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FICHA DE ANAMNESE DE CASAL

I. IDENTIFICAÇÃO DO CASAL

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________ Etnia: _________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________ Etnia: _________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________

Horário de atendimento: __________________


Chegaram ao consultório indicados por: __________________________________________

II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA


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Quando se iniciou?
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Quais eventos e/ou fatores contribuem ou agravam?


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O que pensam durante este episódio? (Pensamento)


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O que sentem durante este episódio? (Sinais e/ou sintomas – Sentimentos)


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O que fazem durante e após este episódio? (Comportamento)


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III. QUEIXAS SECUNDÁRIAS


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IV. HISTÓRICO DO CASAL (como se conheceram, como é o relacionamento atual,


vida sexual, situação financeira etc.)
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V. HISTÓRICO FAMILIAR

Descrevam de forma resumida como é a vida social do casal


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Descrevam de forma resumida como é a dinâmica familiar atual do casal


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Quais são as atividades de lazer? Saem sozinhos ou apenas juntos?
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Descrevam de forma resumida como são as relações sociais (com familiares, amigos etc.)
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VI. HISTÓRICO DE SAÚDE

Têm e/ou já tiveram algum problema de saúde? Se sim, qual(is) e quando?


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Têm e/ou já tiveram algum transtorno psiquiátrico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e
quando? Quem fez o diagnóstico?
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Têm sequela(s) de algum problema de saúde e/ou psicológico anterior? Se sim, qual(is)?
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Fazem e/ou já fizeram algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há
quanto tempo?
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Já fizeram alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando?


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Atualmente usam algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a frequência)


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Usam e/ou já usaram drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar
frequência do uso). Bebem ou fumam?
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Pensam/já pensaram e/ou tentaram suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? E atualmente?


(citar a frequência)
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Praticam alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência?
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VII. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR

Há problema(s) de saúde na família de ambos? Se sim, qual(is) e o parentesco?


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Há transtorno(s) psiquiátrico(s) e/ou psicológico(s) na família de ambos? Se sim, qual(is) e o


parentesco?
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VIII. HISTÓRICO PROFISSIONAL

Está(ão) empregado(s) atualmente? Se não, há quanto tempo está(ão) desempregado(s) e/ou


aposentado(s)?
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Como se sente(m) em relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria?


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VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E DO(A) PARCEIRO(A)

Descreva de forma resumida o que você acha de si mesmo(a).


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Descreva de forma resumida o que você acha do(a) seu(ua) parceiro(a)


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Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos?


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Em sua opinião, quais são os pontos fortes e fracos do(a) seu(ua) parceiro(a)?
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Você mudaria alguma característica da sua personalidade? Se sim, qual(is)?


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___________________________________________________________________________

Você mudaria alguma característica da personalidade do(a) seu(ua) parceiro(a)? Se sim,


qual(is)?
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Psicóloga/CRP

Data: _____/_____/______