4.

1 Analisa Data
Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: - CKD Kelebihan volume cairan

DO: ↓
 Pasien tampak cemas Retensi Na
dan gelisah ↓
 Perubahan Tekanan Payah jantung kiri
Darah (170/100 ↓
mmHg) COP turun
 Penurunan Hb (8,5 ↓
mg/dl) dan Ht Aliran darah ginjal turun
(29,3%) ↓
 Edema pada tungkai Gangguan RAA
(derajat 3) ↓
 Sesak tanpa aktifitas Retensi H2O dan Na naik
 Ketidakseimbangan ↓
elektrolit Kelebihan volume
Hipernatremia (176 cairan
mmol/dl)
Hiperkalemia (6,2
mmol/dl)
Hiperkloremia (120
mmol/dl)
 Penambahan berat
badan secara drastis
BB pre edema :
65kg
BB post edema :
69kg
 Oliguria (300 cc/24
jam)
DS : - CKD Resiko
DO: ↓ ketidakseimbangan
 Ketidakseimbangan Gangguan aldosteron eletrolit
elektrolit ↓
Hipernatremia (176 Sekresi kalium dan
mmol/dl) absorpsi natrium
Hiperkalemia (6,2 terganggu
mmol/dl) ↓
 Hiperkloremia (120 Reabsorpsi air
mmol/dl) ↓
Kembali ke dalam darah
↓
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
DS: CKD Intoleransi aktivitas
 Klien mengeluh sesak ↓
tanpa melakukan Retensi Na
aktifitas ↓
 Klien mengatakan Payah jantung kiri
tubuhnya merasa ↓
lemah COP turun
DO: ↓
Suplai O2 jaringan turun
 Peningkatan Tekanan ↓
darah 170/100 mmHg Metabolisme anaerob
 Sesak tanpa ↓
melakukan aktifitas Timbunan as.laktat naik
↓
Fatigue,nyeri sendi
↓
Intoleransi aktivitas

4.3 Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
3. Intoleransi aktivitas

4.4 Intervensi

Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Kelebihan volume NOC: NIC:
cairan Fluid balance Fluid Management:
Tujuan : 1. Pertahankan intake dan output
secara akurat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
1. Tekanan darah (4)
2. Nilai nadi radial dan
perifer (4)
3. MAP (4)
4. CVP (4)
5. Keseimbangan intake
dan output dalam 24 jam
(4)
6. Kestabilan berat badan
(4)
7. Serum elektrolit (4)
8. Hematokrit (4)
9. Asites (4)
10. Edema perifer (4)
2. Kolaborasi dalam pemberian
diuretic
3. Batasi intake cairan pada
hiponatremi dilusi dengan serum
Na dengan jumlah kurang dari
130 mEq/L
4. Atur dalam pemberian produk
darah (platelets dan fresh frozen
plasma)
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)
6. Monitor hasil laboratorium yang
berhubungan dengan retensi
cairan (peningkatan kegawatan
spesifik, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
7. Monitor status hemodinamik
(CVP, MAP, PAP, dan PCWP)
jika tersedia
8. Monitor tanda vital
Hemodialysis Therapy:
1. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
2. Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat, HMT
danelektrolit
6. Monitor CT
Peritoneal Dialysis Therapy:
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis sebelum
instilasi
3. Kaji kepatenan kateter
 4. Pelihara catatan volume
inflow/outflow dan keseimbangan
cairan
5. Kosongkan bladder sebelum
insersi peritoneal kateter
6. Hindari peningkatan stres
mekanik pada kateter dialisis
peritoneal (batuk)
7. Pastikan penanganan aseptik pada
kateter dan penghubung peritoneal
8. Ambil sampel laboratorium dan
periksa kimia darah (jumlah BUN,
serum kreatinin, serum Na, K, dan
PO4)
9. Cek alat dan cairan sesuai
protokol
10. Kelola perubahan dialysis (inflow,
dwell, dan outflow) sesuai
protokol
11. Ajarkan pasien untuk memonitor
tanda dan gejala yang mebutuhkan
penatalaksanaan medis (demam,
perdarahan, stres resipratori, nadi
irreguler, dan nyeri abdomen)
12. Ajarkan prosedur kepada pasien
untuk diterapkan dialisis di rumah.
13. Monitor TD, nadi, RR, suhu, dan
respon klien selama dialisis
14. Monitor tanda infeksi (peritonitis)
2. Resiko NOC: NIC:
ketidakseimbangan Electrolyte Balance Electrolyte Management
elektrolit Tujuan: 1. Berikan cairan sesuai resep, jika
Setelah dilakukan asuhan diperlukan
selama 3x24 jam 2. Pertahankan keakuratan intake
ketidakseimbangan elektrolit dan output
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Berikan elektrolit tambahan
1. Peningkatan sodium (4) sesuai resep jika diperlukan
2. Peningkatan potassium 4. Konsultasikan dengan dokter
(4) tentang pemberian obat elektrolit-
3. Peningkatan klorida (4)
 sparing (misalnya spiranolakton),
yang sesuai
5. Berikan diet yang tepat untuk
ketidakseimbangan elektrolit
pasien
6. Anjurkan pasien dan / atau
keluarga pada modifikasi diet
tertentu, sesuai
7. Pantau tingkat serum potassium
dari pasien yang memakai
digitalis dan diuretik
8. Atasi aritmia jantung
9. Siapkan pasien untuk dialisis
10. Pantau elektrolit serum normal
11. Pantau adanya manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
3. Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
Activity Tolerance Activity Therapy
Tujuan 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Setelah dilakukan Rehabilitasi Medik dalam
keperawatan selama 3x24 merencanakan program terapi
jam pasien bertoleransi yang tepat.
terhadap aktivitas 2. Bantu klien untuk
Kriteria hasil: mengidentifikasi aktivitas yang
1. Saturasi Oksigen saat mampu dilakukan
aktivitas (4) 3. Bantu untuk memilih aktivitas
2. Nadi saat aktivitas (4) konsisten yang sesuai dengan
3. RR saat aktivitas (4) kemampuan fisik, psikologi dan
4. Tekanan darah sistol dan social
diastol saat istirahat (4) 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
5. Mampu melakukan mendapatkan sumber yang
aktivitas sehari-hari diperlukan untuk aktivitas yang
(ADLs) secara mandiri diinginkan
(4) 5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek.
6. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
10. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
12. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
13. Monitor respon kardiovaskular
terhadap aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
15. Monitor responfisik, emosi, social
dan spiritual.

Implementasi keperawatan dan Soap

Tanggal / Diagnose implementasi Evaluasi(soap) paraf
jam keperwatan

3-04-2019

14.00 01 Melakukan S: pasien

observasi tanda- mengatakan
tanda vital badannya
masih bengkak

O:
Memantau intake
15.00 01 dan output pasien Pitting edema
+3

Tanda-tanda
Membatasi
vital :
intake dan output
pasien TD : 130/90
16.00 01
N: 90x/ m

Melakukan RR : 24
Kolaborasi
S : 36,5
pemberian obat
diuretik Jumlah minum
17.00 01 : 200ml
Memonitor status
hidrasi Kencing :

100 ml

Pemberian obat
furosemide
 Mempertahankan Pasien tidur
kepatenan jalan semi powler
nafas

A: masalah
mengatur posisi belum tertasi
18.00 02 semipowler
untuk
mengurangi P : Lanjutkan
sesak intervensi

19.00 02

4-04-2019

14.00 01 Memonitor S:
tanda-tanda vital
Pasien
mengatakan
badannya
Memantau intake
15.00 01 sudah mulai
dan output pasien
enakan

Membatasi
O:
intake dan output
pasien Ttv:
16.00 01
Td: 140/90

N; 80x/m
 Mengkaji skala RR: 24x/m
nyeri
S: 36c

17.00 03 Infus pkl 14.00-

19.00

Mengajarkan Masuk 200ml

tehnik distraksi
Minum : 200 cc
dengan cara
istigfar Kencing 100
18.00 03
Skala nyeri 5

Memantau Pasien tampak

jumlah muntah tenang setelah
diajarkan
istigfar dan
dzikir
19.00 04
Kolaborasi Muntah tidak
pemberian obat ada
antiemetik
Ranitidhin
telah diberikan
iv
04

A: masalah
belum teratasi

P: lanjutkan
intervensi
5-04-2019

14.00 01 Memonitor S:
tanda-tanda vital
Pasien
mengatakan
badannya
Memantau intake
15.00 01 sudah mulai
dan output pasien
enakan

Membatasi
O:
intake dan output
pasien Ttv:
16.00 01
Td: 140/90

N; 80x/m

Mengkaji skala RR: 24x/m

nyeri
S: 36c

Infus pkl 14.00-

17.00 03
19.00

Mengajarkan Masuk 300ml

tehnik distraksi
Minum : 100 cc
dengan cara
istigfar Kencing 1500
18.00 03
Skala nyeri 4

Pasien tampak
tenang setelah
 Memantau diajarkan
jumlah muntah istigfar dan
dzikir
19.00 04
Muntah tidak
ada
Kolaborasi
Ranitidhin
pemberian obat
telah diberikan
antiemetik
iv
04

A: masalah
belum teratasi

P: lanjutkan
intervensi

8-04-2019

14.00 01 Memonitor S:
tanda-tanda vital
Pasien
mengatakan
badannya
Memantau intake
15.00 01 sudah mulai
dan output pasien
enakan

O:
16.00 01 Membatasi Ttv:
intake dan output
Td: 140/90
pasien
N; 80x/m

RR: 24x/m

S: 36c
Mengkaji skala
17.00 03 nyeri Infus pkl 14.00-
19.00

Masuk 300ml

Minum : 100 cc
Mengajarkan
tehnik distraksi Kencing 1500
18.00 03
dengan cara
Skala nyeri 4
istigfar
Pasien tampak
tenang setelah
Memantau diajarkan
jumlah muntah istigfar dan
dzikir
19.00 04
Muntah tidak
ada
Kolaborasi
Ranitidhin
pemberian obat
telah diberikan
antiemetik
iv
04

A: masalah
belum teratasi
 P: lanjutkan
intervensi

9-04-2019

14.00 01 Melakukan S: pasien

observasi tanda- mengatakan
tanda vital badannya
masih bengkak

O:
Memantau intake
15.00 01 dan output pasien Pitting edema
+2

Tanda-tanda
Membatasi
vital :
intake dan output
pasien TD : 130/90
16.00 01
N: 90x/ m

Melakukan RR : 24
Kolaborasi
S : 36,5
pemberian obat
diuretik Jumlah minum
17.00 01 : 100ml
Memonitor status
hidrasi Kencing :

200 ml
 Pemberian obat
furosemide

Pasien tidur
Mempertahankan
semi powler
kepatenan jalan
nafas

A: masalah
belum tertasi
mengatur posisi
18.00 02 semipowler
untuk
P : Lanjutkan
mengurangi
intervensi
sesak

19.00 02