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REVISÕES

Acne vulgar: bases


para o seu tratamento
ANA LÚCIA VAZ*

RESUMO
Pertinência do tema: O atraso na procura de ajuda médica para o tratamento do acne pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes tanto a nível cutâneo
como a nível psico-social. As lesões inflamatórias são dolorosas e os episódios de exarcebação do acne podem provocar uma baixa auto-estima, perda de auto-
confiança, isolamento social e mesmo depressão.
Objectivo: Apresentar uma revisão actualizada e sistematizada sobre o acne e o seu tratamento, numa perspectiva direccionada para os especialistas de Medicina
Geral e Familiar.
Metodologia: Realizou-se uma pesquisa de artigos publicados na base de dados Medline, na língua inglesa, usando os «MeSH terms»: «acne», «treatment»,
«human», e uma pesquisa no Index de Revistas Médicas Portuguesas, bem como a consulta de manuais e publicações periódicas de referência nesta área.
Corpo da Revisão: São abordadas a definição de acne, seu enquadramento epidemiológico, sua fisiopatologia e classificação do tipo de lesões. Apresentam-
se os fármacos tópicos e sistémicos usados para o seu tratamento, bem como propostas terapêuticas de acordo com o tipo e gravidade das lesões.
Conclusões: Existe hoje uma grande variedade de terapêuticas que permitem tratar de forma eficaz a maioria dos tipos de acne, proporcionando benefícios
não só de ordem física, mas também psicológica.
Há dois princípios a ter em conta em qualquer tratamento do acne. O primeiro é iniciar o tratamento o mais cedo possível, afim de reduzir o número de cicatrizes.
O outro é que, após a conclusão de qualquer tratamento, os fármacos tópicos deverão continuar a ser utilizados por um período mínimo de seis a 12 meses.
É importante ter presente que a par de todos os recursos farmacológicos disponíveis, um tratamento bem sucedido fundamenta-se na educação do doente e na
promoção da sua adesão à terapêutica.

Palavras-Chave: Acne; Tratamento.

tente nas mulheres2,3. Apresenta catrizes.


IENTRODUÇÃO
DITORIAIS uma menor incidência em asiáticos Este trabalho pretende apresen-
e negros2. tar uma revisão actualizada e siste-
acne é uma doença ex- Por ser considerada um processo matizada sobre o acne e o seu trata-

O tremamente comum
que geralmente tem
início na puberdade.
Torna-se menos evidente no final da
adolescência. Segundo dados ameri-
normal do desenvolvimento, há um
atraso na procura de ajuda médica
que pode levar ao desenvolvimento
de cicatrizes tanto a nível cutâneo
como a nível psico-social. As lesões
mento, numa perspectiva direccio-
nada para os especialistas de
Medicina Geral e Familiar.

canos o acne afecta 80-85% dos in- inflamatórias são dolorosas e os EMÉTODOS
DITORIAIS
divíduos com idades compreendidas episódios de exarcebação do acne
entre os 12 e os 25 anos, caindo este podem provocar uma baixa auto- Realizou-se uma pesquisa de artigos
número para 8% nos indivíduos en- -estima, perda de auto-confiança, publicados na base de dados Medli-
tre os 25 e os 34 anos, e para 3% en- isolamento social e mesmo depres- ne, na língua inglesa, usando os
tre os 35 e os 44 anos1. Atinge am- são1,4. «MeSH terms»: «acne», «treatment»,
bos os sexos, sendo geralmente mais Por estas razões é muito impor- «human», e uma pesquisa no Index
grave nos homens mas mais persis- tante a instituição de um tratamen- de Revistas Médicas Portuguesas,
to adequado e precoce, que reduza bem como a consulta de manuais e
* Interna de Medicina Geral e Familiar
Centro de Saúde da Batalha – Extensão a frequência e gravidade das exarce- publicações periódicas de referência
Rainha D. Amélia, Porto. bações, bem como o número de ci- nesta área.

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dade pilo-sebácea que dá origem ao superior a 5 mm, e situada numa zo-


FISIOPATOLOGIA
EDITORIAIS microcomedão. Quando este au- na da derme mais profunda que a
menta de tamanho, e o orifício folicu- pápula.
O acne é uma doença da unidade lar se dilata, surge o comedão aber-
pilo-sebácea (composta pelo folícu- to (ou ponto negro), que geralmente QUISTO
lo piloso e pela glândula sebácea) não inflama. Quando o orifício não Nódulo elástico, não aderente às es-
afectando normalmente áreas onde se dilata surge o comedão fechado truturas subjacentes, que facilmen-
estas são maiores e mais numerosas (ou ponto branco), o precursor das te inflama e supura. Localiza-se
(face, tórax e dorso). lesões inflamatórias. As paredes do abaixo da camada basal, e por isso
Esta doença deve-se à interacção folículo distendidas e inflamadas dele resulta, por regra, cicatriz. Nos
dos seguintes factores1,2,4: (pápula) podem romper e espalhar o casos mais graves comunicam entre
• Aumento da produção de sebo, seu conteúdo para a derme provo- si em profundidade, estabelecendo
provocada pela estimulação an- cando uma reacção inflamatória de trajectos.
drogénica das glândulas sebáceas, corpo estranho (pústulas e nódu-
que se inicia na puberdade; los)1,4. CICATRIZES
• Obstrução do ducto pilossebáceo São resultado do acne inflamatória
resultante de uma hiperqueratose e estão associadas a um aumento do
de retenção. Um processo anormal
CE
LASSIFICAÇÃO
DITORIAIS colagénio (cicatrizes hipertróficas e
de queratinização, caracterizado por quelóides) ou a perda de colagénio
um aumento da adesividade e do Do ponto de vista clínico o acne clas- (cicatrizes em «furador de gelo», ci-
turnover das células foliculares epi- sifica-se em não-inflamatória e in- catrizes fibróticas deprimidas su-
teliais, causado por alterações hor- flamatória, de acordo com o tipo de perficiais ou profundas e máculas
monais e pelo sebo modificado pela lesão predominante1,4. atróficas)1,4.
bactéria residente Propionibacterium
acnes (P. acnes); Lesões não-inflamatórias GRAU DE SEVERIDADE
• A proliferação do P. acnes, um COMEDÃO ABERTO OU PONTO NEGRO Pode ser avaliado a partir dos siste-
difteróide anaeróbio, residente nor- Lesão plana ou ligeiramente eleva- mas de classificação de Habif e de
mal do folículo pilossebáceo, produz da, visível à superfície da pele como Leeds modificada5.
ácidos gordos livres irritantes da ponto acastanhado ou negro que A classificação de Habif consiste
parede folicular distendida; pode atingir 5mm de diâmetro. na determinação do grau de severi-
• Inflamação, mediada quer pela dade de acordo com:
acção irritante do sebo, que extrava- COMEDÃO FECHADO OU PONTO BRANCO • Quantidade das lesões infla-
sa para a derme quando há ruptura Lesão ligeiramente palpável, es- matórias:
da parede folicular, quer pela pre- branquiçada ou da cor da pele, ha- - Ligeira: algumas (<10) pápu-
sença de factores quimiotácticos e de bitualmente com 1 a 3mm de las/pústulas e ausência de nódu-
mediadores pró-inflamatórios pro- diâmetro. los;
duzidos pelo P. acnes. - Moderada: muitas (10-20) pápu-
• São também factores predispo- Lesões inflamatórias las/ pústulas e/ou alguns nódulos;
nentes do acne: Hereditariedade, PÁPULA - Severa: numerosas (>20) pápu-
stress emocional, androgénios, pres- Lesão palpável, rosada ou averme- las/pústulas e/ou muitos nódulos;
são e/ou fricção excessiva da pele, lhada, com menos de 5 mm de diâ- • Presença de cicatrizes;
exposição a certos químicos indus- metro. • Persistência de drenagem puru-
triais, utilização de cosméticos lenta e/ou serosanguínea das le-
comedogénicos ou de certos medica- PAPULOPÚSTULA sões;
mentos (esteróides anabolizantes, Evolui da lesão anterior, aparecen- • Presença de fístulas;
corticoesteróides tópicos e sistémi- do pús no seu conteúdo. É conheci- • Outros factores: repercussões
cos, lítio, isoniazida, anticoncepcio- da pelos doentes como espinha. psico-sociais, dificuldades laborais e
nais orais). resposta inadequada a terapéutica4.
O evento patológico primário do NÓDULO A classificação de Leeds modifi-
acne consiste na obstrução da uni- Lesão sólida e elevada, com diâmetro cada baseia-se no número de lesões

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inflamatórias e na severidade des- • Não se deve coçar ou espremer as


OBJECTIVOS DO TRATAMENTO
EDITORIAIS
tas, que é determinada pela exten- lesões pois isto aumenta a infla-
são da inflamação, pelo tamanho mação e a probabilidade de for-
das lesões e pelo eritema associado. Os objectivos do tratamento do acne mação de cicatrizes;
A acne facial é classificada em 12 são1: • Devem evitar-se cosméticos, hi-
graus de severidade progressiva. A • Prevenir ou tratar as lesões; dratantes e protectores solares oleo-
acne do dorso e peito é classificada • Reduzir o desconforto físico sos, pois podem ser comedogénicos
de forma similar em oito graus de provocado pelas lesões inflamadas; (embora actualmente produtos co-
severidade. Para os pacientes com • Melhorar a aparência do doente; medogénicos sejam muito raros);
acne predominantemente não- • Prevenir ou minimizar a formação • Não se demonstrou que o acne
inflamatória é proposta uma classi- de cicatrizes; seja causado pela ingestão de choco-
ficação em três graus de severidade. • Evitar o desenvolvimento de late ou alimentos gordurosos, nem
Na avaliação do grau de severidade efeitos psicológicos adversos. por qualquer tipo de alimento; acon-
do acne, este sistema de classifi- selha-se uma dieta saudável, evi-
cação também contempla potenciais tando-se apenas os alimentos que
complicações como a presença de
ABORDAGEMEGDITORIAIS
ERAL DO TRATAMENTO
claramente agravam as lesões.
cicatrizes e as repercussões psico- • O acne não é causado ou agrava-
sociais da doença. Para se atingir os objectivos do trata- do pela actividade sexual (incluindo
mento é muito importante investir a masturbação) ou por doenças
na educação do doente e na pro- venéreas.
AVALIAÇÃO EDODITORIAIS
DOENTE COM ACNE moção da sua adesão à terapêutica. Devem marcar-se consultas de
É importante que o doente se sinta vigilância a intervalos regulares para
Na primeira consulta deve realizar- envolvido activamente no tratamen- avaliar a resposta ao tratamento e
-se anamnese e exame objectivo pa- to e que considere o médico como esclarecer as dúvidas do doente.
ra seleccionar a terapêutica ade- um aliado interessado e preocupa-
quada. do.
A anamnese deve incluir a dura- Na primeira consulta deve-se ex- EFDITORIAIS
ÁRMACOS
ção e localização habitual das lesões, plicar ao doente a patogénese do
tratamentos prévios realizados e acne e os fundamentos do seu trata- Existem diversos fármacos eficazes,
seus resultados, tipos de hidra- mento, e reservar algum tempo para tópicos e sistémicos, que actuam
tantes, cosméticos e produtos de transmitir-lhe as seguintes infor- nos diferentes estadios de evolução
limpeza utilizados, história familiar, mações1,2,4: das lesões de acne, e que podem ser
alergias medicamentosas, antece- • O acne é uma doença crónica que usados isoladamente ou em combi-
dentes patológicos e o impacto psi- cursa com remissões e exarce- nação (em função das característi-
co-social da doença. Na mulher bações, e exige a manutenção do cas de cada doente).
deve-se inquirir ainda sobre a his- tratamento mesmo após a pele es-
tória menstrual, agravamento pré- tar limpa; Fármacos tópicos
-menstrual das lesões, possibilidade • Os fármacos tópicos devem ser A maioria das situações de acne são
de gravidez, uso de contraceptivos aplicados em toda a área afectada controladas com combinações tera-
orais e seu efeito no acne, queda de para tratar as lesões existentes e pêuticas de retinóides, peróxido de
cabelo, hirsutismo e seborréia. prevenir o aparecimento de novas; benzoilo e antibióticos4.
O exame objectivo deve incluir a • Uma melhoria significativa só Os veículos dos componentes ac-
avaliação do tipo, número e locali- poderá ocorrer depois de algumas tivos dos fármacos tópicos utilizados
zação das lesões, e do seu grau de semanas de tratamento; mais frequentemente são: cremes,
severidade. Deve-se ainda avaliar o • A higiene deficiente da pele não geles, pomadas, soluções e loções.
grau de sensibilidade da pele e a provoca acne, mas uma limpeza Devem ser considerados vários fac-
tendência para formação de cica- obsessiva pode agravá-la. As áreas tores ao escolher o tipo de veículo a
trizes e seu tipo. Na mulher deve-se afectadas devem ser lavadas com utilizar: características da pele (seca
avaliar a ocorrência de hirsutismo e suavidade e secas com pequenas ou oleosa), local envolvido, efeito na
alopécia4. pancadas da toalha; velocidade de absorção trans-

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cutânea do ingrediente activo, prefe- sim diminui a absorção, reduzindo lações tópicas seja muito reduzida,
rências do doente, clima e humi- a irritação sem diminuir a eficácia; é aconselhável evitar o seu uso nas
dade1. • Aplicar em camada fina, uma vez mulheres grávidas ou que pre-
por dia (na quantidade «do tamanho tendam engravidar1.
Retinóides de uma ervilha») ;
TRETINOÍNA • Aplicar em toda a área a tratar e ISOTRETINOÍNA
É o fármaco tópico de escolha para não apenas nas lesões; Retinóide de características seme-
o tratamento do acne não-infla- • Na maioria dos doentes, particu- lhantes à tretinoína.
matório, ou seja, comedónico. larmente naqueles com peles sensí- A isotretinoína é comercializada
Actua através do aumento da re- veis ou claras, e ainda nos climas se- como tópico na concentração de
novação celular da epiderme e da cos ou frios, deve iniciar-se o trata- 0,05% na forma de gel (secante, in-
diminuição da coesão das células mento com uma aplicação de duas dicado para peles oleosas). Receia-
queratinizadas, causando fragmen- - três horas duas vezes por semana -se que a sensibilização seja muito
tação e expulsão do microcomedão, ou em dias alternados, aumentan- maior que com a tretinoína. Este fár-
expulsão de comedões e conversão do gradualmente até aplicações maco também é utilizado na forma
de comedões fechados em abertos. diárias durante a noite; oral (ver fármacos sistémicos).
Também previne a formação de • Aplicar ao deitar, porque este fár-
novos comedões. maco é parcialmente inactivado pela ADAPALENO
A tretinoína está disponível nas exposição à luz ultravioleta; É um ácido naftóico, com uma acti-
concentrações de 0,025%, 0,05% e • Evitar as pregas nasogenianas, vidade retinóide semelhante a tre-
0,1% na forma de creme (lubrifi- comissuras labiais e região perior- tinoína. Está indicado no tratamen-
cante, indicado para peles secas). bitária, áreas mais sensíveis e que to do acne não-inflamatório, mas
A tretinoína aumenta a penetra- podem irritar mais facilmente; também parece ser eficaz no acne in-
ção de outros fármacos tópicos, • Utilizar protectores solares com flamatório1.
como os antibióticos tópicos e o pe- FPS superior a 15, utilizar chapéu e Este fármaco, disponível na con-
róxido de benzoilo. O aumento da vestuário protector e evitar uma ex- centração de 0,1%, sob a forma de
penetração resulta num efeito sinér- cessiva exposição solar. gel e creme, parece ser mais irritati-
gico com maior eficácia dos fárma- É importante informar os doentes vo que a tretinoína.
cos e mais rápida resposta ao trata- que nas primeiras quatro semanas
mento. No entanto, como a tretinoí- de tratamento pode surgir vermelhi- Peróxido de benzoilo (PB)
na é oxidada pelo peróxido de ben- dão e descamação, e que entre a ter- O efeito primário deste peróxido
zoilo, não se devem aplicar estes ceira e sexta semanas podem surgir orgânico é antibacteriano. Por isso é
fármacos na mesma altura do dia1,4. novas pápulas e pústulas, por irri- mais eficaz no acne inflamatório,
O uso da tretinoína condiciona tação dos comedões durante a sua embora também possua alguma
um adelgaçamento do estrato cór- fase de expulsão, o que pode ser in- actividade comedolítica.
neo levando a uma maior suscepti- terpretado pelo doente como um Este fármaco liberta radicais li-
bilidade da pele a danos causados agravamento do acne, levando ao vres de oxigénio que oxidam as pro-
pelo sol, vento, frio ou secura, e abandono do tratamento. A maioria teínas bacterianas, tendo um efeito
diminuindo a tolerância a adstrin- dos doentes vai experimentar me- bactericida sobre o P. acnes. A redu-
gentes, álcool e sabonetes para o lhorias a partir da nona à 12ª sema- ção da população bacteriana leva a
acne. nas de tratamento, ocorrendo me- diminuição da produção de ácidos
Existem, portanto, algumas re- lhorias progressivas a partir desta gordos livres (comedogênicos e irri-
gras que devem ser seguidas para a data4. tantes) e de factores quimiotácticos
aplicação da tretinoína1,4: O tratamento deve ser mantido (que medeiam o processo infla-
• Lavar a pele apenas com sabonete mais alguns meses para prevenir o matório). Também parece reduzir o
tipo suave, não usar esponjas nem aparecimento de novas lesões4. tamanho das glândulas sebáceas4.
sabonetes abrasivos ou especiais Existem provas de que os reti- O PB está disponível em várias
para o acne; nóides, quando administrados por apresentações (loção, creme e gel) e
• Esperar que a pele seque com- via oral, são teratogénicos. Embora em várias concentrações (5% e 10%).
pletamente (40-60 minutos), pois as- a absorção sistémica das formu- O gel parece ser a forma mais eficaz,

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mas também a mais irritante. As tibióticos orais4, com a vantagem de dolíticas e bactericidas. Actua nor-
concentrações menos potentes pare- apresentarem menos efeitos laterais. malizando a queratinização folicular
cem ser tão eficazes como a con- Os antibióticos tópicos podem ser e reduzindo a concentracão de P. ac-
centração de 10%, e são menos irri- administrados isoladamente ou em nes na unidade pilo-sebácea.
tantes1. combinação com outros fármacos Existe na concentração de 20%,
Existem alguns princípios a se- tópicos, como a tretinoína ou o PB. sob a forma de creme.
guir na administração do PB4: Existem em várias apresentações O ácido azelaico pode ser aplica-
• Aplicar em camada fina; (geles, cremes, loções, soluções, pen- do isoladamente duas vezes por dia,
• Aplicar em toda a área a tratar e sos e zaragatoas) e devem ser apli- ou uma vez por dia (pela manhã) em
não apenas nas lesões; cados apenas nas áreas afectadas, associação com uma aplicação de
• Iniciar o tratamento com um gel uma-duas vezes por dia. tretinoína (pela tarde).
a 5%, duas-quatro vezes por sema- O tratamento com antibióticos É uma boa opção para doentes
na, à noite, e posteriormente au- tópicos tem como desvantagem o com pele seca e/ou clara, pois é hi-
mentar ou reduzir a frequência e a aumento de estirpes resistentes aos dratante, não provoca fotossensibi-
intensidade das aplicações até que antibióticos orais respectivos. lidade, causa uma irritação cutânea
ocorra uma secagem e um peeling mínima e reduz a hiperpigmentação
suaves; Nicotinamida pós-inflamatória. Deve-se ter cuida-
• Advertir o doente que nos primei- É uma forma activa da niacina (áci- do nos doentes com pele escura, pois
ros dias poderá surgir um eritema do nicotínico, vitamina B3). estes podem desenvolver hipopi-
suave e/ou descamação, que desa- Apresenta um efeito anti-infla- gmentação.
parecerão com a continuação da te- matório, estando indicada no trata- Deve-se advertir os doentes que
rapêutica; mento do acne inflamatório mode- nas primeiras semanas de utilização
• Alertar o doente que o PB pode rado. pode ocorrer prurido, sensação de
manchar a roupa. Este fármaco tem uma eficácia queimadura e de picada, que ten-
O PB reduz as lesões inflamató- semelhante aos antibióticos tópi- dem a desaparecer com a continua-
rias em cerca de quatro semanas, e cos6. ção do tratamento1.
o tratamento deverá ser mantido, na
maioria dos casos, durante cerca de Ácidos a-hidróxi (AHA) Fármacos sistémicos
12 semanas. São ácidos derivados de frutos Dispomos de diferentes fármacos
Uma dermatite de contacto alér- que ocorrem naturalmente, como os sistémicos, que usados em combi-
gica ao PB é desenvolvida por 1,7% ácidos glicólico, láctico, tartárico e nação com fármacos tópicos permi-
dos doentes, caracterizando-se pelo glucónico. tem o controle do acne nas suas for-
aparecimento súbito de eritema di- Estão indicados no tratamento do mas mais severas.
fuso e vesiculação, e obriga à inter- acne não-inflamatória, e actuam O tratamento por via sistémica
rupção do tratamento1,4. através da diminuição da obstrução está indicado para doentes com7:
folicular. • Acne moderada ou severa
Antibióticos tópicos Existem numa grande variedade • Acne ligeira, mas que se encon-
Os dois antibióticos tópicos utiliza- de apresentações, e devem ser apli- tram deprimidos
dos com maior frequência são a eri- cados em camada fina em toda a • Dismorfofobia
tromicina e a clindamicina, ambos área a tratar. Deve-se avisar os doen- • Cicatrizes
com eficácia semelhante. tes que durante as primeiras duas • Acne escoriada
Estes fármacos têm um efeito an- semanas de tratamento pode ocor- • Foliculite gram-negativa
tibacteriano, inibindo o crescimen- rer agravamento do acne1. Depois de iniciado, o tratamento
to e a actividade do P. acnes, e estão oral deve ser mantido por um míni-
indicados no tratamento do acne Ácido azelaico mo de seis a oito meses, devendo ser
não-inflamatório e no acne inflama- Encontra-se no trigo, centeio e ce- explicado claramente aos doentes
tório suave1,4. vada. antes de iniciar o tratamento, para
Alguns estudos indicam que os Está indicado no tratamento do evitar as desistências precoces e as-
antibióticos tópicos são tão eficazes acne não-inflamatório e inflamató- segurar a eficácia terapêutica.
no controlo do acne como os an- rio, pois possui propriedades come- Os tratamentos sistémicos dispo-

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níveis são7: tinal, o que leva por vezes a má ade- sionar uma melhoria mais rápida,
• Antibióticos (usualmente primei- são ao tratamento. que fariam deste fármaco o antibió-
ra linha) A dose inicial habitual é de tico oral de primeira escolha, se não
• Terapêutica hormonal 500 mg, uma-duas vezes por dia, fosse o seu elevado custo.
• Isotretinoína que deve ser mantida até que ocor- A dose inicial habitual é de 50 a
ra uma diminuição significativa do 100 mg, duas vezes por dia, que de-
Antibióticos orais número de lesões inflamadas (geral- verá ser reduzida quando o acne es-
Os antibióticos orais habitualmente mente três a seis semanas), altura tiver controlado (geralmente três a
utilizados no controlo do acne são: em que se pode reduzir a dose para seis semanas).
tetraciclina, doxiciclina, minocicli- 250 mg, duas vezes por dia. Doentes Por ser muito lipossolúvel, passa
na, eritromicina, clindamicina, am- com acne inflamatória severa ou que rapidamente a barreira hemato-en-
picilina, cefalosporinas e trimeto- não responderam à dose inicial po- cefálica, podendo ocasionar ataxia,
pim-sufametoxazol. dem aumentar a dose para 1,5 a vertigens, náuseas e vómitos, que
Estes fármacos estão indicados 3 g por dia. podem obrigar a suspensão do trata-
no tratamento do acne inflamatório, Os efeitos adversos que podem mento. Outro efeitos adversos mais
e actuam através da diminuição da surgir com o uso deste antibiótico in- raros incluem: a pigmentação azul-
população de P. acnes nas unidades cluem: intolerância gastrintestinal, -acinzentada da pele, mucosa oral e
pilo-sebáceas4,8. fotossensibilidade (mais frequente unhas (principalmente com doses
Tem-se verificado um aumento da com doses elevadas), candidíase elevadas e tratamentos prolonga-
frequência de P. acnes resistentes vaginal, redução da eficácia dos ACO dos), alteração da cor dos dentes in-
aos antibióticos, o que se associa a e pseudo-tumor cerebral. cisivos em adultos (geralmente após
falências terapêuticas. Alguns estu- Está contra-indicada em grávidas anos de tratamento), indução de sín-
dos sugerem que este problema po- e crianças até os 12 anos (altura em drome lúpico e pseudo-tumor cere-
de ser combatido com o uso do mes- estará completa a formação do es- bral. Também está contra-indicada
mo antibiótico em ciclos terapêuti- malte dentário), porque pode provo- em grávidas e crianças até os 12
cos repetidos e com a associação de car alteração da cor dos dentes em anos1,4.
peróxido de benzoilo tópico4,8. desenvolvimento1,4.
O tratamento a longo prazo com CLINDAMICINA
antibióticos sistémicos é seguro e DOXICICLINA É um antibiótico muito eficaz no
não requer monitorização laborato- É um derivado da tetraciclina, mais tratamento do acne, cuja utilização
rial. Para aumentar a eficácia e eficaz que esta. Pode ser tomada está limitada pela possibilidade de
diminuir as recidivas, deve ser ini- com os alimentos, mas apresenta a ocasionar colite pseudo-membra-
ciado com doses elevadas que serão desvantagem de estar associada a nosa severa.
diminuídas gradualmente (ao longo uma incidência maior de fotossen- A dose com que se inicia habi-
de dois a quatro meses) quando atin- sibilidade. tualmente o tratamento é de 75 a
gido o controle da doença, e deve ser A sua dose inicial habitual é de 50 300 mg, duas vezes por dia1,4.
mantido durante meses com a dose a 100 mg, duas vezes por dia.
mais baixa que permite o controle da Também está contra-indicada em ERITROMICINA
situação. Pode-se aumentar a dose grávidas e crianças até os 12 anos1,4. É tão eficaz quanto a tetraciclina,
ao primeiro sinal de exarcebação1,4. mas mais cara.
MINOCICLINA É o antibiótico de primeira linha
TETRACICLINA Outro derivado da tetraciclina, tão nas grávidas e crianças até os 12
É o antibiótico oral mais prescrito eficaz quanto a doxiciclina, mas anos (pelas contra-indicações das
para o tratamento do acne. É geral- mais cara que esta. Está indicada tetraciclinas), e apresenta ainda
mente eficaz, bem tolerado e bara- para o tratamento do acne inflama- como vantagens poder ser tomada
to, mas tem como inconveniente não tório que não respondeu ao trata- com alimentos, causar menos fre-
poder ser administrado com alimen- mento antibiótico oral convencional. quentemente candidíase vaginal e
tos (principalmente laticínios), certos Tem como vantagens poder ser não provocar fotossensibilidade. As
anti-ácidos e com ferro, pois estes in- tomada com os alimentos, raramen- suas principais desvantagens são a
terferem com a sua absorção intes- te causar fotossensibilidade e oca- intolerância gastrintestinal que po-

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de provocar e o desenvolvimento de malidades androgénicas no sangue4. GLICOCORTICÓIDES


resistência a este antibiótico. A terapêutica anti-androgénica Indicados no tratamento de primeira
Deve-se iniciar com uma dose de está indicada apenas para os doen- linha do acne com componente in-
500 mg, duas vezes por dia, que deve tes do sexo feminino com acne de flamatório ou quístico, e ainda no
ser reduzida quando o acne se en- surgimento tardio, acne resistente acne que não responde aos contra-
contrar controlado1,4. aos outros tratamentos e naqueles ceptivos orais ou à espironolactona,
com sinais clínicos de hiperandro- e nos doentes com níveis elevados de
Outros antibióticos genismo (hirsutismo, excesso de sulfato de dehidroepiandrosterona
oleosidade, irregularidades mens- (DHEAS), que é o melhor indicador
AMPICILINA truais e alterações menstruais)4. da actividade androgénica adrenal.
Este antibiótico é uma boa alterna- Existem três opções de tratamen- Podem ser usados isoladamente ou
tiva para o tratamento do acne em to hormonal sistémico: em associação com os contracepti-
doentes que não respondem à te- • Estrogénios (presentes nos con- vos orais ou anti-androgénios4.
traciclina e ainda naqueles com acne traceptivos orais): inibem os andro- Pode-se utilizar a dexametasona,
gram-negativo ou com acne durante génios ováricos. na dose de 0,125-0,5 mg, ao deitar,
a gravidez e a lactação. • Glicocorticóides: inibem os andro- ou a prednisona, na dose de 2,5 mg
A dose habitual é de 500 mg, duas génios suprarrenais. ao acordar mais 2,5-7,5 mg ao
vezes por dia, até que o acne esteja • Anti-androgénios (espironolac- deitar. O tratamento deve manter-se
controlado. tona, acetato de ciproterona): ac- durante seis a 12 meses, e a dose de-
Pode causar rash maculopapu- tuam a nível periférico. verá ser aumentada se os níveis de
lar1,4. DHEAS não baixarem depois de
CONTRACEPTIVOS ORAIS quatro semanas4.
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL Raramente se utiliza o estrogénio
Este antibiótico é também uma boa isolado para o tratamento do acne; ESPIRONOLACTONA
alternativa para o tratamento do com este objectivo utilizam-se con- Indicada na mulher adulta com acne
acne resistente à tetraciclina e eritro- traceptivos orais que associam es- inflamatório, quando existe influên-
micina, e ainda naqueles com acne trogénios e progestagénios1. cia hormonal (sugerida por erupções
gram-negativo. Os estrogénios presentes nos con- pré-menstruais, aparecimento após
A dose habitual é de 160 mg de traceptivos orais (etinil-estradiol e os 25 anos de idade, distribuição na
trimetoprim combinado com 800 mg mestranol) actuam, conforme referi- porção inferior da face e queixo, pele
de sulfametoxazol, duas vezes por do, através da redução da secreção oleosa, hirsutismo), quando há uma
dia. de androgénios pelos ovários. Usa- resposta inadequada ou intolerância
O seu uso encontra-se limitado dos em doses altas são mais efica- aos outros tratamentos para acne, e
pelos seus efeitos colaterais, que in- zes, mas originam um número mais quando coexistem sintomas como
cluem fotossensibilidade e rash4,7. elevado de efeitos adversos, como irregularidades menstruais, aumen-
náuseas, flatulência, melasma, to de peso pré-menstrual ou sín-
CEFALOSPORINAS hipertensão, enxaquecas, hipersen- drome pré-menstrual4,12.
É um fármaco a ser considerado no sibilidade mamária e edemas4,9,10. Actua perifericamente ao blo-
acne inflamatório antibiótico-resis- A maioria dos progestagénios quear competitivamente os recepto-
tente, na dose de 500mg, duas vezes apresenta algum grau de androge- res para a DHEAS nas glândulas se-
por dia. Os seus efeitos adversos in- nicidade, pelo que no tratamento do báceas.
cluem urticária e colite pseudo- acne deve-se optar pelos de terceira Pode ser utilizada isoladamente
-membranosa4. geração (desogestrel, gestodeno e ou em associação com antibióticos
norgestimato), que demonstraram ou contraceptivos orais, na dose de
TERAPÊUTICA HORMONAL resolver ou reduzir o acne9,11. 50-100 mg/dia em dose única4,12.
Os androgénios modulam a pro- Pode-se ainda optar pelo acetato Os efeitos colaterais são variados,
dução de sebo, sendo as principais de ciproterona, um progestagénio frequentes e pouco graves, e estão
hormonas envolvidas na patogénese com actividade anti-androgénica ele- relacionados com a dose. Incluem ir-
do acne. No entanto, a maioria dos vada (através da inibição dos rece- regularidades menstruais, redução
doentes com acne não têm anor- ptores androgénios)4,10. da líbido, aumento do tamanho e

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REVISÕES

sensibilidade dos seios, hipercale- No entanto, vários autores reco- rostomia, xerose, prurido, rash e fo-
mia ligeira, cefaleias, vertigens, con- mendam actualmente uma dose ini- tossensibilidade. Estes efeitos po-
fusão, sonolência, náuseas, vómi- cial de 0,5 mg/kg/dia, no sentido de dem ser controlados com a utiliza-
tos, anorexia, diarreia, etc. A sua se- minimizar os efeitos laterais e pre- ção de emolientes, lágrimas artifi-
gurança ainda não foi determinada venir as erupções inflamatórias que ciais e protectores solares, ou com a
na gravidez4,12. podem ocorrer no início do trata- redução da dose1,4,13,14.
Apenas pode ser utilizada em mento, e que prejudicam a adesão Entre os efeitos laterais menos
doentes do sexo feminino pois os terapêutica. Esta dose poderá ser frequentes incluem-se os muscu-
homens não toleram os seus efeitos mantida ou aumentada posterior- loesqueléticos (mialgias, artralgias,
laterais endócrinos4,12. mente para 1mg/kg/dia, caso os tendinite de Aquiles e hiperostose),
efeitos laterais sejam aceitáveis. cefaleias, hepatotoxicidade com au-
ISOTRETINOÍNA Deve-se sempre atingir a dose cu- mento do nível das enzimas hepáti-
É um retinóide oral derivado da vi- mulativa recomendada13,14,15. cas, alterações do metabolismo
tamina A. É um fármaco muito efi- Cerca de 40% dos doentes apre- lipídico (aumento dos triglicerídeos
caz, pois cerca de 90% dos doentes sentam recidivas, a maioria até ao e do colesterol total, e diminuição do
tratados com o esquema padrão segundo ano após o tratamento4,13. colesterol HDL), neutropenia, e mais
atingem remissões, que são du- As recidivas são mais frequentes nos raramente desenvolvimento de
radouras em 60% dos casos1,4,13. doentes muito jovens, naqueles com pseudo-tumor cerebral1,4,13,14.
Está indicada no tratamento dos acne severo, do tronco ou microquís- Existe um risco teórico de com-
doentes com acne quística ou nodu- tico, e nas mulheres com distúrbios plicações devido a hiperlipidemia,
lar recalcitrante severo, com acne endócrinos4,13,14,15. como pancreatite aguda e xan-
moderado resistente ao tratamento Nos doentes que não apresentam tomas, se os níveis de trigliceridos
convencional, com tendência para a uma resposta adequada após o forem superiores a 700 mg/dl4,14.
formação de cicatrizes, com oleosi- primeiro ciclo com isotretinoína, A isotretinoína está associada ao
dade excessiva, nos dismórficos ou deve aguardar-se pelo menos dois desenvolvimento de várias malfor-
com dismorfofobia, com foliculite meses antes de iniciar um novo ci- mações fetais major, onde se in-
gram negativo ou piodermite fa- clo de tratamento. No entanto, al- cluem anomalias do sistema nervo-
cial4,13,14,15. guns autores recomendam aguar- so central, cardiovasculares e cra-
Este fármaco afecta todos os fac- dar pelo menos quatro meses, por- niofaciais1,4,13,14. Pela sua elevada
tores etiológicos implicados no acne. que durante este intervalo os doen- teratogenicidade, antes de iniciar a
Induz uma involução das glândulas tes podem continuar a melhorar. isotretinoína deve informar-se as
sebáceas com acentuada diminui- Alguns doentes necessitarão de três mulheres em idade fértil sobre os
ção da produção de sebo, reverte a a cinco ciclos1,4. riscos para o feto e da necessidade
hiperqueratose de retenção, reduz o Entre os doentes que apresentam de contracepção adequada, que de-
número de P. acnes e diminui direc- recidivas alguns poderão ser trata- verá ser mantida até um mês após
tamente a inflamação1,4,13. dos apenas com fármacos tópicos o tratamento. Como já foi referido,
Vários estudos recomendam que ou com antibióticos orais1,4,13. deve ser feito o teste de gravidez
a isotretinoína deve ser administra- Os efeitos laterais causados pela antes do tratamento e só iniciá-lo
da na dose cumulativa total de 120- isotretinoína são frequentes, geral- após a menstruação1,4,13,14,15.
-150 mg/kg, de modo a aumentar a mente reversíveis com a interrupção Devido à possibilidade de efeitos
eficácia do tratamento e reduzir a do tratamento e dependentes da colaterais, é necessário manter uma
probabilidade de recidivas. Doses dose (com excepção da teratogenici- vigilância clínica e laboratorial, antes
cumulativas maiores não trazem dade). Alguns efeitos laterais podem e durante o tratamento, que in-
mais benefícios4,13,14,15. persistir ou manifestar-se meses ou clui1,4,14:
A dose mais eficaz, e que garante anos após o término do tratamento, • Antes de iniciar o tratamento rea-
maiores benefícios a longo prazo, é não sendo, contudo, graves1,4,16. lizar um teste de gravidez, o dosea-
de 1 mg/kg/dia, em duas tomas, Os efeitos laterais mucocutâneos mento plasmático dos lípidos, das
preferencialmente às refeições, du- são experimentados por quase to- enzimas hepáticas, e a contagem
rante 16-20 semanas, até atingir a dos os doentes e incluem queilite, das células sanguíneas
dose cumulativa referida4,13,14,15. conjuntivite, secura dos olhos, xe- • Ao fim do primeiro mês, repetir os

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REVISÕES

exames iniciais mente e, se estiver, deve aumentar- colha de acordo com o tipo de cica-
• Mensalmente, repetir o teste de -se a dose do mesmo ou mudar de trizes a tratar e com a experiência do
gravidez e o doseamento plasmático antibiótico. Caso a doença esteja utilizador. Incluem: técnicas cirúrgi-
dos lípidos. controlada, pode reduzir-se a dose cas por microenxerto, dermoabra-
do antibiótico oral mantendo-o ain- são, injecção intralesional de corti-
da por cerca de seis meses para evi- coesteróides e mais recentemente
PROGRAMAS DE TRATAMENTO
EDITORIAIS tar recidivas e o surgimento de resis- vários tipos de lasers.
tências. Os fármacos tópicos deve-
O tratamento do acne deve ser ajus- rão ser mantidos por longos perío-
tado individualmente de acordo com dos1,4,17.
CONCLUSÃO
EDITORIAIS
as características do doente e o tipo O doente deverá ser avaliado
de lesões presentes. mensalmente, e, se não se conseguir Felizmente existe hoje uma grande
controlar a doença, deve conside- variedade de terapêuticas que per-
Acne comedónico rar-se a utilização da terapêutica mitem tratar de forma eficaz a maio-
Deve-se iniciar o tratamento com a hormonal (nos doentes do sexo femi- ria dos tipos de acne, proporcio-
utilização de agentes comedolíticos, nino) ou da isotretinoína. Este fár- nando benefícios não só de ordem
como os retinóides tópicos, em espe- maco também deve ser utilizado física, mas também psicológica.
cial a tretinoína. Caso não haja me- caso ocorram recidivas durante ou Existem dois princípios a ter em
lhorias ao fim de quatro-seis sema- após o tratamento com antibióticos conta em qualquer tratamento do
nas pode associar-se outros fárma- orais1,4,16. acne. O primeiro é iniciar o trata-
cos tópicos como o peróxido de ben- mento o mais cedo possível, afim de
zoilo (PB) ou antibióticos tópicos. Acne inflamatório moderado reduzir o número de cicatrizes. O
Outros fármacos tópicos que podem Deverá ser abordado de modo simi- outro é que, após a conclusão de
ser úteis são o ácido azelaico, ácidos lar à forma ligeira, mas com o uso qualquer tratamento, os fármacos
a-hidróxido e nicotinamida1,4,6,18. desde o início do tratamento de an- tópicos deverão continuar a ser uti-
Como terapêutica adjuvante pode tibióticos orais, reservando-se os re- lizados por um período mínimo de
usar-se o extractor de comedões1,4. tinóides para quando houver redu- seis a 12 meses.
O doente deverá ser avaliado a ção das lesões inflamatórias1,4,16,17. É importante ter presente que a
cada dois meses para se proceder par de todos os recursos farmacoló-
aos ajustes terapêuticos. Acne inflamatório severo gicos disponíveis, um tratamento
Os doentes do sexo feminino que Neste tipo de acne pode iniciar-se o bem sucedido fundamenta-se na
não apresentem melhorias e/ou que tratamento com a administração de educação do doente e na promoção
apresentem sinais de hiperandro- antibióticos orais associados à uti- da sua adesão à terapêutica.
genismo poderão ser tratados com lização de PB tópico, mas a respos-
terapêutica hormonal1,4,17. ta é usualmente incompleta1,4,17. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Nos últimos anos, gerou-se o con- EDITORIAIS
Acne inflamatório ligeiro senso de que a isotretinoína é o
Este tipo de acne deve ser abordado tratamento de escolha para o acne 1. Usatine R, Quan M, Strick R. Acne
Vulgar: Actualização terapêutica. Hosp
inicialmente de forma similar ao severo13,15,16,17.
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2. Fitzpatrick T et al. Dermatologia Atlas
ciado com PB e/ou antibióticos tópi- que ocorra recidiva após o segundo e Texto. 4.ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-
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após um período de quatro-seis se- -se a um estudo endocrinológico 3. Goulden V , Stables G, Cunliffe W. J
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deve associar-se um antibiótico pêutica hormonal1,4,17,18. 4. Habif T. Clinical Dermatology. 3rd ed.
Chap 7:148-79.
oral1,4,17,18.
5. O’Brien SC, Lewis JB, Cunliffe WJ.
Por volta da décima semana de Cicatrizes
The Leeds revised acne grading system. J
tratamento, caso não ocorram me- Dispomos actualmente de vários Dermatolog Treat 1998; 9: 215-20.
lhorias deve verificar-se se o antibió- tipos de terapêuticas para as cica- 6. Griffith. J Dermatolog Treat 1995; 6
tico está sendo tomado correcta- trizes do acne, variando a sua es- (Suppl 1): S8-S10.

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REVISÕES

7. Cunliffe W. Acne.1989. Chap 16: 252- Inocuidade a longo prazo da isotretinoína


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10. Sampaio M et al. Contracepção
Hormonal Oral. Acta Med Port 2000; Agradecimentos
13:231-6. Agradeço ao Dr. António Massa, Chefe de
11. Thiboutot D. Acne and Rosacea: Serviço de Dermatologia e Director do
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1982-2000. Isotretinoin in the 21st centu- Rainha D. Amélia - Porto
ry, 2001; 3. Rua Saraiva de Carvalho, n.º 130
16. Goulden V , Layton A, Cunliffe J. 4000-520 Porto

ACNE VULGARIS: TREATMENT RATIONALE

ABSTRACT
RELEVANCE: Delay in the search for medical treatment of acne can result in scarring, both cutaneous
and psychosocial. Inflammatory lesions are painful and acne flares can cause decrease in self-esteem,
loss of self-confidence social isolation and even depression.
AIM: To review acne and its treatment in the perspective of family medicine.
METHODS: A search including both Medline and the Index of Portuguese Medical Journals was per-
formed. Textbooks and other periodic publications on the topic were also consulted. MeSH terms used
for the Medline search were “acne”, “treatment” and “human”.
REVIEW: Acne definition, epidemiology, physiopathology and classification of lesions are reviewed.
Topical and systemic drugs used in acne treatment are discussed, as well as the possible treatment
approaches according to type and seriousness of the lesions.
CONCLUSIONS: A wide range of treatments are available, allowing the effective treatment of most
forms of acne, with benefits both physical and psychological.
Two principles are the mainstay of acne therapy: treatment should be initiated as soon as possible, in
order to decrease scarring; after the conclusion of any treatment topical drugs should be continued for
a period no less than six to 12 months.
One should bear in mind that, along with the drugs available, a successful treatment depends in the
patient education and compliance promotion.

Key-Words: Acne, Treatment

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