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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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MÓDULO III

12 HEMATOLOGIA

12.1 NOÇÕES GERAIS

A hematologia é o ramo da biologia que estuda o sangue. A palavra é


composta pelos radicais gregos: haima (de haimatos): “sangue” e lógos, “estudo,
tratado, discurso”. A Hematologia estuda, particularmente, os elementos figurados
do sangue: hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e
plaquetas. Estuda, também, a produção desses elementos e os órgãos onde eles
são produzidos (órgãos hematopoiéticos): medula óssea, baço e linfonodos.
A ferramenta mais utilizada pela hematologia é o hemograma, o principal
exame de triagem da condição de saúde do indivíduo. O organismo humano possui
dois sistemas principais de coordenação: o sistema nervoso e o sistema endócrino,
que engloba todas as glândulas internas que fabricam substâncias (hormônios)
necessárias ao corpo, coordenando seu funcionamento.
O sistema nervoso funciona de forma independente, porque por meio de
suas ramificações alcança todos os tecidos do corpo. Já o sistema endócrino precisa
do sangue para liberar, transportar e distribuir seus hormônios por todo o organismo.
O sangue funciona, portanto, como um eficiente sistema de transporte de centenas
de substâncias que são essenciais ao funcionamento do organismo humano.
É por meio da circulação sanguínea que as inúmeras células do organismo,
em todos os tecidos, recebem sua alimentação, representada por componentes de
proteínas, açúcar, gordura, água e sais minerais. Também é o sangue que,
retornando dos tecidos, conduz o gás carbônico e os resíduos das células do corpo,
eliminando-as por meio da respiração, do suor, da urina e das fezes.

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FIGURA 57 - TRANSPORTE DE OXIGÊNIO E GÁS CARBÔNICO PELAS
HEMÁCIAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Além disso, praticamente todo o sistema de defesa do organismo contra


doenças e os ataques de germes patogênicos está concentrado no sangue. O
controle da temperatura do corpo, o equilíbrio da distribuição de água e o processo
de absorção celular também estão diretamente ligados ao sangue. O oxigênio é
levado às células pelo sangue, por meio das moléculas de hemoglobina existentes
nos glóbulos vermelhos.
Setenta por cento do corpo humano é constituído de água. O sangue é o
principal distribuidor desta água, nas quantidades necessárias a cada atividade
orgânica. Além de distribuir, o sangue contribui para a eliminação dos excessos. A
troca de água do sangue para os tecidos e vice-versa é feita principalmente por meio
de um fenômeno denominado difusão osmótica.
Trata-se de um processo físico que ocorre entre dois líquidos separados
entre si por uma membrana permeável. Quando em um deles existem mais
substâncias que no outro, a tendência é formar-se uma pressão maior do lado mais
abundante em substâncias (potencial osmótico), de maneira que haja uma troca,
através da membrana divisória, de líquido mais concentrado e menos concentrado,
até se estabelecer o equilíbrio. Isto é, até que ambos os líquidos contenham número
idêntico de substâncias. É neste movimento contínuo que se fazem a alimentação, a
respiração e a excreção celulares.

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De maneira idêntica, o sangue regula o teor de acidez das células,
controlando substâncias químicas simples que elas contêm, tais como sais,
bicarbonato, ureia e outras. Por meio dessas funções, o sangue mantém constantes
as condições internas do corpo (homeostasia). Os médicos se servem da circulação
para controlar artificialmente várias alterações orgânicas, seja retirando ou
administrando drogas como solução de cloreto de sódio, lactato de sódio, gluconato
de cálcio e outras que são injetadas em uma tentativa de corrigir e equilibrar o meio
orgânico.
O sangue participa até mesmo do controle da temperatura do corpo,
eliminando o calor excessivo por meio de um “desvio” do sangue aquecido às
regiões mais superficiais, próximas à pele, onde o calor é eliminado pela irradiação
direta, através da pele e da transpiração. O sangue ganha importância especial na
defesa da integridade do organismo. Estão concentrados nele os principais meios de
defesa contra o ataque de agentes externos.
Os leucócitos, ou glóbulos brancos, são os principais agentes deste
mecanismo. Substâncias altamente especializadas denominadas anticorpos são
produzidas pelos linfócitos em resposta à invasão de substâncias estranhas ou
microrganismos patogênicos. Encarregado de tantas e variadas atribuições o
sangue é uma variedade de tecido conjuntivo e pode ser considerado o único tecido
líquido do corpo.
É por apresentar essas inúmeras funções que a análise do sangue
representa a grande maioria dos exames laboratoriais realizados, pois analisando a
composição do sangue tem-se um parâmetro da saúde do indivíduo. A composição
do sangue foi descrita sumariamente no início do curso e neste módulo de
Hematologia analisaremos apenas os elementos figurados.
O hemograma é o principal exame hematológico, porém, serão discutidos
posteriormente outros exames que indiretamente analisam os elementos figurados
do sangue, como pesquisa de células LE, VHS, Contagem de Reticulócitos,
Fragilidade osmótica, Hemoglobinopatias, Falcização de hemácias e Determinação
do Grupo Sanguíneo, embora este último possa ser enquadrado no módulo de
imuno-hematologia, que será descrito neste módulo.

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12.2 COMPOSIÇÃO DO SANGUE

Os elementos celulares que constituem o sangue têm forma, tamanho e


funções distintas. Os glóbulos vermelhos, também chamados de hemácias ou
eritrócitos, são as células que existem em maior quantidade no sangue e são
responsáveis pela coloração avermelhada deste. No interior das hemácias encontra-
se um pigmento avermelhado denominado hemoglobina.
Quando a hemoglobina está saturada de oxigênio assume uma coloração
avermelhada viva (sangue arterial), quando saturada de gás carbônico, torna-se
escuro (sangue venoso). Em cada milímetro cúbico de sangue existem cerca de 5 a
5,5 milhões de glóbulos vermelhos, no homem, e aproximadamente 4,5 milhões na
mulher.
Os glóbulos brancos, ou leucócitos, distinguem-se basicamente em cinco
variedades, chamados neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. O
sangue possui um número menor de glóbulos brancos do que vermelhos. Os
leucócitos são ao contrário dos eritrócitos, nucleados e constituem a parte celular do
sistema imunológico ou de defesa do organismo contra substâncias estranhas e
microrganismos patológicos (vírus, bactérias, fungos, etc.). Também participam das
reações alérgicas na produção de histamina.

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FIGURA 58 – COMPOSIÇÃO DO SANGUE

Neutrófilo Eosinófilo Basófilo

Linfócito Monócito

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Um terceiro elemento de importância fundamental no sangue são as


plaquetas. Sua importância é essencial no mecanismo da hemóstase e coagulação
do sangue. As plaquetas não são células, mas apenas fragmentos de
megacariócitos (células especiais nativas da medula óssea) liberados na circulação.
O seu número normal no sangue está entre 150 mil a 450 mil por milímetro cúbico.
Uma diminuição acentuada deste número leva à hemorragia espontânea pela pele
ou mucosa.
A imagem abaixo mostra um esfregaço de sangue em lâmina de vidro
observado em microscópio sob objetiva de imersão a óleo. Observa-se eritrócitos
(hemácias) normocrômicas indicando boa saturação de hemoglobina. No centro
observamos um neutrófilo segmentado. As estruturas menores, densas, são as
plaquetas.

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FIGURA 59 - ESFREGAÇO DE SANGUE EM LÂMINA DE VIDRO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

A parte líquida do sangue forma o plasma sanguíneo. Cerca de 90% do


plasma constituem-se de água pura, na qual estão dissolvidas as numerosas
substâncias existentes no sangue. Destas, cerca de 3/4 são sais como sódio, cloro,
fósforo, potássio, magnésio, cálcio e outros. Importância fundamental cabe às
proteínas, que também estão dissolvidas no plasma.
Em cada litro de sangue existem de 60 a 80 gramas de proteínas. A maior
parte é constituída pela albumina. Em menor proporção estão as globulinas,
relacionadas com a formação de anticorpos, e o fibrinogênio, fundamental no
processo de coagulação. As proteínas controlam a viscosidade do sangue, a
pressão oncótica e regulam a osmose, entre outras funções.
Dissolvidos no plasma existem também alguns gases, como o oxigênio, o
gás carbônico e, principalmente, o nitrogênio. Ureia, ácido úrico, creatinina, glicose,
gorduras e ácidos graxos também se encontram presentes neste sistema de
alimentação e defesa do corpo humano.

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FIGURA 60 – SOLUÇÕES DO SANGUE

FONTE: Arquivo pessoal do autor

12.3 HEMATOPOIESE

A hematopoiese ou hemopoiese é o processo de renovação/síntese das


células sanguíneas em órgãos hematopoiéticos. As células sanguíneas (glóbulos
brancos, vermelhos e plaquetas), têm sua origem, após o nascimento, na região
medular de todos os ossos, mas no adulto apenas os ossos chatos compreendem o
órgão hematopoiético.
O processo de formação celular é dinâmico e permanente, uma vez que a
vida média dos eritrócitos é de aproximadamente 100-120 dias e a dos leucócitos é
de aproximadamente 12 horas, logo, é necessário uma formação constante e
dinâmica de novas células. A síntese de células sanguíneas inicia-se por volta do
19º dia de vida intrauterina, a partir do mesotélio, no saco vitelínico. A seguir, o
fígado inicia a formação das primeiras células da linhagem vermelha e por volta da
11ª semana gestacional a medula óssea inicia sua função hematopoiética, tornando-
se o principal local de atividade eritropoiética após a 24ª semana gestacional.
Após o nascimento, a hematopoiese se faz na região medular de todos os
ossos. Com a idade, a celularidade da medula óssea diminui com o avanço da
idade, aonde a medula vermelha vai sendo substituída por tecido adiposo (gordura),

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sendo então denominada medula amarela. A partir dos três anos de idade, a região
medular dos ossos longos vai perdendo a atividade de produção celular,
permanecendo apenas nos ossos chatos (esterno, costelas, vértebras, bacia, e
porções proximais dos úmeros e fêmures).

FIGURA 61 - PROPORÇÃO DE MEDULA VERMELHA EM FUNÇÃO DA IDADE

FONTE: Arquivo pessoal do autor

A medula óssea contém um estroma que fornece o microambiente para o


crescimento da célula hematopoética primitiva (células totipotentes ou stem cell ou
Células-Tronco). As stem cells podem originar as demais células sanguíneas. A
célula hematopoética primitiva, na medula óssea, pode entrar em atividade
progressiva, iniciando o ciclo celular pela ação de fatores estimulantes, os chamados
fatores de crescimento celular, citocinas, eritropoetina, etc., o que irá direcionar o
ciclo de maturação da célula-tronco para se diferenciar em uma determinada célula
sanguínea.

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FIGURA 62 - MEDULA ÓSSEA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

No microambiente medular há um inter-relacionamento íntimo entre os


precursores granulocíticos, eritroblásticos e plaquetários com os elementos
estromais. A integridade do estroma permite a manutenção de condições físicas e
químicas ideais para a maturação normal dos precursores. Qualquer alteração
nestas condições acarreta modificações no sangue, surgindo várias patologias,
dentre elas a leucemia. A imagem abaixo é uma fotografia de uma célula-tronco da
medula óssea obtida por microscopia eletrônica e após tratamento da imagem
(coloração roxa).

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FIGURA 63 - FOTOGRAFIA DE UMA CÉLULA-TRONCO DA MEDULA ÓSSEA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

FIGURA 64 - ESQUEMA DE DIFERENCIAÇÃO CELULAR DE CÉLULA-TRONCO


HEMATOPOIÉTICA

FONTE: Revista Scientific American, 2006.

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12.4 HEMOGRAMA

O hemograma é, sem dúvida, o exame mais solicitado pelos clínicos e


consequentemente o mais realizado dentro de um laboratório de análises clínicas.
Trata-se de um exame de triagem para inúmeras alterações e acompanhamento do
paciente, pois, de certa forma, reflete a saúde do indivíduo. Dentre os exames
laboratoriais, o hemograma é talvez o que mais se beneficiou do avanço tecnológico
das últimas décadas e atualmente todos os laboratórios utilizam algum equipamento
para realizá-lo, variando a complexidade, custo e os parâmetros de leitura. Os mais
avançados realizam a determinação de todos os parâmetros de um hemograma.

FIGURA 65 – HEMOGRAMA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

O hemograma contempla diversas provas efetuadas com a finalidade de


avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os
itens avaliados são:
Série Vermelha (Eritrograma): Contagem de eritrócitos, Dosagem de
hemoglobina, Determinação do Hematócrito e Índices Hematimétricos (VCM –
Volume Corpuscular Médio; HCM – Hemoglobina Corpuscular Média e CHCM –
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média).

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Série Branca (Leucograma): Contagem de leucócitos totais e contagem
diferencial de leucócitos.
Plaquetas (Plaquetometria): Contagem de plaquetas. Alguns índices
plaquetários já são possíveis de serem realizados pela automação, porém, ainda,
não encontraram trabalhos científicos que comprovem sua utilidade.
O exame microscópico de esfregaço de sangue corado é útil na identificação
de alterações não detectáveis pelos equipamentos, como inclusões celulares e
algumas células jovens. A análise quantitativa das hemácias, leucócitos totais,
plaquetas e a avaliação dos índices hematimétricos são hoje realizados por meio de
equipamentos automatizados que combinam diferentes métodos de avaliação de
alta tecnologia e precisão à capacidade de análise de milhões de células, permitindo
resultados mais precisos.
A utilização desses equipamentos permite também a avaliação de índices
hematológicos e a visualização em histogramas que demonstram a distribuição dos
diferentes elementos analisados. Essa característica possibilita a identificação de
alguns parâmetros antes impossíveis de serem avaliados ou que eram analisados
subjetivamente, com a visualização do esfregaço em lâmina. Entre esses
parâmetros, temos o índice de anisocitose (RDW), a identificação de populações
mistas de células, a anisocitose plaquetária e alertas para possíveis alterações
presentes na amostra examinada.
Esses alertas são específicos para alterações das séries vermelha, branca e
das plaquetas, como presença de blastos, granulócitos imaturos, desvio à esquerda,
atipias linfocitárias, grumos plaquetários, microcitose, hipocromia, entre outros.
Realizam, ainda, por uma combinação de métodos de análise celular e coloração, a
contagem diferencial de leucócitos, que serve de orientação para o citologista,
chamando a atenção para situações nas quais a avaliação deve ser mais cuidadosa.
A análise qualitativa é realizada pela avaliação da lâmina corada, associada
aos resultados obtidos pela avaliação eletrônica. A coloração das células diferencia
em detalhes as estruturas nucleares e citoplasmáticas, permitindo a avaliação do
tamanho das células, a relação núcleo/citoplasma, a forma do núcleo, a presença de
nucléolos, o padrão da cromatina e a coloração do citoplasma, a presença de
granulação, vacúolos e outras alterações morfológicas.

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Os resultados auxiliam a identificação de doenças de origem primária ou
secundária de características agudas ou crônicas. São utilizados também para
acompanhar a evolução de uma variedade de doenças e para monitorar os efeitos
colaterais decorrentes do uso de medicamentos. A avaliação eritrocitária pode
identificar processos anêmicos, policitêmicos, alterações de forma e tamanho das
hemácias.

FIGURA 66 - MICROSCOPIA ELETRÔNICA MOSTRANDO


HEMÁCIAS (RBC) E LEUCÓCITOS (WBC)

FONTE: Colorado. Disponível em: <www.colorado.edu>. Acesso em: 10 jan. 2010

A avaliação leucocitária pode identificar processos inflamatórios, infecciosos,


alérgicos, parasitários e leucêmicos. Pode também indicar a presença de elementos
anormais e de atipias linfocitárias. A avaliação plaquetária identifica processos de
trombocitopenias adquiridas ou hereditárias e trombocitoses.

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12.4.1 Técnicas para Realização do Hemograma

O avanço tecnológico possibilitou a realização do hemograma de uma forma


muito mais precisa e reprodutível, porém, o conhecimento de técnicas manuais
antigas é de suma importância, uma vez que eventualidades podem ocorrer em
qualquer laboratório e como forma de aprimorar o conhecimento, as técnicas
manuais serão sucintamente descritas.

12.4.2 Técnica Manual para Realização do Hemograma

a) Contagem de Leucócitos, Hemácias e Plaquetas: a contagem de


eritrócitos, leucócitos e plaquetas é feita na Câmara de Neubauer, após
diluição da amostra em líquidos específicos e multiplicando o valor obtido
pelos fatores correspondentes.
<http://155lv.blogspot.com/2009/05/camara-de-neubauer.html>

FIGURA 68 - ESQUEMA DA
CÂMARA DE NEUBAUER
FIGURA 67 - CÂMARA DE
NEUBAUER

FONTE: Blog 155lv. Disponível em


<http://155lv.blogspot.com/2009/05/c FONTE: Sharon-Gomez. Disponível
amara-de-neubauer.html >. em <http://www.sharon-
Acesso em: 10 jan. 2010 gomez.blogspot.com/>.
Acesso em: 10 jan. 2010

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b) Dosagem da Hemoglobina: a dosagem da hemoglobina é feita após a lise dos
eritrócitos e estabilização da hemoglobina. Em seguida é realizada a leitura
colorimétrica (cianometa-hemoglobina) pela densidade óptica medida em
espectrofotômetro.

c) Determinação do Hematócrito: o método para determinação do hematócrito é


por meio da centrifugação de capilares de vidro contendo amostra de sangue
do paciente (micro-hematócrito).

d) Cálculo dos Índices Hematimétricos: os Índices hematimétricos são obtidos


por meio de cálculos:
VCM = (Ht / Hem) x 10
HCM = (Hb / Hem) x 10
CHCM = (Hb/Ht) x 100
Onde: Ht = Hematócrito; Hb = Hemoglobina e Hem = número de eritrócitos

e) Análise Morfológica dos Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas: a diferenciação


celular dos leucócitos é feita por meio do esfregaço corado.

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FIGURA 69 - TÉCNICA PARA
CONFECÇÃO DE
ESFREGAÇO SANGUÍNEO FIGURA 70 - LÂMINA
CORADA DE ESFREGAÇO
SANGUÍNEO

FONTE: Colorado. Disponível em


<http://www.colorado.edu/outreach/B
SI/pdfs/Hematology.pdf>. Acesso
em 10 jan. 2010
FONTE: Arquivo pessoal do autor

12.4.3 Automação na Realização do Hemograma

Atualmente a automação na realização de hemogramas é indispensável em


laboratórios cuja rotina seja acima de 10 hemogramas por dia. O equipamento a ser
adquirido pelo laboratório deve ser compatível com suas necessidades e
possibilidades. O conhecimento técnico do aparelho e seus limites devem ser
essenciais para detecção de possíveis alterações que comprometam a exatidão dos
resultados. O procedimento e conhecimento de metodologias manuais para
realização do hemograma não devem ser descartadas, uma vez que imprevistos
podem ocorrer. É importante lembrar que por mais sofisticado e exato que seja um
equipamento, a leitura dos esfregaços sanguíneos deve ser realizada em amostras
que apresentem algum tipo de alteração.

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12.4.4 Princípios dos Equipamentos Automatizados

a) Impedância Elétrica:

A contagem de eritrócitos ao microscópio, na histórica câmara de Neubauer,


é inexata e está abandonada. A de leucócitos, quando feita por técnicos experientes,
é aceitável para fins clínicos, mas está em desuso pela generalização dos
contadores eletrônicos. Inventados por Wallace Coulter na década de 1950, os
aparelhos contam os pulsos de condutividade, causados pelos glóbulos, ao
cruzarem um orifício pelo qual flui uma corrente elétrica.
As células sanguíneas são más condutoras de eletricidade. Neste método,
um volume constante de solução constituída de sangue e diluente passa através de
um orifício, em que ocorre a passagem de corrente elétrica, provocando um
aumento considerável da impedância elétrica à medida que cada célula passa pelo
campo, sendo que esse aumento é proporcional ao volume celular. Assim, as
células são contadas a partir dos impulsos elétricos gerados por elas (BAIN, 1997)

FIGURA 71 - PRINCÍPIOS DA IMPEDÂNCIA ELÉTRICA

FONTE: Beckmancoulter. Disponível em: <www.beckmancoulter.com>. Acesso em: 15 fev. 2010

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Pelo mesmo método são contados os eritrócitos e as plaquetas, porém neste
caso, além de registrar o número de células contadas, o aparelho também registra o
pico correspondente aos seus tamanhos. Muitos aparelhos utilizam a metodologia
da impedância elétrica para a contagem de células. Assim, pode ser realizada a
contagem de eritrócitos, plaquetas e leucócitos (contagem global).

b) Impedância Elétrica Focada:

Na impedância elétrica tradicional, a pressão gerada pelo fluxo de células


pode provocar deformações nas hemácias e um turbilhonamento. As células
deformadas são descontadas, chegando a 30% do total contado e provocando uma
redução na sensibilidade do VCM. Para suprir esse problema, alguns diluentes
contêm reagentes, como o de Sheath, que cria um fluxo laminar de células pelo
orifício, permitindo que as mesmas passem pelas tubulações sem sofrer
deformações. Este é o princípio da chamada impedância elétrica focada.
O contador tem uma haste oca cujo interior comunica-se com o exterior por
um orifício de pequeno diâmetro; há um eletrodo metálico interno, outro externo,
uma fonte geradora de corrente contínua, uma bomba de vácuo que aspira pelo
orifício a suspensão de glóbulos para dentro da haste e contatos elétricos que fazem
parar o processo após a aspiração de um volume exato do material.
Mergulha-se a haste na cubeta que contém o sangue apropriadamente
diluído em solução eletrolítica; a corrente transita pela solução de um outro eletrodo.
Cada vez que um dos glóbulos cruzar os orifícios, sua menor condutividade causará
um pulso de amperagem, sentido pelo galvanômetro do aparelho. Os pulsos são
contados e o computador, levando em conta a diluição, o volume aspirado e a
coincidência estatística da passagem ao mesmo tempo de mais de um glóbulo pelo
orifício, converte o resultado em número de glóbulos por microlitros de sangue.
O resultado é expresso em display digital ou por meio de impressora anexa.
Para contagem de leucócitos, o diluente recebe gotas de substâncias hemolisantes
que eliminam os eritrócitos. Contadores de primeira geração, com apenas um canal
de contagem, diluidor mecânico externo ao aparelho e condução manual do sangue
diluído à plataforma sob a haste, são ainda muito usados no Brasil, pelo preço

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acessível, durabilidade e fácil manutenção. Atualmente os contadores possuem três
canais de leitura onde é calculada a média de leitura.
Em hematologia, alguns contadores eletrônicos de células determinam, além
dos parâmetros habituais (número de eritrócitos e de leucócitos por milímetro
cúbicos e concentração de hemoglobina), o valor real do VCM (volume corpuscular
médio), HCM (hemoglobina corpuscular média), CHCM (concentração
hemoglobínica corpuscular média) e o cálculo do índice de anisocitose dos
eritrócitos (RDW) e das plaquetas (PDW) e fornecem os histogramas de distribuição
de volumes destas células.
O Volume Corpuscular Médio é medido pela intensidade da alteração da
corrente, quanto maior for a variação, maior foi a célula que passou pelo orifício e,
ao terminar a contagem o equipamento calcula a variação média de alteração da
corrente e determina o VCM além de analisar estatisticamente o coeficiente de
variação desta alteração e assim determinar o RDW (Red Cell Distribution Width) ou
o índice de anisocitose. A partir do valor do VCM, do número de eritrócitos e da
dosagem de hemoglobina, o equipamento calcula os demais índices, como
hematócrito, HCM e CHCM.

c) Dispersão do Laser

As técnicas até aqui descritas são utilizadas para a contagem global de


leucócitos, eritrócitos, plaquetas e determinação do VCM. Atualmente os contadores
eletrônicos são capazes de realizar a contagem diferencial dos leucócitos por meio
da técnica denominada VCS (Volume – Conductivity – Scatter).
Neste método a amostra é diluída com uma solução hipotônica, causando a
lise dos eritrócitos e em seguida os leucócitos passam por um processo chamado
esferotização, onde é utilizado um reagente leucoprotetor. Eles são então carreados
para uma zona sensitiva, em que são diferenciados por suas características de
volume, condutividade elétrica e dispersão da luz.

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FIGURA 72 - VOLUME

Volume: O volume celular é medido por meio


da impedância elétrica anteriormente descrita.

FONTE: Beckmancoulter. Disponível


em: <www.beckmancoulter.com>.
Acesso em: 15 fev. 2010

FIGURA 73 -
CONDUTIVIDADE

Condutividade: Utilizando radio frequência, as


ondas penetram na membrana lipídica dos
leucócitos, coletando informações sobre
estruturas internas, composição química e
volume nuclear.

FONTE: Beckmancoulter. Disponível


em: <www.beckmancoulter.com>.
Acesso em: 15 fev. 2010

FIGURA 74 - LASER

Laser: Ao incidir um feixe de laser sobre a


célula, este é desviado para todos os sentidos e
um sensor detecta esse desvio, que está
associado à presença de grânulos, lóbulos
nucleares e superfície celular.

FONTE: Beckmancoulter. Disponível


em: <www.beckmancoulter.com>.
Acesso em: 15 fev. 2010

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FIGURA 75 – ANÁLISE
SIMULTÂNEA

Análise simultânea: Ao se analisar


simultaneamente as três variáveis um software
projeta um gráfico xyz e determina, pelas
posições neste gráfico, a porcentagem de
linfócitos, monócitos, neutrófilos, eosinófilos e
basófilos.

FONTE: Beckmancoulter. Disponível


em: <www.beckmancoulter.com>.
Acesso em: 15 fev. 2010

FIGURA 76 - ESQUEMA DO PRINCÍPIO ÓPTICO DE ANÁLISE POR CITOMETRIA


DE FLUXO DOS APARELHOS SYSMEX ®

FONTE: Sysmex. Disponível em: <www.sysmex.com>. Acesso em: 15 fev. 2010

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FIGURA 77 - GRÁFICO XYZ
(VCS) ONDE:
LINHA VERMELHA =
VOLUME FIGURA 78 - PROJEÇÃO EM
LINHA AZUL = DUAS DIMENSÕES DO
CONDUTIVIDADE GRÁFICO XYZ
LINHA VERDE = LASER

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Alguns equipamentos utilizados em hematologia:

FIGURA 79 - COULTER FIGURA 80 - ABBOTT


FIGURA 81 - ABX PENTRA
GEN-S ® CELL DYN 3700 ®
120 ®

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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13 ANÁLISE DO HEMOGRAMA

A análise do hemograma, bem como demais exames laboratoriais, é uma


atividade complexa que exige o conhecimento dos parâmetros normais e patologias
relacionadas às alterações possíveis (e não são poucas). Os objetivos do curso são
apenas o aprendizado e conhecimento dos padrões normais e alterações
fisiopatológicas mais comuns que desencadeiam as alterações no hemograma,
porém a interpretação é muito mais complexa e exige estudos complementares.
O hemograma é solicitado basicamente para uma avaliação clínica geral;
avaliação e diagnóstico de anemias, hemoglobinopatias, policitemias, aplasias
medulares, processos infecciosos, leucemias/leucoses, trombocitose e
trombocitopenia. O hemograma é uma das análises mais utilizadas na prática
médica, pois seus dados gerais permitem uma avaliação extensa da condição clínica
do paciente.
Embora não seja um teste extremamente sensível e específico para
determinadas patologias, pode ser encarado como um sinal e/ou sintoma integrante
da avaliação inicial do paciente. No hemograma são avaliadas as três séries
celulares componentes do sangue: eritrócitos, leucócitos e plaquetas, compondo o
eritrograma, leucograma e plaquetograma. No eritrograma são contados os
eritrócitos, medidas as concentrações de hemoglobina e hematócrito, determinados
os índices hematimétricos (volume celular médio, concentração de hemoglobina
corpuscular média, hemoglobina corpuscular média), além da determinação do
RDW, que indica a variação do tamanho dos eritrócitos.
No leucograma os leucócitos são contados em termos gerais, sendo
classificados em uma contagem relativa em diferentes populações (neutrófilos,
basófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos), segundo suas características
citológicas. No plaquetograma, as plaquetas são computadas e seu tamanho médio
e variações de volume são determinados (MPV e PDW). Todas estas análises são
seguidas por microscopia após coloração para avaliação das características e/ou
alterações morfológicas de cada série. Estes dados em conjunto permitem

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124
indicativos diagnósticos que, quando cruzados com outros dados e/ou resultados,
são de extrema importância clínica.
É extremamente importante o exame físico do sangue, que é a avaliação
clínica do paciente ou a justificativa para a solicitação do hemograma ou, ainda, a
suspeita clínica. O histórico do paciente é igualmente importante uma vez que um
resultado isolado não necessariamente conclui um diagnóstico ou mesmo um
prognóstico. Se um determinado paciente apresentar um hemograma alterado, este
mesmo paciente pode ter apresentado um resultado anterior pior e, neste caso, é
um bom prognóstico o resultado deste hemograma.

13.1 O LAUDO DO HEMOGRAMA

Todo hemograma é dividido em três partes: eritrograma, leucograma e


plaquetograma e deve reportar as seguintes informações para o clínico solicitante.

13.1.1 Eritrograma

* Número de Eritrócitos: É o total de glóbulos vermelhos presente em 1,0


microlitro de sangue, sendo a representação em eritrócitos / µL.
* Hemoglobina: O teste consiste em hemolisar todos os glóbulos vermelhos
do sangue e então dosar a hemoglobina que estava presente no interior destes
glóbulos, reportando o resultado em gramas de hemoglobina por decilitro de sangue
(g/dL).
* Hematócrito: Corresponde à proporção encontrada de parte sólida
(eritrócitos, leucócitos e plaquetas) em relação à parte líquida do sangue (plasma)
sendo representada em porcentagem (%).
VCM: Corresponde ao Volume Corpuscular Médio, ou seja, o tamanho
médio dos eritrócitos presentes no sangue, sendo representado em fentolitros (fl).

AN02FREV001/REV 4.0

125
HCM: É a Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, a quantidade média de
hemoglobina presente dentro de cada eritrócito, sendo representada em picogramas
(pg).
CHCM: É a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, é a
concentração média de hemoglobina em 100 ml de eritrócitos sendo representada
em grama por decilitro (g/dl). O CHCM difere do HCM pelo fato de que a
concentração leva em conta o volume celular e o HCM apenas relaciona a
hemoglobina total com o número de eritrócitos.
Alterações morfológicas da série vermelha: após a descrição dos resultados
acima descritos, o laudo do hemograma deve relatar também a presença de
qualquer alteração morfológica presente no esfregaço sanguíneo. São inúmeras as
alterações e cada uma corresponde a algumas situações clínicas. Caso não seja
detectada alterações o resultado das alterações morfológicas da série vermelha é
expresso como N.D.N., que na nomenclatura médica significa Nada Digno de Nota.
RDW: O índice de RDW ou Red Cell Distribution Width corresponde ao
índice de variação do tamanho dos eritrócitos e em outras palavras significa
anisocitose. Quanto maior for valor do RDW maior será a variação no tamanho dos
eritrócitos, ou seja, maior será a anisocitose.

FIGURA 82 – RDW

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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126
O RDW ainda não é completamente aceito pela classe médica e alguns
laboratórios não determinam numericamente o RDW e simplesmente convertem o
índice em características morfológicas: anisocitose discreta anisocitose (+),
anisocitose (++) ou anisocitose (+++).

13.1.2 Leucograma

Número de Leucócitos: é o total de glóbulos brancos presente em 1,0


microlitro de sangue, sendo a representação em leucócitos / µL. Os leucócitos são
constituídos por diversas células, das quais apenas seis são encontradas em
sangue periférico de pacientes normais adultos: linfócito, monócito, neutrófilo (ou
segmentado), eosinófilo, basófilo e bastão (segmentado jovem). Metamielócitos
podem eventualmente ser encontrados no sangue periférico, porém em valores
muito baixos, sem significado clínico.

FIGURA 83 - ESQUEMA REPRESENTANDO A HEMATOPOIESE COM OS


DIFERENTES ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO CELULAR

FONTE: Colorado. Disponível em:


<http://www.colorado.edu/Outreach/BSI/pdfs/Hematology_short.pdf>. Acesso em 15 fev. 2010.

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127
O esquema acima representa uma parte da diferenciação da célula-tronco
da medula óssea. Vale ressaltar que essa divisão é apenas didática e que
biologicamente o processo é dinâmico, ou seja, a célula vai se diferenciando ao
longo do processo até atingir a maturação completa e ser liberada para a corrente
sanguínea.
O bastão ou bastonete não está representado no esquema acima. Trata-se
de um neutrófilo jovem, ficando localizado entre o metamielócito e o neutrófilo, na
imagem acima. O normoblasto representa três fases de maturação: eritroblasto
basófilo, eritroblasto policromatófilo e eritroblasto ortocromático, em seguida
reticulócito e eritrócito.
A presença de células jovens no sangue periférico, ou seja, diferentes das
seis apresentadas, é um indicativo de alteração podendo esta alteração ser
fisiológica ou não. Algumas infecções severas, gestação, anemias, leucemias, etc.
são alguns casos em que podemos encontrar células jovens no sangue periférico. A
contagem diferencial dos leucócitos é representada em porcentagem e em valores
absolutos. Os valores absolutos são apenas calculados com base na porcentagem
dos leucócitos presentes com a contagem global de leucócitos.

13.1.3 Plaquetograma

O plaquetograma não é muito solicitado uma vez que apenas o número de


plaquetas é aceito em toda classe médica, sendo representado pelo número de
plaquetas existentes em 1,0 microlitro de sangue (plaquetas / µL). Os índices como
plaquetócrito, VPM (Volume Plaquetário Médio) e PDW (Platelets Distribution Width)
são determinados pelos equipamentos mais modernos, porém ainda não são
relatados nos laudos. Assim como no eritrograma, os índices plaquetócrito, VPM e
PDW são representados da mesma forma que o hematócrito, VCM e RDW,
respectivamente.

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128
13.2 OS VALORES DE REFERÊNCIA DO HEMOGRAMA

O hemograma está entre os exames laboratoriais que mais possui valores


de referência normais em função de uma série de fatores, sendo o principal deles a
idade, porém, raça, sexo e o local de residência (altitude em relação ao nível do
mar) também são fatores que variam o valor de referência. Conforme a referência
utilizada pode haver diferenças entre laboratórios com relação aos valores de
referência de um mesmo paciente.

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129
QUADRO 1 – VALORES DE REFERÊNCIA NO HEMOGRAMA

Até 1 mês: 1 mês a 1 ano: 2 a 4 anos:


Eritrócitos: 2,7 a 5,8 milhões/µL Eritrócitos: 3,1 a 5,6 milhões/µL Eritrócitos: 3,3 a 5,6 milhões/µL
Hemoglobina: 10,0 a 18,0 g/dL Hemoglobina: 10,0 a 14,0 g/dL Hemoglobina: 10,5 a 14,5 g/dL
Hematócrito: 27,7 a 58,4 % Hematócrito: 27,8 a 41,4 % Hematócrito: 29,5 a 41,3 %
VCM: 86,0 a 120,0 fL VCM: 74,0 a 89,0 fL VCM: 74,0 a 90,0 fL
HCM: 31,0 a 37,0 pg HCM : 25,0 a 32,0 pg HCM: 26,0 a 32,0 pg
CHCM: 30,8 a 36,0 g/dL CHCM: 33,8 a 36,0 g/dL CHCM: 33,8 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 4.300 a 19.300 /µL Leucócitos: 6.000 a 17.500 /µL Leucócitos: 5.500 a 16.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 193 /µL Metamielócitos: 0 a 175 /µL Metamielócitos: 0 a 160 /µL
Bastonetes: 129 a 1.158 /µL Bastonetes: 180 a 1.050 /µL Bastonetes: 165 a 960 /µL
Segmentados: 1.032 a 13.703 /µL Segmentados: 1.140 a 5.075 /µL Segmentados: 1.430 a 5.760 /µL
Neutrófilos: 1.161 a 15.054 /µL Neutrófilos: 1.320 a 6.300 /µL Neutrófilos: 1.595 a 6.880 /µL
Eosinófilos: 0 a 772 /µL Eosinófilos: 60 a 700 /µL Eosinófilos: 55 a 640 /µL
Basófilos: 0 a 193 /µL Basófilos: 0 a 175 /µL Basófilos: 0 a 160 /µL
Linfócitos: 645 a 12.545 /µL Linfócitos: 3.420 a 11.725 /µL Linfócitos: 2.695 a 9.760 /µL
Monócitos: 86 a 1.544 /µL Monócitos: 240 a 1.400 /µL Monócitos: 220 a 1.280 /µL

5 a 10 anos: 11 a 15 anos: Homens:


Eritrócitos: 3,8 a 5,8 milhões/µL Eritrócitos: 3,9 a 5,9 milhões/µL Eritrócitos: 4,5 a 6,7 milhões/µL
Hemoglobina: 12,0 a 15,0 g/dL Hemoglobina: 12,0 a 16,0 g/dL Hemoglobina: 13,0 a 18,0 g/dL
Hematócrito: 34,1 a 43,8 % Hematócrito: 35,6 a 48,6 % Hematócrito: 41,5 a 54,7 %
VCM: 76,0 a 91,0 fL VCM: 82,0 a 92,0 fL VCM: 82,0 a 92,0 fL
CM: 26,0 a 32,0 pg HCM: 27,0 a 31,0 pg HCM: 27,0 a 31,0 pg
CHCM: 33,8 a 36,0 g/dL CHCM: 32,9 a 36,0 g/dL CHCM: 32,9 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 4.500 a 13.500 /µL Leucócitos: 4.500 a 13.500 /µL Leucócitos: 5.000 a 10.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 135 /µL Metamielócitos: 0 a 135 /µL Metamielócitos: 0 a 100 /µL
Bastonetes: 135 a 810 /µL Bastonetes: 135 a 810 /µL Bastonetes: 150 a 600 /µL
Segmentados: 1.935 a 7.155 /µL Segmentados: 1.935 a 7.155 /µL Segmentados: 2.750 a 6.500 /µL
Neutrófilos: 2.070 a 8.100 /µL Neutrófilos: 2.070 a 8.100 /µL Neutrófilos: 2.900 a 7.200 /µL
Eosinófilos: 45 a 540 /µL Eosinófilos: 45 a 540 /µL Eosinófilos: 55 a 220 /µL
Basófilos: 0 a 135 /µL Basófilos: 0 a 135 /µL Basófilos: 0 a 100 /µL
Linfócitos: 1.440 a 5.940 /µL Linfócitos: 1.440 a 5.940 /µL Linfócitos: 1.000 a 3.200 /µL
Monócitos: 180 a 1.080 /µL Monócitos: 180 a 1.080 /µL Monócitos: 200 a 800 /µL

Mulheres:
Eritrócitos: 3,9 a 5,9 milhões/µL
Hemoglobina: 12,0 a 16,0 g/dL
Hematócrito: 35,6 a 48,6 %
VCM: 82,0 a 92,0 fL
HCM: 27,0 a 31,0 pg
CHCM: 32,9 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 5.000 a 10.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 100 /µL
Bastonetes: 150 a 600 /µL
Segmentados: 2.750 a 6.500 /µL
Neutrófilos: 2.900 a 7.200 /µL
Eosinófilos: 55 a 220 /µL
Basófilos: 0 a 100 /µL
Linfócitos: 1.000 a 3.200 /µL
Monócitos: 200 a 800 /µL

FONTE: GREER, John P. at al.: Wintrobe’s Clinical Hematology, v. 1 e 2, 11. ed. ANO

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130
Os valores de Hemoglobina, da HCM e da CHCM são estabelecidos para
pacientes vivendo à altitude e à pressão atmosférica de São Paulo (± 750 m e ± 705
mmHg). Pacientes de cidades litorâneas (2 m e 760 mmHg) apresentam valores, em
média, 1% mais baixos e os de cidades altas (1.500 m e 650 mmHg) apresentam
valores, em média, 1% mais altos. O valor médio da faixa de normalidade da HCM
para qualquer altitude pode ser obtido aplicando a equação: HCM = (altitude +
53333)/1864 onde: HCM = HCM média em pg altitude = altitude da cidade habitual
do paciente em metros.
Valores abaixo do valor inferior normal são denominados “...penia” e os
valores acima do valor superior normal são denominados “...citose” ou “...filia”. Por
exemplo: Uma contagem de leucócitos de 15.000 / µL para uma mulher é dito que
esta paciente está com “leucocitose” e um homem com contagem de neutrófilos de
1.900 / µL está com “neutropenia”.

14 ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA

A partir deste tópico serão analisados os valores alterados de cada item do


hemograma e associados às determinadas alterações fisiopatológicas.

14.1 ERITRÓCITOS

O número de eritrócitos no sangue é o grande responsável pela determinação


do hematócrito, uma vez que representa aproximadamente 45% do volume
sanguíneo. Vale ressaltar que estudos científicos comprovaram que o coeficiente de
variação na contagem de eritrócitos é de 5,0% ou seja, em uma contagem de
eritrócitos de 5 milhões, em 95% dos casos, a contagem não é exatamente 5
milhões e sim algum valor entre 4,5 e 5,5 milhões.
Um número elevado de eritrócitos consequentemente eleva o valor do
hematócrito, exceto em casos de microcitose severa, que será descrita na análise do
VCM. A eritrocitose é o aumento do número de eritrócitos no sangue e deve ser

AN02FREV001/REV 4.0

131
primeiramente analisada a pseudoeritrocitose, que nada mais é que uma eritrocitose
causada não pelo aumento no número de eritrócitos e sim pela diminuição do
volume plasmático, o que resulta em uma concentração maior de eritrócitos.
A pseudoeritrocitose pode ser causada por desidratação, uso de diuréticos e
outros fatores que possam reduzir o volume plasmático. De uma forma geral a
eritrocitose é benéfica para o organismo uma vez que gera um maior transporte de
oxigênio no organismo, porém quando o hematócrito ultrapassa 55% aumenta-se a
viscosidade do sangue e esta passa a ser prejudicial. As eritrocitoses acentuadas
(hematócrito acima de 60% para homens e 50% para mulheres) costumam ser reais,
ou seja, há um aumento patológico na produção de hemácias.

FIGURA 84 - ERITRÓCITOS NORMAIS VISTOS EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA

FONTE: Blog Manmessias21. Disponível em: <http://manmessias21.blogspot.com/2009/09/anemia-


falciforme.html>. Acesso em 10 jan. 2010

As eritrocitoses moderadas necessitam de um diagnóstico diferencial


(detectar a causa, uma vez que esta pode não ser patológica). Moradores de
grandes altitudes e fumantes (mais que 20 cigarros dia) têm um número maior de
hemácias na corrente sanguínea, assim como em situações de estresse e
obesidade (Síndrome de Pickwick). Doenças crônicas como a Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) e Síndrome da Apneia Noturna também elevam a
produção de eritrócitos.

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132
Doenças como tumores secretantes de eritropoetina são mais graves. A
mais comum é o hipernefroma, um tumor no rim e como este órgão produz
eritropoetina (hormônio que estimula a produção de hemácias) há um aumento de
eritrócitos proporcional ao tumor. Cardiopatias congênitas e hemoglobinopatias
também elevam a produção de hemácias como forma de compensar a deficiência na
oxigenação dos tecidos.
Policitemia Vera é uma doença mieloproliferativa crônica, clonal, que
acomete pessoas na faixa etária de 60-65 anos. O hemograma apresenta
eritrocitose, leucocitose e plaquetose e o tratamento é por meio de sangrias. A
redução no número de eritrócitos será discutida juntamente com a hemoglobina,
uma vez que estão intimamente relacionadas.

14.2 HEMOGLOBINA

A hemoglobina é uma proteína presente no interior dos eritrócitos e


eventualmente ligada a proteínas plasmáticas (quando há destruição de eritrócitos).
É responsável por 97% da composição seca de uma hemácia e 35% de sua
composição total, o que significa dizer que o eritrócito possui água e o restante é
composto de 97% de hemoblogina e outras substâncias.
É uma proteína conjugada complexa de peso molecular 64.458 daltons,
constituída por quatro núcleos pirrólicos que conferem cor vermelha à hemoglobina,
ligados a uma protoporfirina. Esta protoporfirina é o heme. Estes núcleos são ligados
a uma cadeia polipeptídica (globina). Quatro heme e quatro cadeias de globina
formam uma molécula de hemoglobina.
O grupo heme possui um átomo de ferro (Fe++) que se liga ao oxigênio. A
globina é formada por quatro cadeias globínicas (polipeptídios). São sempre
pareadas duas a duas. A Hemoglobina A1 (HbA1) corresponde a 97% das
hemoglobinas em pacientes normais e possui duas cadeias α (141 aminoácidos) e
duas cadeias β (146 aminoácidos).

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133
FIGURA 85 – GRUPO HEME

FONTE: Misodor. Disponível em: <misodor.com>. Acesso em 12 fev. 2010

FIGURA 86 - ESTRUTURA FIGURA 87 - LOCAL DE LIGAÇÃO DO


QUATERNÁRIA DA HEMOGLOBINA OXIGÊNIO NA HEMOGLOBINA

FONTE: Infoescola. Disponível em: < FONTE: Sobiologia. Disponível em:


infoescola.com >. Acesso em: 12 fev. 2010 <sobiologia.com.br>. Acesso em: 12 fev. 2010

FIGURA 88 - ESTRUTURA FIGURA 89 - LOCAL DE LIGAÇÃO DO


QUATERNÁRIA DA HEMOGLOBINA OXIGÊNIO NA HEMOGLOBINA

FONTE: Chemistry. Disponível em: FONTE: Chemistry. Disponível em:


<www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/>. <www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/>.
Acesso em 12 fev. 2010 Acesso em 12 fev. 2010

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134
14.2.1 Anemia

O termo anemia é muito empregado na classe médica como “doença”, porém


a anemia é uma consequência de alguma alteração patológica, seja ela nutricional
(deficiência de ferro, vitamina B12, etc.), genética (hemoglobinopatias), imunológica
(anemia hemolítica autoimune), traumatismos (hemorragias), etc. O significado de
anemia nada mais é que a redução na dosagem de hemoglobina abaixo do limiar
inferior, ou seja, 12 g/dl para mulheres e 13 g/dl para homens, devendo então ser
investigada a causa (doença) responsável pela redução nos níveis de hemoglobina.
A elevação nos níveis de hemoglobina está muito mais relacionada com alterações
fisiológicas que patológicas, ou seja, não existem ainda relações clínicas
diagnosticadas com a elevação da hemoglobina, sendo esta mais benéfica para o
organismo.
Os sinais e sintomas da anemia variam conforme a forma com que se
desenvolveu o quadro. Se a anemia for aguda, ou seja, desenvolvida subitamente,
como nas hemorragias, os sintomas são semelhantes com a hipovolemia (queda do
volume sanguíneo): queda na pressão arterial, taquicardia, pulso fino, sede, oligúria.
Se a anemia for crônica, ou seja, adquirida lentamente, como nas anemias carências
(deficiência de ferro, vitamina B12, etc.) tem-se volemia normal e os sintomas variam
conforme o grau de anemia:
* Hemoglobina menor que 9,0 g/dl: Irritação, cansaço fácil, angina em
coronariopatas e palidez;
* Hemoglobina entre 6,0 e 9,0 g/dl: Palidez evidente, taquicardia e cansaço
aos menores esforços.
* Hemoglobina menor que 6,0 g/dl: Sintomas aos mínimos esforços.
* Hemoglobina menor que 3,5 g/dl: Insuficiência cardíaca.
Basicamente existem duas grandes classificações de anemias: as
microcíticas (VCM reduzido) e as macrocíticas (VCM aumentado), o que significa
dizer que, na maioria dos casos, nas anemias microcíticas o defeito está na
hemoglobina e nas macrocíticas o defeito está na produção/maturação dos
eritrócitos.

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135
O resultado do hemograma é essencial para se detectar o quadro de anemia
e como a anemia é sinal de doença subjacente, deve-se investigar a causa, sendo
as mais comuns.

14.2.1.1 Anemia pós-hemorrágica

O hemograma apresenta-se normal, sendo representativo da perda apenas


após 24-48 horas da perda sanguínea. Após sete dias apresenta os sinais comuns
da recuperação, como reticulocitose e policromasia, que serão posteriormente
discutidos.

14.2.1.2 Anemia ferropriva

A queda da hemoglobina é mais acentuada neste quadro, com redução


considerável do VCM e HCM. O volume dos eritrócitos e a concentração de
hemoglobina corpuscular reduzem devido à deficiência na produção de
hemoglobina, que por sua vez está reduzida pela falta de ferro para sintetizar o
heme. Na anemia ferropriva há um balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão não
está sendo suficiente para repor a necessidade do organismo.
O ferro está presente em todas as células que o utilizam para suas funções
e ao nascimento a criança recebe 300mg da mãe. Dentre os mecanismos que levam
a deficiência de ferro temos:
* Aumento da necessidade na gravidez; (2º e 4º mês deve-se fazer reposição
para alimentar mãe e filho).
* Mulheres; excesso de menstruação leva à carência de ferro.
* Problemas gástricos; perda de sangue crônica, reduzindo o depósito
(ferritina), por exemplo: carcinoma e úlceras.
* Má absorção de ferro na alimentação; parasitas intestinais, etc.
* Dieta pobre em ferro.

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136
Mesmo com a falta de hemoglobina, os eritrócitos continuam seguindo seu
processo de maturação na medula óssea, porém são produzidos “sem conteúdo”, ou
seja, com volumes menores. A dificuldade em oxigenar os tecidos faz com a medula
óssea libere os eritrócitos mais cedo na corrente sanguínea, resultado em aumento
de reticulócitos e policromasia. Ao analisar a anemia ferropriva deve-se sempre estar
atento à presença ou não de eosinofilia, uma vez que a presença concomitante de
ambas sugere a possibilidade de parasitoses intestinais, já que os parasitas
alimentam-se de sangue no intestino e dificultam a absorção de nutrientes.
A causa mais frequente em crianças é a carência nutricional e em adultos é
a perda crônica de sangue (menstruação excessiva e presença de sangue oculto
nas fezes). Durante o tratamento à base de sulfato ferroso observa-se reticulocitose
na segunda semana e aumento da hemoglobina na faixa de 1% ao dia, devendo
repetir o hemograma após 40-60 dias e analisar as reservas de ferro do organismo
após três meses.

14.2.1.3 Hemoglobinopatias

As cadeias de polipeptídios que compõem a molécula de hemoglobina


possuem a propriedade de liberação e fixação do oxigênio. Por isso qualquer
alteração na produção ou conformação dessas cadeias resulta em um transporte
ineficaz de oxigênio e sua presença em níveis elevados é denominada
hemoglobinopatia. Trata-se da presença de qualquer hemoglobina que não seja
formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (Hemoglobina A1).
São doenças de origem genética que ocorrem devido à mutação dos genes
Alfa (α), Beta (β), Gama (γ) e Delta (δ), responsáveis pela síntese da globina. A
mutação nestes genes resulta em uma alteração na sequência de aminoácidos
presentes na composição das cadeias da hemoglobina ou uma síntese não pareada
das cadeias alfa e beta. Desta forma a síntese de hemoglobina A1 fica
comprometida, gerando outras hemoglobinas que não possuem a capacidade de
transportar oxigênio.

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137
A presença de hemoglobinopatias resulta em uma completa alteração na
estrutura quaternária da hemoglobina e, como esta representa 97% da composição
seca dos eritrócitos, há uma alteração na morfologia e na estrutura química dos
mesmos, o que resulta em reconhecimento destas células como algo estranho no
organismo pelo sistema imunológico e consequentemente há uma destruição destas
células, ocasionando uma das formas de anemia hemolítica e, em consequência
desta destruição dos eritrócitos há uma redução na dosagem de hemoglobina.
Dentre as hemoglobinas “mutantes” temos:

* Hemoglobina S: Foi a primeira hemoglobina anormal descrita na literatura.


É uma Hemoglobina mutante, formada por um defeito genético na síntese da cadeia
beta da Hemoglobina A1. Devido à alteração genética ocorre a troca do aminoácido
ácido glutâmico pela valina no sexto aminoácido da cadeia beta da HbA1. Essa nova
Hemoglobina produzida tem a propriedade de se polimerizar, formando cristais de
Hemoglobina S. Esses cristais alteram a forma da hemácia, alongando-as, dando a
forma de foice.

FIGURA 90 - HEMÁCIA EM FOICE (HEMOGLOBINA S)

FONTE: Telmeds. Disponível em: <www.telmeds.org>. Acesso em: 10 jan. 2010

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138
A prevalência é maior em negros e se apresenta sob a forma homozigoto
(SS) mais grave e heterozigotos (AS) mais branda. Vale ressaltar que a eletroforese
de hemoglobina e o teste de falcização de hemácias, que serão descritos
posteriormente, são os exames de escolha para diagnosticar esse quadro.
* Hemoglobina A2 (HbA2): É formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
delta, correspondem de 1% a 3% das Hemoglobinas do adulto normal.
* Hemoglobina Fetal (HbF): É formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
gama, correspondendo a 1% das Hemoglobinas do adulto normal. É a prevalente
nos recém-natos até seis meses de vida, sendo que na fase adulta a presença de
Hemoglobina F é indicativa de hemoglobinopatia.
* Hemoglobina C: É uma Hemoglobina mutante, formada por um defeito
genético na síntese da cadeia beta da Hemoglobina A1. Devido à alteração genética
ocorre a troca do aminoácido ácido glutâmico pela lisina no sexto aminoácido da
cadeia beta da HbA1.
* Hemoglobina D: A substituição também ocorre na cadeia beta, porém na
posição 121, o ácido glutâmico é substituído pela glicina.
* Hemoglobina E: Na cadeia beta, 26º posição o ácido glutâmico é
substituído por uma lisina.

14.2.1.4 Talassemias

A talassemia é uma doença genética que envolve a formação desregulada e


despareada das cadeias da globina. O processo de síntese dessas cadeias é
controlado por sistemas que regulam a quantidade e a qualidade a ser produzida
pelo corpo e, quando este sistema está alterado, a produção da globina está
comprometida.
Na talassemia existe um defeito que reduz até quase zero a produção das
cadeias proteicas (globinas) presentes na hemoglobina. Este defeito pode ser da
cadeia alfa, beta, gama, ou delta e por isso há diferentes tipos de Talassemias. O
tipo de talassemia mais comum no Brasil e no mundo é a Beta Talassemia, que
afeta a produção de hemoglobina A1, a mais importante no corpo do adulto (97% do

AN02FREV001/REV 4.0

139
total). Dependendo da gravidade da deficiência, existem vários estados da doença,
mas comumente se identificam dois grupos: Talassemia Minor e Talassemia Major.
* Talassemia Minor: Na Talassemia Minor, a pessoa produz normalmente as
duas cadeias alfa e uma das cadeias beta. O quadro possui bom prognóstico e faz
com que a pessoa se desenvolva e viva normalmente, sem precisar de nenhum
tratamento, pois o papel da cadeia beta ausente é compensado por uma maior
atividade da cadeia beta existente.
É muito importante saber, todavia, que a Talassemia Minor, por se tratar de
uma deficiência genética, pode ser transmitida aos filhos e, se a pessoa se casar
com outra também portadora de Talassemia Minor, tem 25% de chance em cada
gravidez de gerar um filho com Talassemia Major. Os sintomas são semelhantes à
anemia ferropriva, com a dosagem de hemoglobina na faixa de 9 a 11 g/dL e CHCM
normal ou levemente reduzido.

FIGURA 91 - ERITRÓCITOS EM MICROSCOPIA DE VARREDURA DE PACIENTE


COM BETA TALASSEMIA MINOR

FONTE: Ciência News. Disponível em: <www.ciencianews.com.br>. Acesso em: 12 fev. 2010

* Talassemia Major: Também conhecida como Anemia do Mediterrâneo;


Anemia de Cooley, do nome do pediatra que descobriu a doença em 1924; ou Beta
Talassemia homozigota. A pessoa possui Talassemia Major quando herda um gene
defeituoso do pai e um gene defeituoso da mãe. Neste caso não produz nenhuma
das cadeias beta da hemoglobina A1, fazendo com que a cadeia alfa não encontre o

AN02FREV001/REV 4.0

140
par para formar o tetrâmero, deformando o glóbulo vermelho, que será destruído ao
passar através do baço.
As crianças são aparentemente saudáveis ao nascer, desenvolvem ao longo
do primeiro ano de vida os primeiros sinais da anemia que caracteriza a doença:
palidez, desânimo, falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com o tempo tornam-se
ictéricos (a pele e a esclerótica ocular tornam-se amarelos). A anemia persistente
leva a um aumento do baço, fígado e coração. Os problemas cardíacos e as
infecções são as causa mais comuns de morte entre as crianças com Talassemia
Major.

FIGURA 92 - ERITRÓCITOS EM MICROSCOPIA - VARREDURA DE


PACIENTE COM BETA TALASSEMIA MAJOR

FONTE: Blog Estudandoraras. Disponível em: < estudandoraras.blogspot.com >. Acesso em: 12 fev.
2010

14.2.1.5 Anemia sideroblástica

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia refratária com


sideroblastos em anel (ARSA) é uma síndrome caracterizada por anemia em que
15% ou mais dos precursores eritroides no aspirado de medula óssea, são
sideroblastos em anel

FIGURA 93 - SIDEROBLASTOS EM ANEL – ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA –


COLORAÇÃO DE PERLS

AN02FREV001/REV 4.0

141
FONTE: Scielo. Disponível em: <www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig02.jpg>. Acesso em: 12 fev. 2010

O sideroblasto em anel é definido como um precursor eritroide (eritroblasto


com depósitos de ferro), em que a terça parte, ou mais, do núcleo, é rodeado por
dez ou mais grânulos sideróticos (Ferro) ou células normoblásticas com cinco ou
mais grânulos formando anel parcial ou completo ao redor do núcleo, demonstrados
pela coloração de Perls.
Na anemia refratária com sideroblastos em anel observam-se hiperplasia e
displasia eritroide com presença de 15% ou mais de sideroblastos em anel.
Utilizamos nesse estudo a coloração de Perls em esfregaços de medula óssea de
pacientes com idade superior a 40 anos e que apresentavam uma ou mais
citopenias no sangue periférico associada à anemia.

14.2.1.6 Anemia das doenças crônicas (ADC)

Trata-se da anemia que acompanha as infecções, dermatites, câncer,


convalescença de traumas e cirurgias extensas e reações inflamatórias. Nesses
quadros, há uma captura excessiva do ferro pelo Sistema Retículo-Endotelial (SER),
reduzindo sua concentração. O quadro pode apresentar anemia microcítica e
hipocrômica (VCM: 75-85 fL e CHCM: 28 – 31 g/dL) ou normocítica e normocrômica
(sem alterações no VCM e CHCM).
A Anemia das Doenças Crônicas pode ser confundida com a anemia
ferropriva, uma vez que ambas apresentam microcitose hipocromia e dosagem de
ferro baixa, porém, alguns testes são úteis na diferenciação: O VHS (que será

AN02FREV001/REV 4.0

142
discutido posteriormente) está aumentado nas doenças que causam a ADC e
reduzido na anemia ferropriva e talassemia. A dosagem da Transferrina (que
também será discutida posteriormente) e a dosagem de Ferritina sérica é muito útil e
atualmente é o melhor método para diferenciá-las.
Se a dosagem for menor que 12 ng/ml é indicativo de ferropenia (anemia
ferropriva), se estiver normal ou elevada (principalmente) é indicativo de ADC.

14.2.1.7 Anemia por produção deficiente de eritropoetina

A eritropoetina é um hormônio produzido nos rins e tem a finalidade de


regular e controlar a maturação e diferenciação dos eritrócitos. Quando há uma
produção deficiente deste hormônio tem-se um quadro de anemia que se caracteriza
como normocítica e normocrômica e sem alterações morfológicas. A principal causa
desta deficiência é a Insuficiência Renal Crônica (IRC) e há certo paralelismo entre o
grau de anemia e o valor da creatinina (que será estudada posteriormente).

14.2.1.8 Anemia por síntese defeituosa de nucleoproteínas

A redução na síntese de DNA, sem alterar o RNA e outras proteínas, causa


um desenvolvimento assincrônico núcleo/citoplasma de células em proliferação.
Como consequência tem-se uma eritropoiese ineficaz, resultando em poiquilocitose,
aumento do VCM e HCM, com CHCM normal. Como há um “retardo” na
diferenciação celular tem-se a produção de eritrócitos com mais hemoglobina,
resultado em células maiores (macrocíticas), não havendo policromasia.
As maiores causas são deficiência de Ácido Fólico e Vitamina B12. A
diminuição do ácido fólico pode ser devido ao alcoolismo, gravidez, crescimento
acelerado, uso de anticonvulsivantes ou mesmo dieta nutricional insuficiente. A
deficiência de Vitamina B12 resulta na chamada Anemia Perniciosa e traz, além da
anemia, distúrbios neurológicos. A vitamina B12, também denominada

AN02FREV001/REV 4.0

143
Cianocobalamina é absorvida no íleo (início do intestino) e para tal necessita o
chamado Fator Intrínseco, uma proteína sintetizada pelas células parietais do
estômago, que se liga à Vitamina B12, fazendo com que a mesma seja absorvida
pelo intestino.
A ausência do Fator Intrínseco resulta em redução na síntese de DNA e
pode ser detectada em pacientes que realizaram gastrectomia (cirurgia para redução
do estômago), gastrite atrófica e pessoas de meia-idade.

14.2.1.9 Anemia por falta de precursores

Na anemia por falta de precursores temos uma pancitopenia, ou seja, uma


redução de todas as células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas)
resultado de aplasia medular. A Anemia Aplástica é a diminuição do poder de
maturação/diferenciação da medula óssea, geralmente causada por infiltração da
medula por células neoplásicas, granulomas ou necrose.
Além destas causas temos a Anemia Aplástica Secundária, que o resultado
da ação de substâncias como medicamentos (cloranfenicol, pirazolonas, sais de
ouro), benzeno, radioterapia, além de alguns vírus como os da hepatite, e o
parvovírus.

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144
14.2.1.10 Anemia hemolítica

A hemólise é a destruição dos eritrócitos, resultado em redução da vida-


média do eritrócito para menos de 120 dias. Na hemólise compensada a medula
óssea consegue manter os níveis hematológicos normais e Anemia Hemolítica é o
quadro em que a sobrevida do eritrócito está em torno de 15 a 20 dias. Clinicamente
o paciente apresenta icterícia (por acúmulo de bilirrubina, sendo a bilirrubina indireta
o resultado da destruição da hemoglobina), ou seja, coloração amarelada da pele,
esplenomegalia (aumento do baço) e anemia. As Anemias Hemolíticas podem ser
causadas por:

* Esferocitose: formam-se eritrócitos esféricos devido a um defeito


autossômico dominante na Espectrina, principal proteína de membrana do eritrócito.
As dosagens de hemoglobina são de 7 a 12 g/dl e Bilirrubina Indireta de 1 a 4 mg%.
* Ovalocitose ou Eliptocitose: defeito autossômico dominante, não causa
anemia, apenas uma hemólise compensada.

FIGURA 94 - ERITROBLASTOS EM LÂMINA DE PACIENTE COM ANEMIA


HEMOLÍTICA

FONTE: UFMG. Disponível em: <www.farmacia.ufmg.br/.../slide0001.htm>. Acesso em: 12 fev. 2010

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145
* Hemoglobinúria Paroxística Noturna: doença adquirida em que as células
precursoras geram eritrócitos com membranas estruturalmente anormais, resultado
em susceptibilidade aumentada dos eritrócitos ao Sistema Complemento (auxilia o
sistema imune na destruição de substâncias estranhas). A hemólise é intravascular,
resultando na presença de hemoglobina na urina sem a presença de hemácias. O
resultado é confirmado pelo Teste de Ham, que consiste em uma prova de lise ácida
realizada em soro acidificado a 37ºC, na qual as hemácias comprometidas,
diferentemente das normais, sofrem lise na presença de complemento. É um teste
pouco sensível, mas com alta especificidade.
* Hemoglobinopatias: todas as hemoglobinopatias resultam em anemia
hemolítica com redução nos níveis de hemoglobina e aumento no nível de Bilirrubina
Indireta.
* Enzimopatias: a mais comum enzimopatia relacionada à Anemia
Hemolítica é a Deficiência da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD). Esse erro
inato é causado por mutações no gene codificante para esta enzima que se encontra
localizado no cromossomo X, sendo, portanto, uma herança ligada ao sexo. Como a
deficiência está ligada ao cromossomo feminino (X), para que ocorra a expressão
total da doença o gene não deve ser antagonizado por um cromossomo X normal.
Portanto, a manifestação é mais grave nos homens (XY) e em um número
reduzido de mulheres que apresentam ambos os X alterados. Mais de 400 mutações
distintas já foram determinadas como responsáveis pela deficiência de G6PD. Tal
deficiência afeta cerca de 400.000 indivíduos no mundo; no Brasil, 1 em cada 50
nascidos-vivos apresenta tal deficiência.
A deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) altera diretamente
a estabilidade das hemácias, tornando-as vulneráveis à desnaturação oxidativa da
hemoglobina, o que por sua vez leva a episódios hemolíticos intermitentes e à
presença de corpúsculos de Heinz (discutidos posteriormente). A suscetibilidade à
hemólise dos portadores da deficiência pode ser aumentada pela exposição a
drogas com propriedades oxidantes, em situações de agressões virais ou
bacterianas e na presença de distúrbios metabólicos.
A apresentação clínica mais grave é a hemólise intravascular aguda, com
hemoglobinúria e icterícia após quadros infecciosos ou exposição a drogas com
efeitos oxidantes (sulfonamidas, sulfonas, analgésicos, antipiréticos, antimaláricos

AN02FREV001/REV 4.0

146
etc.). As manifestações clínicas podem aparecer ao nascimento ou os pacientes
podem permanecer assintomáticos por vários anos, conhecendo a enfermidade
após infecções ou exposição aos medicamentos supracitados.
Quando o aparecimento dos sintomas é precoce, icterícia neonatal é comum
e se desenvolve em um a quatro dias após o nascimento. Pode se apresentar de
forma grave, evoluindo para acometimento renal, sequelas cerebrais ou mesmo
óbito. O rastreamento neonatal é pertinente por se considerar a alta frequência do
gene defectivo na população e pela possibilidade de profilaxia de crises hemolíticas
causadas por drogas e pela opção de medidas terapêuticas cabíveis, levando a um
bom prognóstico.
* Malária: o agente causador da malária (Plasmodium vivax e Palsmodium
falciparum) utiliza-se de eritrócitos durante algum estágio do seu desenvolvimento, o
que resulta em anemia hemolítica, uma vez que o organismo reconhece como
estranho esse eritrócito parasitado. Há policromasia e aumento da Bilirrubina
Indireta.

FIGURA 95 - ERITRÓCITOS PARASITADOS POR PLASMODIUM SP

FONTE: New York State Departmento Of Health. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 fev. 2010

* Imunológicas: a causa pode ser pela presença de Crioaglutininas,


anticorpos da classe IgM que agem na faixa de 5ºC a 25ºC. Estes anticorpos
aglutinam as hemácias, resultando em destruição das mesmas pelo sistema

AN02FREV001/REV 4.0

147
imunológico. Outra causa é a doença autoimune causada pela presença de
anticorpos da classe IgG dirigidos contra a superfície das hemácias, fazendo com
que as mesmas sejam capturadas pelo SRE. Há aumento de Bilirrubina Indireta e o
teste de Coombs é positivo.

14.3 HEMATÓCRITO

O Hematócrito (Ht) é a proporção de elementos figurados em relação ao


plasma, sendo uma representação geral acumulada das alterações de eritrócitos e
hemoglobina. A técnica manual (micro-hematócrito) retém o plasma (cerca de 1 a
4%) gerando alterações nos índices. Nos equipamentos o hematócrito é calculado
com base no número de eritrócitos e no VCM, sendo que o hematócrito
automatizado é cerca de 1 a 2% menor que o obtido por técnica manual.
O excesso de EDTA desidrata os eritrócitos, o que resulta em resultados
menores que os reais. As dosagens de Hemoglobina e Hematócrito da amostra
revelam a massa eritrocitária e a hemoglobina total, havendo uma relação entre a
massa eritrocitária da amostra e a total. O aumento do volume plasmático
(pseudoanemia) reduz o hematócrito e pode ser encontrado na gravidez,
insuficiência renal, esplenomegalia e uso excessivo de líquidos endovenosos (soro).
A diminuição do volume plasmático (pseudoeritrocitose) aumenta o valor do
hematócrito, podendo ser observado com o uso de diuréticos, na obesidade, no
estresse e em queimaduras. O valor de hematócrito normal pode ser encontrado na
diminuição harmônica da volemia, como ocorre nas hemorragias e na elevação
harmônica da volemia, como ocorre nas transfusões de sangue total.

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148
14.4 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS

Os Índices Hematimétricos são o VCM, o HCM e o CHCM. Anteriormente


todos eram calculados e com o advento dos contadores eletrônicos o VCM passou a
ser medido e o hematócrito passou a ser calculado, permanecendo o HCM e o
CHCM calculados. São itens “secundários” uma vez que, pelo fato de serem
calculados, podem estar normais em situações graves, onde há redução
concomitante e proporcional de eritrócitos e hemoglobina, por exemplo.
Por outro lado são importantes na detecção de desequilíbrio, por exemplo:
um aumento no número de eritrócitos dentro da normalidade e uma redução também
dentro da normalidade da hemoglobina, o que resultaria em índices de eritrócitos e
hemoglobina normais, porém o HCM estaria reduzido.

14.4.1 Volume Corpuscular Médio (VCM)

Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar em


seu tamanho normal (normocíticas – VCM entre 82 e 92 fL), diminuídas (microcíticas
– VCM menor que 82 fL) ou aumentadas (macrocíticas – VCM maior que 92 fL). É
um índice valioso quando determinado em contadores eletrônicos, uma vez que a
determinação calculada utiliza os resultados do micro-hematócrito e a contagem de
eritrócitos, ambos com alta porcentagem de erro e desvio padrão.
O VCM é muito útil na determinação do tipo de anemia, uma vez que
direciona o clínico para a pesquisa da causa da anemia. O achado de microcitose é
comum em anemias por deficiência de ferro, nas doenças crônicas, nas talassemias,
etc. O aparecimento de macrocitose pode estar associado à presença de um grande
número de reticulócitos, ao tabagismo, à deficiência de vitamina B12 e de ácido
fólico, etc.

AN02FREV001/REV 4.0

149
14.4.2 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)

O HCM é o Índice Hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina


por eritrócito. Pode estar elevado na presença de macrocitose e diminuído na
presença de hemácias microcíticas. Se obtido por contadores eletrônicos é uma
excelente ferramenta para detectar desequilíbrios, porém, se obtidos pelo método
manual tem-se as mesmas observações para o VCM.

14.4.3 Concentração De Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)

É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100ml de hemácias, uma


determinação em peso/volume, sendo o valor normal de 32,9 36 g/dl. Valores acima
de 36 não são possíveis, salvo em casos de esferocitose devido à perda de porções
de membrana e desidratação do eritrócito. Pelas técnicas manuais devem-se rejeitar
valores altos do CHCM devido a possíveis erros para mais na hemoglobina e para
menos no hematócrito.
Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no
eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas
normocrômicas. Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas
e, quando aumentadas, hemácias hipercrômicas. Atualmente, com o advento dos
contadores eletrônicos, o CHCM passou a ser o melhor índice para determinar
hipocromia, uma vez que independe da contagem de eritrócitos.

AN02FREV001/REV 4.0

150
14.4.4 Red Cell Distributions Width (RDW)

A variação do tamanho das hemácias é analisada eletronicamente pela


variação de pulsos obtidos durante a leitura. A análise dessa variação permite a
obtenção desse novo índice, que representa a amplitude de distribuição dos
glóbulos vermelhos, servindo como um índice de anisocitose, que se altera
precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros
parâmetros, como a alteração do VCM e a diminuição da hemoglobina.

14.5 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS

Ao se analisar a morfologia eritrocitária deve-se levar em conta os valores


obtidos pelos contadores eletrônicos e alguns aspectos do paciente como idade,
sexo e dados clínicos. As alterações podem ser:

14.5.1 Alterações com Relação ao Tamanho

* Macrocitose: Facilmente detectada se VCM for maior que 110fl. É causada


pela hiper-regeneração da medula ou síntese irregular de DNA, sendo muito comum
no alcoolismo. Deve-se dar atenção especial a gestantes e idosos, presença
concomitante de hipersegmentação de neutrófilos é forte indicativo de deficiência de
Ácido Fólico e Vitamina B12.
* Microcitose: Está diretamente relacionada com hipocromia, uma vez que
reflete a redução na síntese de hemoglobina como deficiência de ferro, talassemia,
hemoglobinopatias, etc.

AN02FREV001/REV 4.0

151
* Anisocitose: Diretamente relacionado com o RDW, sendo a representação
morfológica deste. Embora seu significado ainda não seja bem definido, observa-se
a presença precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de
outros parâmetros, como a alteração do VCM e a diminuição da hemoglobina.

FIGURA 98 -
FIGURA 97 - MACROCITOSE
FIGURA 96 - MICROCITOSE ANISOCITOSE

Arquivo Pessoal Arquivo Pessoal Arquivo Pessoal

14.5.2 Alterações com Relação à Coloração

A coloração das hemácias reflete a concentração da hemoglobina e pode


ser ocasionada pela diminuição da concentração de hemoglobina e consequente
redução da cor, que leva à chamada hipocromia; pela presença de células com
diferentes concentrações de hemoglobina, chamada de anisocromia ou pela
presença de um grande número de reticulócitos, que caracteristicamente têm uma
cor azulada, que, junto com a cor normal, produz a chamada policromasia.

AN02FREV001/REV 4.0

152
14.5.3 Alterações com Relação à Forma/Coloração

FIGURA 99 - POIQUILOCITOSE FIGURA 100 - POLICROMASIA

Variação geral das formas das hemácias, que Presença simultânea de eritrócitos azulados
normalmente se apresentam em formato (eritrócitos jovens) com eritrócitos normais.
circular e com um halo central claro. Presente em tratamento com ferro,
sangramento, hemólise, hipóxia acentuada.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010 FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 101 – ELIPTÓCITOS FIGURA 102 -


ESFERÓCITOS

Hemácias elípticas e ovaladas, que ocorrem Hemácia pequena, de forma esférica e


na ovolacitose hereditária. Podem também ser hipercorada, que aparece em esfericitoses
encontradas em anemias carenciais e mais hereditárias e nas anemias hemolíticas
raramente nas talassemias e outras anemias. autoimunes.

FONTE: Forobioquímico. Disponível em: FONTE: Forobioquímico. Disponível em:


<www.forobioquimico.com.ar>. <www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010 Acesso em: 12 jan. 2010

AN02FREV001/REV 4.0

153
FIGURA 103 - DACRIÓCITOS FIGURA 104 - CODÓCITOS

Hemácias em forma de lágrima. Ocorrem Células em forma de alvo. Ocorre um excesso


provavelmente por retardo da saída da medula de membrana, fazendo com que a
óssea. Presente na metaplasia mieloide, na hemoglobina se distribua em um anel
anemia megaloblástica, nas talassemias e na periférico, com uma zona densa central.
esplenomegalia. Encontradas nas talassemias, na
FONTE: Forobioquímico. Disponível em: hemoglobina C, icterícia obstrutiva e na
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010 doença hepática severa.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010
FIGURA 105 -
ESQUIZÓCITOS:
FIGURA 106 - ESTOMATÓCITOS

Fragmentos de hemácias de tamanhos Eritrócitos em forma de estômago, presentes


diferentes e com formas bizarras. Observados na Estomatocitose hereditária, alcoolismo,
em muitos casos de próteses valvulares e cirrose hepática, alterações na bomba de Na
vasculares, microangiopatias, síndrome e K.
hemolítica-urêmica, nos casos de queimaduras FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
graves e na coagulação intravascular. <www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12.01.2010
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010

AN02FREV001/REV 4.0

154
FIGURA 108 -
FIGURA 107 - DREPANÓCITOS ACANTÓCITOS

Hemácias em forma de foice, característica da Hemácias pequenas com projeções


anemia falciforme. irregulares. Presente na betalipoproteinemia
hereditária e outras dislipidemias, na cirrose
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>. hepática, na hepatite do recém-nascido, na
Acesso em: 12 jan. 2010 anemia hemolítica, após esplenectomia e
após administração de heparina.

FONTE: Forobioquímico. Disponível em:


<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010.

14.5.4 Inclusões e outras Variações das Hemácias

As inclusões que podem ser observadas nas hemácias estão relacionadas a


diferentes patologias e são consequência do aumento ou de defeitos da eritropoiese.
Dependem, também, da capacidade do baço de retirar da circulação as hemácias
malformadas. Outras alterações também podem ser observadas, como a presença
de eritroblastos e a formação de rouleaux.

AN02FREV001/REV 4.0

155
FIGURA 110 -
CORPÚSCULOS DE HOWEL
FIGURA 109 - ANEL DE CABOT
JOLLY

Figura em forma de anel observada nas Corpúsculo de inclusão pequeno, basófilo,


anemias megaloblásticas, podendo, em alguns restos nucleares de mitoses anômalas. São
casos, torcer-se, assumindo um aspecto de observados em pacientes esplenectomizados,
oito (8). Pode também se observada em outras nas anemias hemolíticas e megaloblásticas.
situações de eritropoiese anormal. É um FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
filamento fino, de cor vermelho-violeta,
Acesso em: 12 jan. 2010
concêntrico em relação à membrana celular,
que resulta de restos mitóticos de mitoses
anômalas.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 111 - PONTILHADO FIGURA 112 - CORPOS DE


HEINZ
BASÓFILO

Granulações variáveis em número e tamanho, Precipitados de hemoglobina desnaturada que


de cor azulada, agregados de ribossomos podem ser encontrados aderidos à membrana
remanescentes. Podem ser encontradas na das hemácias, em pacientes com anemia

AN02FREV001/REV 4.0

156
intoxicação por metais, especialmente o hemolíticas por algumas drogas, na
chumbo, nas talassemias, e em outras deficiência da glicose-6-fosfato hidrogenase e
alterações da hemoglobina, nas nas síndromes das hemoglobinas instáveis.
mielodisplasias e em outras formas de anemia Para sua visualização é necessária coloração
severa. especial, como azul de cresil brilhante, que
não é o caso da imagem acima.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
Acesso em: 12 jan. 2010
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 113 - ROULEAUX FIGURA 114 -


ERITROBLASTOS

Aglutinação das hemácias, que formam


verdadeiras pilhas, podendo ser observadas São hemácias nucleadas que podem aparecer
em lâmina corada. São decorrentes da no sangue periférico em decorrência de
concentração elevada de fibrinogênio ou de grandes regenerações eritrocitárias, ou como
globulinas, especialmente nas gamopatias consequência de infiltração medular.
monoclonais. Levam ao aumento da Aparecem na anemia hemolítica e nas
velocidade da hemossedimentação. reações leucoeritriblásticas (fibrose e
metástase medular).
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010 FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010.

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157
FIGURA 115 - CORPÚSCULO
DE PAPPENHEIMER

Associados a ribossomos remanescentes,


apresenta-se como pontos enegrecidos,
agrupados ou localizados em anemias
hemolíticas e sideroblásticas.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
<www.forobioquimico.com.ar>.
Acesso em: 12 jan. 2010

14.6 LEUCÓCITOS

A contagem global e diferencial de leucócitos e suas alterações quantitativas


e qualitativas são as principais informações fornecidas na análise da série branca.
Os leucócitos totais são expressos em mil/mm3. A contagem diferencial é de grande
importância, podendo definir perfis patológicos, e é fornecida pela análise conjunta
dos equipamentos automatizados e pela leitura do esfregaço corado, que avalia as
diferentes formas leucocitárias e as expressa de forma percentualmente (relativa) e
em mm3 (absoluta).
A análise das alterações morfológicas dos leucócitos também é realizada por
observação microscópica do esfregaço corado. Os leucócitos podem ser divididos
em granulócitos (promielócito, mielócito, metamielócito, bastão, neutrófilo, eosinófilo
e basófilo), monócitos e linfócitos. Células mais jovens como blastos (Mieloblasto,

AN02FREV001/REV 4.0

158
linfoblasto, monoblasto, eritroblasto e megacarioblasto) são raramente encontrados
no sangue periférico e quando estão presentes é significativo e é mau prognóstico.
Dentre as causas mais comuns de erro na contagem global de leucócitos
estão: falta de homogeneização do sangue diluído, presença de coágulos; mistura
insuficiente com anticoagulante; problemas de bolhas da diluição e, para contagens
manuais, inclinação da câmara de Neubauer ou presença de bolhas nos retículos.
Para uma análise morfológica, o esfregaço sanguíneo deve ser realizado
observando algumas recomendações:

* Deve-se utilizar sangue sem contato com anticoagulantes, podendo ser


obtido por punção digital (ponta do dedo) ou da ponta da agulha.

FIGURA 116 - ESFREGAÇO

FONTE: UFRGS. Disponível em: <www.ufrgs.br>. Acesso em: 12 jan. 2010

* O pH da água é fundamental para obtenção de boas colorações e para tal


pode-se lançar mão do fosfato monobásico (KH2PO4) e dibásico (Na2HPO4), sendo o
primeiro para acidez e o segundo para alcalinidade.
Dentre as causas mais comuns de erros na contagem diferencial/morfologia
estão: esfregaço espesso (falsa linfocitose, monocitopenia), microcoágulos
(linfocitose, neutropenia), esfregaço muito fino (leucócitos prejudicados, alteração
morfológica das hemácias), lâminas engorduradas (má distribuição dos leucócitos).

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159
FIGURA 117 - LOCAIS DE LEITURA DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO

FONTE: UFRGS. Disponível em: <www.ufrgs.br>. Acesso em: 12 jan. 2010

14.6.1 Morfologia dos Leucócitos

FIGURA 118 - MIELOBLASTO FIGURA 119 - PROMIELÓCITO

Núcleo grande, contendo cromatina fina e Núcleo grande, quase sempre se posiciona na
pontilhada, dois ou mais nucléolos delineados periferia da célula e apresenta cromatina frouxa,
pela cromatina circundante. Citoplasma pode ou não apresentar nucléolo. Citoplasma
intensamente basófilo e não tem borda clara basófilo e apresenta granulações primárias.
ao redor do nucléolo.
FONTE: Forobioquímico. Disponível em:
FONTE: Forobioquímico. Disponível em: <www.forobioquimico.com.ar>.
<www.forobioquimico.com.ar>. Acesso em: 12 jan. 2010
Acesso em: 12 jan. 2010

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160
FIGURA 120 - MIELÓCITO FIGURA 121 - METAMIELÓCITO

Núcleo frequentemente excêntrico. A Núcleo com cromatina disposta em grossos

cromatina se evidencia, havendo aglomeração aglomerados e condensada perifericamente.


e os nucléolos ficam menos distintos. Citoplasma, nesta fase, com as características

Citoplasma com fraca basofilia e leve dos granulócitos maduros apresentando

acidofilia. acidofilia e as granulações específicas.

FONTE: Med.univ-angers. Disponível em: FONTE: Wadsworth. Disponível em:


<www.med.univ-angers.fr>. Acesso em: 12 jan. <http://www.wadsworth.org/>.
2010 Acesso em: 12 jan. 2010.

FIGURA 122 - BASTONETE FIGURA 123 - SEGMENTADO

Núcleo alongado como salsicha ou recurvado, Núcleo com aglomerações grossas e


cromatina intensamente aglomerada. segmentado em dois ou mais lobos. Citoplasma
Citoplasma roxo com granulações finas de cor acidófilo e granulações específicas.
acidófilas.

FONTE: Wadsworth. Disponível em: FONTE: Wadsworth. Disponível em:


<http://www.wadsworth.org/>. <http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010 Acesso em: 12 jan. 2010

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161
FIGURA 124 - EOSINÓFILO FIGURA 125 - BASÓFILO

Núcleo: maduro, possui normalmente dois Núcleo normalmente sem lóbulos ou com dois,
lobos. Citoplasma: possui granulações raramente acima de três. Citoplasma possui
específicas menos numerosas e bem maiores relação 1:1 com núcleo e coloração azul clara,
que os neutrófilos. ocultada pelas granulações escuras e
grosseiras.
FONTE: Wadsworth. Disponível em:
<http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010 FONTE: Wadsworth. Disponível em:
<http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 126 – LINFOBLASTO FIGURA 127 - LINFÓCITO

Núcleo normalmente com a cromatina frouxa e


Núcleo com cromatina condensada, redondo,
com os nucléolos visíveis, possui uma zona
relativamente grande em relação ao citoplasma.
clara em torno de núcleo. Citoplasma basófilo.
Citoplasma basófilo.
FONTE: Wadsworth. Disponível em:
<http://www.wadsworth.org/>. FONTE: Wadsworth. Disponível em:
Acesso em: 12 jan. 2010 <http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010

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162
FIGURA 129 - MONÓCITO
FIGURA 128 - MONOBLASTO

Núcleo possui relação com citoplasma na


proporção 4:1, com cromatina frouxa e Núcleo possui relação com citoplasma na
dispersa, nucléolos visíveis de 1 a 4. proporção 2:1 ou 1:1, cromatina levemente
Citoplasma levemente basófilo. frouxa e sem nucléolos visíveis. Citoplasma
grande e levemente basófilo, podendo ser
FONTE: Wadsworth. Disponível em:
<http://www.wadsworth.org/>. visíveis pequenos grânulos e vacúolos.
Acesso em: 12 jan. 2010
FONTE: Wadsworth. Disponível em:
<http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010

14.6.2 Aspectos Gerais das Alterações Leucocitárias

De maneira geral, as características morfológicas dos leucócitos jovens são:


cromatina frouxa e citoplasma basófilo e dos leucócitos maduros a cromatina
condensada e acidofilia no citoplasma. A contagem global de leucócitos é o primeiro
indicativo de alteração leucocitária e, de forma geral, em processos infecciosos
inicialmente tem-se uma leucopenia, uma vez que os leucócitos existentes no
sangue periférico foram recrutados e destruídos durante o processo da infecção e,
somente após algum tempo (24h), a medula óssea passa a “liberar” mais leucócitos
para a circulação e nesta fase pode haver alguma inversão na produção celular,
aumentando de forma geral a aleatória os leucócitos.

AN02FREV001/REV 4.0

163
Após o reconhecimento do patógeno pelo sistema imunológico é que a
produção celular passa a ser direcionada contra o agente causador, ocorrendo
neutrofilia, eosinofilia, linfocitose, etc. Os sinais hematológicos de prognóstico
desfavorável são:
* Aumento moderado do número total de leucócitos associados com desvio à
esquerda acentuado (é comum verificar células mais jovens);
* Desaparecimento de eosinófilos: reação de alarme (devido ao estresse,
problemas físicos e psicológicos ocorrem à liberação de adrenalina, que excita a
hipófise, libera a ACTH e ocorre queda de eosinófilos e aumento de neutrófilo);
* Diminuição do número absoluto de linfócitos;
* Número excessivo de neutrófilos.

Os sinais hematológicos de recuperação de doença infecciosa são:


* Queda do número total de leucócitos e do número de neutrófilos;
* Desaparecimento do desvio à esquerda;
* Aumento transitório do número de monócitos;
* Aumento do número de eosinófilos;
* Aumento do número de linfócitos;
* Desaparecimento de granulações tóxicas.

Ao se analisar as funções de cada leucócito, podemos definir em quais


situações estão aumentados ou diminuídos.

14.6.3 Neutrófilos

Os neutrófilos possuem grânulos (lisossomos) contendo enzimas como a


mieloperoxidade responsável pela destruição de agentes estranhos. A função dos
neutrófilos é fagocitose, quimiotaxia e morte bacteriana, logo, dentre as causas de
leucocitose com neutrofilia temos: inflamações, intoxicações, septicemia, infecção
grave, destruição tecidual, predomínio de células jovens, intoxicação por veneno,

AN02FREV001/REV 4.0

164
alterações fisiológicas como gravidez, frio, calor, estresse, alterações metabólicas e
químicas.
Em casos de infecções graves pode haver o que chamamos de desvio à
esquerda que nada mais é que um deslocamento das células jovens mieloides para
a corrente sanguínea, obedecendo a uma proporção. Como forma de combater a
infecção a medula óssea “libera” segmentados imaturos para o sangue periférico.
Como causa de leucopenia com neutropenia temos: estágios iniciais de
doenças infecciosas, como febre tifoide, viroses, malária, septicemia; alterações
imunológicas como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES); alterações hematológicas
como agranulocitose, aplasia tóxica medular; e causas medicamentosas como
quimioterapia, antibióticos (cloranfenicol), analgésicos.

14.6.4 Eosinófilos

Os eosinófilos possuem grânulos maiores e menos numerosos que os


neutrófilos. Participam do processo de distribuição de algumas parasitoses, de
reações de defesa humoral do tipo imunológica contra corpos estranhos e
principalmente contra proteínas induzidas no organismo. Causas de Leucocitose
Eosinofílicas: parasitose intestinal ou de pele, alergias, radiação, infecção, doença
dermatológica como pênfigo, eczema, psoríase.

14.6.5 Basófilos

Os basófilos possuem grânulos grandes, pouco numerosos e ricos em


mucopolissacarídeos ácidos. Pelo fato de possuírem receptores para IgE, estão
envolvidas com fenômenos de Hipersensibilidade Sistêmica. São causas de
Leucocitose Basofílica: reações alérgicas, radiação, doenças mieloproliferativas.

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165
14.6.6 Linfócitos

Os linfócitos estão diretamente relacionados às respostas imunes, são


basicamente divididos em dois grupos: Linfócitos T (LT) e Linfócitos B (LB), além das
Células Natural Killer (NK). O LT tem origem e maturação no timo e está envolvido
na imunidade celular e na regulação da síntese de anticorpos. O LB tem origem
medular e participa apenas dos processos de imunidade humoral. Quando o LB é
estimulado, realiza a mitose gerando duas células: O LB de memória e Plasmócito,
responsável pela síntese de anticorpos.
As células NK possuem a propriedade de destruir outras células, como na
resposta humoral. Dentre as causas de Linfocitose temos as Viroses Agudas:
infecciosa, mononucleares (sarampo, caxumba e rubéola) e hepatite; Infecções
Crônicas ocorridas após fase aguda (tuberculose); Infecções Bacterianas Agudas
como coqueluche, febre tifoide.

14.6.7 Monócitos e Macrófagos

Os monócitos são os macrófagos do sangue, a nomenclatura macrófago é


dada quando aqueles atravessam a parede vascular (diapedese) e se infiltram no
tecido, no tecido os monócitos recebem o nome de macrófago. A principal função
desta célula é a fagocitose. Fagocita e digere todos os agentes infecciosos (bactéria,
vírus e fungos). Estão levemente aumentados (dentro do limite de normalidade) nas
Infecções Bacterianas: tuberculose, alguns casos de septicemias, brucelose, sífilis,
após a fase aguda de infecções bacterianas; nas Infecções Parasitárias:
protozoários: malária, calazar, tripanossomíase, toxoplasmose; nas infecções virais:
mononucleose infecciosa; nas neoplasias: leucemia monocítica, linfomas, doenças
mieloproliferativas; nas Doenças do Colágeno: LES, artrite reumatoide.

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166
14.6.8 Alterações dos Leucócitos

Entre as alterações adquiridas, que são provocadas por estímulos e


desaparecem com a retirada do agente, pode ser destacada a presença de
corpúsculos de Döhle, inclusões ovais azuladas encontradas na periferia do
citoplasma. Geralmente, acham-se isolados e são consequência de ribossomos que
persistiram e costumam ser encontrados em infecções e grandes traumas. O achado
de granulações grosseiras (tóxicas) no citoplasma dos neutrófilos pode acontecer
em longos processos infecciosos.
As vacuolizações citoplasmáticas acontecem como resultado da depleção
dos grânulos azurófilos no processo de fagocitose. A seguir serão descritas as
alterações encontradas nos leucócitos sejam elas adquiridas ou hereditárias:

Granulações tóxicas: São alterações adquiridas por estímulos externos. Trata-se


de granulações mais grosseiras que os normais e se apresentam no citoplasma de
neutrófilos. São granulações azurófilas estimuladas por infecção, inflamação,
queimaduras, por alterações no próprio granuloide lisossoma. Pode ser: grosseira,
moderada, fina e o resultado pode ser expresso em cruzes (+,++ ou +++).

FIGURA 130 - GRANULAÇÕES TÓXICAS

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

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167
Degenerações Vacuolares: São espaços circulares brancos de tamanho variado.
Onde há vacúolo é sinal degenerativo de leucócitos. Encontrado em processo
supurativo, septicemia, febre tifoide, meningite.

FIGURA 131 - DEGENERAÇÕES VACUOLARES

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

Anemia leucocitária Chediak-Higashi: É uma rara enfermidade genética


autossômica recessiva que causa disfunção de melanócitos (hipossegmentação),
plaquetas e dos neutrófilos. Com o processo da enfermidade surgem anemias,
trombocitopenias e neutropenias. Aspectos clínicos: mais suscetibilidade a infecções
bacterianas, albino parcial, redução de pigmentação, fundos de olho pálido.
Características morfológicas: grânulos primários enormes, grosseiros e refringentes
em todos os leucócitos. Diagnostico laboratorial: os leucócitos contêm grandes
corpos de inclusão de cor escura e granulações no citoplasma. Prognóstico: as
crianças em geral morrem ainda muito cedo, devido às infecções (sobrevivência de
5 a 10 anos).

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FIGURA 132 - ANEMIA LEUCOCITÁRIA CHEDIAK-HIGASHI

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 133 - ANEMIA LEUCOCITÁRIA CHEDIAK-HIGASHI

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

Linfócitos Atípicos: Presentes nas infecções virais. São redondos ou alongados,


com abundante citoplasma. Morfologia: Basofilia marcante no citoplasma, sendo
este frágil. Causa: viroses, mononucleose, sarampo, pneumonia, caxumba, varíola,
rubéola, toxoplasmose, vacinas.

Hipersegmentação de neutrófilo: São neutrófilos com muitos segmentos


nucleolares. Pode ser adquirida ou hereditária: adquirida é resultado de células
velhas, reumatismo crônico, colicistites, colites crônicas, tuberculose; na hereditária
é herdado de forma autossômica dominante, sem anomalias clínicas.

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FIGURA 134 - HIPERSEGMENTAÇÃO DE NEUTRÓFILO

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

Corpúsculos de Döhle: São inclusões no citoplasma dos polimorfonucleares, de


cor azul pálido, geralmente localizadas na periferia do citoplasma e muitas vezes
fazendo saliência no contorno da célula normal. São encontrados em infecções
graves, queimaduras, após uso de citotóxico, anemia aplástica, trauma, gravidez,
câncer e normalmente é acompanhado de granulações tóxicas.

FIGURA 135 - CORPÚSCULOS DE DÖHLE

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

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Pelger-Huet: É uma alteração hereditária autossômica dominante rara, que se
caracteriza pelo achado de neutrófilos hipossegmentados, sem que, no entanto,
ocorra alteração da função da célula. Ocorre em infecções graves, leucemias,
câncer ósseo, pacientes tratados com sulfonamidas. Os neutrófilos aparecem na
periferia com discreta segmentação (bilobulados) ou mesmo sem segmentação
(como bastões). Como não leva a alterações funcionais, não apresenta
repercussões clínicas. Seu diagnóstico assume importância para evitar sua
interpretação como um desvio à esquerda. Pode também ser encontrada nos
eosinófilos. Existe, ainda, um quadro chamado de pseudo Pelger-Huet, no qual essa
alteração pode ser adquirida, sendo causada por reações a drogas e em alguns
casos de mielodisplasias e leucemias.

FIGURA 136 - PELGER-HUET

FONTE: Wadsworth. Disponível em: <http://www.wadsworth.org/>.


Acesso em: 12 jan. 2010

May-Hegglin: Alteração hereditária autossômica dominante rara, na qual os


neutrófilos apresentam inclusão citoplasmática azulada de RNA, semelhante aos
corpos de Döhle, associada à trombocitopenia leve e à presença de plaquetas
gigantes.

Alder-Reilly: É uma alteração hereditária autossômica recessiva, que se caracteriza


por grânulos grosseiros de cor púrpura, os quais podem ser encontrados em
granulócitos, monócitos e linfócitos. Características morfológicas: granulações
abundantes e finas, semelhantes às granulações tóxicas (granulócitos contendo
mucopolissacarídeos acumulados por falha enzimática). Características clínicas:

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171
ostioarticular, cardíacos. Manifestações neurológicas mais severas; retardamento
mental progressivo; alteração do esqueleto, pele, córnea, SNC, pulmão e sistema
cardiovascular.

15 PLAQUETAS

A avaliação das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em


mm3, e de modo qualitativo, pela avaliação das características analisadas no
esfregaço corado, o que permite a identificação de alterações morfológicas das
plaquetas. A utilização de equipamentos automatizados, além de fornecer contagens
mais precisas, permite que se obtenham informações em relação à presença de
anisocitose e grumos plaquetários, e também de índices plaquetários, que em sua
maioria ainda não estão liberados para uso clínico.
Entre eles, os que começam a ser utilizados são o MPV (Mean Platelet
Volume), considerado um índice de anisocitose plaquetária, e o PDW (Platelet
Distribution Width). Entretanto, ainda faltam maiores dados de correlação clínica. As
alterações quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de plaquetas,
chamada hiperplaquetemia, quanto a diminuição, denominada plaquetopenia.
Com a automação deve-se estar atento à possível formação de agregados
plaquetários, comuns em coletas difíceis, sendo causa de falsa-plaquetopenia. Outro
dado relevante é o volume plaquetário aumentado, observado em casos de
plaquetopenia, uma vez que o megacariócito fragmenta-se de forma precipitada para
“liberar” plaquetas mais rapidamente para a corrente sanguínea. O aumento do
número de plaquetas no sangue periférico está associado a algumas alterações
principalmente na fase inicial de algumas infecções graves e a posterior redução é
um péssimo prognóstico uma vez que indica possível Coagulação Intravascular
Disseminada (CID). A redução das plaquetas é um forte indicativo de falência
hepática, sendo observada em algumas infecções virais como hepatites e dengue.

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172
FIGURA 137 - PLAQUETAS NORMAIS EM FIGURA 138 - PLAQUETA GIGANTE
SANGUE PERIFÉRICO (VPM ALTO)

FONTE: Wadsworth. Disponível em:


<http://www.wadsworth.org/>. FONTE: Wadsworth. Disponível em:
Acesso em: 12 jan. 2010 <http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010

FIGURA 139 - AGREGAÇÃO FIGURA 140 - MEGACARIÓCITO


PLAQUETÁRIA

FONTE: Wadsworth. Disponível em: FONTE: Wadsworth. Disponível em:


<http://www.wadsworth.org/>. <http://www.wadsworth.org/>.
Acesso em: 12 jan. 2010 Acesso em: 12 jan. 2010

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173
16 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)

A velocidade de hemossedimentação (VHS) reflete o resultado entre as


forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos
oponentes exercidos por substâncias plasmáticas, principalmente o fibrinogênio e as
proteínas de fase aguda. A capacidade de agregação das hemácias depende de
fatores ligados às mesmas, como a força de coesão entre as hemácias e sua carga
elétrica, que tem uma força repulsiva que mantém as hemácias afastadas em
condições normais, e fatores plasmáticos que têm como função atenuar o efeito das
forças repulsivas.
A presença de processos inflamatórios leva a uma agregação maior das
hemácias, formando agregados conhecidos como rouleaux. Esse fenômeno
favorece o aumento da velocidade de sedimentação das hemácias. O aumento da
concentração plasmática de imunoglobulinas e fibrinogênio leva a uma diminuição
da força repulsiva entre as hemácias, facilitando a agregação e aumentando,
portanto, a VHS.
A presença de proteínas anômalas, como no mieloma, de hemácias
alteradas em número, forma ou tamanho e o uso de medicamentos podem levar a
uma alteração da VHS, mesmo na ausência de resposta de fase aguda. As
principais alterações que podem levar a um aumento significativo da VHS (=100mm
na 1a hora) são processos infecciosos, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias e
doenças renais.

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174
FIGURA 141 - O TESTE DE VHS

Arquivo Pessoal

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um indicador não específico


de infecção e lesão tecidual. É útil para monitorar inflamação crônica, inclusive a
atividade da doença como na artrite reumatoide. A VHS é mais útil do que a proteína
C reativa para o diagnóstico e a monitorização da polimialgia reumática e a artrite de
células gigantes, em que se encontra frequentemente elevada durante a recaída.
Homens entre 45-64 anos com VHS no limite superior têm duas vezes mais
risco de morte de doença coronária do que os homens com VHS na faixa inferior,
depois de ajustar outros fatores de risco. O método tem alta sensibilidade com baixa
especificidade, o que leva a alterações em inúmeras situações patológicas e em
algumas situações fisiológicas como período menstrual, gravidez, temperatura, sexo
e idade.

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175
TABELA 2

VHS ELEVADA VHS DIMINUÍDA


Infecções bacterianas Policitemia
Hepatite aguda, hepatopatia crônica Hemoglobinopatia
Pancreatites, colites e ilites, peritonite Esferocitose
Processos inflamatórios agudos e
Alterações da forma das hemácias
crônicos
Febre reumática Microcitose
Lúpus eritematoso sistêmico Hipofibrinogenemia
Artrite reumatoide Insuficiência cardíaca
Vasculites e dermatomiosites Cardiopatia congênita
Anemias graves Desnutrição grave
Leucemias e linfomas Lesões hepáticas graves
Metástases Uso de anti-inflamatórios
Síndrome nefrótica, glomerulonefrite
aguda, pielonefrite
Tireoidites
Mieloma, crioglobulinemia e
macroglobulinemia
Necrose tecidual (cirurgias,
queimaduras, quimioterapia e
radioterapia)
Uso de heparina

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176
17 RETICULÓCITOS

Os eritrócitos são formados a partir de uma célula-tronco na medula óssea.


Estimuladas pela eritropoetina, essas células diferenciam-se, dando origem a uma
sucessão de divisões mitóticas com um contínuo processo de diferenciação, até a
expulsão do núcleo do eritroblasto, dando agora origem ao reticulócito. Esse
processo ocorre em um período de 72 horas. Nas 48 horas seguintes, o reticulócito
em maturação transforma-se em um eritrócito.
Portanto, o reticulócito é uma célula jovem que representa uma fase
intermediária entre os eritroblastos da medula óssea e os eritrócitos maduros,
anucleados e já totalmente hemoglobinizados. Por ainda não estarem totalmente
maduros, os reticulócitos apresentam-se na periferia como células um pouco
maiores que os eritrócitos e com uma coloração azul-acinzentada que se deve à
existência de material nuclear residual de cor azulada associada à cor avermelhada
da hemoglobina.

FIGURA 142 - RETICULÓTICOS PRESENTES EM SANGUE PERIFÉRICO

FONTE: Udl. Disponível em: <http://web.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/morf.htm>.


Acesso em 12 fev. 2010

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177
Sua avaliação é importante, pois serve como indicador da produção de
eritrócitos pela medula óssea. As causas mais comuns de reticulocitose são as
hemorragias agudas, as anemias hemolíticas agudas e crônicas e a resposta ao
tratamento de reposição de ferro, folato e vitamina B12. Uma contagem diminuída de
reticulócitos pode ocorrer nas anemias aplásticas, na invasão medular e nas
anemias carenciais antes do tratamento.

18 FRAGILIDADE OSMÓTICA DAS HEMÁCIAS

Quando em meio hipotônico, as hemácias normais são capazes de resistir à


hemólise, aumentando seu volume. A variação da forma leva à variação da
espessura das membranas das hemácias, alterando a sua capacidade de resistir à
lise celular por variações da pressão osmótica do meio onde se encontram. Os
esferócitos têm fragilidade osmótica aumentada, pois apresentam uma membrana
mais escassa do que a membrana de uma hemácia normal, o que os impede de
acumular água em seu interior.
Já os reticulócitos e os codócitos têm mais membrana, o que os torna
capazes de resistir melhor à hemólise, mostrando assim menor grau de fragilidade
osmótica. Na curva de fragilidade osmótica, as hemácias são submetidas a
concentrações crescentes de cloreto de sódio. O percentual de hemólise é avaliado
pela quantidade de hemoglobina livre na solução.

19 TESTE DE FALCIZAÇÃO DAS HEMÁCIAS

O teste de afoiçamento reproduz in vitro as condições de baixa tensão de


oxigênio que levam as hemácias que contêm hemoglobina S a sofrerem falcização.
Para isso, são utilizadas substâncias redutoras, como o metabissulfito de sódio. É
importante lembrar que o teste é positivo para anemia falciforme na presença de
traço falcêmico e também para algumas outras variantes anormais da hemoglobina,

AN02FREV001/REV 4.0

178
como a Hb Bart e a HbC Harlem. O teste pode ser falsamente negativo em baixas
concentrações de HbS e em altas concentrações de Hb fetal.

20 TESTE DE COOMBS DIRETO

O teste de Coombs direto é um método que permite a identificação da


presença de anticorpos fixados sobre as hemácias. Tecnicamente, baseia-se no fato
de que os anticorpos que recobrem as hemácias podem ser identificados pela
adição de anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja,
indicando a presença de anticorpos aderidos às hemácias, formam-se pontes entre
elas, levando ao fenômeno visível de aglutinação.
O teste de Coombs contribui diretamente para o diagnóstico da anemia
autoimune, pois sua positividade confirma que o anticorpo foi fixado in vivo à
hemácia do paciente, auxiliando dessa forma o diagnóstico diferencial com outras
anemias hemolíticas, como as causadas por alterações da hemoglobina ou da
estrutura da hemácia. É importante também no diagnóstico das anemias hemolíticas
do recém-nato e das anemias induzidas por drogas. Embora o teste de Coombs seja
extremamente sensível, um resultado negativo não exclui a presença de anticorpos
ligados às hemácias.

21 TESTE DE COOMBS INDIRETO

O teste de Coombs indireto permite a identificação de anticorpos


antieritrocitários no soro. É importante para a avaliação de gestantes Rh (-)
(avaliação de sensibilização), em pacientes com Rh (-) para avaliação da variante
Du e nas fases pré-transfusionais, especialmente em pacientes já transfundidos, em
que pode ter ocorrido sensibilização para Rh e outros sistemas.
O teste indireto identifica in vitro diferentes anticorpos, de acordo com a fase
do teste que apresentou positividade. O teste é realizado em quatro diferentes

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etapas, conhecidas como: fase fria (reativos à temperatura ambiente), geralmente
anticorpos da classe IgM; fase em meio proteico, identifica os anticorpos IgM e
também anticorpos incompletos (da classe IgG); fase quente (à temperatura de
37°C), detecta anticorpos que só reagem a essa temperatura (geralmente IgG); e a
última etapa, que identifica aglutininas da classe IgG e anticorpos fixadores de
complemento.
A ocorrência de aglutinação e/ou de hemólise durante quaisquer das etapas
indica a possibilidade da presença de anticorpos irregulares.

22 DETERMINAÇÃO DO GRUPO SANGUÍNEO

A denominação grupos sanguíneos não se restringe apenas ao sistema de


antígenos encontrados nas hemácias, podendo também ser expressa por outros
constituintes sanguíneos como leucócitos, plaquetas e o próprio plasma. Esses
antígenos são definidos geneticamente e, de acordo com as combinações de suas
expressões na superfície das células sanguíneas, formam os sistemas que
identificam os diferentes grupos.
Os principais antígenos eritrocitários e seus anticorpos correspondentes
mais utilizados nas avaliações de imuno-hematologia de rotina são os sistemas ABO
e o Rhesus (Rh). O sistema ABO tem uma característica peculiar. A maioria dos
indivíduos normais apresenta anticorpos (hemaglutininas potentes) contra os
antígenos que não possuem, e é nessa singularidade que os mecanismos de
identificação do grupo ABO se baseiam.
Portanto, para classificar os diferentes grupos podemos realizar a chamada
prova direta, em que são utilizados soros padrões que permitem identificar a
presença de um determinado antígeno na superfície das hemácias. Outra forma é
chamada prova reversa (confirmatória), na qual se utilizam células com antígenos
conhecidos, permitindo a pesquisa de anticorpos livres no plasma ou no soro. É
importante a realização das duas provas, para maior segurança da classificação do
grupo sanguíneo.

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Os grupos A e B apresentam subgrupos de pouca importância clínica em
relação às transfusões. Em algumas situações é possível encontrarmos discordância
entre as duas técnicas e/ou dificuldades na classificação. Esses casos podem ser
encontrados em subgrupos mais fracos, com fenótipos raros. Entre as diferentes
causas de discordância na classificação ABO podemos citar os idosos e recém-
natos, por baixa atividade do antígeno (aglutinina), presença de autoanticorpos frios,
imunossupressão, anticorpos ABO adquiridos passivamente ou, ainda mais
raramente, alterações dos antígenos em patologias graves como a depressão
antigênica observada em leucemias e em outras patologias, especialmente
neoplasias. Encontra-se também o antígeno B adquirido, associado aos cânceres de
cólon e gástrico.

TABELA 3

Antígenos Anticorpos % População % População


Grupo ABO
presentes naturais branca negra
O H anti-A e anti-B 45 49
A A anti-B 40 27
B B anti-A 11 20
AB AB - 4 4

A explicação da expressão do fator Rh é complexa e envolve a manifestação


dos diferentes antígenos em grupos de três. O sistema Rh foi assim denominado por
Wiener logo no início de sua descoberta de diferentes antígenos eritrocitários D-c-e-
C-E e é baseado na sua teoria de herança dos antígenos Rh. Posteriormente, outros
autores propuseram a denominação sistema DCE, que terminou não sendo utilizada
rotineiramente.
Para simplificar o entendimento, consideremos que, do ponto de vista
prático, apenas se utiliza o soro anti-D para classificação dos grupos Rh positivos,
negativos e fracamente positivos (variante Du). Portanto, didaticamente, são
indivíduos Rh(+) (85% da população) os que apresentam o antígeno D, e Rh(-) (15%
da população) os que não apresentam o antígeno D. A variante Du é avaliada em
todos os casos negativos. Quando positivo, o indivíduo será tratado como Rh(+).

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23 PESQUISA DE CÉLULAS LE

A pesquisa de células LE é um teste citomorfológico, uma forma indireta de


avaliar a presença de anticorpos antinucleares. Sua formação ocorre em duas fases
distintas. Inicialmente, acontece a interação do núcleo com o anticorpo antinuclear,
geralmente da classe IgG. O núcleo já sensibilizado é fagocitado por leucócitos
íntegros, especialmente neutrófilos e monócitos, na presença da fração C1 do
complemento, dando origem à célula LE.
A positividade do teste se dá pelo aparecimento de leucócitos com inclusões
homogêneas, violáceas, amorfas, de rosetas (diversos leucócitos envolvendo
material nuclear amorfo ou ainda de corpos nucleares amorfos livres). É um
fenômeno inespecífico, que ocorre em cerca de 60 a 80% dos casos de lúpus
eritematoso sistêmico, mas que pode ser encontrado em outras colagenoses e em
reações ao uso de diversos medicamentos.

FIGURA 143 - CÉLULA LE

FONTE: Gmk-imports. Disponível em: <http://www.gmk-imports.com.br>. Acesso em 11 fev. 2010

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