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6.1. Cefaleas

Patricia de la Riva Juez, Jesús Coloma Cavero

Donostia Unibertsitate Ospitalea – Hospital Universitario Donostia EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe realizar una exploración general y neurológica detallada

y dirigida según la anamnesis.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES  Hay que descartar la existencia de signos de alarma (tabla I)
y de signos meníngeos
La cefalea es uno de los principales motivos de asistencia en  Tomar Temperatura y Tensión Arterial
urgencias y consultas de neurología. La principal dificultad en el  Fondo de ojo: la presencia de papiledema orienta a proceso
abordaje de esta entidad en el servicio de urgencias radica en expansivo intracraneal o pseudotumor cerebrii.
identificar mediante la anamnesis y exploración física signos y  En una persona mayor se han de palpar las arterias tempo-
síntomas de alarma que nos orienten hacia una etiología orgáni-
rales ya que en los pacientes con arteritis de la temporal es-
ca de gravedad. tarán engrosadas y dolorosas a la palpación.
 La presencia de soplo craneal orienta hacia malformación
arteriovenosa.
CLASIFICACIÓN
 Un ojo con limitación para la movilidad ocular y pupila midriá-
tica orienta a aneurisma cerebral de la arteria comunicante
A la hora de diferenciar las cefaleas es útil y sencillo clasificarlas
posterior
según su perfil temporal:
1. Cefalea brusca  Rinorrea, lagrimeo y síndrome de Horner (ptosis, miosis y
a. Hemorragia subaracnoidea (HSA) enoftalmos) nos orientará hacia cefalea en racimos.
b. Hemorragia cerebral  Se ha de buscar la presencia de posibles zonas gatillo si la
c. Disección arterial anamnesis sugiere neuralgia del trigémino.
d. Cefalea explosiva primaria o “thunderclap”  La exploración oftalmológica (presión intraocular, inyección
2. Cefalea aguda de reciente comienzo conjuntival, etc) y ORL (senos paranasales, boca, oído, arti-
a. Infección intracraneal culación temporomandibular) permite excluir patología a di-
b. Ictus isquémico y hemorrágico chos niveles.
c. Cefalea asociada a ingesta supresión de sustancias
d. Primeros episodios de migraña o cefalea tensional
e. Encefalopatía hipertensiva SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
f. Trombosis de senos venosos
g. Cefalea de origen ocular u ORL  Cefalea intensa, de comienzo súbito (especialmente en
h. Arteritis de la Temporal pacientes >40 años)
i. Cefalea post-PL  Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
3. Cefalea aguda recurrente  Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
a. Migraña  Localización unilateral, siempre en el mismo lado (excepto
b. Cefalea tensional cefalea en racimos, hemicranea paroxística, neuralgia occi-
c. Cefalea en acúmulos pital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras
d. Neuralgias cefaleas primarias unilaterales)
4. Cefalea subaguda progresiva: se asocia a patología orgáni-  Manifestaciones acompañantes:
ca estructural con o sin hipertensión intracraneal. o Alteración psíquica progresiva (trastorno del com-
5. Cefalea crónica no progresiva: cefalea tensional, migraña, portamiento, del carácter, etc.)
cefalea por abuso de medicación o Crisis epilépticas
o Focalidad neurológica
o Papiledema
ANAMNESIS EN CEFALEAS: PUNTOS CLAVE o Fiebre o signos meníngeos
o Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea
 Antecedentes personales e historia familiar primaria (migraña) ni por otra enfermedad
 Edad de inicio y tiempo de evolución:  Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio
 Perfil temporal: postura
- Forma de instauración y remisión  Cefalea que despierta al paciente por la noche
- Frecuencia y horario de aparición  Cefalea refractaria al tratamiento
- Duración de las crisis  Intoxicación por monóxido de carbono
 Antecedentes de tumor, traumatismo craneoencefálico,
 Localización y cambios durante la evolución
inmunodepresión
 Cualidad del dolor.
 Intensidad
 Factores agravantes/desencadenantes
 Síntomas asociados
 Toma de medicación

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6.1. Cefaleas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se debe realizar una TAC craneal en toda cefalea acompañada
de algún signo o síntoma de alarma. Descartado un proceso
expansivo mediante la TAC, hay que hacer una punción lumbar
(PL) si existe sospecha clínica de infección, infiltración neoplási-
ca (meningitis carcinomatosa) o sangrado subaracnoideo.
Una analítica completa permite excluir la presencia de enferme-
dades sistémicas asociadas a cefalea. En pacientes mayores de
50 años se incluirá VSG en la analítica para descartar arteritis de
la temporal.
ENTIDADES QUE CURSAN CON CEFALEA:
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Características de la cefalea: gran intensidad (la más in-
tensa de su vida), localización variable e instauración brusca.
En ocasiones se desencadena tras un esfuerzo. Asocia sono
y fotofobia y no se obtiene mejoría con ninguna maniobra.
Síntomas acompañantes: náuseas/vómitos, cervicalgia por
la irritación meníngea, alteración del nivel de consciencia
(desorientación, somnolencia, coma), crisis convulsivas, fo-
calidad neurológica.
Exploración física: nivel de consciencia (escala de coma de
Glasgow), meningismo, focalidad neurológica, hemorragias
oculares (20%)
Etiología: traumática, aneurismática, otras,..
Diagnóstico: TAC craneal sin contraste (S 92% en las pri-
meras 24h), si se objetiva HSA el estudio se complementará
con angioTAC para descartar la existencia de aneurisma.
Si el TAC es negativo se debe realizar PL para detectar xan-
tocromía, coloración amarillenta del LCR secundaria a los
productos derivados de la degradación de la hemoglobina
que se forman a partir de las dos horas del sangrado intrace-
rebral. Si el paciente está clínicamente estable y para au-
mentar la sensibilidad de la prueba, la PL se podrá realizar a
las 12 horas del inicio de la cefalea. Una punción traumática
no se debe confundir con HSA; en la punción traumática hay
aclaramiento de hematíes del primer tubo al último y no exis-
te xantocromía.
Tratamiento: si se objetiva HSA el paciente deber ser valo-
rado por Neurocirugía y en su caso, CMI.
 TUMOR INTRACRANEAL
Características de la cefalea: cefalea de pocos días de
evolución de intensidad creciente que despierta al paciente
en la madrugada, aumenta con ciertas posturas.
Síntomas acompañantes: Papiledema, crisis epilépticas,
vómitos, déficits neurológicos, síndrome constitucional.
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Pruebas complementarias: Se debe realizar TAC o RMN.
Tratamiento: AINEs. La dexametasona puede ser útil para
disminuir el dolor por su efecto antiedema cerebral.
 MIGRAÑA
Características de la cefalea: ataques que duran entre 4 y
72h. El dolor es de localización unilateral, pulsátil, intensidad
moderada-grave y se agrava por la actividad física.
Síntomas acompañantes:
 Náuseas/vómitos
 Foto/sonofobia.
 Alodinia
 Aura: sintomas visuales (luces, manchas, líneas parpa-
deantes) sensitivos (hormigueos, pinchazos) o trastorno
del lenguaje completamente reversibles y homolaterales
a la cefalea que se desarrollan gradualmente y duran en-
tre 5 y 60 minutos. Pueden preceder o coincidir con la
cefalea.
Tratamiento:
 AINEs (grado: A): paracetamol, nolotil, naproxeno, ibu-
profeno, dexketoprofeno
 Antiheméticos si naúseas o vómitos (grado B, nivel I)
 Si no responde a AINEs, Triptanes vía oral: sumatriptan,
almotriptan, rizatriptan, zolmitriptan, (grado A, nivel II), si
intolerancia oral se pueden usar triptanes vía parenteral
(sumatriptan subcutáneo, zolmitriptan intranasal) (grado
C). Tardan 20 minutos en hacer efecto, se puede repetir
la dosis a las 2-3h pero nunca se deben tomar más de 2
comprimidos al día, si la primera dosis ha sido ineficaz
es inútil repetir la dosis. Efectos secundarios posibles
son parestesias, sofocos, sensación de dolor cervical u
opresión precordial. Su uso está contraindicado en hiper-
tensión arterial no controlada, cardiopatía isquémica, en-
fermedad de Raynaud, historia de ictus isquémico y fra-
caso renal o hepático severos.
Status migrañoso: migraña severa >72h de duración. La
causa más frecuente es el abuso de medicación. Requiere
ingreso.
 CEFALEA EN RACIMOS Más frecuente en varones
Características de la cefalea: Ataques recurrentes de dolor
intenso unilateral oculofrontal fijo, quemante o en puñalada.
Las crisis duran entre 15 y 180 minutos y tienen 1-3 crisis al
día con predominio nocturno.
Síntomas acompañantes: Inquietud motora y cortejo vege-
tativo local (ptosis, miosis, eyección conjuntival, lagrimeo,
congestión nasal, rinorrea).
Tratamiento: oxígeno inhalado 100% (nivel II) y sumatriptan
subcutáneo o intranasal (nivel II) y zolimitriptan intranasal
(nivel II). Se debe derivar a consulta de neurología.
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6.1. Cefaleas
 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. Más frecuente en mujeres
mayores de 50 años
Características del dolor: paroxismos de dolor de segun-
dos hasta 2 minutos de duración, como descarga eléctrica
en la mejilla, a veces hacia el ala de la nariz y tienen miedo a
hablar, tocarse o comer por el riesgo de que aumente el do-
lor. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Pue-
de haber zonas gatillo
Tratamiento:
 Alivio sintomático con analgésicos habituales
 Carbamazepina (incremento de dosis progresivo hasta
600-1200mg/día repartidos en 3 tomas) u oxcarbazepina
(600-1800 mg/día) (nivel II, grado A)
 Gabapentina (hasta 600-1800mg/día repartidos en 3 to-
mas) o pregabalina (nivel III)
Se debe derivar al paciente a consulta de neurología
 ARTERITIS DE LA TEMPORAL se debe sospechar en pa-
cientes mayores de 55 años.
Características de la cefalea: cefalea intensa de reciente
comienzo hemicraneal o frontotemporal localizada sobre las
arterias temporales aunque a veces puede ser inespecífica.
La arteria temporal puede estar engrosada o sin pulso.
Síntomas acompañantes: Polimialgia reumática, fatiga cró-
nica, claudicación mandibular, febrícula, anemia normocítica,
síntomas visuales.
Pruebas complementarias: en analítica es característica la
elevación de VSG (hasta 10 veces su valor normal) y PCR
(más sensible pero menos específica). La biopsia de arteria
temporal da el diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Ha de iniciarse con rapidez con Prednisona 1
mg/kg/día durante un mes o hasta que los síntomas hayan
desparecido y la VSG se haya normalizado con pauta des-
cendente posterior.
Si se diagnóstica es criterio de ingreso.
CRITERIOS PARA DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA DE
NEUROLOGÍA (Ambulatorias)
 Cefaleas de reciente aparición intensas y/o progresivas
 Cefaleas de reciente aparición en personas >55 años
 Cefaleas con empeoramiento progresivo
 Cefalea que despierta al paciente por la noche
 Cefalea con mala respuesta al tratamiento.
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CRITERIOS DE INGRESO
 Estatus migrañoso que no responde a tratamiento en urgen-
cias.
 Cefalea crónica diaria refractaria y por abuso de analgésicos
 Cefalea secundaria a proceso orgánico intracraneal
 Cefalea con focalidad neurológica en la exploración y TAC
normal.
 Arteritis de células gigantes
 Formas resistentes de cefalea en racimos
 Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy impor-
tante las actividades de la vida diaria a nivel sociolaboral y
familiar.
CUÁNDO PENSAR EN…
Migraña: cefalea hemicraneal o bilateral frontotemporal anterior,
moderada-severa, que interfiere con la actividad normal, que cursa en
forma de ataques recurrentes de horas de duración
Cefalea de tensión: cefalea global o frontal, leve, que no interfiere con
la actividad normal, continua o recurrente y frecuentemente relaciona-
da con el estrés psíquico o físico.
Cefalea crónica diaria: dolor durante más de 15 días al mes y de más
de 3 meses de duración
Cefalea en acúmulos: adulto joven con dolor ocular siempre unilate-
ral, que dura unas dos horas y se acompaña de inquietud.
Cefalea por hemorragia subaracnoidea: dolor intenso de instaura-
ción súbita, de forma que en minutos es intensa.
Cefalea por tumor intracraneal: cefalea de pocos días de evolución e
instauración progresiva con náuseas, que despierta al paciente y se
puede acompañar de papiledema, crisis epilépticas o déficits neuroló-
gicos.
Dolor facial atípico: dolor en la cara continúo sin patología odontoló-
gica que lo justifique.
Neuralgia del trigémino: descarga dolorosa instantánea que se repite
y que se desencadena con el tacto o el movimiento de la cara o de la
boca.
Sinusitis aguda: dolor que se agrava al bajar la cabeza y hay dolor a
la palpación de senos. Se puede acompañar de rinorrea y congestión
nasal.
Meningitis: cefalea que se acompaña de fiebre y signos meníngeos
presentes.
PUNTOS CLAVE
 Los dolores de cabeza más frecuentes son las cefaleas
primarias: migraña y cefalea de tensión
 Toda cefalea que se instaura bruscamente, en segundos, es
sospechosa de ser debida a una HSA
 Toda cefalea diaria crónica es sospechosa de estar relacio-
nada con abuso de analgésicos
 La cefalea que se acompaña de fiebre debe hacernos sos-
pechar una meningitis, aunque pueda ser una cefalea febril.
 Una cefalea en una persona anciana que no ha tenido antes
cefalea de características similares debe sugerir una arteritis
de células gigantes o un proceso intracraneal.
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