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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

MÓDULO II

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são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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MÓDULO II

5 EXAME DE URINA

5.1 TÉCNICA E INTERPRETAÇÃO

A urina é formada pela ação dos rins, cuja unidade funcional é o néfron.
Cada rim contém cerca de um milhão de néfrons, que são responsáveis pela
filtração de aproximadamente 1,2 litro de sangue por minuto. Deste total,
aproximadamente 1 mL de urina é formada por minuto, sendo que cerca de 150
litros do filtrado glomerular são reabsorvidos pelos túbulos renais em 24h.

FIGURA 11 – SISTEMA URINÁRIO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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O volume urinário excretado varia conforme a alimentação, exercícios
físicos, temperatura ambiente e, particularmente, com o volume de líquido ingerido.
Em crianças a diurese é proporcionalmente maior do que do adulto. A seguir,
exemplos de condições em que o volume urinário é aumentado (poliúria): diabetes
mellitus, certas afecções do sistema nervoso, amiloidose renal, rim contraído,
emoções, frio e ingestão excessiva de líquidos.
Nota-se diminuição de volume (oligúria) nos casos de: nefrite aguda, febre,
diarreia, vômito, choque, desidratação, nefropatia tubular tóxica, enfarte hemorrágico
do rim e moléstias cardíacas e pulmonares. O exame rotineiro de urina é um método
simples, não invasivo e que proporciona ao clínico uma variedade de informações
preciosas sobre patologia renal e do trato urinário e, por dados indiretos, algumas
patologias sistêmicas.
A variedade de sinonímias é algo relevante, sendo Exame de Urina Tipo I,
Sumário de Urina, Elementos Anormais e Sedimentos (EAS) e Parcial de Urina os
mais empregados. Apesar de simples, está entre os exames mais solicitados devido
à simplicidade na realização, baixo custo e facilidade na obtenção da amostra para
análise, tornando-se exame de rotina, já utilizado desde a mais remota antiguidade.
O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a
investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra.
A urina de primeiro jato carrega células e bactérias presentes na uretra,
tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com
pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo
jatos auxilia a localizar a origem do processo.
Basicamente o exame de urina é composto por quatro etapas distintas:
- avaliação da amostra,
- análise física,
- análise química,
- análise microscópica do sedimento.

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5.2 AVALIAÇÃO DA AMOSTRA

A avaliação da amostra é a sua visualização, principalmente alguns dados


importantes para realização do ensaio com o recipiente de coleta, volume da
amostra coletada, etc. Alguns laboratórios relatam nos laudos o volume urinário da
amostra, porém, clinicamente não tem significado algum, apenas serve como dado
nos casos em que a análise urinária tenha sido prejudicada devido ao volume
insuficiente para a realização do exame, fato em que se deve solicitar nova amostra
ao paciente.
Outra informação não muito relevante ainda observada nos laudos de urina
é o odor. O cheiro característico da urina recentemente emitida tem sido atribuído a
ácidos orgânicos voláteis presentes e, com o envelhecimento, o cheiro torna-se
amonical. A alimentação interfere diretamente no odor da urina, porém, em todos os
aspectos atualmente não se relatou importância clínica para o odor da urina.

6 ANÁLISE FÍSICA

6.1 DENSIDADE

A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem


como o estado de hidratação do corpo. É obtida por meio de densímetros, no caso
chamado de urinômetro, de refratômetro ou mesmo verificada na própria fita de
análise de urina. Normalmente a densidade da urina oscila entre 1,015 e 1,025. O
rim normalmente é capaz de diluir ou concentrar a urina conforme a ingestão de
líquidos, se maior ou menor, podendo a densidade variar entre 1,001 e 1,030 ou
mais. Tornou-se hábito, no meio clínico, expressar a densidade da urina em milhar
1.015 ou 1.020, por exemplo, quando o correto é 1,015 ou 1,020 (um vírgula zero
quinze ou um vírgula zero vinte).

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A densidade urinária depende diretamente da proporção de solutos urinários
presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, ureia,
ácido úrico) e o volume de água. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030.
Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de
líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemase transudatos, insuficiência renal
crônica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da pressão intracraniana,
diabetes insipidus e hipertensão maligna.
Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratação, diarreia,
vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência suprarrenal, proteinúria, síndrome de secreção inapropriada de
hormônio antidiurético (SIHAD), toxemia gravídica, uropatias obstrutivas e no uso de
algumas substâncias, como contrastes radiológicos e sacarose.

6.2 ASPECTO

O aspecto normal é límpido. Entretanto, uma ligeira turvação não é


necessariamente patológica, podendo ser decorrente da precipitação de cristais e de
sais amorfos não patológicos. A turvação patológica pode ser consequência da
presença de células epiteliais, leucócitos, hemácias, cristais, bactérias e leveduras.
Pode ocorrer a presença de depósito por excesso de muco em função de processos
inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital, ou pela presença de grande
quantidade de outros elementos anormais.
A urina deixada em repouso por algum tempo forma um pequeno depósito
(constituído por leucócitos) denominado nubécula. Esta é mais acentuada nas
mulheres.

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FIGURA 12 – TIPOS DE URINA

Límpido
Opaco
Turvo

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

6.3 COR

A cor da urina é variável e depende da maior ou menor concentração dos


pigmentos urinários, de medicamentos ou elementos patológicos nela eliminados e
de certos alimentos. A cor habitual da urina é amarelo citrino, o que se deve, em sua
maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em
situações como diluição por grande ingestão de líquidos, o que torna a urina
amarelo-pálida.
Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos. Portanto, a cor
da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade
de concentração urinária. Em condições patológicas (estado febril, por exemplo) o
teor de uroeritrina aumenta e a urina torna-se acentuadamente vermelha. As urinas
ácidas em geral são mais escuras do que as alcalinas. Em estados patológicos a
urina pode apresentar diversas colorações.

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Os glóbulos vermelhos serão verificados ao microscópio, após
centrifugação, ou mesmo pela sedimentação espontânea. A hematúria de origem
glomerular (glomerulonefrite aguda) jamais apresenta coágulos, ao passo que, em
outros tipos de hematúria, como no traumatismo ou tumor, eles frequentemente
estão presentes. A urina de aspecto leitoso pode resultar da presença de pus, ou
grandes quantidades de cristais de fosfato.
O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares
também pode causar alteração da cor da urina. Há numerosas possibilidades de
variação de cor, sendo a mais frequente a cor avermelhada (rosa, vermelha,
vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de
contaminação vaginal.
A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos,
hemácias, hemoglobina, meta-hemoglobina e mioglobina. As porfírias também
podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina. Também é frequente a
cor âmbar ou amarelo-acastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a
se apresentar verde-escura em quadros mais graves.

FIGURA 13 – COR DA URINA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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6.4 PH

Avalia a capacidade de manutenção renal da concentração de íons


hidrogênio no plasma e líquidos extracelulares. Participando do equilíbrio ácido-
base, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de íons
hidrogênio na urina. Portanto, o pH da urina reflete o pH plasmático e é um indicador
da função tubular renal. Normalmente variando entre 5,0 e 7,0.
Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratória, em dietas
com grande ingestão de vegetais e frutas cítricas, hiperêmese ou o uso prolongado
de sonda nasogátrica, na presença de cálculos renais, infecção das vias urinárias,
especialmente por microrganismos que utilizam ureia (Proteus e Pseudomonas sp.),
síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficiência renal,
síndrome de Fanconi e superdosagem de álcalis. As drogas também podem alterar
o pH urinário, como os diuréticos e a terapia alcalina (bicarbonatos).
Valores diminuídos podem ser encontrados em acidose metabólica e
respiratória, perda de potássio, dieta rica em proteínas, infecção das vias urinárias
por Escherichia coli, diarreias severas, diminuição de cloro, fenilcetonúria e
tuberculose renal. O uso de anestésicos e de ácido ascórbico, assim como de outras
drogas, pode diminuir o pH urinário.

7 ANÁLISE QUÍMICA QUALITATIVA

Nos últimos anos, numerosos avanços tem sido notados com relação às
tiras reagentes, objetivando tornar a análise química urinária, e mesmo a dosagem
de elementos da urina, mais rápida, simples e econômica. A utilização destas tiras
dispensa conhecimentos teóricos e preparo básico do técnico nos laboratórios de
patologia clínica. Após imersão da tira reagente na urina pode-se analisar a
presença qualitativa e semiquantitativa de glicose, corpos cetônicos, bilirrubina,
urobilinogênio, proteína, hemoglobina, hemácias, leucócitos, nitrito, pH e densidade.

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FIGURA 14 – TIRAS REAGENTES

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Atualmente há aparelhos automatizados que medem a absorbância nas tiras


reagentes e fornecem as diversas taxas dos elementos eliminados na urina. Tais
aparelhos são muito úteis em grandes rotinas urinárias.

7.1 CORPOS CETÔNICOS

Os corpos cetônicos, principalmente a acetona, é um subproduto do


metabolismo da gordura e dos ácidos graxos que proporciona fonte de energia para
as células quando as reservas de glicose estão exauridas ou quando a glicose não
pode penetrar nas células devido à falta de insulina. A acetona que passa para a
corrente sanguínea é quase totalmente metabolizada no fígado. Quando é formada
em velocidade maior do que o normal, é excretada na urina.
O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de corpos cetônicos na
urina. O uso de algumas drogas pode levar a resultados falso-negativos, entre elas o
captopril, a levodopa e o paraldeído.

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7.2 BILIRRUBINAS

São oriundas do metabolismo da hemoglobina, formadas pelas células do


sistema retículo-endotelial. Encontra-se no sangue sob as formas livre (não
conjugada) e combinada (conjugada ao ácido glicurônico e à albumina). A bilirrubina
na urina é observada quando a bilirrubina sérica conjugada encontra-se acima de 2
mg/dL e pode ser detectada antes da coloração amarela da pele e mucosas.
A elevação da bilirrubina sérica conjugada (direta) é a responsável pelo
aparecimento de bilirrubina na urina, uma vez que a mesma pode ser filtrada no
glomérulo quando em concentrações elevadas. Portanto, valores elevados podem
ser encontrados em doenças hepáticas e biliares, lesões parenquimatosas,
obstruções intra e extra-hepáticas, neoplasias hepáticas ou do trato biliar.
Ao contrário, estará sempre ausente nas icterícias por hemólise. Alguns
casos de doença biliar obstrutiva crônica podem cursar com níveis alterados de
bilirrubina sérica e ausência de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser
induzidos pelo uso de ácido ascórbico e exposição da urina à luz intensa por longo
tempo.

7.3 UROBILINOGÊNIO

O urobilinogênio é um produto de redução formado pela ação de bactérias


sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinogênio
é excretada nas fezes. Pequena parte é reabsorvida através da via entero-hepática
e reexcretrada na bile e na urina, onde rapidamente se oxida à urobilina. Os níveis
urinários de urobilinogênio geralmente são maiores do início ao meio da tarde,
mantendo-se em níveis inferiores a 1 mg/dL.

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O aumento do urobilinogênio na urina indica a presença de processos
hemolíticos ou disfunção hepática. Acha-se elevada também na policitemia, no cisto
hemorrágico do ovário, na doença hemolítica perinatal, em alguns estágios da
malária, na insuficiência cardíaca e na cirrose hepática.

7.4 HEMOGLOBINA

A presença de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes


estados de hemólise intravascular, em que uma quantidade excessiva de
hemoglobina satura a capacidade de ligação com a haptoglobina. Nessas
condições, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomérulo e em parte reabsorvida
pelo sistema tubular. O restante é excretado na urina. A outra causa é a presença de
hemácias liberadas no trato urinário por pequenos traumas, exercícios extenuantes
ou patologias das vias urinárias, em que as hemácias são lisadas, liberando
hemoglobina. A verdadeira hemoglobinúria é rara, sendo mais frequente a segunda
situação, em que a hemoglobinúria é acompanhada pela presença de hematúria.

7.5 GLICOSE

Vários hidratos de carbono (glicose, lactose, galactose, frutose) podem


ocasionalmente estar presentes na urina. O mais frequente é a glicose, constituindo
a glicosúria. A glicose presente na urina reflete os níveis séricos da glicose
associados à capacidade de filtração glomerular e de reabsorção tubular.
Normalmente, a glicosúria só se manifesta quando os níveis séricos se encontram
acima de 160/180 mg/dL.
A glicosúria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras
patologias, como doenças renais que afetem a reabsorção tubular e nos quadros de
hiperglicemia de outras origens que não a diabética.

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7.6 NITRITO

A presença de nitrito na urina indica infecção das vias urinárias, causadas


por microrganismos que reduzem o nitrato a nitrito. O achado de reação positiva
indica a presença de infecção nas vias urinárias, principalmente por bactérias
entéricas.

7.7 PROTEÍNAS

Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo


glomérulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo sua maior parte reabsorvida
por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. São considerados
normais valores de até 150 mg/24h. O aumento da quantidade de proteínas na urina
é indicador inicial de patologia renal. Entretanto, não são todas as patologias renais
que cursam com proteinúria, a qual não é uma condição exclusiva de doença renal,
podendo aparecer em patologias não renais e em algumas condições fisiológicas.
As proteínas são excretadas em velocidades diferentes e em momentos
variáveis durante o período de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores
durante a noite. As proteinúrias podem ser classificadas, quanto à sua origem, como
pré-renal, renal e pós-renal.

Pré-renal: Algumas patologias não renais, como hemorragia, estados febris,


algumas endocrinopatias, distúrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas,
mioglobinúria, hemoglobinúria, mielomas, superexposição a certas substâncias
(ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo, éter, fenol, mercúrio, opiáceos), lesão do
sistema nervoso central, leucemia (mielocítica crônica), obstrução intestinal, reação
de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina,
estreptocócica aguda, febre tifoide e pneumonia) podem levar a proteinúrias ditas
pré-renais. A proteinúria transitória pode surgir em consequência de estados não

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patológicos, como estresse físico (exercícios intensos) ou emocional, desidratação,
dieta (proteínas em excesso), exposição ao frio e posição do corpo (proteinúria
ortostática).

Renal: Pode ocorrer em decorrência de comprometimento glomerular, tubular


ou intersticial, glomerulonefrites, síndrome nefrótica, nefropatia diabética,
hipertensão (maligna, renovascular), amiloidose, doença policística, lúpus
eritematoso sistêmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crônica), tumores,
malformações congênitas, síndrome de Goodpasture, trombose da veia renal,
acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicação por metais pesados e
algumas drogas.

Pós-renal: Contaminação por material de área genital (uretral e genital),


infecções do trato urinário superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites.

8 ANÁLISE MICROSCÓPICA DO SEDIMENTO

Para proceder ao exame microscópico do sedimento urinário, a urina deve


ser recente; ao contrário, os elementos organizados (cilindros, hemácias, leucócitos)
perdem sua estrutura normal, dificultando ou tornando impossível a identificação.
Sempre que possível a urina deve ser mantida no refrigerador até o momento da
centrifugação. Para obtenção do sedimento mistura-se a amostra de urina, de
preferência a primeira da manhã e coloca-se 10 ml em um tubo cônico, resistente,
levando à centrífuga.
Centrifugue durante 5 minutos, a cerca de 1.500 rpm. Formado o sedimento,
por meio de centrifugação, decante o líquido sobrenadante, agite o resíduo que fica
no fundo do tubo, transfira uma pequena porção para lâmina e recubra com
lamínula. Leve a lâmina, assim preparada, ao microscópio e examine-a com luz
reduzida e pequeno aumento para visão de conjunto e, em seguida, com objetiva de
40X, para identificação e contagem dos elementos observados.

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A finalidade da análise microscópica é detectar e identificar os elementos
insolúveis. Esses elementos incluem: eritrócitos, leucócitos, células epiteliais,
bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozoides, cristais e artefatos. Como
alguns não tem significado clínico e outros são considerados normais, a menos que
presentes em quantidades muito grandes, o exame do sedimento urinário deve
compreender tanto a identificação quanto a quantificação dos elementos
encontrados.
O exame microscópico ainda é um auxiliar valioso no diagnóstico. No
sentido de melhorar sua fidedignidade há a padronização das técnicas, do
aprimoramento do controle de qualidade e da educação constante do pessoal
técnico.

8.1 CÉLULAS EPITELIAIS

É comum o achado de algumas células epiteliais. Podem ser de três tipos de


acordo com seu local de origem: células pavimentosas, transicionais e dos túbulos
renais. A maioria não tem significado clínico, representando uma descamação de
células velhas do revestimento epitelial do trato urinário. O achado de células com
atípicas nucleares ou morfológicas pode indicar a presença de processos
neoplásicos necessitando de investigação específica.
A presença de fragmentos epiteliais e de células de origem tubular pode
estar ligada a processos de necrose tubular aguda e a lesões isquêmicas renais,
entre outras lesões do rim.
* Células Pavimentosas: são as mais frequentes e menos significativas.
Provêm do revestimento da vagina e das porções inferiores da uretra masculina e
feminina, podem ser encontradas em grande número nas amostras de urina de
mulheres, colhidas sem usar a técnica de jato médio estéril.
* Células Transicionais: originam-se do revestimento da pelve renal, da
bexiga e da porção superior da uretra. São menores que as pavimentosas,
esféricas, caudadas ou poliédricas com núcleo central. Raramente têm significado
clínico, a menos que sua quantidade seja grande e sua forma anômala.

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* Células dos Túbulos Renais: são as mais importantes porque, quando sua
quantidade é grande, há indício de necrose tubular. São especialmente importantes
na rejeição do enxerto renal. Sua presença traduz a existência de doenças
causadoras de lesão tubular, entre as quais pielonefrite, reações tóxicas, infecções
virais, rejeição de transplante e efeitos secundários da glomerulonefrite.

FIGURA 15 – CÉLULAS EPITELIAIS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

8.2 HEMÁCIAS

Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (3 a 10 por


campo), porém a presença aumentada de hemácias na urina tem relação com
lesões na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. O seu número
também ajuda a determinar a extensão da lesão renal. A observação de hematúria
microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é
preciso considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina
feminina.
A presença de hematúria indica lesões inflamatórias, infecciosas ou
traumáticas dos rins ou vias urinárias. O exercício extenuante pode levar à
hematúria discreta. A forma da apresentação das hemácias, segundo alguns
autores, pode indicar sua origem, servindo como um diagnóstico diferencial de

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hematúrias de origens glomerular e não glomerular. Quando se apresentam em sua
forma esférica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinário; quando
crenadas (irregulares), teriam origem glomerular.

FIGURA 16 - HEMÁCIAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

8.3 LEUCÓCITOS

Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por


campo). Normalmente neutrófilos. Quantidades aumentadas indicam a presença de
lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas em qualquer nível do trato urinário.
Deve-se sempre excluir contaminação por via genital. Embora os leucócitos, assim
como as hemácias, possam passar para a urina por meio de uma lesão glomerular
ou capilar. O número elevado de leucócitos na urina é chamado de piúria e indica a
presença de infecção ou inflamação no sistema urogenital. Entre as causas mais
frequentes de piúria estão as infecções bacterianas, tais como pielonefrite, cistite,
prostatite e uretrite, mas a presença de leucócitos também pode ser observada em
doenças não bacterianas, como a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso e os
tumores.

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Os leucócitos são maiores que as hemácias, medindo cerca de doze
mícrons de diâmetro. São mais facilmente observados e identificados porque contêm
grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados.

FIGURA 17 - LEUCÓCITOS

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

8.4 CRISTAIS

É um achado frequente na análise do sedimento urinário normal, raramente


com significado clínico e com ligação direta com a dieta. Os cristais são formados
pela precipitação dos sais da urina submetidos à alteração de pH, temperatura ou
concentração, o que afeta sua solubilidade. A principal razão para a identificação
dos cristais urinários é detectar a presença de alguns tipos relativamente anormais,
que podem representar um sinal de distúrbios físico-químicos na urina ou tem
significado clínico específico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato
amoníaco magnesiano.
Podem também ser observados cristais de origem medicamentosa e de
componentes de contrastes urológicos. A cistina está ligada ao defeito metabólico
cistinúria, além de responder por cerca de 1% dos cálculos urinários. Como a

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tirosina e a leucina são resultados de catabolismo proteico, seu aparecimento na
urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degeneração tecidual
importante.
Os cristais de fosfato amoníaco magnesiano estão relacionados a
infecções por bactérias produtoras de urease. Apesar de não existir uma relação
direta entre a presença de cristais e o desenvolvimento de cálculos, alguns autores
apontam a existência de diferenças morfológicas entre os cristais dos pacientes
que desenvolvem calculose com uma apresentação de formas maiores, agregadas
e bizarras.
O recurso mais útil na identificação dos cristais é o conhecimento do pH da
urina, pois ele determinará o tipo de substâncias químicas precipitadas. Os cristais
geralmente são classificados não só como normais e anormais, mas também
segundo a urina em que está presente: ácida ou alcalina.

8.4.1 Cristais Normais

* Urina ácida: os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os


uratos, constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e urato de sódio. Como o nome
indica, os uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados
organizados em grumos. Os cristais de oxalato de cálcio também são frequentes na
urina ácida e são facilmente reconhecidos como octaedros incolores em forma de
envelope.
* Urina alcalina: a maioria dos cristais observados na urina alcalina é
formada por fosfatos, como o fosfato triplo, o fosfato amorfo e o fosfato de cálcio. Os
cristais de fosfato triplo são, talvez, os mais facilmente identificáveis, porque
costumam ser constituídos por prismas incolores denominados “tampa de caixão”.

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FIGURA 18 – CRISTAIS NA URINA

Uratos Amorfos Fosfato Triplo

Oxalato de Cálcio

FONTE: Arquivo pessoal do autor

8.4.2 Cristais Anormais

Os cristais anormais mais importantes são: cistina, colesterol, leucina,


tirosina, bilirrubina, sulfonamidas, corantes radiográficos e medicamentos. A
maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também
encontrados em urina ácida ou neutra: existem provas bioquímicas para sua
possível identificação.

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FIGURA 19 – CRISTAIS ANORMAIS

Ácido Úrico Tirosina

FONTE: Arquivo pessoal do autor

8.5 CILINDROS

São elementos exclusivamente renais compostos por proteínas e moldados,


principalmente, na luz dos túbulos contornados distais e túbulos coletores.
Indivíduos normais, principalmente após exercícios extenuantes, febre e uso de
diuréticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos.
Sua formação é influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de
permanência dentro do túbulo.
Nas doenças renais se apresentam em grandes quantidades e em diferentes
formas, de acordo com o local da sua formação. Os mais comuns são os cilindros
hialinos. São compostos principalmente pelas proteínas de Tamm-Horsfall,
consideradas normais em pequenas quantidades (0 a 2) e, em maior quantidade, em
situações como febre, desidratação, estresse e exercício físico intenso. Os cilindros
podem estar presentes em diferentes patologias como os hemáticos (doença renal
intrínseca), leucocitários (pielonefrites), de células epiteliais (lesões túbulos renais),
granulosos (doença renal glomerular ou tubular e algumas situações fisiológicas) e
céreos (insuficiência renal, rejeição a transplantes e doenças renais agudas e estase
do fluxo urinário).

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A aparência dos cilindros também é influenciada pelos materiais presentes
no filtrado no momento da sua formação e pelo período de tempo em que eles
permanecem no túbulo.
* Cilindros Hialinos: os cilindros mais frequentes são de tipo hialino. A
presença de 0 a 2 desses cilindros por campo de pequeno aumento é considerada
normal. Assumem significado clínico quando seu número é elevado, como é o caso
de glomerulonefrite, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca
congestiva.
* Cilindros Hemáticos: os cilindros celulares podem conter hemácias,
leucócitos ou células epiteliais. A presença de cilindros celulares geralmente indica
grave doença renal. A existência de cilindros hemáticos é muito mais específica,
indicando que o sangramento provém do interior do néfron.
* Cilindros Leucocitários: o aparecimento de cilindros leucocitários na urina
significa infecção ou inflamação no interior dos néfrons. São refringentes, têm
grânulos e, serão visíveis os núcleos multilobulados.
* Cilindros Granulares: é frequente observar cilindros granulares grosseiros e
finos no sedimento urinário; podem ter significado clínico ou não. Sua excreção
aumenta após estresse e exercício físico rigoroso.

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FIGURA 20 - CILINDROS

Cilindro Hialino Cilindro Hemático

Cilindro Leucocitário

FONTE: Arquivo pessoal do autor

8.6 BACTÉRIAS

Normalmente a urina não tem bactérias. No entanto, se as amostras não


forem colhidas em condições estéreis, pode ocorrer contaminação bacteriana sem
significado clínico. As amostras que ficarem à temperatura ambiente por muito
tempo também podem conter quantidades detectáveis de bactérias, que
representam apenas a multiplicação dos organismos contaminantes. A presença de
nitrito na fita reativa é um dado complementar a presença de bactérias na urina,
mais precisamente enterobactérias.

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FIGURA 21 - BACTÉRIAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

8.7 MUCO

Produzido pelo epitélio do túbulo renal e células epiteliais. A presença


excessiva de muco decorre de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou
do trato genital. O muco é um material proteico produzido por glândulas e células
epiteliais do sistema urogenital. Não é considerado clinicamente significativo e sua
quantidade é maior quando há contaminação vaginal. Microscopicamente, é visto
como estruturas filamentosas com baixo índice de refração, o que exige
observação em luz de baixa intensidade.

FIGURA 22 - MUCO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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8.8 LEVEDURAS

As leveduras, geralmente Candida albicans, podem ser observadas na


urina de pacientes com diabetes mellitus e de mulheres com candidíase vaginal.
São facilmente confundidas com hemácias e por isso deve-se observar
atentamente se há brotamentos.

8.9 PARASITAS

O parasita encontrado com mais frequência na urina é o Trichomonas


vaginalis, devido à contaminação por secreções vaginais. Esse organismo é
flagelado, sendo facilmente identificado por seu movimento rápido no campo
microscópico. Contudo, quando não se move, o Trichomonas vaginalis pode ser
confundido com um leucócito.

FIGURA 23 – TRICHOMONAS
VAGINALIS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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8.10 ESPERMATOZOIDES

Por vezes encontram-se espermatozoides na urina após relações sexuais


ou ejaculação noturna: não têm significado clínico.

FIGURA 24 –
ESPERMATOZOIDES

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

8.11 CÁLCULOS RENAIS

O achado de grumos de cristais em urina quente, recém-eliminada, indica


que existem condições para a formação de cálculos, tendo-se observado aumento
da cristalúria nos meses de verão em pessoas que formam cálculos renais. A
análise de cálculos renais excretados é importante no tratamento do paciente.
Aproximadamente 75% deles contêm oxalato de cálcio, sendo possível evitar
formações futuras por intermédio de mudanças da dieta.

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8.12 ARTEFATOS

Podem ser encontrados contaminantes de todos os tipos na urina,


principalmente nas amostras colhidas em condições impróprias ou em recipientes
sujos. O que mais confunde os estudantes são as gotículas de óleo e os grânulos
de amido (pó de talco), por se parecerem com hemácias.

FIGURA 25 - ARTEFATOS

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

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9 PARASITOLOGIA

9.1 NOÇÕES GERAIS

Parasitologia é o estudo dos parasitas ou das doenças parasitárias, seus


métodos de diagnóstico e controle. As chamadas doenças parasitárias ainda são
responsáveis por um alto índice de morbidade em todo o mundo. Apesar do grande
avanço tecnológico, do alto padrão educacional, da boa nutrição e de boas
condições sanitárias, mesmo os países desenvolvidos estão sujeitos a doenças
parasitárias.
Nos últimos anos, a investigação e o tratamento dessas doenças receberam
interesse renovado. A globalização permite um rápido trânsito de pessoas pelo
mundo, como viajantes e migrantes de áreas endêmicas. Além disso, o fato de
terem sido encontrados patógenos emergentes e reemergentes em pacientes
imunocomprometidos por diferentes motivos, especialmente em pacientes com
AIDS, fez com que parasitos anteriormente sem importância clínica em humanos,
como os coccídeos intestinais Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Sarcocystis
hominis, fossem observados.
Parasitos são organismos que vivem em ou sobre um hospedeiro e
sobrevive às suas custas. Os parasitos são classificados em:
* Parasitas comensais: não causam efeitos perigosos óbvios ao hospedeiro,
como, por exemplo, o piolho.
* Parasitas patogênicos: podem causar doença severa e morte do hospedeiro
se não houver tratamento como, por exemplo, malária e teníase.
* Parasitas oportunistas: não causam doença em hospedeiros sadios, mas
podem causar doenças severas em pacientes imunodeprimidos.

Os hospedeiros se classificam em:


* Definitivo: hospedeiro definitivo é o organismo no qual a vida sexual madura
ou a forma adulta do parasito é encontrada;

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* Intermediário: é um organismo que é exigido para completar o ciclo de vida
do parasita.

Os parasitos que infectam o homem são divididos didaticamente em três


grandes grupos: protozoários, helmintos e artrópodes.

* Protozoários: protos (primeiro) zoon (animal) - São animais simples


destituídos de tecidos e órgãos, mas apesar disso, exercem todas as funções
necessárias às atividades vitais. São constituídos de protoplasma e organoides. São
chamados de organismos unicelulares. Os protozoários dividem-se conforme o
modo de locomoção em:
- Amebas: Classe Rhizopoda, movimentam-se pela emissão de pseudópodes
(falsos pés). Ex. Entamoebas, Endolimax e Iodamoebas.
- Flagelados: Classe Mastigophora. Movimentam-se por meio de flagelos.
Dentre os três tipos que se encontram no homem (Giardia intestinalis, Chilomastix
mesnilii e Trichomonas hominis); somente a Giardia é considerada patogênica. A
nomenclatura Giardia lamblia surgiu apenas em 1915 por Stiles, em memória do
Professor A. Giard, de Paris e Dr. F. Lambl, de Praga, porém muitos pesquisadores
consideram Giardia intestinalis o nome correto deste parasita, porém o nome mais
utilizado ainda é Giardia lamblia.
- Ciliados: O único ciliado que parasita o homem é o Balantidium coli, um
parasita muito comum no intestino de suínos.
De maneira geral, os protozoários patogênicos para o homem são:
Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Balantidium coli,
Isospora belli e Sarcocystis sp. Os protozoários não patogênicos são: Entamoeba
coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Trichomonas hominis e Chilomastix
mesnilii.

* Helmintos: A nomenclatura se refere comumente aos vermes. Os Helmintos


são classificados em Nematelmintos e Platelmintos:
* Nematelmintos (Filiformes cilíndricos) - animais livres de solos úmidos,
aquáticos de água doce ou salgada. Corpo mole, alongado e segmentado. Dentre os

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nematelmintos estão: Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura, Áscaris
lumbricoides e Ancilostomídeos.
* Platelmintos (Achatados) - Animais alongados, vermiformes e achatados
dorso-ventralmente, células diferenciadas em tecidos e órgãos. Os Platelmintos
dividem-se ainda em duas subclasses:
* Trematódeos: Schistosoma mansoni e Fascíola hepática;
* Cestódeos: Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana,
Hymenolepis diminuta.

Para um diagnóstico parasitológico preciso é importante levar em


consideração fatores que condicionam as parasitoses, como o mecanismo de
transmissão, a biologia, o clima e as condições sanitárias, além da patogenia. O
exame clínico é o primeiro passo para o diagnóstico, mas o laboratório é essencial
nessa definição, estabelecendo a espécie de parasito presente no paciente e,
consequentemente, o tipo de medicamento a ser utilizado pelo clínico durante o
tratamento.
É no aparelho digestivo que a grande maioria dos parasitos do homem
encontra seu habitat adequado. Cada parasitose, no entanto, tem a sua
peculiaridade, dependendo da biologia do helminto ou protozoário a ser pesquisado.
Por essa razão, não existe um método único, capaz de identificar com precisão
todas as formas de parasitos.
A amostra mais utilizada para a pesquisa de parasitas são as fezes, todavia
os parasitos podem estar presentes dentro e sobre todas as partes do corpo (ex:
Plasmodium, Trichomonas). Assim, na falta de um método onivalente, dentro dos
descritos na literatura, temos de lançar mão de diferentes métodos diagnósticos
isolados eletivos para um determinado parasito, ou combinados, para poder realizar
um diagnóstico mais preciso de acordo com o parasito investigado.
Os melhores resultados são obtidos com a utilização combinada dos
métodos de Hoffmann e colaboradores e Kato-Katz. O método de Hoffmann e cols.,
apesar de simples sedimentação, apresenta excelentes resultados na detecção de
ovos, cistos e larvas. Na pesquisa específica do helminto Schistosoma mansoni, o
método mais eficaz é o Kato-Katz, que permite uma avaliação da carga parasitária,
graças à contagem do número de ovos por grama de fezes.

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61
Ainda mencionando a esquistossomose, autores citam que devem ser
realizados pelo menos seis exames de fezes com resultados negativos para que
seja requisitada uma biópsia retal. Nesse caso, o material é colhido pelo médico e
remetido ao laboratório para análise. Outro método recomendado, especialmente
nos casos de pacientes com eosinofilia muito alta, é o Baermann-Moraes, específico
para a pesquisa de formas larvares de nematódeos, principalmente o Strongyloides
stercoralis, que é eliminado nas fezes na sua forma larvar.
Para a pesquisa de helmintos como a Taenia sp., que elimina proglotes,
recomenda-se a tamização (simples peneiração das fezes) ou a identificação de
vermes, em que será feita a identificação dos proglotes de Taenia sp. e de vermes
adultos de outros helmintos.
Em crianças, a literatura relata um alto índice de contaminação com
Enterobius vermicularis, cuja fêmea realiza a oviposição durante a noite, na região
perianal. Nesses casos, o exame parasitológico costuma apresentar-se negativo e a
técnica indicada é a fita gomada transparente, aderida a uma lâmina, chamada de
método de Graham.
A investigação da presença de helmintos nas fezes é realizada pela
pesquisa de ovos ou larvas. Já as infecções por protozoários são diagnosticadas
quando se encontram trofozoítos, cistos ou oocistos nas fezes. O exame
parasitológico mais simples é o que permite a detecção de ovos e larvas de
helmintos e cistos de protozoários nas fezes frescas.
A eliminação intermitente de formas de resistência, a intensidade do
parasitismo e o exame que utiliza apenas pequena amostra do material oferecido
são alguns dos fatores que interferem na positividade do exame. Isso se deve ao
fato de as técnicas existentes possuírem em geral ótima especificidade, embora a
sensibilidade só se mostre adequada se forem solicitados exames em pelo menos
três amostras de fezes de dias distintos.
A técnica do MIF (Merthiolate/Iodo/Formol) é uma metodologia que
possibilita o achado de estruturas de resistência de helmintos e protozoários. As
amostras de fezes devem ser coletadas em três dias distintos, num recipiente
contendo o conservante MIF. Esse conservante contém formol, razão pela qual as
fezes não necessitam de conservação em geladeira.

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É também muito útil em crianças, por apresentar um alto índice de
positividade para Giardia lamblia, protozoário que tem um ciclo biológico com
período sem eliminação de cistos que pode chegar a 15 dias. Nos quadros clínicos
compatíveis com amebíase, nos quais o exame parasitológico apresentou-se
negativo, a literatura recomenda que seja solicitada uma pesquisa de trofozoítos
(formas vegetativas), por intermédio de coloração das fezes diarreicas pela
hematoxilina férrica.
Nesses casos, o material (fezes diarreicas) deve ser colhido em líquido
conservante, para que as formas vegetativas sejam preservadas, visto que os
trofozoítos se deterioram quase que imediatamente após a emissão. O achado de
formas de resistência de protozoários considerados comensais não constitui uma
necessidade de tratamento, mas revela que os pacientes estiveram suscetíveis à
contaminação orofecal. Parasitos oportunistas, como os coccídeos intestinais
(Cryptosporidium parvum e Isospora belli), podem ser reconhecidos por meio de
técnicas de coloração como a safranina-azul de metileno. Nesses casos, as fezes
devem ser colhidas no conservante formol a 10%, para que suas formas sejam
preservadas.

9.2 MÉTODOS PARA DETECÇÃO DE PARASITAS NAS FEZES

9.2.1 Exame Macroscópico

As amostras de fezes não preservadas devem ser examinadas


macroscopicamente para determinar a consistência, odor, cor, a presença ou
ausência de sangue, de muco, de proglotes e de vermes adultos ou outras
condições anormais. Consequentemente, o exame macroscópico deve sempre
anteceder o exame microscópico. O material fecal varia quanto à sua consistência e
geralmente é classificado em fezes formadas, semiformadas, pastosas ou líquidas
diarreicas.

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Os trofozoítas são usualmente encontrados nas fezes líquidas, nas pastosas
ou nas mucossanguinolentas, enquanto que os cistos são diagnosticados nas fezes
formadas ou semiformadas. Ovos e larvas de helmintos podem estar presentes em
todos os tipos de amostras fecais; entretanto, eles podem ser mais dificilmente
encontrados em espécimes líquidos e, se presentes, em pequeno número. As
formas móveis de protozoários se degeneram mais rapidamente do que as formas
císticas; por esta razão, é de extrema importância que o estudo de espécimes fecais
seja realizado o mais rápido possível.
A consistência das fezes não interfere na distribuição dos ovos e das larvas
de helmintos, apesar de nas amostras líquidas haver uma distribuição relativa do
número de ovos, devido ao fator de diluição. As fezes devem ser distribuídas no
laboratório quanto à sua consistência. O material fecal líquido ou pastoso deve ser
examinado primeiro e em seguida espécimes semiformados e formados. Registrar a
presença de sangue e muco nas amostras fecais, pois podem indicar manifestações
patológicas do trato gastrointestinal. O sangue oculto nas fezes pode estar
relacionado com uma infecção parasitária ou ser um resultado de outras condições
anormais.
A ingestão de diferentes produtos químicos, medicamentos ou alimentos
podem atribuir colorações variadas às fezes. O exame macroscópico pode ser
realizado pela simples observação ou pela tamização, as quais, em muitos casos,
são suficientes para estabelecer um diagnóstico final.

9.1.2 Simples Observação

Examinar e revolver todo o material fecal com bastão de vidro. Anotar todas
as características observadas e coletar os vermes adultos ou proglótides de tênias
dejetadas.

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FIGURA 26 - DISTRIBUIÇÃO DE CISTOS E TROFOZOITAS EM RELAÇÃO À
CONSISTÊNCIA DO MATERIAL FECAL

FONTE: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. 2012

9.2.3 Tamisação

Emulsionar as fezes com água. Coar a emulsão por meio de peneira


metálica usando jato de água corrente e lembrando que este procedimento deve ser
realizado em uma pia. Vermes adultos como o Ascaris lumbricoides e Enterobius
vermicularis, como também as proglótides de tênias, são frequentemente
encontrados misturados ou na superfície das fezes,
Outros helmintos como o Trichiuris trichiura, ancilostomídeos e Hyminolepis
nana são depositados no bolo fecal após o início do tratamento. Frequentemente
poderão ser encontrados helmintos adultos nas amostras fecais e ausência dos
ovos. Esses processos macroscópicos são vantajosos para a demonstração e coleta
de pequenos helmintos, de proglotes e de escólices.

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9.3 IDENTIFICAÇÃO DE PROGLÓTIDES DE TAENIA

Dois métodos são indicados para a identificação de proglótes de Taenia: o


ácido acético e o de Campos (Amato Neto & Correa, 1980).

9.3.1 Método do Ácido Acético Glacial

Colocar em uma placa de Petri, contendo ácido acético glacial, a proglote a


ser identificada, durante 15 a 20 minutos. Após o período, comprimi-la entre lâminas.
Examinar sob iluminação intensa.

9.3.2 Método de Campos

Dissolver três comprimidos de metoquina em 5 ml de água destilada-


deionizada. Mergulhar nesta solução, durante 15 minutos, a proglote a ser
identificada. Após este período, comprimi-la entre lâminas. Examinar sob iluminação
intensa.

9.4 DIRETO

O método direto é muito utilizado para a pesquisa de trofozoítos nas fezes


(forma adulta dos protozoários). O exame de esfregaço a fresco pelos métodos
diretos é o método mais fácil e, talvez, o mais usado na rotina do laboratório,
permitindo visualizar os estágios de diagnóstico dos protozoários (trofozoítas e
cistos) e dos helmintos (ovos, larvas e pequenos adultos).

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Para uma diagnose absoluta é necessário observar o parasita em um de
seus estágios de evolução. O simples exame microscópico é, em muitos casos,
suficiente para o diagnóstico. Entretanto, para a obtenção de melhores resultados
será necessário o uso de técnicas de concentração, ou seja, processos mecânicos
e/ou biológicos. O exame direto a fresco é um procedimento simples e eficiente para
o estudo das fezes, permitindo observar as formas trofozoíticas vivas dos
protozoários.
Este procedimento coprológico jamais deve ser omitido. As preparações a
fresco são obtidas diretamente dos espécimes fecais e requerem o mínimo de
material (2 mg) para cada método de exame. Todos os estágios de diagnóstico dos
organismos, pelo uso de diferentes soluções, podem ser determinados e
identificados. Os esfregaços com fezes frescas e não fixadas são rotineiramente
preparados com as soluções salina a 0,85% e de iodo. Entretanto, se o número de
organismos for pequeno, o exame de pequena quantidade de fezes usadas para a
preparação de esfregaços a fresco pode ser insuficiente para revelar a presença de
parasitas.
Os esfregaços deverão ser sistemáticos e completamente examinados por
meio da objetiva do microscópio de pequeno aumento (10x) e com pequena
intensidade de luz. A confirmação dos parasitas deve ser realizada com a objetiva
de grande aumento (40x).

9.4.1 Exame Direto para a Pesquisa de Ovos de Helmintos

É um método para contagem de ovos de helmintos. Coloque cerca de 60mg


a 70mg de fezes (tamanho de um grão de feijão-preto) em uma lâmina de
microscopia. Em seguida, cubra as fezes com lamínula e celofane (embebida em
solução aquosa de verde de malaquita a 3%), após a remoção do excesso do
corante. Comprimir a lamínula, com uma folha de borracha macia, e espalhar o
material com uniformidade até as margens da cobertura de celofane. Examinar ao
microscópio.

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9.5 TÉCNICAS DE CONCENTRAÇÃO

9.5.1 Flutuação Simples

Flutuação em Solução Saturada de Cloreto de Sódio (Willis, 1921, p.375 -


376): Colocar uma quantidade de fezes de aproximadamente 1g a 2g, coletada de
várias partes do bolo fecal, em pequena cuba de vidro de 3cm de diâmetro com
capacidade aproximada de 20ml. Completar ¼ da capacidade do recipiente com
solução saturada de cloreto de sódio. Suspender as fezes na solução saturada
salina até haver uma total homogeneização. A lamínula deve ficar em contato com o
menisco durante 30 a 45 minutos; não deverá haver formação de bolhas de ar entre
a lamínula e a superfície do líquido.
A gota contendo os ovos se adere à face inferior da lamínula. Remover a
lamínula e inverter rapidamente a sua posição sobre uma lâmina. Examinar ao
microscópio com objetiva de pequeno aumento.
Observações: Os ovos não flutuam na superfície do reagente quando a
homogeneização do material fecal é incompleta, havendo uma imperfeita separação
dos ovos e dos detritos fecais. A flutuação é muito curta (menos de 30 minutos) ou
muito longa (mais de 60 minutos). “Nesse caso, os ovos que flutuam na superfície
podem descer para o fundo da pequena cuba” (SUZUKI, 1980).

9.5.2 Centrífugo-Flutuação

“Centrifugo - Flutuação em solução de Sulfato de Zinco” (FAUST et al., 1938,


p.169-183 ).

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9.5.2.1 Material fecal fresco

Colocar 1g ou 2g de fezes coletadas de várias partes do bolo fecal em frasco


contendo 10 ml de água corrente. Filtrar a suspensão por intermédio de gazes
dobradas em quatro vezes e receber o filtrado em um tubo cônico de centrífuga de
15 ml. Adicionar água corrente até completar 2/3 da capacidade do tubo. Centrifugar
(650 x g por 1 minuto). Decantar o sobrenadante e adicionar de 1 ml a 2 ml de água
corrente ao sedimento, antes de suspendê-lo novamente. Completar com água
corrente 2/3 do volume do tubo, agitar e centrifugar. Repetir até que o sobrenadante
apresente-se relativamente claro.
Depois que o último sobrenadante é decantado, adicionar de 1 ml a 2 ml do
reagente e ressuspender o sedimento: completar com sulfato de zinco até 0,5cm da
borda do tubo e centrifugar (650 x g por 1 min.). Cuidadosamente, remover o tubo da
centrífuga e, sem agitação, colocá-lo em uma estante em posição vertical. Com uma
alça de arame (diâmetro de 5mm a 7mm) tocar no centro da membrana formada na
superfície, transferindo várias alçadas para uma lâmina de microscopia. Examinar
ovos, larvas e cistos. Alguns pesquisadores preferem a sobreposição de uma
lamínula na borda do tubo à remoção da película com alça de arame (BURROWS,
1965; MELVIN & BROOKE, l982).

9.5.2.2 Material fecal preservado pela solução de formaldeído

A suspensão fecal formolizada deverá ser aproximadamente uma parte de


fezes para duas a três partes de solução de formaldeído. Se a suspensão for muito
espessa, diluir com solução de formaldeído a 10% para se aproximar da proporção.
Filtrar a suspensão fecal formolizada, por meio de gazes umedecidas de modo a
obter ¾ de um tubo de 13 x 100mm. Adicionar ao tubo, se necessário, água
corrente. Seguir as demais etapas como foi descrito para o material fecal não
preservado, usando sulfato de zinco de densidade 1.20 g/ml.

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Observação: Alguns ovos de trematódeos e de cestoides podem estar
presentes na superfície da membrana, em densidade alta de 1,20 g/mL. Entretanto,
para um exame completo deverá ser examinada a membrana e o sedimento. Uma
permanência prolongada da suspensão de fezes na solução de sulfato de zinco, de
alta densidade específica, pode resultar em colapso e distorção dos cistos e dos
ovos de nematoides com parede fina. Examinar a preparação após 20 minutos (ASH
& ORIHEL, 1987).

9.5.3 Técnica de Sedimentação

9.5.3.1 Sedimentação espontânea em água

Baseado na sedimentação espontânea das fezes após duas horas. É um


método específico para pesquisa de Schistosoma mansoni, porém por mostrar-se
altamente eficiente também nas pesquisas de protozoários, este método é
amplamente utilizado para a pesquisa dos demais parasitas. Separe cerca de 4g de
fezes recém emitidas e dissolva-as no próprio recipiente de coleta (frasco padrão
para coleta de amostra) utilizando um pouco de água.
Transfira o material dissolvido para um cálice de decantação fazendo filtrar
em peneira contendo gaze dobrada em quatro vezes. Completar até ¾ do volume de
água e deixar repousar em superfície firme e livre de vibrações por no mínimo duas
horas. Retirar o sedimento com um canudo ou pipeta Pasteur e transferir para
lâmina de vidro adicionando duas gotas de solução de Lugol e cobrindo com
lamínula. Observar ao microscópio em objetiva de 10x.
Observação: Melvin & Brooke, (1982) e Ash & Orihel (1987) apresentaram a
seguinte conduta depois de concluída a suspensão em repouso: decantar com
cuidado 2/3 do líquido sobrenadante sem perder nenhuma porção do sedimento;
ressuspender o sedimento em água corrente e deixar a suspensão em repouso por
mais uma hora; esse procedimento de lavagem pode ser repetido até o líquido

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70
sobrenadante fique relativamente claro. Após, seguir as etapas como na técnica
acima descrita.

9.5.3.2 Centrífugo-Sedimentação: Centrífugo-Sedimentação pela Formalina-Éter

Material Fecal a Fresco: Colocar 1g ou 2g de fezes coletadas de várias


partes do bolo fecal em frasco contendo 10 ml de água corrente ou solução salina a
0,85%; filtrar a suspensão por meio de gaze dobrada quatro vezes, e receber o
filtrado em um tubo cônico de centrífuga de 15 ml. Centrifugar (650 x g por minuto);
decantar o sobrenadante e adicionar 1 ml a 2 ml de água corrente ou solução salina
a 0,85% ao sedimento antes de ressuspendê-lo. Completar com água corrente (ou
solução salina a 0,85%) 2/3 do volume do tubo. Agitar e centrifugar (650 x g por 1
min.).
Repita a etapa até que o sobrenadante se apresente relativamente claro.
Depois que o último sobrenadante é decantado, ressuspender o sedimento com 1 ml
a 2 ml de formalina a 10% (dar preferência à solução tamponada de formalina a
10%, pH neutro). Completar o volume da suspensão em 10 ml com formalina a 10%.
Deixar em repouso durante cinco minutos. Adicionar 3 ml de éter ou acetado de
etila, fechar o tubo e agitar vigorosamente, na posição invertida, por 30 minutos.
Remover a tampa com cuidado. Centrifugar (500 x g por 1 min.). Quatro
camadas se formarão: (1) sedimento no fundo do tubo contendo os parasitas, (2)
camada de formalina, (3) tampão de detritos fecais, e (4) camada de éter na
superfície. Afrouxar e separar o tampão de detritos das paredes do tubo com um
estilete fino e com cuidado decantar as três camadas superiores. Limpar com swab
de algodão as paredes do tubo, removendo os detritos remanescentes. Uma
pequena quantidade de líquido que permanece nas paredes do tubo escorre para o
fundo junto ao sedimento. Misturar o líquido e o sedimento, preparando as lâminas
para a pesquisa de ovos, lavas e cistos.

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9.6 MÉTODOS QUANTITATIVOS

9.6.1 Método Modificado de Kato-Katz

Colocar a amostra fecal sobre o papel absorvente. Comprimir a tela metálica


ou de náilon sobre as fezes, fazendo com que parte passe através das malhas.
Remover as fezes que passam através das malhas e transferi-las para o orifício do
cartão, colocado sobre a lâmina. Depois de encher o orifício central, remover com
cuidado o cartão, deixando as fezes com a lamínula. Cobrir as fezes com a lamínula
de celofane, invertendo e pressionando a lâmina sobre o papel absorvente. Deixar a
preparação em repouso (clarificação) durante 30 minutos a 34-40°C ou à
temperatura ambiente por 1-2 horas. Examinar a preparação ao microscópio.

9.7 MÉTODOS PARA ISOLAMENTOS DE LARVAS

9.7.1 Método de Baermann (1917) e Moraes (1948)

Método baseado no hidrotermotropismo positivo das larvas de Strongyloides


stercoralis. Colocar a água aquecida (aproximadamente 50ºC) no funil com o tubo de
látex vedado pela pinça de Mohr, quantidade suficiente para tocar a extremidade
inferior da peneira contendo as fezes. Depositar pequena quantidade de fezes sobre
a peneira contendo gaze e deixar em repouso por 45 a 60 minutos.
Após este tempo, soltar a pinça de Mohr e deixar que o material escorra
para um tubo de hemólise. Centrifugar o material em baixa rotação e observar o
sedimento em objetiva de 10x. Este método é específico para a pesquisa de larvas
de S. stercoralis.

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Nota: Esse método é baseado no hidro e termotropismo das larvas que
saem do material, migrando para a água quente; por densidade, se depositam no
fundo do funil. Para maior comunidade, costuma-se construir um pequeno suporte
de tábua, com vários furos circulares para receber os funis, facilitando o trabalho.
Algumas vezes, para examinar larvas de helmintos há necessidade de matá-las e,
para isso, é adicionado gotas de lugol (estando imóveis, permitem a visualização
dos detalhes no diagnóstico específico).

9.7.2 Método de Rugai, Mattos & Brisola (1954)

Estender, sobre a abertura de um recipiente contendo fezes, gaze dobrada


quatro vezes, e repuxar as extremidades para trás; encher, com aproximadamente
70 a 100 ml de água corrente aquecida a 40-45°C, um copo cônico de sedimentação
(capacidade de 125ml); transferir o recipiente com as fezes para o interior do copo
cônico de sedimentação, de modo que o líquido alcance toda a extensão da abertura
do recipiente, cuidando para não formar bolhas de ar; deixar em repouso durante 60
minutos.
Colher o sedimento, no fundo do copo cônico, com pipeta capilar longa.
Alguns autores recomendam retirar o recipiente do copo cônico antes da colheita do
sedimento. Entretanto, outros preferem manter o recipiente, para evitar o
revolvimento do líquido; examinar o sedimento entre lâmina e lamínula. Corar a
preparação com solução de lugol. Observação: Este método é indicado para a
pesquisa de larvas de S. Stercoralis.

9.8 MÉTODO DE GRAHAM (TESTE DA FITA ADESIVA/GOMADA)

A fêmea do Enterobius vermicularis faz sua postura na região perianal


durante a noite e não no lúmen intestinal. Por isso, o exame de fezes de rotina é
quase sempre ineficaz (negativo). Assim, deve ser utilizado o método de pesquisa na

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fita adesiva (método de Graham, swab anal para a pesquisa de oxiúros). O material
deverá ser coletado algum tempo após o paciente ter se deitado, ou pela manhã, ao
acordar, antes de qualquer higiene.
Colocar um pedaço de fita adesiva transparente em uma espátula de
madeira tipo abaixador de língua com a parte adesiva voltada para fora; Pressionar
firmemente a espátula contendo a fita adesiva contra as pregas anais e perianais;
Colar a fita adesiva em lâmina devidamente identificada, de maneira que fique bem
distendida, lisa e sem bolhas de ar. No momento da execução do exame, levantar
cuidadosamente a fita da lâmina e pingar uma gota de toluol ou xileno e pressionar
novamente a fita contra a lâmina. A preparação ficará clara ou levemente corada,
tornando os ovos bem visíveis. Caso o material não seja examinado imediatamente,
não acrescentar o toluol.

TABELA 1 - ALGUNS PARASITAS INTESTINAIS E RESPECTIVAS TÉCNICAS


PARA IDENTIFICAÇÃO
Identificação Rugai-
Parasitas Biópsia Baermann-
Hoffmann Kato-Katz Tamização de vermes Graham MIF Matos-
Intestinais retal Moraes
adultos Brisola
Ascaris lunbricoides E E Ñ P Ñ E Ñ E Ñ
Trichuris trichiura E E Ñ P Ñ E Ñ E Ñ
Ancilostomídeos E P Ñ P Ñ E Ñ E Ñ
Schistosoma mansoni P E E Ñ Ñ E Ñ P Ñ
Enterobios vermucularis P P Ñ P Ñ E E P Ñ
Strongyloides stercopalis P Ñ Ñ E Ñ E E P E
Taenia sp. P P Ñ P E E Ñ P Ñ
Girardia lablia E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Entemoeba histolytica E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Entemoeba coli E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Endolimax nana E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Iodamoemba butschii E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Chilomastix mesnilli E Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ E Ñ
Cryptosporidium parvum Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ P Ñ
Isospora beli P P Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ P Ñ
E=Eletivo P=Possível Ñ=não-indicado

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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74
10 PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS NAS FEZES

É pesquisada a presença de hemácias, leucócitos, pH, rotavírus, etc. Como


os leucócitos e as hemácias são rapidamente destruídos no lúmen intestinal, quando
presentes, sugerem a presença de lesões intestinais mais altas, associadas ao
aumento do trânsito intestinal, ou de lesões de partes mais baixas do cólon, como
colites ulcerativas, disenterias bacilares, diverticulite e tuberculose intestinal. A
presença de leucócitos isolados sugere infecções bacterianas, colites inflamatórias
e, quando em menor quantidade, pode estar associada a lesões parasitárias.
As fezes frescas devem ser coletadas em frasco plástico. No caso de fezes
sólidas ou pastosas, a quantidade deverá corresponder a cinco colheres plásticas
fornecidas com o frasco de coleta. Se as fezes estiverem liquefeitas, pelo menos 10
ml deverão ser fornecidos ao laboratório para análise. As fezes deverão ser
coletadas originalmente num recipiente limpo e a seguir transferidas para o frasco
coletor.
O paciente não deve estar em uso de laxantes nem ter sido submetido ao
uso de contrastes radiológicos nos três dias anteriores à coleta. Durante a coleta, é
importante evitar a contaminação pela urina, pois a sua presença acelera a
fermentação bacteriana, prejudicando a conservação.

10.1 PESQUISA DE GORDURA FECAL

A presença de gordura fecal é indicativa de má absorção de gorduras pelo


intestino. É importante como diagnóstico de triagem da esteatorreia associada a
patologias do intestino delgado, fibrose cística de pâncreas, pancreatite crônica,
doenças inflamatórias intestinais, enteropatias virais, bacterianas e parasitárias.
Fezes frescas devem ser coletadas em frasco plástico. As instruções para coleta são
as mesmas: no caso de fezes sólidas ou pastosas, a quantidade deverá
corresponder a cinco colheres plásticas fornecidas com o frasco de coleta.

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75
Se as fezes estiverem liquefeitas, deverão ser fornecidos ao laboratório pelo
menos 10 ml para análise. As fezes deverão ser coletadas originalmente num
recipiente limpo e a seguir transferidas para o frasco coletor. O paciente não deve
estar em uso de laxantes nem ter sido submetido ao uso de contrastes radiológicos
nos três dias anteriores à coleta.

10.2 PESQUISA DE LARVAS

Alguns helmintos eliminam formas larvares no lugar de ovos, como acontece


nos casos de Strongyloides stercoralis, helminto responsável por alto índice de
eosinofilia. Fezes frescas devem ser coletadas em frasco plástico. As instruções
para coleta são as mesmas acima descritas.

10.3 PESQUISA DE ROTAVÍRUS

Apesar de desconhecermos os percentuais exatos da incidência de


gastroenterites causadas pelo rotavírus, sabemos que se trata do maior responsável
pelos episódios de diarreia infantil no mundo e que, de acordo com a bibliografia,
raramente se manifesta em adultos. A transmissão é fecal-oral, apresentando pico
de incidência nos meses de inverno. As fezes frescas devem ser coletadas em
frasco plástico. As instruções para coleta do material são as mesmas anteriormente
descritas. Como é feita em crianças e lactentes, a coleta pode ser realizada
diretamente das fraldas, desde que não estejam contaminadas por urina.

10.4 PESQUISA DE SANGUE OCULTO

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76
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é útil para a identificação de lesões
do tubo gastrointestinal que cursam sem sangramento clinicamente visível. As
causas mais comuns são sangramentos oriundos de úlceras gástricas e duodenais,
gastrite, ulcerações medicamentosas da mucosa gastrointestinal (aspirina,
antiinflamatórios), neoplasias gástricas ou de cólon, diverticulite, colites, algumas
parasitoses, hemorragias deglutidas de boca ou trato respiratório superior.
É utilizada também no diagnóstico de anemias ferroprivas, resistente ao
tratamento, especialmente em crianças. Para um resultado fidedigno, o exame
deverá ser realizado de forma seriada em dias diferentes, tanto para certificar a
negatividade, um falso-positivo ou o caráter crônico do sangramento. Casos de
falso-positivos podem ocorrer pela presença de mioglobina e/ou hemoglobina de
origem da carne animal, assim como também do uso de alimentos ricos em
peroxidase. Falso-negativos podem acontecer no uso de vitamina C e agentes
antioxidantes.
Uma pequena quantidade de sangue é fisiologicamente perdida pelo tubo
digestivo, em torno de 2,0ml a 2,5ml/dia. Os métodos de investigação têm
sensibilidade para identificar apenas valores acima de 5ml. Para realizar
adequadamente o exame, o paciente deverá manter a dieta por três dias
consecutivos. A dieta deve ser isenta de carne e derivados que possam conter
hemoglobina. Deve-se evitar o excesso de clorofila (vegetais verdes) e suspender o
uso de medicamentos que contenham ferro, bismuto ou cobre, assim como aspirina
e antiinflamatórios.
Deve-se espalhar pequena quantidade de fezes sobre o papel de filtro limpo
e colocar duas gotas de água oxigenada sobre o esfregaço. Adicionar duas gotas de
solução de benzidina. Observar imediatamente a cor.
Leitura: A reação de benzidina é sensível, mas as gorduras podem torná-la
positiva.
Nenhuma mudança de cor: Negativo
Cor esverdeada: Traços
Cor verde-claro: +
Cor vede-escuro: ++
Cor verde-azulado: +++
Azul intenso: ++++

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10.5 PESQUISA DE TROFOZOIDES

Os trofozoítos são formas vegetativas dos protozoários. Pesquisá-los é


importante em fezes diarreicas, com o objetivo de identificar Giardia intestinalis,
Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis e outros protozoários intestinais, os
quais muitas vezes não são evidenciados pelos exames parasitológicos de rotina,
que realizam a pesquisa de formas de resistência (cistos). Devem ser coletadas
fezes diarreicas, recém-emitidas, em recipiente com líquido conservante.

11 ALGUNS PARASITOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA

11.1 GIARDIA LAMBLIA

A infecção por protozoários atinge, principalmente, a porção superior do


intestino delgado. A infecção sintomática pode apresentar-se por meio de diarreia,
acompanhada de dor abdominal. Esse quadro pode ser de natureza crônica,
caracterizado por dejeções amolecidas, com aspecto gorduroso, acompanhadas de
fadiga, anorexia, flatulência e distensão abdominal. Anorexia, associada com má
absorção, pode ocasionar perda de peso e anemia.

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FIGURA 27 - TROFOZOÍTOS DE GIARDIA LAMBLIA. MICROSCOPIA
ELETRÔNICA DE VARREDURA

FONTE: Arturo Gonzalez, Cinvestav, México. 2012

É doença de distribuição universal. Epidemias podem ocorrer,


principalmente, em instituições fechadas que atendam crianças, sendo os grupos
etários mais acometidos menores de cinco anos e adultos entre 25 e 39 anos. A
giardíase tem como agente etiológico a Giardia lamblia, protozoário flagelado que
existe sob as formas de cisto e trofozoíto. A primeira é a forma infectante.
Existem duas formas de transmissão: direta e indireta. A transmissão direta
se faz pela contaminação das mãos e consequente ingestão de cistos existentes em
dejetos de pessoas infectadas; já a transmissão indireta ocorre por meio de ingestão
de água ou alimento contaminado. O diagnóstico laboratorial se faz pela
identificação de cistos ou trofozoítos no exame direto de fezes ou identificação de
trofozoítos no fluido duodenal, obtido através de aspiração.

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FIGURA 28 - TROFOZOÍTO DE GIARDIA LAMBLIA

FONTE: Renê Arriero Shinma 2012

11.2 ASCARIS LUMBRICOIDES

FIGURA 29 - VERMES ADULTOS DE ASCARIS LUMBRICOIDES

FONTE: Aapredbook. Disponível em: <www.aapredbook.aappublications.org>.


Acesso em: 30. jan. 2010.

Habitualmente, não causa sintomatologia, mas pode manifestar-se por dor


abdominal, diarreia, náuseas e anorexia. Quando há grande número de vermes,
pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Em virtude do ciclo pulmonar da larva,
alguns pacientes apresentam manifestações pulmonares com broncoespasmo,

AN02FREV001/REV 4.0

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hemoptise e pneumonite, caracterizando a síndrome de Löefler, que cursa com
eosinofilia importante.
O Ascaris lumbricoides está entre os helmintos intestinais mais prevalentes
em seres humanos. Estima-se que cerca de 22% da população mundial (mais de 1
bilhão de pessoas) estejam infectadas e 10% do total de indivíduos parasitados
encontrem-se na América Latina. Alta prevalência de ascaridíase é considerada
indicativa de saneamento básico inadequado, comumente observado em
comunidades rurais.
Entretanto, são frequentes os relatos de prevalência de ascaridíase em
áreas urbanas, semelhante ou mesmo superior à de áreas rurais adjacentes. As más
condições de higiene e saneamento básico e a utilização de fezes como fertilizantes
contribuem para a prevalência desta helmintose nos países do Terceiro Mundo. A
ascaridíase é causada pelo helminto Ascaris lumbricoides ou comumente chamado
de lombriga.
É transmitida pela ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do
solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas. O quadro clínico apenas
não a distingue de outras verminoses, havendo, portanto, necessidade de
confirmação do achado de ovos nos exames parasitológicos de fezes.

FIGURA 30 - VERME ADULTO FIGURA 31 - OVO COM LARVA


DE ASCARIS LUMBRICOIDES DE ASCARIS LUMBRICOIDES

Fonte: USP. Disponível em:


Fonte: USP. Disponível em: <www.fcfrp.usp.br>.
<www.fcfrp.usp.br>.
Acesso em: 05.fev. 2010.
Acesso em: 05. fev. 2010.

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FIGURA 32 - OVO FIGURA 33 - OVO INFÉRTIL DE
EMBRIONADO DE ASCARIS ASCARIS LUMBRICOIDES
LUMBRICOIDES

FONTE: USP. Disponível em:


FONTE: USP. Disponível em: <www.fcfrp.usp.br/>.
<www.fcfrp.usp.br/>. Acesso em: 05. fev. 2010.
Acesso em: 05. fev. 2010.

11.3 ENTAMOEBA HYSTOLYTICA

FIGURA 34 - CISTO DE ENTAMOEBA HYSTOLYTICA

FONTE: UFGRS. Disponível em: <www.ufgrs.br/>. Acesso em: 06.02.2010.

É um protozoário que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto. Esse


parasito pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando,
assim, a forma intestinal e extraintestinal da doença. O quadro clínico varia de uma
diarreia aguda e fulminante, de caráter sanguinolento ou mucoide, acompanhada de
febre e calafrios, até uma forma branda, caracterizada por desconforto abdominal

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leve ou moderada, com sangue ou muco nas dejeções. Pode ou não ocorrer
períodos de remissão.
Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam através da corrente
sanguínea, provocando abscesso no fígado (com maior frequência), nos pulmões ou
no cérebro. Quando não diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente ao óbito.
Esse protozoário, habitante do intestino grosso humano, pertence ao subfilo
Sarcodina, tendo forma ameboide e locomovendo-se por meio de pseudópodos.
Caracteriza-se por apresentar uma fase de vida comensal, por isso 90% dos
casos de amebíase são assintomáticos, entretanto, o parasito pode se tornar
patogênico, provocando quadros disentéricos de gravidade variável. A amebíase
assintomática costuma ocorrer mais no centro-sul do país, enquanto a sintomática
ocorre com mais frequência na região amazônica.
Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada por E.
histolytica, espécie patogênica. Em países em desenvolvimento, a prevalência da
infecção é alta, sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12
meses. Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal-oral. Os cistos, no
interior do hospedeiro humano, se transformam em trofozoítos. A transmissão é
mantida pela eliminação de cistos no ambiente, que podem contaminar a água e
alimentos. Sua ocorrência está associada com condições inadequadas de
saneamento básico.
O diagnóstico laboratorial é feito pela visualização de trofozoítos com
hemácias fagocitadas, presentes com maior frequência em fezes diarreicas. Os
cistos do parasito são encontrados nas fezes mais formadas e é bastante
semelhante aos cistos de espécies comensais de Entamoeba sp. e a identificação,
feita por meio da morfologia e do número de núcleos, torna o diagnóstico complexo.
Atualmente, a detecção de anticorpos ou antígenos é uma importante
ferramenta para o diagnóstico e pode ser associado ao diagnóstico de imagem e
histopatológico, em aspirados ou raspados, obtidos por intermédio de endoscopia ou
proctoscopia; aspirados de abscessos ou cortes de tecido. A ultrassonografia e
tomografia axial computadorizada são úteis no diagnóstico de abscessos
amebianos.

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FIGURA 35 - TROFOZOÍTOS DE FIGURA 36 - TROFOZOÍTOS DE
ENTAMOEBA HYSTOLYTICA ENTAMOEBA HYSTOLYTICA

FONTE: UFGRS. Disponível em: <www.ufgrs.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.

11.4 STRONGYLOIDES STERCORALIS

FIGURA 37 - LARVA RABDITOIDE


DE STRONGYLOIDES
STERCORALIS

FONTE: USP. Disponível em: <www.fcfrp.usp.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.

A migração da larva pode causar manifestações pulmonares, como tosse


seca, dispneia ou broncoespasmo e edema pulmonar (Síndrome de Löeffer). As
manifestações intestinais podem ser de média ou grande intensidade, com diarreia,
dor abdominal e flatulência, acompanhadas ou não de anorexia, náusea, vômitos e

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dor epigástrica, que pode simular quadro de úlcera péptica. Os quadros de
estrongiloidíase grave (hiperinfecção) se caracterizam por: febre, dor abdominal,
anorexia, náuseas, vômitos, diarreias profusas, manifestações pulmonares (tosse,
dispneia e broncoespasmos e, raramente, hemoptise e angústia respiratória).
As larvas infectantes (filarioides), presentes no meio externo, penetram
através da pele, no homem, chegando aos pulmões, traqueia, epiglote, atingindo o
trato digestivo, via descendente, onde se desenvolve o verme adulto. Nesse local,
são liberadas larvas rabditoides (não infectantes), que saem através das fezes e
podem evoluir, no meio externo, para a forma infectante ou para adultos de vida livre
que, ao se acasalarem, geram novas formas evolutivas.
Pode ocorrer, também, autoendoinfecção, quando as larvas passam a ser
filarioides no interior do próprio hospedeiro, sem passar por fase evolutiva no meio
externo. Autoexoinfecção ocorre quando as larvas filarioides são transformadas na
região anal ou perianal, onde novamente penetram no organismo do hospedeiro.

FIGURA 38 - LARVA FILARIOIDE DE STRONGYLOIDES STERCORALIS

FONTE: USP. Disponível em: <www.fcfrp.usp.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.

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85
FIGURA 39 - PARASITA ADULTO – FÊMEA NA MUCOSA INTESTINAL

FONTE: USP. Disponível em: <www.fcfrp.usp.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.

A doença ocorre mais em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, há


variação regional em função da idade, diferenças geográficas e socioeconômicas.
Os estados em que mais frequentemente são diagnosticados casos são Minas
Gerais, Amapá, Goiás e Rondônia. O diagnóstico é feito pelo exame parasitológico
de fezes, escarro ou lavado gástrico por meio da técnica de Baerman-Morais. Em
casos graves, podem ser utilizados testes imunológicos, como ELISA,
hemoglutinação indireta, imunofluorescência indireta. O estudo radiológico do
intestino delgado auxilia o diagnóstico.

11.5 SCHISTOSOMA MANSONI

O Schistosoma mansoni é um parasita que tem no homem seu hospedeiro


definitivo, mas que necessita como hospedeiros intermediários para desenvolver seu
ciclo evolutivo os caramujos de água doce do gênero Biomphalaria, popularmente
conhecidos como planorbídeos. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer
assintomática, dependendo da intensidade da infecção; a sintomatologia clínica
corresponde ao estágio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro, podendo ser
dividida em:

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Dermatite Cercariana: Corresponde à fase de penetração das larvas
(cercárias) através da pele. Varia desde quadro assintomático até a apresentação de
quadro clínico de dermatite urticariforme, com erupção papular, eritema, edema e
prurido, podendo durar até cinco dias após a infecção.

FIGURA 40 - VERMES ADULTOS DE SCHISTOSOMA MANSONI. FÊMEA NO


CANAL GINECÓFORO DO MACHO

FONTE: Renê Arriero Shinma. 2012

FIGURA 41 - CARAMUJOS DO GÊNERO BIOMPHALARIA

FONTE: Renê Arriero Shinma. 2012

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Esquistossomose Aguda ou Febre de Katayama: Após três a sete
semanas de exposição pode aparecer quadro caracterizado por febre, anorexia, dor
abdominal e cefaleia. Ao exame físico pode ser encontrado hepatoesplenomegalia.
Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada é bastante sugestivo quando
associado a dados epidemiológicos.

Esquistossomose Crônica: Esta fase começa a partir dos seis meses após
a infecção, podendo durar vários anos. Nela podem surgir os sinais de progressão
da doença para diversos órgãos, podendo atingir graus extremos de severidade
como: hipertensão pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago.
Apresenta-se por qualquer das seguintes formas:
Tipo I ou Forma Intestinal: caracteriza-se por diarreias repetidas que
podem ser mucossanguinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porém, pode
apresentar-se assintomática.
Tipo II ou Forma Hepatointestinal: caracterizada pela presença de
diarreias e epigastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta hepatomegalia,
podendo-se notar, à palpação, nodulações que correspondem a áreas de fibrose
decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers, nas fases mais
avançadas dessa forma clínica.
Tipo III ou Forma Hepatoesplênica Compensada: caracterizada pela
presença de hepatoesplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas são
em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulação portal, com certo grau
de hipertensão que provoca congestão passiva do baço.
Tipo IV ou Forma Hepatoesplênica Descompensada: inclui as formas
mais graves de esquistossomose, responsáveis pelo obituário por essa causa
específica. Caracteriza-se por fígado volumoso ou já contraído pela fibrose
perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do
esôfago, hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e quadro de
hiperesplenismo.

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FIGURA 42 - OVO DE FIGURA 43 - BIÓPSIA
SCHISTOSOMA MANSONI HEPÁTICA CONTENDO OVO
MATERIAL: FEZES DE SCHISTOSOMA
MANSONI

FONTE: Renê Arriero Shinm. 2012

A esquistossomose chegou às Américas Central e do Sul provavelmente


com os escravos africanos e ainda hoje atinge vários estados brasileiros,
principalmente os do nordeste. A magnitude de sua prevalência e a severidade das
formas clínicas complicadas confere à esquistossomose uma grande
transcendência. No entanto, é uma endemia de fácil manejo e controlável, com
vulnerabilidade satisfatória para as ações de saúde pública.
Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado
(homem). Na água, estes eclodem, liberando uma larva ciliada denominada
miracídio, a qual infecta o caramujo. Após quatro a seis semanas, abandonam o
caramujo, na forma de cercária que ficam livres nas águas naturais. O contato
humano com águas infectadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo
adquire a esquistossomose.

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89
FIGURA 44 - CERCARIA DE S. MANSONI

FONTE: Sinclair Stammers/OMS/TDR. 2012

O diagnóstico laboratorial é feito mediante a realização do exame


parasitológico de fezes, preferencialmente, por meio do método Kato-Katz. Testes
sorológicos não possuem sensibilidade ou especificidade suficiente para aplicação,
na rotina. A ultrassonografia hepática é de auxílio no diagnóstico da fibrose de
Symmers. A biópsia retal ou hepática, apesar de não estar indicada para utilização
na rotina, pode ser útil em casos suspeitos, na presença de exame parasitológico de
fezes negativo. A forma intestinal pode ser confundida com amebíase, gastroenterite
ou outras causas de diarreia. As formas mais graves devem ser diferenciadas de
leishmaniose visceral, febre tifoide, linfoma e hepatoma.

AN02FREV001/REV 4.0

90
FIGURA 45 - OVO DE S. FIGURA 46 - GRANULOMA HEPÁTICO
MANSONI ESQUISTOSSOMÓTICO,
CAUSADO PELA PRESENÇA DE
OVOS DO PARASITO

FONTE: UFGRS. Disponível em:


FONTE: UFGRS. Disponível em: <www.ufrgs.br>.
<www.ufrgs.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.
Acesso em: 06. jan. 2010.

11.6 ANCYLOSTOMA DUODENALE

É um dos nematódeos causadores da ancilostomose no homem. Seu


tamanho varia de 0,8cm a 1,3cm e é causador de infecção intestinal que pode
apresentar-se assintomática, em caso de infecções leves. Em crianças com
parasitismo intenso pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimento físico
e mental. Com frequência, dependendo da intensidade da infecção, acarreta anemia
ferropriva. Popularmente a ancilostomose é conhecida como amarelão, opilação,
doença do Jeca Tatu.

AN02FREV001/REV 4.0

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FIGURA 47 - FACE ANTERIOR DO A. DUODENALE, COM DOIS PARES DE
DENTES

FONTE: Parasito.montpellier-wired. Disponível em: <http://parasito.montpellier-wired.com>.


Acesso em: 06. jan. 2010.

Os vermes, quando eliminados nas fezes, são avermelhados por causa da


hematofagia e histiofagia que fazem no trato gastrintestinal dos hospedeiros. O
Ancylostoma duodenale tem bolsa copuladora e cápsula bucal com dois pares de
dentes. Os ovos são liberados no ambiente e tornam-se larvados. A larva rabditoide
leva por volta de uma semana para tornar-se larva filarioide. Essa penetra a pele do
homem e o contamina. A infecção ocorre preferencialmente em locais baixos,
alagáveis e férteis.
A larva atinge a circulação linfática ou vasos sanguíneos, passando pelos
pulmões e retornando até a faringe para a deglutição (Ciclo de Looss). O local
preferencial de instalação no intestino é no final do duodeno, mas ocasionalmente
pode atingir o íleo ou ceco (em infecções maciças), onde se torna o verme adulto.

AN02FREV001/REV 4.0

92
FIGURA 48 - OVO DE ANCILOSTOMÍDEO

FONTE: UFGRS. Disponível em: <www.ufrgs.br>. Acesso em: 06. fev. 2010.

FIGURA 49 - OVO DE ANCILOSTOMÍDEO

FONTE: Renê Arriero Shinma. 2012

A penetração da larva causa dermatite, que pode variar de intensidade. Nos


pulmões, pode haver bronquite/alveolite. O intestino é acometido pela hisitiofagia e
hematofagia dos parasitos. Esta atividade dos vermes adultos pode provocar
formação de úlceras intestinais, anemia microcítica e hipocrômica e até
hipoproteinemia.

AN02FREV001/REV 4.0

93
O diagnóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame
parasitológico de fezes, por meio dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, realizando-
se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. De distribuição universal,
predominando nas áreas rurais, está muito associada a áreas sem saneamento e
cujas populações têm como hábito andar descalças. O uso de calçados, hábitos de
higiene corporal, fervura da água a ser ingerida e cuidados na preparação de
alimentos são medidas preventivas importantes.

FIGURA 50 - LARVA FIGURA 51 - LARVA


RABDITOIDE DE FILARIOIDE DE
ANCILOSTOMÍDEO ANCILOSTOMÍDEO

FONTE: UFGRS. Disponível em:


<www.ufrgs.br>. Acesso em: 06. fev.
2010.
FONTE: UFGRS. Disponível em:
<www.ufrgs.br>. Acesso em: 08. fev.
2010.

11.7 ENTEROBIUS VERMICULARIS

Helminto causador de infecção intestinal assintomática. Apresenta como


característica principal o prurido retal, frequentemente noturno, que causa
irritabilidade, desassossego, desconforto e sono intranquilo. As escoriações
provocadas pelo ato de coçar podem resultar em infecções secundárias em torno do
ânus, com congestão na região anal, ocasionando inflamação com pontos
hemorrágicos, onde se encontram comumente fêmeas adultas e ovos (Oxiuríase).

AN02FREV001/REV 4.0

94
De distribuição universal, afeta pessoas de todas as classes sociais. É uma
das helmintíases mais comuns na infância, inclusive em países desenvolvidos,
sendo mais incidente na idade escolar.

FIGURA 52 - ENTEROBIUS VERMICULARIS - DETALHE DA CABEÇA PARA


MOSTRAR ASAS CEFÁLICAS

FONTE: UFGRS. Disponível em: <www.ufrgs.br>. Acesso em: 08. fev. 2010.

Morfologicamente, apresenta como característica do verme adulto um par de


asas cefálicas. Após o acasalamento, o macho é eliminado com as fezes e a fêmea
adulta se dirige até o ânus para fazer a ovipostura, principalmente à noite. Com
frequência, não consegue retornar para a ampola retal, morrendo nesse local. Os
ovos maturam rapidamente na pele da região perianal ou no solo, apresentando
larvas infectantes.
Então, os ovos maduros devem ser ingeridos pelo hospedeiro para a
continuidade do ciclo. Os ovos ingeridos eclodem no intestino delgado. As larvas
migram pela mucosa intestinal até o ceco e intestino grosso, onde atingem a
maturidade. O período pré-patente é de um a dois meses.
O diagnóstico é geralmente clínico, devido ao prurido característico. O
diagnóstico laboratorial reside no encontro do parasito e de seus ovos. Como
dificilmente é conseguido nos parasitológicos de fezes de rotina, sendo achado
casual quando o parasitismo é muito intenso, deve-se pesquisar diretamente na
região perianal, o que deve ser feito pelo método de Hall (swab anal) ou pelo método
de Graham (fita gomada), cuja colheita é feita na região anal, seguida de leitura.

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FIGURA 53 - FÊMEA DE FIGURA 54 - OVO DE
ENTEROBIUS ENTEROBIUS
VERMICULARIS VERMICULARIS

FONTE: UFGRS. Disponível em: FONTE: UFGRS. Disponível em:


<www.ufrgs.br>. Acesso em: <www.ufrgs.br>. Acesso em:
06.02.2010. 06.02.2010.

11.8 TAENIA SOLIUM E TAENIA SAGINATA

O complexo teníase/cisticercose constitui-se de duas entidades mórbidas


distintas, causadas pela mesma espécie de cestódio, em fases diferentes do seu
ciclo de vida. A teníase é provocada pela presença da forma adulta da Taenia solium
ou da Taenia saginata, no intestino delgado do homem. A cisticercose é causada
pela larva da Taenia solium nos tecidos, ou seja, é uma enfermidade somática. A
teníase é uma parasitose intestinal que pode causar dores abdominais, náuseas,
debilidade, perda de peso, flatulência, diarreia ou constipação.

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FIGURA 55 - PROGLOTES DE TAENIA SP

FONTE: Renê Arriero Shinma. 2012

Quando o parasita permanece na luz intestinal, o parasitismo pode ser


considerado benigno e só. Excepcionalmente, requer intervenção cirúrgica por
penetração em apêndice, colédoco, ducto pancreático, devido ao crescimento
exagerado do parasita. A infestação pode ser percebida pela eliminação espontânea
nas fezes de proglotes do verme. Em alguns casos, podem causar retardo no
crescimento e no desenvolvimento das crianças e baixa produtividade no adulto.

FIGURA 56 - OVO DE TAENIA SP

FONTE: Renê Arriero Shinma. 2012

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As tênias também são chamadas de “solitárias” porque, na maioria dos
casos, o portador traz apenas um verme adulto. São altamente competitivas pelo
habitat e, sendo hermafroditas com estruturas fisiológicas para autofecundação, não
necessitam de parceiros para a cópula e postura de ovos. A quantidade de ovos
produzidos é muito grande (30 a 80 mil em cada proglote), sendo uma garantia para
a perpetuação e propagação da espécie. Os anéis grávidos se desprendem
periodicamente e caem com as fezes.
As manifestações clínicas da cisticercose (larvas da Taenia solium)
dependem da localização, tipo morfológico, número de larvas que infectaram o
indivíduo, da fase de desenvolvimento dos cisticercos e da resposta imunológica do
hospedeiro. As formas graves estão localizadas no sistema nervoso central e
apresentam sintomas neuropsiquiátricos (convulsões, distúrbio de comportamento,
hipertensão intracraniana) e oftálmicos.
A teníase é adquirida por meio da ingestão de carne de boi ou de porco mal
cozidas, que contenham as larvas. Quando o homem ingere, acidentalmente, os
ovos de T. solium, adquire a cisticercose. A América Latina tem sido apontada por
vários autores como área de prevalência elevada de neurocisticercose, que está
relatada em 18 países latino-americanos, com uma estimativa de 350.000 pacientes.
A situação da cisticercose suína nas Américas não está bem documentada.
O abate clandestino de suínos, sem inspeção e controle sanitário, é muito elevado
na maioria dos países da América Latina e Caribe, sendo a causa fundamental a
falta de notificação. No Brasil, a cisticercose tem sido cada vez mais diagnosticada,
principalmente nas regiões Sul e Sudeste, tanto em serviços de neurologia e
neurocirurgia quanto em estudos anatomopatológicos.
A baixa ocorrência de cisticercose em algumas áreas do Brasil como, por
exemplo, nas regiões Norte e Nordeste pode ser explicada pela falta de notificação
ou porque o tratamento é realizado em grandes centros, como São Paulo, Curitiba,
Brasília e Rio de Janeiro, o que dificulta a identificação da procedência do local da
infecção. O Ministério da Saúde registrou um total de 937 óbitos por cisticercose no
período de 1980 a 1989. Até o momento não existem dados disponíveis para que se
possa definir a letalidade do agravo.

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O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. Como a maioria dos
casos de teníase é oligossintomática, o diagnóstico comumente é feito pela
observação do paciente ou, quando crianças, pelos familiares. Isso porque os
proglotes são eliminados espontaneamente e, nem sempre, são detectados nos
exames parasitológicos de fezes. Para se fazer o diagnóstico da espécie, em geral,
coleta-se material da região anal e, por meio do microscópio, diferencia-se
morfologicamente os ovos da tênia dos demais parasitas.
Os estudos sorológicos específicos (fixação do complemento,
imunofluorescência e hemoglutinação) no soro e líquido cefalorraquiano confirmam o
diagnóstico da neurocisticercose, cuja suspeita é feita por meio de exames de
imagem (Raio-X, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de
cisticercos calcificados). A biópsia de tecidos, quando realizada, possibilita a
identificação microscópica da larva. Na neurocisticercose, tem-se que fazer
diagnóstico diferencial com distúrbios psiquiátricos e neurológicos (principalmente
epilepsia por outras causas).

FIM DO MÓDULO II

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