DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

(Formulada de acuerdo al Art. 4 de ley 18.181)

Yo ..........................................................................................................................................

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Rut Nº .........................................., domiciliado en ...............................................................

Calle Nº

................................................................................................................................................
Población/Villa Comuna Ciudad

Teléfono Nº ......................................................, contratante del Servicio Funerario del

Sr. (a) ....................................................................................................................................

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Rut. Nº ........................................., fallecido con fecha ......................................................

DD/MM/AAAA

Con quien tengo el parentesco de (hijo, padre, hermano, etc.)………………………………...

Señalo que he contratado un Servicio Funerario para el fallecido antes identificado, en la

Empresa Funeraria ........... .........................................................................................

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Rut. Nº ......................................., por un monto total de $.........................................pesos.

Los datos e información aportada son verdaderos y declaro conocer lo estipulado por los art. 41 al
44 de la Ley 12.084 sobre abuso de la previsión y el art. 470 N 8 del Código Penal que contiene el
fraude previsional.

______________________

Firma del contratante

En la ciudad de……………. con fecha..........................................................

(Día/mes/año)