Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Ruang rawat :
Tanggal dirawat : 9 Agustus 2005
I. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. C
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
No. RM :.
Informan : Klien dan keluarga
2. Alasan Masuk
Klien dibawa oleh orangtua dan adiknya ke RSJ Jl. Riau Bandung dengan alasan
seminggu SMRSJ keluarga klien mengatakan klien mudah tersinggung, sering gelisah
mondar mandir, kurang tidur, suka mendengar dan melihat sesuatu.
Saat dikaji klien mengatakan sudah tidak melihat bayangan dan mendengar bisikan
lagi, ketika wawancara klien terkadang menundukkan kepalanya dan kontak mata
klien kurang
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
3. Faktor Predisposisi
1). Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
Klien juga mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sejak lima tahun
yang lalu.
2). Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pertama kali klien berobat di paranormal tahun 2000 tetapi
tidak ada perubahan kemudian klien berobat jalan di Rumah sakit Dustira
selama tiga kali terakhir kontrol dua bulan yang lalu dan klien tidak mau
minum obat
3). Trauma
Menurut keterangan klien, klien tidak pernah mengalami aniaya fisik seksual,
tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban maupun saksi.
4). Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Menurut keterangan keluarga didalam keluarganya tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.seperti yang dialami klien saat ini
5). Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan mengalami gangguan jiwa karena selalu dituntut oleh
istrinya agar mempunyai pekerjaan tetap dan bisa membiayai hidup anak dan
istrinya.
Klien juga mengatakan sedih sudah berpisah dengan istrinya + 3 tahun yang
lalu, klien juga telah kehilangan neneknya dan kakeknya ketika kecil.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N : 100x/min S : 36 0C RR : 20 x/min
b. Ukur : BB 45 kg TB 150 cm
c. Keluhan fisik : Tidak ada
1) Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 20 x / menit, suara nafas vesikuler, tidak terdengar bunyi
tambahan, dada simetris, pada saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat benjolan di dada
2) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 120 / 80 mmhg, nadi 100 x / menit, bunyi jantung reguler, tidak
ada suara jantung tambahan, tidak terdapat benjolan di dada
3) Sistem Penginderaan
a. Pendengaran
Klien dapat menjawab semua pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan perawat, klien dapat mendengar detik jam yang
didekatkan ditelinganya
b. Penciuman
Klien dapat mencium bau minyak kayu putih dan kopi
c. Penglihatan
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm
tanpa bantuan kacamata, pupil mengecil saat diberi sinar
d. Peraba
Klien dapat membedakan panas dinginnya air saat ditempelkan
pada lengannya
4) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih gigi bersih, tidak tercium bau mulut, tidak terdapat
kesulitan ketika mengunyah dan menelan, keadaan perut datar tidak terdapat
benjolan saat diperiksa.
5) Sistem Perkemihan
Klien buang air kecil 3 – 4 kali perhari, tidak ada nyeri saat buang air kecil
6) Sistem Endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
7) Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis, tidak ada gangguan pertumbuhan
8) Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan kesegala arah, tidak terdapat
kelainan pada ekstremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5
9) Sistem Integumen
a) Rambut
Rambut ada kutunya, kulit kepala kotor, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
kemerahan
b) Kulit
Berwarna sawo matang, turgor kulit turgor kulit baik saat dicubit dapat
kembali normal dalam waktu dua detik
c). Kuku
Kuku tangan dan kuku kaki bersih
10) Sistem Genitalia
Tidak ada kelainan pada alat kelaminnya
5. Psikososial
a. Genogram
Ket : = meninggal
=tinggal serumah
= meninggal
= laki-laki
= perempuan
= klien
b. Konsep diri
1. Gambaran diri :
Klien mengatakan bahwa klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
karena saling melengkapi satu sama lain
2. Identitas
Klien adalah seorang laki-laki, merupakan anak pertama dari 3 bersaudara,
dan klien merupakan seorang ayah dari seorang anak perempuannya
3. Peran
Klien mengaku tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala rumah
tangga karena tidak mempunyai pekerjaan tetap
4. Ideal diri
Klien mengatakan ingin menjadi seperti Aa Gym dan ingin segera pulang
dari rumah sakit jiwa, agar dapat berkumpul dengan keluarganya serta
ingin mempunyai pekerjaan tetap sebagai petani
5. Harga diri
Klien merasa malu karena masuk rumah sakit jiwa, dan merasa malu
karena tidak berguna bagi istri dan anaknya karena tidak mempunyai
pekerjaan tetap dan berpenghasilan rendah
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang terdekat dalam kehidupannya adalah ibunya
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan jika dirumah mengajar ngaji kepada ibu-ibu dan anak-
anak di mesjid dekat rumah
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bergabung dengan lingkungan sekitar karena
merasa belum akrab, klien mengatakan jika ngobrol seperlunya saja, klien
mengatakan malu dengan keadaannya sekarang, klien belum mengenal
semua teman seruangannya
Menurut pengakuan ibunya, klien merupakan orang yang pendiam dan
tertutup
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan meyakini Tuhan YME itu ada
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan suka melaksanakan solat 5 waktu dirumah dan di rumah
sakit jiwa
6. Status Mental
a. Penampilan
Klien tampak kotor, rambut ada kutunya, kulit kepala kotor, cara berpakaian
klien rapi, memakai baju rumah sakit terlihat lusuh dan kusut, tercium bau
badan jika didekati, dan terkadang klien memakai kopyah, klien keramas tidak
menggunakan sampho dan hanya diguyur air saja
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
b. Pembicaraan
Klien mampu berkomunikasi sesuai topik berbincangan, tidak mudah
berpindah ke topik lain, mampu menjawab pertanyaan perawat sesuai yang
ditanyakan, ketika diajak komunikasi klien terkadang menundukan kepala,
kontak mata kurang,
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
c. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan kurang bergairah, klien lebih sering duduk sendirian
tapi mampu memenuhi aktivitas secara mandiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Alam perasaan
Klien tampak sedih karena ingin cepat pulang karena sangat rindu pada
keluarganya
e. Afek
Ekspresi wajah tampak sedih afek tumpul sesuai dengan stimulus
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
f. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang, tidak bermusuhan, tidak curiga, klien berbicara
seperlunya saja, terkadang klien menundukan kepalanya
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
g. Persepsi
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori ilusi dan halusinasi, baik itu
halusinasi pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu.
Ditandai dengan klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan, melihat
bayangan
h. Proses berfikir
Pada saat wawancara pembicaraan klien koheren, sesuai dengan apa yang
dibahas, klien tidak mengulang – ulang pembicaraan
i. Isi pikir
Pada saat dikaji, klien tidak menampakan adaya obsesi, phobia, hipokondria,
depersonalisasi, ide yang berkait, pikiran magis atau pun waham
j. Tingkat kesadaran
Pada saat dikaji tingkat kesadaran klien tampak baik, orientasi klien terhadap
waktu baik, ditandai klien dapat menyebutkan pagi ini hari selasa tanggal 9
Agustus 2005.
k. Memori
Klien mampu mengingat tahun kelahirannya yaitu 1979. Klien dapat
mengingat bahwa kerumah sakit jiwa diantar oleh orang tua dan adiknya.
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang telah dilakukan dari bangun tidur
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat dikaji klien mampu berkonsentrasi pada suatu masalah, klien juga
mampu menjawab semua pertanyaan perawat, klien masih bisa menghitung
dengan hitungan sederhana yaitu : 10 + 10 = 20, 9 – 6 =3, 9 x 8 =72.
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat menilai hal – hal yang baik dan buruk misalnya, makan dulu atau
mandi dulu, klien mengatakan mandi dulu karena lebih segar terus makan.
n. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya dirawat di Rumah sakit jiwa Bandung dan
perlu pengobatan serta perawatan
7. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Nafsu makan baik, klien makannya habis satu porsi, tidak ada
pantangan makanan
b. BAB/BAK
Klien mengatakan buang air kecil 3 – 4 kali perhari, tidak ada nyeri saat buang
air kecil, klien BAK di kamar mandi atau tidak disembarang tempat
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 1 -2 kali sehari menggunakan sabun, klien keramas
tidak menggunakan sampho dan hanya diguyur air saja
d. Berpakaian / berhias
Cara berpakaian klien rapi, memakai baju rumah sakit terlihat lusuh dan kusut,
di rambut klien terdapat kutu dan terkadang klien memakai kopyah, cara
berpakaian klien sesuai
e. Istirahat dan tidur
-
f. Penggunaan obat
Di RSJ klien diberikan terapi :
Trihexifinidil 2mg : 3 x1 tablet peroral
Lodomer 3 mg : 3 x 1 tablet peroral
Chlofomazine 100mg : 001 tablet peroral
g. Pemeliharaan kesehatan
-
h. Kegiatan di dalam rumah
-
i. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan jika dirumah mengajar ngaji kepada ibu – ibu dan anak-
anak di mesjid di dekat rumahnya
8. Mekanisme Koping
Klien mengatakan apabila mempunyai masalah, tidak pernah menceritakannya
kepada siapapun, hanya memendamnya sendiri
9. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan jarang bergabung dengan lingkungan sekitar karena merasa
belum akrab, klien ingin melanjutkan sekolahnya ke madrasah Aliyah tapi tidak
mempunyai biaya dan umurnya sudah dewasa, klien tidak memiliki pekerjaan
tetap, klien mengatakan penghasilan nya rendah
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
Data Masalah
Subjektif :
Klien merasa malu karena masuk
Harga Diri Rendah
rumah sakit jiwa, dan merasa malu
karena tidak berguna bagi istri dan
anaknya karena tidak mempunyai
pekerjaan tetap dan berpenghasilan
rendah
Objektif :
klien terkadang menundukan kepala,
kontak mata kurang, klien berbicara
seperlunya saja
Pohon Masalah
Defisit Perawatan Diri
Isolasi Sosial
Stress
Setelah dilakukan...× SP 3
pertemuan diharapkan
pasien mampu:
1. Mengevaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
kegiatan pertama dan pertama dan kedua sangat penting untuk
kedua yang telah yang telah dilatih dan mengetahui tingkat
dilatih dan diberikan berikan pujian keberhasilan dalam
latihan sebelumny
2. Membantu pasien 2. Bantu pasien memilih 2. Dengan memilih
memilih kegiatan kegiatan ketiga yang kegiatan, akan
ketiga yang akan akan dilatih membantu klien
dilatih dalam melakukan
kegiatan yang sesuai
kemampua
3. Latih kegiatan ketiga 3. Dengan melatih
perhari
Setelah dilakukan...× SP 4
pertemuan diharapkan
pasien mampu:
1. Mengevaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
kegiatan pertama, pertama, kedua dan sangat penting untuk
kedua dan ketiga ketiga yang telah mengetahui tingkat
yang telah dilatih dan dilatih dan berikan keberhasilan dalam
diberikan pujian pujian latihan sebelumnya
2. Membantu pasien 2. Bantu pasien memilih 2. Dengan memilih
memilih kegiatan kegiatan keempat yang kegiatan, akan
keempat yang akan akan dilatih membantu klien
dilatih dalam melakukan
kegiatan sesuai
kemampua
3. Melatih kegiatan 3. Latih kegiatan keempat 3. Dengan melatih
keempat (alat dan (alat dan cara) kegiatan, akan
cara) membantu klien
dalam membentuk
harapan dan realita
4. Memasukkan 4. Memasukkan pada 4. Memasukkan
kegiatan untuk jadwal kegiatan untuk kegiatan pada jadwal
latihan: empat latihan: emapat akan meningkatkan
kegiatan masing- kegiatan masing- disiplin pasien dalam
masing dua kali masing dua kali berlatih melakukan
perharI perhari kegiatan
Tujuan umum: Setelah dilakukan...× Keluarga
Setelah dilakukan pertemuan diharapkan SP 1
pertemuan selama... keluarga mampu:
diharapkan keluarga 1. Mendiskusikan 1. Diskusikan masalah 1. Dengan mengetahui
mampu merawat masalah yang yang dirasakan dalam permasalahan klien
pasien mencapai dirasakan dalam merawat pasien dalam merawat
kembali harga diri merawat pasien keluarga, akan
terdahulu yang diketahui seberapa
positif besar pengetahuan
Tujuan khusus: keluarga dalam
Setelah dilakukan merawat pasien
pertemuan 2. Menjelaskan 2. Jelaskan pengertian, 2. Dengan
selama..diharapkan pengertian, tanda dan tanda dan gejala, dan meningkatkan
keluarga mampu gejala, dan proses proses terjadinya harga pengetahuan keluarga
merawat pasien terjadinya harga diri diri rendah (gunakan mengenai harga diri
mencapai kembali rendah boklet) rendah, keluarga
harga diri terdahulu dapat menangani
yang positif dengan pasien jika terjadi
kriteria hasil: ulangan penyakit
1. Keluarga dapat pasien
meningkatkan 3. Mendiskusikan 3. Diskusikan 3. Dengan mengetahui
kesadaran pasien kemampuan atau kemampuan atau aspek cara merawat pasien,
tentang aspek positif pasien positif pasien yang keluarga dapat
hubungan positif yang pernah dimiliki pernah dimiliki mandiri dalam
antara harga diri sebelum dan setelah sebelum dan setelah melakukan
dan pemecahan sakit sakit perawatannya
masalah yang 4. Menjelaskan cara 4. Jelaskan cara merawat 4. Reinforcement akan
efektif merawat harga diri harga diri rendah meningkatkan harga
2. Keluarga dapat rendah terutama terutama memberikan diri dan kepercayaan
mengidentifikasi memberikan pujian pujian semua hal yang pada diri pasien
kemampuan dan semai hal yang positif positif pada pasien
aspek positif pada pasien
pada diri pasien 5. Melatih keluarga 5. Latih keluarga 5. Dengan melatih
untuk memberi tanggung memberi tanggung kegiatan, akan
meningkatkan jawab kegiatan jawab kegiatan membantu klien
harga diri pasien pertama yang pertama yang dipilih dalam membentuk
3. Keluarga dapat dipilihpasien: pasien: bimbing dan harapan dan realita
menyadari hal bimbing dan beri beri pujian
positif dalam pujian
6. Anjurkan membantu 6. Memasukkan
mencapai 6. Menganjurkan
pasien sesuai jadwal kegiatan pada jadwal
kembali harga membantu pasien
dan memberikan akan meningkatkan
diri pasien sesuai jadwal dan
pujian disiplin pasien dalam
terdahulu memberikan pujian
berlatih melakukan
kegiatan
Setelah dilakukan...× SP 2
pertemuan diharapkan
pasien mampu:
1. Mengevaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
kegiatan keluarga keluarga dalam sangat penting untuk
dalam membimbing membimbing pasien mengetahui tingkat
pasien melaksanakan melaksanakan kegiatan keberhasilan dalam
kegiatan pertama pertama yang dipilih latihan sebelumnya
yang dipilih dan dan dilatih pasien. Beri
dilatih pasien. Beri pujian
pujian
2. Bersama keluarga 2. Bersama keluarga 2. Dengan melatih
melatih pasien dalam melatih pasien dalam kegiatan, akan
melakukan kegiatan melakukan kegiatan membantu klien
kedua yang dipilih kedua yang dipilih dalam membentuk
pasien pasien harapan dan realita
3. Menganjurkan 3. Anjurkan membantu 3. Memasukkan
membantu pasien pasien sesuai jadwal kegiatan pada jadwal
sesuai jadwal dan dan memberi pujian akan meningkatkan
memberi pujian disiplin pasien dalam
berlatih melakukan
kegiatan
Setelah dilakukan...× SP 3
pertemuan diharapkan
pasien mampu:
1. Mengevaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
kegiatan keluarga keluarga dalam sangat penting untuk
dalam membimbing membimbing pasien mengetahui tingkat
pasien melaksanakan melaksanakan kegiatan keberhasilan dalam
kegiatan pertama dan pertama dan kedua latihan sebelumnya
kedua yang telah yang telah dilatih. Beri
dilatih. Beri pujian pujian
2. Bersama keluarga 2. Bersama keluarga 2. Dengan melatih
melatih pasien melatih pasien kegiatan, akan
melakukan kegiatan melakukan kegiatan membantu klien
ketiga yang dipilih ketiga yang dipilih dalam membentuk
harapan dan realita
3. Menganjurkan 3. Anjurkan membantu 3. Memasukkan
membantu pasien pasien sesuai jadwal kegiatan pada jadwal
sesuai jadwal dan dan beri pujian akan meningkatkan
berikan pujian disiplin pasien dalam
berlatih melakukan
kegiatan
Setelah dilakukan...× SP 4
pertemuan diharapkan
pasien mampu;
1. Mengevaluasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
kegiatan keluarga keluarga dalam sangat penting untuk
dalam membimbing membimbing pasien mengetahui tingkat
pasien melaksanakan melaksanakan kegiatan keberhasilan dalam
kegiatan pertama, pertama, kedua dan latihan sebelumnya
kedua, dan ketiga. ketiga. Beri pujian
Beri pujian
2. Bersama keluarga 2. Bersama keluarga 2. Dengan melatih
melatih pasien melatih pasien kegiatan, akan
melakukan kegiatan melakukan kegiatan membantu klien
keempat yang dipilih keempat yang dipilih dalam membentuk
harapan dan realita
3. Menjelaskan follow 3. Jelaskan follow up ke 3. Rujukan sangat
up ke RSJ/PKM, RSJ/PKM, tanda diperlukan jika
tanda kambuh, kambuh, rujukan kondisi pasien
rujukan menunjukan
kekambuhan
4. Menganjurkan 4. Anjurkan membantu 4. Memasukkan
membantu pasien pasien sesuai jadwal kegiatan pada jadwal
sesuai jadwal dan dan memberikanpujian akan meningkatkan
memberikan pujian disiplin pasien dalam
berlatih melakukan
kegiatan
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pengajar Keperawatan Jiwa AKPER PEMKAB Sumedang. 2016. Buku Panduan Praktek
Belajar Klinik Keperawatan Jiwa. Sumedang