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PLAN DE MEJORAMIENTO - ESE CENTRO DE SALUD DE COTORRA

FSER-PDS-F-015

V1. 14/07/2019
FECHA PARA CUMPLIMIENTO
DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD DETECTADA DESCRIPCION DE ACTIVIDAD DE MEJORAMIENTO COMPROMISOS RESPONSABLE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENT SI NO
Los hallasgos de las historias clinicas se encuentran en el acta socializar en comité de historias clinicas los SEPTIEMBRE en visita de seguimiento de solicitara acta de reunion Coordinador medico -
hallazgos encontrados con los medicos y desarrollar coordinador de calidad
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
• Se evidencia que No Existe una programación para la vigencia Socializar las estimaciones con los funcionarios de la SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar el acta de
de cada contrato de las Actividades, Procedimientos e IPS Gestion Integral y determinar estrategias para el socializacion de estimaciones vigencia 2018 Auditor
1 Intervenciones de EPS-S de acuerdo a las estimaciones radicadas cumplimiento de metas
• Se evidencia que No Existe cronograma de actividades para el Establecer cronograma de actividades de los SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar acta de
programa y se le hace seguimiento y ajustes de acuerdo al programas de promocion y prevencion y evidenciar reunion mensual con equipo de pyp que evidencia el Auditor
2 cumplimiento, hasta la fecha no se conoce el número de a traves de reuniones el porcentaje de proceso evaluativo de los programas
• Se evidencia que No existe disponibilidad de los siguientes Dotar al consultorio con los siguientes elementos: SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar los
elementos: linterna y tensiometro pediatrico linterna y tensiometro pediatrico elementos solicitados Gerencia
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• Se evidencia que no se cuenta con el equipo básico completo Dotar del equipo basico para la evaluacion SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se verificara que consultorio de
para la evaluación del crecimiento y desarrollo psicomotor y psicomotor y social del menor de acuerdo a la crecimiento y desarrollo se encuentre dotado con los GERENCIA - CALIDAD
4 social del menor completo de acuerdo al listado de la norma norma elementos que exige la norma
• La institución NO cuenta con equipo extramural y no hay Establecer cronograma de actividades de los SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se dede encontrar AZ
CALIDAD -
cronograma de actividades de funcionamiento de los centros de centros de salud de las veredas y realizar organizada mes a mes con cronogramas de actividaades
COORDINACION PYP
5 salud en las veredas seguimiento l cuplimiento de metas de veredas y segumiento actividades de pyp realizadas
• se evidencia que No está socializada la norma técnica de socializar la norma tecnica de deteccion temprana SEPTIEMBRE Soporte de acta de socializacion de norma tecnica
CALIDAD -
detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo de alteraciones del crecimiento y desarrollo
COORDINACION PYP
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• Se evidencia que el flujograma de atención de crecimiento y publicar flujograma de atencion del programa SEPTIEMBRE se debe encontrar flujograma publicado en frente del
CALIDAD -
desarrollo No se encuentra publicado consultorio u organizados en un espacio que se visualice
COORDINACION PYP
7 el proceso de la atencion( sala de espera)
• Se evidencia que no esta publicado el horario de atención del Publicar el horario de atencion de consulta de SEPTIEMBRE se debe encontrar horario publicado en frente del
programa de crecimiento y desarrollo crecimiento y desarrollo en un lugar visible en el consultorio COORDINACION PYP
8 servicio de consulta externa y fuera del consultorio
• Se evidencia que NO Cuenta con registros de asistencia a Organizar AZ del programa con el registro de las SEPTIEMBRE Los soportes solicitados son: plan de charla, firmas de
talleres (documentación), incluyendo nombre de la EPS-S y/o EPS- charlas educativas realizadas en el porgrama de los usurios y registro fotografico de la actividad deben
C, edad y sexo, no muestra cronograma de charlas para el año crecimiento y desarrollo con periodicidad de cada estar organizados en una carpeta por programa y
2018 15 dias en temas especificos como: importancia de evidenciar los registros cada 15 dias
asistencia a los controles de cyd, alimentacion COORDINACION PYP
saludable, habitos higienicos, signos de alarma del
recien nacido.

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PROGRAMA DE ATENCION AL JOVEN
• Se evidencia que No Existe una programación para la vigencia Socializar las estimaciones con los funcionarios de la SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar el acta de
de cada contrato de las Actividades, Procedimientos e IPS Gestion Integral y determinar estrategias para el socializacion de estimaciones vigencia 2018 Auditor
10 Intervenciones de EPS-S de acuerdo a las estimaciones radicadas cumplimiento de metas
• Se evidencia que No Existe cronograma de actividades para el Establecer cronograma de actividades de los SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar acta de
programa y se le hace seguimiento y ajustes de acuerdo al programas de promocion y prevencion y evidenciar reunion mensual con equipo de pyp que evidencia el Auditor
11 cumplimiento, hasta la fecha no se conoce el número de a traves de reuniones el porcentaje de proceso evaluativo de los programas
• Se evidencia que No existe disponibilidad de los siguientes Dotar al consultorio con los siguientes elementos: SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se debe encontrar consultorio
elementos: bajalenguas, cartilla de visión próxima para alfabetas bajalenguas, cartilla de visión próxima para dotado con los elementos de guantes, bajalenguas, GERENCIA -
y analfabetas, guantes, carnet de historia clínica alfabetas y analfabetas, guantes, carnet de historia equipo de organos, cartilla de vision proxima para COORDINADOR PYP
12 clínica analfabetas
• se evidencia que No está socializada la norma técnica de socializar la norma tecnica de deteccion temprana SEPTIEMBRE Soporte de acta de socializacion de norma tecnica
CALIDAD -
detección de alteraciones del adulto joven para la vigencia del de alteraciones del Joven
COORDINACION PYP
13 año 2018
• Se evidencia que el flujograma de atención del joven No se Disponer y publicar flujograma de atencion del SEPTIEMBRE se debe encontrar flujograma publicado en frente del
CALIDAD -
encuentra publicado programa consultorio u organizados en un espacio que se visualice
COORDINACION PYP
14 el proceso de la atencion( sala de espera)
• Se evidencia que No está publicado el horario de atención del Publicar el horario de atencion de consulta de SEPTIEMBRE se debe encontrar horario publicado en frente del
programa de adulto joven adulto joven en un lugar visible en el servicio de consultorio COORDINADOR PYP
15 consulta externa y fuera del consultorio
• Se evidencia que NO Cuenta con registros de asistencia a Organizar carpeta enfermera coordinadora pyp con sEPTIEMBRE Los soportes solicitados son: plan de charla, firmas de
talleres (documentación), incluyendo nombre de la EPS-S y/o EPS- el registro de las charlas educativas realizadas en el los usurios y registro fotografico de la actividad deben
C, edad y sexo, no muestra cronograma de charlas para el año programa de atencion al joven con periodicidad de estar organizados en una carpeta por programa y
2018 cada 15 dias en temas especificos como: salud evidenciar los registros cada 15 dias
COORDINADOR PYP
sexual y reproductiva, planificacion familiar,
importancia de la citologia, prevencion del abuso
sexual
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Se evidencia que no se diligencian los datos de identificación de Gestionar ante ingenieros del sofware GENOMA Los soportes solicitados son: evidencia de gestion y
forma completa del paciente que solicita el formato como: código para que se vea reflejada en la historia clinica PDF respuesta por parte de provedores del sofware, ademas
de pertenencia étnica, nivel educativo que se genera todas las preguntas de amnanesis se realizara auditoria de historias clinicas para verificar
Se evidencia que la médica diligencia una serie de preguntas en la que se indagan con el paciente. la evidencia de la gestion
anamnesis, pero estas respuestas no se ven reflejadas en el GERENTE - AUDITOR DE
archivo PDF de la historia clínica que se genera, la médica indica CALIDAD -
que informaron a los ingenieros del software las novedades pero COORDINADOR DE 4505
hasta el momento continua igual el software GENOMA sin los
ajustes pertinentes.

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CUELLO UTERINO
• Se evidencia bajo cumplimiento en la actividad de toma de * Replantear la forma de ejecucion del programa de SEPTIEMBRE Se continuara realizando seguimiento de cumplimiento
muestras de citología citologia al programa
*Busqueda activa de usurias enviadas en base de GERENTE - AUDITOR DE
datos al correo de la jefe emilce CALIDAD -
* Organizar cronogramas de jornada de toma de COORDINADOR DE 4505
muestras de citologia y enviar al correo de - COORDINADORA DE
sballestas@sersocial.org y msantana@sersocial.org PYP

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• Se evidencia que la hoja de vida de la auxiliar Martha Guzmán *Gestionar soporte de certificacion en toma de SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se solicitara soporte de
que realiza toma de muestras en la sede principal no se muestra, se informa que el programa mujer sana de certificacion de auxiliar, en caso de no encontrar se
encuentra soporte de certificación de toma de muestra, en visita la fundacion ser social lo realiza de forma gratuita notificara a la EPS Mutual Ser para que definan
anterior en año 2017 se encontro igual hallazgo en la ciudad de cartagena, solo deben aportar el contractualmente la ejecucion de esta actividad en el COORDINADOR DE
pasaje y hospedaje del funcionario. Para hacer la contrato CALIDAD
gestion deben enviar correo a la gestora
egomez@sersocial.org ; 3205415100
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• se evidencia que no existe material educativo como folletos, disponer de material educativo como folletos y SEPTIEMBRE * Diseñar y dotar de volantes y folletos que informen
volante para apoyar el proceso educativo de la paciente volantes para promocionar la importancia de toma sobre la importancia de toma de citologia GERENCIA -
de citologia COORDINADOR PYP
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• se evidencia que No está disponible y socializada la norma socializar la norma tecnica de deteccion de SEPTIEMBRE Soporte de acta de socializacion de norma tecnica
técnica de detección de alteraciones del cuello uterino alteraciones del cuello uterino COORDINADOR PYP
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• Se evidencia que el flujograma del programa de citologia No se Disponer y publicar flujograma de atencion del SEPTIEMBRE se debe encontrar flujograma publicado en frente del
encuentra disponible y publicado programa consultorio u organizados en un espacio que se visualice CALIDAD -
el proceso de la atencion( sala de espera) COORDINACION PYP
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• Se evidencia que existe un horario especifico de atención El funcionario asignado para esta actividad debe SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se indaga a usuarios sobre la
publicado el cual es de 7:00 a 11:00 am, sim embargo al permanecer y cumplir el el horario de toma de asatisfaccion del prorama de citlogias
momento de realizar la auditoria hora: 9:30 am, no se encontraba muestras de citologia que se encuentra publicado
el funcionario en el consultorio y luego a las 11: 00 am en la puerta del consultorio
nuevamente se verifica disponibilidad del funcionario en el COORDINADOR PYP
consultorio y tampoco se encontró situación que se convierte en
una barrera de acceso para el paciente.
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Publicar recomendaciones de toma de muestras de SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se debe encontrar publicadas
Se evidencia que no se encuentran publicadas en la parte de citologias en un pendon las recomedaciones en un lugar visible a los CALIDAD -
afuera del consultorio las recomendaciones para la toma de usuarios(sala de espera) lo ideal que sea un pendon COORDINACION PYP
muestras de citología
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• se evidencia que No existe evidencia de registro de charlas Organizar carpeta el auxiliar de enfermeria del SEPTIEMBRE Los soportes solicitados son: plan de charla, firmas de
educativas y/o talleres dirigidos a las pacientes asistentes programa con el registro de las charlas educativas los usurios y registro fotografico de la actividad deben
realizadas en el porgrama cervicouterino con estar organizados en una carpeta por programa y
periodicidad de cada 15 dias en temas especificos evidenciar los registros cada 15 dias COORDINADOR PYP
como: importancia de la Toma de muestras de
citologias
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PROGRAMA DE ADULTO MAYOR
• No fue posible realizar auditoria de historias clínicas al Se entrega listado de historias clinicas del programa 18/06/2018 Se debe entregar el listado solicitado a mas tardar el dia
programa de adulto mayor porque al momento de la auditoria a de adulto mayor del primer trimestre año 2018 la 18/06/2018, y enviar copia del CD a la gestora del riesgo
pesar de que se dejo el listado al funcionario de 4505 Naudith cual debe ser entregadas a la gestora del riesgo en Marisol Santana. INGENIERO DE
Conde el dia 24/05/2018 y se concertó verbalmente que se carpeta organizada por numero de cedula SISTEMAS ZARKIS
revisarían el dia 28/05/2018 estas no fueron facilitadas y el escaneadas en medio magnetico(CD) para auditoria MOLINA -
funcionario no se presento, situación que fue informada al y de acuerdo al numero de historias entregadas COORDINADOR DE 4505
gerente de la entidad este sera el tenido en cuenta para la evaluacion de NAUDITH CONDE
primer trimestre

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• Se evidencia que No Existe una programación para la vigencia Socializar las estimaciones con los funcionarios de la SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar el acta de
de cada contrato de las Actividades, Procedimientos e IPS Gestion Integral y determinar estrategias para el socializacion de estimaciones vigencia 2018
Auditor
Intervenciones de EPS-S, cumplimiento de metas
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• Se evidencia que No Existe cronograma de actividades para el Establecer cronograma de actividades de los SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar acta de
programa y se le hace seguimiento y ajustes de acuerdo al programas de promocion y prevencion y evidenciar reunion mensual con equipo de pyp que evidencia el
cumplimiento, hasta la fecha no se conoce el número de a traves de reuniones el porcentaje de proceso evaluativo de los programas Auditor
atenciones realizadas y porcentaje de cumplimiento. cumplimiento mes a mes
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• Se evidencia que No existe disponibilidad de los siguientes Dotar al consultorio con los siguientes SEPTIEMBRE En visita se seguimiento se debe encontrar los
elementos: oclusor ocular, cartilla de visión próxima de elementosoclusor ocular, cartilla de visión próxima elementos solicitados
Gerencia
analfabetas, guantes de analfabetas, carnet de historia adulto mayor
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• se evidencia que No está socializada la norma técnica de socializar la norma tecnica de deteccion temprana SEPTIEMBRE Soporte de acta de socializacion de norma tecnica
CALIDAD -
detección de alteraciones del adulto mayor para la vigencia del de alteraciones del adulto mayor
COORDINACION PYP
30 año 2018
• Se evidencia que el flujograma del programa de adulto mayor Disponer y publicar flujograma de atencion del SEPTIEMBRE se debe encontrar flujograma publicado en frente del
No se encuentra disponible y publicado programa consultorio u organizados en un espacio que se visualice CALIDAD -
el proceso de la atencion( sala de espera) COORDINACION PYP
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Publicar el horario de atencion de consulta del SEPTIEMBRE se debe encontrar horario publicado en frente del
• No está publicado el horario de atención del programa de programa de adulto mayor en un lugar visible en el consultorio
servicio de consulta externa y fuera del consultorio COORDINADOR PYP
adulto mayor
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• Se evidencia que NO Cuenta con registros de asistencia a Organizar carpeta el auxiliar de enfermeria del SEPTIEMBRE Los soportes solicitados son: plan de charla, firmas de
talleres (documentación), incluyendo nombre de la EPS-S y/o EPS- programa con el registro de las charlas educativas los usurios y registro fotografico de la actividad deben
C, edad y sexo, no muestra cronograma de charlas para el año realizadas en el programa de adulto mayor con estar organizados en una carpeta por programa y
2018 periodicidad de cada 15 dias en temas especificos evidenciar los registros cada 15 dias
como: importancia de toma de laboratorios y cita
COORDINADOR PYP
de control, importancia de la mamografia en
mujeres y toma de muestra de PSA en hombres

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PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL

• se evidencia que No está socializada la norma técnica de socializar la norma tecnica de deteccion temprana SEPTIEMBRE Soporte de acta de socializacion de norma tecnica
detección de alteraciones del embarazo de alteraciones del embarazo
COORDINADORA PYP

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• Se evidencia que el flujograma del programa de control Disponer y publicar flujograma de atencion del SEPTIEMBRE
se debe encontrar flujograma publicado en frente del
CALIDAD -
prenatal No se encuentra disponible y publicado programa consultorio u organizados en un espacio que se visualice
COORDINACION PYP
35 el proceso de la atencion( sala de espera)
• Se evidencia que No está publicado el horario de atención del Publicar el horario de atencion de consulta de SEPTIEMBRE se debe encontrar horario publicado en frente del
programa de control prenatal control prenatal en un lugar visible en el servicio de consultorio COORDINADOR PYP
36 consulta externa y fuera del consultorio
• Se evidencia que no esta publicada información que indique publicar informacion que indique atencion SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se debe encontrar soporte
atención preferencial a la gestante preferencial a la gestante solicitado COORDINADOR PYP
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• Se evidencia que la IPS NO realiza curso Psicoprofilactico implementar curso psicoprofilactico en la SEPTIEMBRE En visita de seguimiento se verificara carpeta con
institucion en el cual atraves de 8 sesiones a la soporte de actas de asistencia a sesiones del curso
gestantes se le brinde la informacion psicoporfilactico y registro fotografico
correspondiente a importancia de las vacunas,
signos de alarma de la gestante, pruebas COORDINADOR PYP
diagnosticas al recien nacido, vacunacion, lactancia
materna, planificacion familiar

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• Se evidencia que NO Cuenta con registros de asistencia a Organizar carpeta el auxiliar de enfermeria del SEPTIEMBRE Los soportes solicitados son: plan de charla, firmas de
talleres (documentación), incluyendo nombre de la EPS-S y/o EPS- programa con el registro de las charlas educativas los usurios y registro fotografico de la actividad deben
C, edad y sexo, no muestra cronograma de charlas para el año realizadas en el porgrama de control prenatal con estar organizados en una carpeta por programa y
2018 periodicidad de cada 15 dias en temas especificos evidenciar los registros cada 15 dias
como: importancia de las vacunas, signos de alarma
de la gestante, pruebas diagnosticas al recien COORDINACION PYP
nacido, vacunacion, lactancia materna, planificacion
familiar

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PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)
LAS AUXILIARES DE VACUNACION NO SE ENCUENTRAN GESTIONAR CERTIFICACION ANTE EL SENA DE LAS SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFICARA COORDINADOR DE
CERTIFICADAS EN COMPETENCIAS LABORALES PAI AUXILIARES DE ENFERMERIA EN COMPETENCIAS CERTIFICADOS DE ADMINISTRACION DE CALIDAD Y
LABORALES NMNOBIOLOGICOS COORDINADOR DE PYP
40
LA CANECA DE PEDAL VERDE NO ABRE DISPONER DE CANECA VERDE EN BUEN ESTADO SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFICARA COORDINADOR DE
CALIDAD Y
41 CUMPLIMIENTO DE HALLAZGOS
COORDINADOR DE PYP
EL LAVAMANDOS NO CUENTA CON TOALLAS DE PAPEL PARA EL DISPONER TOALLAS DE PAPEL SEPTIEMBRE EN VISITA DE CUMPLIMIENTO SE VERIFICARA COORDINADOR DE
SECADO DE MANOS DOTACION CALIDAD Y
42 COORDINADOR DE PYP
SE OBSERVA QUE EL CIELO RASO ESTA HUMEDO Y DESCUBIERTO CORRECCION DE HALLASGO EN INFRESTRUCTURA SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFICARA
EN LA ESQUINA, ADEMAS SE OBSERVA ESCREMENTO DE CON CIERRE DE HUECO EN PARED CORRECCION DE HALLAZGOS COORDINADOR DE
MURCIELAGO Y COMEJEN Y HAY FUERTE OLOR EL CUAL NO CALIDAD Y
PROPORCIONA UN AMBIENTE AGRADABLE PARA LOS NIÑOS. COORDINADOR DE PYP
43
EL GUARDIAN NO CUENTA CON FIJADOR EN LA PARED FIJAR EL GUARDIAN EN LA PARED SEPTIEMBRE
EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFICARA COORDINADOR DE
44 CORRECCION DE HALLAZGOS CALIDAD Y
LA NEVERA HORIZONTAL DE VACUNACION NO TIENE HOJA DE ORGANIZAR HOJA DE VIDA DE LA NEVERA SEPTIEMBRE EN VISITA DE CUMPLIMIENTO SE VERIFICARA HOJA DE COORDINADOR DE
VIDA VIDA DE LA NEVERA CALIDAD Y
45 COORDINADOR DE PYP
SE EVIDENCIA QUE NO EXISTE CRONOGRAMA DE LIMPIEZA DE LA ORGANIZAR CRONOGRAMA DE LIMPIEZA DE SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFICARA EJECUCION COORDINADOR DE
NEVERA REFRIGERADORES Y CADA VEZ QUE SE REALICE DE CRONOGRAMA DE LIMPIEZA DE LA NEVERA CALIDAD Y
DILIGENCIAR EL FORMATO COORDINADOR DE PYP
46
• Se evidencia que no se encuentra hoja de vida y cronograma de ORGANIZAR HOJA DE VIDA DE PLANTA ELECTRICA Y SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIENTO SE VERIFICARA HOJA DE VIDA COORDINADOR DE
mantenimientos de planta eléctrica CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTOS PLANTA ELECTRICA CALIDAD Y
47 COORDINADOR DE PYP
• Se evidencia que no se encuentra diligenciado el formato de IMPLMENTAR FORMATO DE BITACORA DE SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFIACRA
bitácora de encendido de la planta electrica de acuerdo al ENCENDIDO DE PLANTA ELECTRICA DE ACUERDO AL IMPLEMENTACION DE FORMATO COORDINADOR DE
lineamiento PAI LINEAMIENTO PAI CALIDAD Y
COORDINADOR DE PYP
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SE EVIDENCIA QUE EL PLAN DE CONTIGENCIA DEL AÑO 2018 NO ESTABLECER PLAN DE CONTIGENCIA DE ACUERDO SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFIACARA
ESTA ACTUALIZADO Y SOCIALIZADO AL NUEVO MANUAL PAI Y SOCIALIZAR CON LOS SOCIALIZACION DE PLAN DE CONTIGENCIA COORDINADOR DE
FUNCIONARIOS (VIGILANTES, AUXILIARES) CALIDAD Y
COORDINADOR DE PYP
49
SE EVIDENCIA QUE EL PROTOCOLO ESAVI NO SE ENCUENTRA SOCIALIZAR PROTOCOLO ESAVI CON PERSONAL DE SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFIACARA COORDINADOR DE
SOCIALIZADO URGENCIAS Y AUXILIARES DE ENFERMERIA SOCIALIZACION PROTOCOLO ESAVI CALIDAD Y
50 VACUNACION COORDINADOR DE PYP
SE EVIDENCIA QUE EL PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD NO SE SOCIALIZAR PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD CON SEPTIEMBRE EN VISITA DE SEGUIMIENTO SE VERIFIACARA COORDINADOR DE
ENCUENTRA SOCIALIZADO PERSONAL DE VACUNACION SOCIALIZACION PROTOCOLO BIOSEGURIDAD CALIDAD Y
COORDINADOR DE PYP
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Participantes: CARGO FIRMA
Emilce Petro COORDINADOR PYP
Marisol santana Gestora del riesgo

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