 Nombre:

 Fecha y lugar de nacimiento:

 Edad:
 CI:
 Sexo:
 Lateralidad (surdo o diestro):
 Religión:
 Nacionalidad:
 Estado civil:
 Profesión:
 Instrucción:
 Residencias ocasionales (lugares donde viajen de vez en cuando):
 Residencias habituales (lugar en donde vive):
 Dirección/teléfono:
 Tipo de sangre:
 Tipo de seguro:

Antecedentes patológicos

 Quirúrgicos (ha tenido alguna cirugía?)

 Clínicos: (que enfermedades ah padecido?)
 Alergias: a que tiene alergia? Especialmente a medicamentos
 Medicamentos: Consume ud algún tipo de medicamento? Cual medicamento?

Antecedentes familiares patologicos

Algun miembro de su familia ah tenido alguna enfermedad como: diabetes, HTA, cáncer; que
tipo de cáncer; miopía, hepatitis, problemas cardiacos, problemas de sangre etc (familiares
directos: mama, papa,hermanos, primos,abuelos )

Antecedentes ginecobstetricos (solo si es mujer)

 Menarquia: ( a que edad tuvo su primera menstruación?)

 Ciclo menstrual: (cuantos días dura su periodo?)
 Fecha de ultima menstruación
 Planificación familiar (que tipo de métodos anticonceptivos usa o no tiene ningún
método utilizado?)
 Embarazos (cuantos?)
 Partos normales (cuantos?)
 Abortos (cuantos?)
 Cesáreas (cuantos?)
 # de hijos (cuantos?)
 Hijos vivos (cuantos?)
 Menopausia ( cuando dejo de tener su periodo?)

Antecedentes no patológicos

 Alimentación (cuantas veces x dia, como es su tipo de alimentación? Balanceada, come

mas grasas?, come mas carnes?
 Alcohol (cuantas veces)
  Tabaco (cuantas veces x dia)
 Drogas (consume drogas)
 Sueño ( cuantas horas duerme al dia)
 Sedantes( consume medicamentos para dormir)
 Heces (cuantas veces x dia)
 Orina (cuantas veces x dia)

Historia social

 Años de matrimonio ( cuantos años de casado?)

 Relaciones intrafamiliares ( tiene una buena relación con los integrantes de su familia)
 Habitación
a) Propiedad ( el lugar en donde vive es propio, arrendado. Prestado etc)
b) Tipo de construcción ( de que esta hecha su casa?)
c) # de habitaciones ( cuantas habitaciones existe en su casa?)
d) Servicios básicos ( su vivienda cuenta con todos los servicios básicos como: luz, agua,
teléfono)
e) Animales domesticos ( tiene animales viviendo dentro de su casa?, que animales
tienes?

Motivo de consulta ( pueden inventarse o decirme si algo les esta molestando o que
enfermedad tienen actualmente)

Enfermedad actual

Si es cualquier síntoma como: nauseas, sangrado, decaimiento etc.

 Fecha aparente de comienzo (cuando empezó?, el dolor nauseas o sangrado, perdida

de vista etc)
 Fecha real de comienzo ( los últimos días ah mantenido el mismo malestar)
 Forma de comienzo ( como empezó)
 Causa aparente (cual cree ud que fue la causa de su malestar?)
 Síntomas que lo acompañan (que otras molestias tiene)
 Evolución ( en los días que siguieron cambio la forma de ser de su molestia?)
 Relación con los medicamentos ( que medicamentos ah tomado para aliviarse)
 Estado actual (actualmente como es su molestia

Solo si es algún dolor como de cabeza o alguna parte del cuerpo

 Fecha aparente de comienzo (cuando empezó?, el dolor nauseas o sangrado, perdida

de vista etc)
 Fecha real de comienzo ( los últimos días ah mantenido el mismo malestar)
 Intensidad (le duele mucho? Del 1-10 cuanto duele?)
 Causa aparente (cual cree ud que fue la causa de su malestar?)
 Sitio de dolor ( en donde le duele ; exactamente como en la boca del estomago, etc)
 Irradiación ( el dolor esta en un solocitio? O siente que el dolor va a otros lugares?
 Tipo de dolor ( como es el dolor?) es como una puñalada, ahce que se sienta pesad,
presenta colico, o siente que tiene una presión en esa parte del cuerpo
 Síntomas que lo acompañan ( con el dolor que otra molestia tiene?)
 Relación con el tipo de alimento (algún alimento le alivia o le aumenta el dolor? Que
alimento?
 Horario ( el dolor se presenta antes o después de la comida, en la mañana o en la tarde
noche o madrugada)
 Peridocidad ( presentaba el dolor días seguidos? Cuantos días seguidos tuvo dolor y
cuantos días no sintió dolor)
 Relación con el vomito ( el dolor le ah provocado vomito o cuando vomita que pasa
con el dolor se alivia o empeora?)
 Relación con la orina( cuando orina que le pasa al dolor?; alivia o empeora?)
 Relación con las deposiciones ( cuando realiza sus deposiciones que le pasa al dolor?;
alivia o empeora?)
 Relación con los decúbitos ( alguan posición que le alivia o empeora el dolor?)
 Relación con los medicamentos ( algún medicamento que le alivie o empeore el dolor)
 Evolución ( en los días que siguieron cambio la forma de su dolor?)
 Estado actual (actualmente como es su dolor)