BON PERMINTAAN BAHAN MAKANAN UNTUK PASIEN

Ket. : Kebutuhan makan pasien selama 1-3 hari

No :………..
Tanggal; . . .21 maret 2017
Waktu : pagi/siang
No Nama bahan Satuan Pasien kelas Harga/kg
makanan I II III (rupiah)

1 Beras - - - - -

2 Telur 2 kg - - - -

3 Daging ayam 3 kg - - - -

4 Ikan patin 1 kg - - - -

5 Tempe - - - - -

6 Tahu 40 biji - - - -

7 Buncis 1 kg - - - -

8 Kentang - - - - -

9 Wortel, labu siam - - - - -

10 Brokoli/ kol kembang 1 kg - - - -

11 Bayam 2 ikat - - - -

12 Apel 2 kg - - - -

13 Pisang - - - - -

14 Jeruk manis - - - - -

15 Semangka - - - - -

16 Pepaya matang - - - - -

17 Teh sariwangi 5 pak - - - -

18 Gula pasir /putih 5 kg - - - -

19 Tomat 0,5 kg - - - -

20 Cabe biasa - - - - -

21 Gula merah - - - - -

22 Bawang merah - - - - -
23 Bawang putih - - - - -

24 Ketumbar, kunyit, jahe - - - - -

25 Daun sop 0,5 kg - - - -

26 Plastik wrapping 2 roll - - - -

27 Kecap manis 2 botol - - - -

28 Minyqk goring - - - - -

29 Margarin - - - - -
30 Oyong/gambas - - -
31 Telur puyuh - - -
32 Sawi - - -
33 Jagung manis - - -
34 Kacang panjang - - -
35 Lengkuas 0,5 kg - -
36 Jahe, asem 1 kg - -
37 Kunyit , kemiri - - -

-Mengetahui, …………………, …………………20….

K-a. Instalasi Gizi/produksi makanan Dietisen penangung jawab, pengolahan
dan penyaluran makanan

Mustika Indah, A.Md. Gz

Nip.
Nip. 19890724 201403 2 001