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TEMA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA - EXAMEN FÍSICO – ANAMNESIS-
INFORME DE ENFERMERÍA
INTEGRANTES:
FECHA DE ENTREGA:
Martes, 27 de noviembre de 2018
PERIODO ACADÉMICO:
SEPTIEMBRE 2018 - FEBRERO 2019
MISIÓN
La Universidad Técnica de MISIÓN
Manabí tiene como misión Formar profesionales en
formar académicos, Salud que contribuyan a la
científicos y profesionales solución de los problemas
responsables, humanistas, MISIÓN de salud y desarrollo del
éticos y solidarios, país, con conocimientos
comprometidos con los Formar profesionales de
científicos y valores,
objetivos del desarrollo excelencia comprometidos
definido sentido de
nacional, que contribuyan a con el desarrollo del país y
liderazgo y toma de
la solución de los problemas el cuidado de la salud
decisiones, que responda a
del país como universidad integral del individuo
las necesidades de las
de docencia e investigación, familia y comunidad.
Instituciones establecidas en
capaces de generar y aplicar el Plan Nacional de
nuevos conocimientos, desarrollo.
fomentando la promoción y
difusión de los saberes y las VISIÓN
culturas, previstos en la Ser una unidad académica
Constitución de la reconocida con liderazgo VISIÓN
República del Ecuador. comprometido en la
Ser una Unidad Academica
VISIÓN formación integral de
acreditada en el campo de la
La Universidad Técnica de profesionales competitivos y
salud fortalecida en
Manabí tiene como visión el de excelencia.
investigacion, docencia,
constituirse en una gestion y vinculacion con
institución universitaria liderazgo, reconocimiento
líder, referente de la social y proyeccion nacional
educación superior en el e internacional.
Ecuador, promoviendo la
creación, desarrollo,
transmisión y difusión de la
ciencia, la técnica y la
cultura, con reconocimiento
social, proyección regional
y mundial.
ANAMNESIS
Motivo de la consulta:
Paciente de 81 años de edad, sexo masculino, acude a consulta médica acompañado de un nieto, tras presentar
un cuadro de instauración subaguda de aproximadamente un mes de evolución consistente en tristeza vital,
llanto fácil, negativa a la ingesta y con importante anhedonia, que han repercutido de forma significativa en su
funcionalidad. Asimismo presenta disfagia frente a líquidos.
Enfermedad actual:
El nieto refiere que el paciente presentaba un cuadro de instauración subaguda de aproximadamente un mes de
evolución consistente en tristeza vital, llanto fácil, negativa a la ingesta y con importante anhedonia, que han
repercutido de forma significativa en su funcionalidad. Asimismo presenta disfagia frente a líquidos.
FR: 42X’
FC: 72 X’
T: 36,8°C
TA: 120/70
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Carlos Domitilo Cedeño Menéndez Vivo Si x No Patología: Diabetes y Alzheimer
Madre: Zoila Modesta Macías Montero Vivo Si x No Patología: Asma y Artritis
Hermanos: 15
¿Cuantos? Vivos 12
Patologías: Último de los hermanos tiene discapacidad
EXAMEN FÍSICO:
Impresión general: Paciente de sexo femenino de 56 años, orientada en tiempo y espacio se encuentra con
dificultad para respirar.
Signos vitales:
TA: 120/70mmHg R: 42 PULSO: 72 T°: 36,8°C
Peso: 62kg. Talla: 1. 53 cm IMC: 26.49 ESTADO: Sobrepeso
ANTECEDENTES PERSONALES:
Infancia: Presentó primeras crisis asmáticas a los 7 años de edad.
Patológicos: Diabetes, hipertiroidismo y cáncer de mama en seno izquierdo. Como patología anterior refiere
episodios disneicos hace 16 meses con repeticiones anuales de 4 – 5 veces, especialmente frecuentes durante
los meses de otoño y primavera, que son tratados por su neumólogo, con broncodilatador, mediante aerosol
presurizado con cámara de inhalación y ocasionalmente corticoides orales.
Quirúrgicos: Se ha expuesto a 6 intervenciones quirúrgicas, 2 cesáreas, 2 hernias umbilicales, 1
Apendicectomía y 1 biopsia.
Transfusiones: No ha presentado antes.
Esquema De Vacunación: Completo, incluso las últimas inmunizaciones.
Intoxicaciones: No ha tenido.
Alérgico: Amoniaco, al polvo, cigarro y a ciertos medicamentos.
Medicamentos: Actualmente recibe la medicación insulina NPH, Salbutamol 2 puff al día.
-HABITOS
Alimenticios: Dieta baja en sal y grasa.
Cigarrillo: Nunca ha consumido alguno.
Alcohol: No consume ningún tipo de bebida alcohólica.
Droga: No consume ninguna sustancia psicotrópica
Café: Consume diariamente.
Antecedentes Socioeconómicos: No presenta problemas.
Núcleo Familiar: Está formado por esposo, hijos y ella
Nivel de Educación: Superior
Ocupación que desempeña: Docente
Quien es el jefe/a del hogar: Ella
De quien proviene el sustento del hogar: Ella
Estilo De Vida: Tiene un estilo de vida activo, poco hábitos de ejercicio.
Gineco-Obstétricos:
FUM: Hace 5 años Menarca: 12 años
N° De Parejas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 2 Abortos: 0
Anticonceptivos:
Tipo: Oral Inyectable Dato: Ningún tipo de anticonceptivo
Cirugías Ginecológicas (Especificar): ninguna
EXAMEN FÍSICO
Cara
Cara ovalada Cara larga Cara redonda Ictericia
X
VALORACIÒN NEUROLÒGICA
Nivel de Memoria Orientación Vértigo
conciencia X X X
(Consciente) (Al levantase)
Síncope Cefaleas Crisis convulsivas Dificultad en la marcha
Temblores Reflejos pupilares Reflejos tendinosos Babinsky
VALORACIÒN MUSCULOESQUELETICA
Extremidades:
Tamaño: Forma: Simetría: Inflamaciones
(Normal) (Normal) (X)
Temperatura: Color Pigmentación: Prótesis
(blanca)
Cicatrices Hematomas Contusiones Fractura
Erupciones Ulceras Paresias Parestesia
Parálisis Ayuda de sostén
Articulaciones:
Simetría (X) Movilidad activa Movilidad pasiva Deformaciones
Músculos:
Simetría (X) Debilidad Tamaño: Calambres X
(Normal)
Contracturas Espasmo Tono: Rigidez
( Bajo )
Espalda:
Edema de sacro Dolor Desviación de Desviación de columna:
columna:
VALORACION TEGUMENTARIA
Color: (Normal) Pigmentación Sudación Lesiones:
(X)
Sequedad Erupciones- Vascularización Contusiones
irritaciones
Equimosis Manchas Temperatura: Hemorragia
X 36,8°C
Masas Petequias Textura: Húmeda Cicatrices
Lunares Hematomas Turgencia Edema
Olores Prurito Pelo Uñas:
X Largas
Callosidades X Hongos Deformidades
VALORACION RESPIRATORIA
Nariz:
Simetría Deformaciones Tabique Hemorragia
(X) (Normal)
Sensibilidad Enrojecimiento Deformaciones Secreciones
Olfato Dolor nasal Edema
(sin problemas)
Tórax:
Tamaño : (Normal) Expansión: Forma: (Normal) Sensibilidad
Simetría X Crepitación deformidades Sibilancia X
Tráquea:
Desviaciones Anomalías Osteoma
Patrones respiratorios:
Ritmo : Profundidad Frecuencia: Cianosis
Taquipnea X
Tiraje X Apnea Dedos en palillos Ayudas respiratorias
de tambor
Sonidos: Tos X Esputo Hemoptisis
VALORACION CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos:
Frecuencia Intensidad Regularidad Soplos
cardiaca
72 X min
Ritmo Movimientos Marcapasos
precordiales
VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO
Boca y Garganta:
Halitosis Inflamación de la Encías Caries
garganta
Habla (normal) Prótesis dentales Dolor Mucosas inflamadas
X
Dificultad para la Lesiones en la Sensibilidad al frio Edema
masticación lengua o calor
Reflejo del vómito Oclusión dental Hemorragia Paladar(deformidades)
Abdomen
Tamaño: Contorno Simetría Masas
Normal X
Grasas Vello Tono muscular Turgencia
Bajo
Cicatrices Ombligo: Estrías Distensión
Normal
Gases Borde hepático Dolor Ruidos:
Peristaltismo
Heridas Apetito Anorexia Diarrea
quirúrgicas X (X)
Estreñimiento
VALORACIÓN RENAL
Patrones Urinarios:
Cantidad Color : Amarillento Olor Frecuencia
Sedimento Disuria Tenesmo Dolor
Goteo Incontinencia Oliguria Hematuria
Nicturia Enuresis Poliuria Distensión vesical
Retención de orina Dolor en el flanco Desviaciones
urinarias
Orificio Uretral:
Secreciones Infección Inflamación Dolor
Valoración del sistema reproductor femenino:
Genitales:
Labios mayores Labios menores Orificio vaginal Secreciones
Inflamación Dolor Sensibilidad Prurito
Menarquía Papanicolaou Embarazos Cirugías
Mamas:
Contorno: Tamaño: Normal Simetría Color:
Cicatrices X Masas X Movilidad Dolor: Seno izquierdo
Sensibilidad X Tumefacción Piel naranja
Pezones:
Color: Rosado Secreción Hemorragia Dolor
Grietas Inversión Ulceras
Axilas:
Adenopatías Inflamación Aumento de Sensibilidad
tamaño
ASMA BRONQUIAL
CUADRO CLÍNICO:
Signos: Disnea, sibilancias, taquipnea, disminución del murmullo vesicular, ansiedad, tos
con esputo.
Síntomas: Tos, dificultad para respirar, opresión en el pecho (angina de pecho), ahogo.
1. VALORACIÓN
NECESIDADES AFECTADAS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Espasmo de las vías aéreas por sensibilidad a químico (amoniaco), alergia en vías aéreas
y /o asma.
DIAGNÓSTICO MEDICO:
Asma bronquial
2. DIAGNÓSTICOS NANDA
Alergia de las vías aéreas, espasmo bronquial, secreciones bronquiales, retención de las
secreciones, enfermedad pulmonar.
PLANES DE CUIDADOS
DX: OXIGENOTERAPIA
la succión de la vía
aérea
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS