Nomor : 003/PUSPI/IV/2019

Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik dan Tenaga Medis

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Sekarwangi
di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi izin
klinik dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Linda Puspita
No KTP : 3172066805640002
Alamat : Jln Janur Elok VII Q12/5 Rt 007/ 011
Kelurahan Kelapa Gading Barat Kecamatan
Kelpa Gading Jakarta Utara
Jabatan : Pemilik/ Ketua Yayasan/ Direktur PT .

2. Klinik
Nama Klinik : Puspitarini
Penanggungjawab Teknis Klinik : dr. tessa Fafia Utami
Jenis Pelayanan Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan
Alamat : Jln Janur Elok VII Q12/5 Rt 007/ 011
Kelurahan
Bersama ini kami lampirkan persyaratan rekomendasi izin mendirikan klinik dan Twnaga
medis.
1. Surat Permohonan rekomendasi izin mendirikan Klinik dan Tenaga medis, (
Bermatrai Rp 6000 )
2. Fotocopy Surat ijin usaha perdagangan ( SIUP )
3. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Fotocopy Surat ijin Ijin Kepala Badan Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu
5. Fotocopy Ijin Warga
6. Untuk Tenaga Medis
 a. Fotocopy STR
b. Fotocopy Ijasah
c. Fotocopy KTP
d. Pas Foto

Demikian surat permohonan rekomendasi ijin klinik dan tenaga medis , besar harapan kami
kepada Bapak/Ibu untuk merekomendasikan hal tersebut. Atas Perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Sukabumi, 22 April 2019

Pemohon

Linda Puspita
( Pemilik )