FICHA CADASTRAL DE MATRÍCULA DE COOPERADOS

PARA USO DA COOPERATIVA VISTO DO DIRETOR PRESIDENTE DATA

_____ ADMISSÃO ________________________________ _____/______/_______

_____ INATIVO _____________________________ _____/____/______
_____ EXCLUSÃO _____________________________ _____/_____/_____

Nº DA MATRÍCULA NA COOPERATIVA:__________ _____/_______/_____

DADOS PESSOAIS:

Nome: ________________________________________________________________________

Data Nasc.: _______________ CPF: ____________________________CRM: __________

Estado Civil: __________________________________________________________________

Especialidade Principal:_______________________________________________________
INSS:__________________________________________________
ISS:___________________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

Rua: _________________________________________________________________________

Bairro: ____________ Cidade: _______________________________________________

CEP: _____________ UF: ____ Fone: ________________________________________

Celular: ______________________________________________________________________

E-MAIL: ______________________________________________________________________

ENDEREÇO COMERCIAL:

Rua:__________________________________________________________________________

Bairro:__________________ Cidade:____________________ CEP:___________________

UF ______ Fone:______________________

DADOS BANCÁRIOS

SICOOB Credicom Nº. Banco 756 Agência ___________ C/C___________________

Data da Admissão na cooperativa:_____/_____/______

Assinatura:___________________________________________________________________

CAPITAL SOCIAL: Valor integralizado correspondente a R$ 545,00 (Quinhentos e quarenta reais).

Local de Atendimento_____________________________________________________________

UNIMED BH – Médico Cooperado Médico não Cooperado