Crisis convulsivas y

epilepsias neonatales

Crisis convulsivas y epilepsias neonatales 1

ÍNDICE

1. Introducción

2. Crisis convulsivas

3. Clasificación

4. Abordaje y manejo

5. Pronóstico

6. Epilésias neotales

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INTRODUCCIÓN

El cerebro humano realiza sus funciones

(visión, audición, memoria, etc.) gracias a
que forma circuitos de conexión entre neu-
ronas (células nerviosas), dichos circuitos se
localizan en regiones específicas, de tal
forma que existen grupos de neuronas que
están especializadas en mover una parte de
nuestro cuerpo (la región frontal del lado
derecho mueve nuestra mitad de cara, brazo
y pierna del lado izquierdo), por lo que la
activación voluntaria de estos circuitos es la
responsable de que podamos movernos y
cubrir nuestras necesidades. La activación
involuntaria, brusca, limitada en el tiempo y
de forma paroxística de estos grupos neu-
ronales es la responsable del movimiento
involuntario de las extremidades (una o
varias) que se define como una convulsión.
Es decir que la convulsión o cualquier otro
síntoma derivado de la activación neuronal
(visión de luces u objetos, escuchar sonidos
o tener sensaciones en nuestro cuerpo) es el
resultado de la activación involuntaria de un
grupo de neuronas y a este fenómeno es
llamado crisis epiléptica y si el fenómeno es
crónico y repetitivo se le denomina epilepsia
(ver figura 1)

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Figura 1: Síntomas de las crisis epilécticas

Lóbulo parietal Lóbulo frontal

Síntomas sensoriales en el Síntomas motores posturales

hemicuerpo contralateral (movimientos clónicos o

(adormecimiento, posturas rígidas)

hormigueo, etc)

Lóbulo occipital Lóbulo temporal

Síntomas visuales Síntomas cognitívos o

(ver oscuro, ver luces o alucinatorios complejos

formas, etc) (olores desagradables, ver imágenes

distorcionadas, etc)

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 1 Crisis convulsivas

Son la manifestación clínica de una afección cerebral y es el síntoma más frecuente de enfer-
medad neurológica encontrada en el recién nacido (0.2 - 16%), su frecuencia aumenta en la
medida que el niño sea más prematuro y la importancia de su detección oportuna radica en
una intervención terapéutica y atención de las causas de manera oportuna, reduciendo el
impacto sobre el desarrollo neurológico futuro.

Las nuevas técnicas de video-electroencefalografía (Video-EEG), realizan el estudio mien-

tras se filma al paciente y se observa en una pantalla de computadora, han mostrado que
muchas conductas previamente identificadas como crisis, no muestran correlato simultaneo
con descargas electroencefalográficas, lo que sugiere que las crisis convulsivas pueden ser
sobrediagnosticadas si solo nos basamos en hallazgos clínicos (ver video 1). Las enfermeras
de las cunas y las que asisten a las madres en el puerperio suelen ser las primeras en detectar
y/o sospechar el problema, puesto que son el primer contacto de la madre y pasan mucho
más tiempo acompañando al recién nacido que cualquier pediatra.

La mayor frecuencia de inicio de las crisis neonatales es dentro de los primeros 5 días de
vida.

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 2 Clasificación

Generalmente es la profesional en enfer- utilizar, he resumido el conocimiento actual

mería quien le toca identificar los movimien-
tos anormales o síntomas sospechosos de
crisis (cianosis, chupeteo, etc.) repetitivos,
de inicio brusco y duración breve y al
médico especialista le corresponde determi-
nar si esos síntomas identificados corre-
sponden a una enfermedad o simplemente a
un reflejo o movimiento involuntario. En la
actualidad la extensa utilización de los telé-
fonos celulares que tienen funciones de
video, nos hace recomendar a las madres o
enfermeras que identifiquen movimientos
sospechosos de crisis los filmen para facili-
tar su correcto diagnóstico.
Para conocimiento general, debemos
entender que cuando las descargas de las
neuronas de la corteza cerebral son las
responsables de los síntomas identificados,
podemos decir que los síntomas identifica-
dos son de naturaleza epiléptica (crisis
epilépticas) y que cuando los síntomas de
movimientos anormales son originados en
circuitos neuronales profundos diferentes a
la corteza cerebral (diencéfalo, tallo cere-
bral, médula espinal) se les consideran
disquinesias (Ej. Tics, Corea, etc.). Dicha
correlación entre el síntoma identificado y
las descargas corticales se determina
mediante el estudio de Video-electroence-
falografía (ver video 2).
en una guía rápida de los síntomas paroxísti-
cos frecuentemente encontrados y descri-
tos como crisis neonatales (tabla 1).
Crisis clónicas
Consisten en contracciones musculares
repetitivas y rítmicas, que involucran parte
de un miembro hasta todo el hemicuerpo y
tienen una alta correlación con paroxismos
en el EEG. Deben de diferenciarse del
clonus, que representa un reflejo miotático
exagerado y es fácilmente inhibido por el
tacto o cambio de posición. La crisis clónica
puede ser: UNIFOCAL, cuando permanece
en el mismo grupo muscular (ver figura 2),
ALTERNANTE cuando pasan de un hemi-
cuerpo a otro o puede ser sincrónico
bilateral o MIGRATORIO pasando de un
grupo muscular a otro diferente del hemi-
cuerpo contrario (de la cara al hombro,
brazo, pierna, etc.) (ver video 3).

Mientras se profundiza en el conocimiento

fisiopatogénico y se llega a un acuerdo
sobre la clasificación que debemos de

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Figura 2: Crisis clónicas propagación
Unilateral
Crisis tónicas
Las crisis TÓNICAS FOCALES son mucho
menos comunes que las clónicas, corres-
ponden a contracciones sostenidas y
asimétricas de las extremidades o desvia-
ción tónica de la mirada conjugada (versi-
vas). Este tipo de eventos tiene una fuerte
relación con descargar epileptiformes en los
estudios de Video-EEG.
Las CRISIS TÓNICAS GENERALIZADAS son
respuestas generalizadas posturales, con
extensión (opistótonos y retrocolis) y rara
ves en flexión, desencadenadas por estímu-
los táctiles o posturales, vistas generalmente
en neonatos con lesiones cerebrales graves.
Típicamente representan movimientos de
liberación asociados con disfunción del tallo
cerebral y no muestran correlación con des-
cargas corticales de tipo epileptiforme (ver
video 4).
Bilateral
Crisis mioclónicas
Corresponden a contracciones musculares
súbitas, repetitivas y arrítmicas, que suelen
involucrar grupos musculares específicos. Si
bien el movimiento clínico es indistinguible
de una crisis clónica, su regularidad y persis-
tencia de repetición (ritmicidad) las diferen-
cia; además de su fisiopatología (suelen
estar asociadas a trastornos metabólicos o
lesiones estructurales graves) y característi-
cas electroencefalográficas (las mioclonías
suelen asociarse con complejos de punta o
polipunta onda lenta).
Algunos eventos mioclónicos, especial-
mente en algún miembro aislado y favoreci-
dos o provocados por estímulos sensitivos,
no tienen correlación con descargas electro-
encefalográficas de tipo epileptiforme, lo
Crisis convulsivas y epilepsias neonatales 7
que puede confundir su identificación y
ejemplifica la necesidad de estudios de
Video-EEG (ver video 5).
Espamos
tenida de la mirada conjugada son cataloga-
dos como crisis clónicas y tienen una alta
relación con descargas epileptiformes. (ver
video 7: niño con chupeteo que no es una
crisis epiléptica).

Los espasmos infantiles (característicos del

síndrome de WEST) pueden presentarse en
los neonatos ocasionalmente y consisten en
salvas de contracciones rítmicas que involu-
cran el cuello y tronco o de forma general-
izada, suelen presentarse relacionados con
el sueño (al despertar o al dormir). Una
forma particular de espasmo denominados
ESPASMOS TÓNICOS, vistos en enferme-
dades malformativas graves y descrito por
Ohtahara, son caracterizados por contrac-
ción de músculos axiales (cercanos a la línea
media) y en ocasiones faciales, manifestados
de forma continua (suelen desaparecer
durante el sueño profundo) y relacionados
temporalmente con ritmos de brote-su-
presión (ver video 6).

Automatismos motores

Incluyen a una gran gama de movimientos

denominados anteriormente como “CRISIS
SUTILES”, en su mayoría no muestran corre-
lato con descargas epilépticas en estudios
de Video-EEG, aunque algunos lo pueden
hacer ocasionalmente. Se incluyen los
automatismos oro-linguales (salivación, chu-
peteo y movimientos de la lengua), movimien-
tos de oscilación de los ojos o eventos de
desconjugación y los movimientos progre-
sivos complejos como los similares al nadeo
o pedaleo.

Los movimientos clónicos de la hemicara o

los movimientos clónicos o desviación sos-

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Tabla 1: Clasificación clínica de crisis convulsivas
(Interacción de las clasificaciones de Volpe 1995 y Mizrahi 1987)

Crisis sutiles (alt. paroxística de la Crisis mioclónicas (contracciones

función neurológica) bruscas, arrítmicas y predominan
en músculos flexores)
Fenómenos oculares
(parpadeo1-4,5, desviación tónica de los Focales3,4
ojos con o sin nistagmo1,4,5, mirada fija2) (afectan una extremidad o músculos aislados)

Movimientos oro-buco-linguales Multifocales4

(afectan de forma sutil y migratoria dife-
(movimiento de masticación2, muecas de
rentes grupos musculares)
llanto, succión5, etc.)
Generalizadas4
Movimientos complejos de miembros3 (afectan extremidades en forma simétri-
(pedaleo3, nadeo3,6, mioclonías6) ca o músculos axiales)

Fenómenos autonómicos1-2

Apnea1-6

Crisis tónicas (contracción que pro- Crisis clónicas (movimientos rítmi-

duce cambio postural paroxístico) cos paroxísticos)

Focales4 Focales4
(afectan a una extremidad o al tronco, no (restringidas a parte de un hemicuerpo o
provocadas) axiales)

Generalizadas3 provocadas por estímulos Multifocales4

sensoriales (De forma migratoria no Jacksoniana,
alternantes)

Tónico-clónicas no generalizadas4

1. Frecuente en neonatos de término 4. Con correlato EEG frecuente.

2. Frecuente en neonatos prematuros 5. Frecuentemente asociados con movimientos clónicos
3. Sin correlación EEG y se duda que sean crisis verda- o mioclónicos.
deras 6. Puede o no correlacionarse con descargas en Video-EEG

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 3 Abordaje y manejo
1. Identificación
La identificación y sospecha de un movi-
miento como crisis convulsiva representa
una urgencia de atención médica y una
enfermera debe de comunicar el hallazgo al
médico encargado del paciente y/o a la
familia para tome las medidas necesarias
para su correcto tratamiento.
2. Tratamiento
o Recordar que la gran mayoría de los
síntomas convulsivos neonatales serán
originados en trastornos metabólicos e
hidroelectrolíticos, por lo que el manejo
inicial deberá incluir la realización de
una tira reactiva para medición de
glucosa, muestra sanguínea para deter-
minación de calcio, magnesio, sodio y
glucosa.
Si se sospecha hipoglicemia (palidez,
debilidad, hiporreactividad, etc.), se
deberá tomar una tira reactiva para
medición de glucemia y en su caso
canalizar una vena para infundir
100-200 mg/Kg de glucosa en una
infusión rápida indicada por su pediatra,
tratando de evitar cambios bruscos en
la osmolaridad. La infusión de calcio
(100 mg/Kg) y magnesio (50-100
mg/Kg) es obligada en ausencia de
hipoglicemia o persistencia de las crisis
mientras se obtienen resultados de
determinaciones séricas. La adminis-
tración de piridoxina (100 mg/dosis)
dependerá de la frecuencia local de las
alteraciones metabólicas que la involu-
cran (raras en México).
o En caso de persistencia de crisis a pesar
de corrección metabólica se adminis-
trará fenobarbital en una dosis de
impregnación de 20 mg/Kg y se con-
tinuará a 3-5 mg/Kg/día dividido en dos
dosis a partir de las siguientes 12 horas.
El siguiente paso (o la alternativa en
caso de no contar con fenobarbital) en
ausencia de control es infundir fenitoína
en una dosis de impregnación de 20
mg/Kg, diluida en solución salina, con
una velocidad menor a 0.5 mg/K-
g/minuto y bajo vigilancia cardiovascu-
lar, seguida de una dosis de mante-
nimiento de 3-10 mg/Kg/día dividido en
dos dosis e iniciando 12 horas después
de la impregnación.
o En caso de estado epiléptico se podrá
utilizar la infusión de diazepam 0.3
mg/Kg/hora, tiopental 5-10 mg/Kg de
impregnación y 2-7mg/Kg/hora en
infusión dosis respuesta, lidocaína 5
mg/Kg de impregnación y 2-5 mg/K-
g/hora en infusión a dosis respuesta,
siempre bajo soporte ventilatorio y
monitoreo en una terapia intensiva neo-
natal.
Los estudios paraclínicos deberán individua-
lizarse aunque frecuentemente incluyen la
realización de ultrasonografía transfonta-
nelar, punción lumbar, estudios metabólicos
e hidroelectrolíticos.
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La realización de un estudio electroence-
falográfico es obligada y la realización de
video-electroencefalografía es prioritaria en
crisis sutiles, crisis tónicas, mioclónicas y
eventos paroxísticos que hagan dudar la
presencia de crisis convulsivas (espasmos
tónicos, automatismos, etc.).

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 4 Pronóstico

Depende de la causa identificada de las crisis, más que de las crisis mismas. En general
cuando se identifican causas metabólicas e hidroelectrolíticos el uso de antiepilépticos suele
ser restringido al tiempo que permanezca con riesgo de descompensación o su permanencia
en terapia intensiva. Para los casos de etiología transitoria como las hemorragias cerebrales,
la utilización de antiepilépticos (en ausencia de recaída clínicas o cambios electroence-
falográficos epileptiformes graves), suele ser durante 3-12 meses.

Los pacientes con trastornos metabólicos o malformaciones cerebrales suelen recibir

tratamiento antiepiléptico por muchos años.

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 5 Epilepsias neonatales
Una epilepsia se define como una afec-
ción crónica de causa variable caracteriza-
da por presentar de forma repetida,
crónica y espontánea crisis epilépticas
(eventos paroxísticos provocados por
descargas cerebrales). En general se car-
acteriza por una tendencia marcada a
presentar crisis epilépticas.
En el caso de los recién nacidos, existen
condiciones que pueden condicionar el
inicio de una enfermedad crónica con
tendencia a repetir las crisis epilépticas.
Todas ellas son raras y deben de ser un
diagnóstico diferencial de las causas
agudas provocadas por asfixia, altera-
ciones electrolíticas (baja de sodio,
calcio o magnesio) o metabólicas (baja
de glucosa o alteraciones genéticas del
metabolismo).
Hay 3 entidades que se presentan en los
recién nacidos que deben ser sospecha-
das por su perfil clínico y debemos de
conocer:
Crisis neonatales benignas (hay una forma
familiar y otra esporádica)
Se presentan en recién nacidos de térmi-
no, por los demás sanos y las primeras
dos semanas de vida los niños presentan
crisis clónicas sin aparente causa (ultra-
sonido normal, química sanguínea
normal, tamiz metabólico normal y
examen neurológico normal) (ver video
3).
Encefalopatía mioclónica temprana
Habitualmente se presentan en niños que
nacen de térmico y sin historia de enfer-
medades en el embarazo, aunque
algunos la madre puede tener historia de
niños anteriores que nacieron normales y
murieron en los primeros meses de
sepsis o de causa desconocida. Los
niños inician con crisis mioclónicas uni o
multifocales. Los niños tienden a deterio-
rarse en pocos días o semanas y si no se
detecta llegan a morir. La causa común
de esta enfermedad son los errores inna-
tos del metabolismo, los cuales se
detectan en pruebas de sangre y orina
(ver video 5).
Síndrome de Ohtahara
Corresponde a una enfermedad grave
que se manifiesta desde la etapa del
recién nacido con espasmos tónicos, los
niños suelen ser recién nacidos de térmi-
no que pueden manifestar macrocefalia
(cabeza por arriba de lo normal) y hemi-
megalencefalia (crecimiento anormal de
la mitad del cerebro). Los niños suelen
tener crisis epilépticas que no responden
a los medicamentos con un pronóstico
funcional malo, requiriendo de cirugías y
rehabilitación permanente (ver video 6).
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BIBLIOGRAFÍA

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AUTORES Y CRÉDITOS

Desarrolladores del proyecto

Dr. Saúl Jesús Garza Morales

Médico Cirujano
Especialista en Pediatría Médica y Neurología Clínica
Certificado en Neurología Pediátrica
Jefe del Departamento de Neurociencias,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA
Desarrollo del concepto y coordinador del proyecto

Mtra. María Irma Carrasco Reséndiz

Lic. en Enfermería y Obstetricia, Mtra. en Educación
Adscrita al Departamento de Investigación en Enfermería,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA
Coordinadora del área de cuidados generales del
recién nacido y lactancia materna

Mtra. Ivette Contreras López

Lic. en Psicología y Mtra. en Educación
Desarrollo del modelo educativo

Enf. Esperanza Rueda Contreras

Enfermera General y Técnica de Neurofisiología
Coordinadora de personal de Enfermería del Departa-
mento de Neurociencias,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA
Desarrollo del proyecto para enfermería

Enf. Irma Guzman Jasso

Enfermera General y Técnica de Neurofisiología
Adscrita al Departamento de Neurociencias del
Instituto Nacional de Perinatología SSA
Desarrollo del proyecto para enfermería
Lic. Enf. María de Lourdes Mejía Martínez
Lic. en Enfermería y Obstetricia, Técnica de Neurofisio-
logía
Adscrita al Departamento de Neurociencias del
Instituto Nacional de Perinatología SSA
Asistencia a pacientes
Lic. Enf. Elvia Laura Martínez Callejas
Lic. en Enfermería y Obstetricia, Técnica de Neurofisio-
logía
Adscrita al Departamento de Neurociencias del
Instituto Nacional de Perinatología SSA
Asistencia a pacientes
Lic. José Antonio Rojas Ríos
Lic. en Comunicación
Coordinador multimedia del Departamento de
logística y protocolo
Lic. Verónica Lona Díaz
Bióloga Experimental y Lic. en Historia
Curadora de material y consultora de diseño gráfico,
webxsp.com
Desarrollo del ambiente de aprendizaje virtual
Expertos en crisis convulsivas
Dr. Saúl Jesús Garza Morales
Médico Cirujano
Especialista en Pediatría Médica y Neurología Clínica
Certificado en Neurología Pediátrica
Jefe del Departamento de Neurociencias,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA
Dr. Efrain Olivas Peña
Médico Cirujano
Especialista en Pediatría Médica y Neurología Pediátrica
Especialista en Neurofisiología Clínica
Coordinador del laboratorio de Neurofisiología
del Departamento de Neurociencias,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA
Dr. Braulio Ríos Flores
Médico Cirujano
Especialista en Pediatría Médica y Neurología Pediátrica
Médico Adscrito al Departamento de Neurociencias,
Instituto Nacional de Perinatología, SSA.
Hospital Español

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