BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pneumonia merupakan penyakit peradangan parenkim paru yang
ditandai dengan adanya demam tinggi, menggigil, sesak napas, napas cepat,
batuk dan tarikan dinding dada ke dalam (WHO,2008).
Pneumonia adalah salah satu masalah kesehatan dunia karena 19% dari
kematian anak usia di bawah lima tahun (balita) disebabkan oleh infeksi
pneumonia. Bakteri patogen Streptococcus pneumonia penyebab utama
pneumonia yang terjadi pada balita, penyebab utama lainnya adalah bakteri
patogen Haemophilus influenza type B (Hib) yang menyerang saluran
pernapasan.
Berdasarkan laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013
menunjukkan bahwa Pneumonia merupakan penyebab utama kematian bayi (0
-11 bulan) sebesar 23,80% dan sebagai penyebab kedua kematian balita (1 – 4
tahun) yaitu 15,50% menempati urutan kedua setelah diare dari 10 besar
kematian. Rata-rata setiap 83 balita meninggal setiap hari akibat Pneumonia.
Hal ini menunjukkan bahwa Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi
masalah kesehatan masyarakat utama yang berkontribusi terhadap tingginya
angka kematian balita di Indonesia Survei Demokrasi Kesehatan Indonesia
(SDKI) melaporkan bahwa prevalensi Pneumonia balita Indonesia meningkat
dari 7,6% pada tahun 2002 menjadi 11,2% ( 2007 ). Namun mengalami
penurunan sebesar 4,5% pada tahun 2013 (Riskesdas RI, 2013).
Menurut Kulsum, Dwi Astuti, Atun Wigati ( 2019 ), faktor resiko
Pneumonia meliputi malnutrisi, berat badan lahir rendah, ASI non-ekslusif,
kurangnya imunisasi campak, polusi udara didalam rumah, kepadatan rumah,
orang tua yang merokok, kelembaban udara, udara dingin, kekurangan
Vitamin A serta riwayat yang diderita ibu balita tersebut, seperti diare dan
penyakit jantung.
 Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan
pengelolaan kasus yang diangkat dalam laporan asuhan keperawatan yang
berjudul “ Asuhan Keperawatan Anak Pada An.S dengan gangguan sistem
pernapasan : Pneumonia di Rumah Sakit Depati Hamzah Pangkalpinang
Tahun 2019”

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan pada anak dengan
gangguan sistem pernafasan Pneumonia
2. Tujuan Khusus
a. Kelompok mampu melakukan pengkajian pada anak dengan Gangguan
Sistem Pernafasan : Pneumonia
b. Kelompok mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada anak
dengan Gangguan Sistem Pernafasan : Pneumonia
c. Kelompok mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada anak
dengan Gangguan Sistem Pernafasan : Pneumonia
d. Kelompok mampu melakukan implementasi pada anak dengan
Gangguan Sistem Pernafasan : Pneumonia
e. Kelompok mampu melakukan evaluasi pada anak dengan Gangguan
Sistem Pernafasan : Pneumonia

C. Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan pada An. S dengan gangguan sistem
pernafasan : pneumonia di ruang rawat inap anak kelas 3 Rumah sakit Depati
Hamzah Pangkalpinang?
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Pneumonia adalah suatu satu penyakit peradangan akut parenkim
paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut
(ISNBA) (Sylvia A.price). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak
nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma
(fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai
eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis.
Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi parenhim paru terutama pada
bronchielos dan alveoli (Ball dan Bindler, 2003). Pneumonia adalah
peradangan pada parenhim paru (Nursalam, 2005) .
Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing.
Tubuh mempunyai daya tahan yang berguna untuk melindungi dari bahaya
infeksi melalui mekanisme daya tahan traktus respiratorius. Anak dengan
daya tahan terganggu akan menderita pneumonia berulang atau tidak
mampu mengatasi penyakit dengan sempurna. Faktor lain yang
mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan tubuh yang
menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit
menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan
antiobiotik yang tidak sempurna.
Pada umumnya pembagian pneumonia menurut dasar anatomis dan
etiologi. Pembagian anatomis ialah : pneumonia lobaris, pneumonia
lobularis (bronkopneumonia), pneumonia interstitialis (bronkiolitis).
Sedangkan pembagian etilogis ialah : baktei ( misalnya pelbagai kokus, H.
influenza ), virus, Mycoplasma pneumoniae, jamur, aspirasi ( makanan,
kerosen, amnion ), pneumonia hipostatik, dan sindrom Loeffle.
B. Etiologi
1. Bakteri
Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua baktei penyebabnya yaitu
a. Typical organisme
Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
1) Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob
facultatif. Bakteri patogen ini di temukan pneumonia
komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%, sedangkan
pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU sebanyak 33%.
2) Staphylococcus aureus : baktei anaerob fakultatif. Pada pasien
yang diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers)
memungkinkan infeksi kuman ini menyebar secara hematogen
dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini
memiliki daya paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi
kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis
dan pembentukan abses.
3) Enterococcus ( E. faecalis, E. faecium ) : organisme
streptococcus grup D yang merupakan flora normal usus.
Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang
pada pasien defisiensi imun atau pasien yang di rawat di rumah sakit
dalam waktu yang lama dan di lakukan pemasangan endotracheal
tube. Contoh bakteri gram negatif di bawah adalah :
1) Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan
memiliki bau yang sangat khas.
2) Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang
tidak berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkat resiko
terserang kuman ini.
 3) Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan
berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki
virulensi tinggi yaitu encapsulated type B (HiB).
b. Atipikal organisme
Bakteri yang temasuk atipikal adalah Mycoplasma sp. , Chlamedia
sp. , Legionella sp.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet,
biasanya menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga
virus penyebabnya adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus,
varicella zooster virus.
3. Fungi
Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur
oportunistik, dimana spora kamur masuk ke dalam tubuh saat
menghirup udara. Organisme yang menyerang adalah Candida sp. ,
Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans.
C. Klasifikasi
1. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan anatomi. (IKA FKUI)
a. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari
satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal
sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”
b. Pneumonia Lobularis ( Bronkopneumonia ) terjadi pada ujung
akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada
didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
c. Pneumonia Interstitial ( Bronkiolitis ) proses inflamasi yang terjadi
di dalam dinding alveolar ( interstisium ) dan jaringan peribronkial
serta interlobular.
2. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan.
a. Pneumonia Komunitas
 Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal
pada lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan
adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau
paska terapi antibiotika spectrum luas.
b. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu : tingkat berat sakit, adanya resiko
untuk jenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset
pneumonia.
c. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, penumonitis kimia akibat aspirasi
bahan toksik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan
atau lambung, edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh
bahan padat.
d. Pneumonia pada Gangguan imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau
mikroorganisme yang biasanya nonvirulen, berupa bakteri,
protozoa, parasit, virus, jamur, dan cacing.
3. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan MTBS
Menurut WHO (2008), pneumonia ditujukan dalam
penanggulangan penyakit ISPA. Pneumonia diklasifikasikan
sebagai pneumonia sangat berat, pneumonia berat, pneumonia dan
bukan pneumonia, berdasarkan ada tidaknya tanda bahaya, tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam dan frekuensi nafas dan
dengan pengobatan yang spesifik untuk masing-masing derajat
penyakit. Dalam MTBS, anak dengan batuk diklasifikasikan
sebagai penyakit sangat berat ( pneumonia berat ) dan anak harus
dirawat inap. Pneumonia dimana anak berobat jalan dan batuk
bukan pneumonia yang cukup diberi nasihat untuk perawatan di
rumah. Derajat keparahan dalam diagnosa pneumonia dibagi
 menjadi pneumonia berat yang harus di rawat inap dan pneumonia
ringan hanya dengan rawat jalan.
D. Manifestasi Klinis
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling
sering terjadi pada usia 6 bulan- 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-
40,5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka
rangsangan atau terkadang euforia dan lebih aktif dari normal,
beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit
kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda
kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun.
3. Anoreksi, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui
tahap demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap
pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung
singkat, tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat.
Sering menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa
dibedakan dari nyei apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer
dan sedikit ( rinorea ) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe
dan atau tahap infeksi.
 9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi
terdengar mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum
dan makan per oral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis,
distress pernapasan berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat nafas cepat
saja
a. Pada anak umur 2 bulan - 11 bulan : ≥ 50 kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
E. Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada
di orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan
sumber patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor
risiko pada inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta
yang berat, dan tindakan invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis
adalah ventilasi mekanik > 48 jam, lama perawatan di ICU. Faktor
predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien menyebabkan
tidak adanya pertahanan terhadap kuman patogen akibatnya terjadi
kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi. Proses infeksi dimana
patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian bawah setelah dapat
melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (
epitel, cilia, dan mukosa ), pertahanan humoral ( antibodi dan komplemen
) dan seluler ( leukosit, makrofag, limfosit dan sitokinin ). Kemudian
infeksi menyebabkan peradangan membran paru ( bagian dari sawar-udara
alveoli ) sehingga cairan plasma dan sel darah merah dari kapiler masuk.
Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun, saturasi oksigen
 menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru-paru akan
tepenuhi sel radang dan cairan, dimana sebenarnya merupakan reaksi
tubuh untuk membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan
fungsi paru menurun akan mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat tejadi
sianosis, asidosis respiratorik dan kematian.
F. Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa
diberikan antibiotik per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang
lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung
atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui
infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan
alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap
pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L/menit.
2. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml
cairan. Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan
status hidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enternal bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab,
antibiotik diberikan sesuai hasil kultur. Untuk kasus pneumonia
community based :
1. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
2. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based :
1. Sefatoksin 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 2. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pneumonia sering terjadi pada bayi dan anak, terbanyak pada umur
di bawah 3 tahun dan kematian terbanyak pada bayi < 2 bulan.
b. Keluhan utama adalah sesak nafas.
c. Riwayat penyakit.
1) Pneumonia virus.
Didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas termasuk
rinitis dan batuk. Suhu bahan lebih rendah daripada pneumonia
bakteri. Pneumonia virus tidak bisa dibedakan dengan
pneumonia baktei dan mukuplasma.
2) Pneumonia stafilokokus ( bakteri ).
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas atau
bawah dalam waktu beberapa hari hingga satu minggu. Kondisi
suhu tinggi, batuk, dan adanya kesulitan pernapasan.
d. Riwayat penyakit dahulu
1) Anak sering menderita penyakit saluran pernpasan bagian atas.
2) Riwayat penyakit campak/fertusis ( pada bronkopneumonia ).
e. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya tachipnea, dyspnea, cyanosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk
semula non-produktif menjadi produktif, dan nyeri dada pada
waktu menarik napas. Berdasarkan MTBS (2008), batasan
tachipnea pada anak 2-12 bulan adalah 5 tahun adalah 40
kali/menit atau lebih. Perlu kita perhatikan adanya tarikan
dinding dada ke dalam akan tampak jelas.
 2) Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit. Nadi
kemungkinan mengalami peningkatan ( takikardi ).
3) Perkusi, yakni suara redup pada sisi yang sakit.
4) Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung/mulut bayi ( MTBS,2008 ).
Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Apabila
dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkuran, ronkhi
halus pada sisi yang sakit, ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofomi, dan kadang-kadang
terdengar bising gesek pleura.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi dan obstruksi jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak
adekuat, takipneu, demam.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory.
e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan perawatan anak
pulang.
f. Resiko aspirasi berhubungan dengan
 3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :
napas. a. Respiratory status : Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan Ventilation a. Auskultasi suara napas sebelum dan
untuk membersihkan sekresi b. Respiratory status : sesudah suctioning
atau obstruksi dari saluran Airway patency b. Informasi pada klien dan keluarga
pernapasan untuk Kriteria Hasil : tentang suctioning
mempertahankan kebersihan a. Mendemonstrasikan c. Minta klien napas dalam sebelum
jalan napas. batuk, efektif dan suara suction dilakukan.
Batasan karakteristik : napas yang bersih, tidak d. Berikan O2 dengan menggunakan
a. Tidak ada batuk ada sianosis dan dsypneu nasal untuk memfasilitasi suksion
b. Suara napas tambahan (mampu mengeluarkan nasotrakeal
c. Perubahan frekwensi sputum, mampu bernapas e. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dengan mudah, tidak ada napas dalam setelah kateter
d. Perubahan irama napas pursed lips) dikeluarkan dari nasotrakeal
e. Sianosis b. Menunjukkan jalan napas f. Monitor status oksigen pasien
 f. Kesulitan berbicara atau yang paten (klien tidak g. Ajarkan keluarga bagaimana
mengeluarkan suara merasa tercekik, irama melakukan suksion
g. Penurunan bunyi napas napas, frekuensi Airway Management
h. Dipsneu pernapasan dalam a. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
i. Sputum dalam jumlah rentang normal, tidak ada lift atau jaw thrust bila perlu
yang berlebihan suara napas abnormal) b. Posisikan pasien untuk
j. Batuk yang tidak efektif c. Mampu memaksimalkan ventilasi
k. Orthopneu mengindentifikasikan c. Indentifikasi pasien perlunya
l. Gelisah dan mencegah faktor pemasangan alat jalan napas buatan
m. Mata terbuka lebar yang dapat menghambat d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Faktor-faktor yang berhubungan jalan napas. e. Keluarkan sekret dengan batuk atau
: suction
a. Lingkungan : f. Auskultasi suara napas, catat adanya
1) Perokok pasif suara tambahan
2) Mengisap asap g. Atur intake untuk cairan
3) Merokok mengoptimalkan keseimbangan
b. Obstruksi jalan napas : h. Monitor respirasi dan status O2
1) Spasme jalan napas
2) Mokus dalam jumlah
 berlebihan
3) Eksudat dalam jalan
alveoli
4) Materi asing dalam
jalan napas
5) Adanya jalan napas
buatan
6) Sekresi bertahan/sisa
sekresi
7) Sekresi dalam bronki
c. Fisiologis :
1) Jalan napas alergik
2) Asma
3) Penyakit paru
obstruktif kronik
4) Hiperplasi dinding
bronkial
5) Infeksi
6) Disfungsi
 neuromuskular
2. Ketidakefektifan pola napas. NOC : NIC :
Definisi : Inspirasi dan atau a. Respiratory status : a. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
ekspirasi yang tidak memberi Ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
ventilasi. b. Respiratory status : b. Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Airway patency memaksimalkan ventilasi
a. Perubahan kedalaman c. Vital sign status c. Indentifikasi pasien perlunya
pernapasan Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan napas buatan
b. Perubahan ekskursi dada a. Mendemontrasikan batuk d. Keluarkan sekret dengan batuk atau
c. Mengambil posisi tiga efektif dan asuara napas suction
titik yang bersih, tidak ada e. Auskultasi suara napas, catat adanya
d. Bradipneu sianosis dan dyspneu suara tambahan
e. Penurunan tekanan (mampu mengeluarkan f. Monitor tanda-tanda vital
ekspirasi sputum, mampu bernafas g. Monitor suara paru
f. Penurunan kapasitas vital dengan mudah, tidak ada h. Monitor adanya cushing triad (tekanan
g. Penurunan ventilasi pursed lips) nadi melebar, bradikardi, peningkatan
semenit b. Menunjukkan jalan napas sistolik)
h. Dipneu yang paten (klien tidak
i. Peningkatan diameter merasa tercekik, irama
 anterior-posterior napas, frekuensi
j. Pernapasan cuping pernapasan dalam
hidung rentang normal, tidak ada
k. Ortopneu suara napas abnormal)
l. Fase ekspirasi c. Tanda-tanda vital dalam
memanjang rentang normal (tekanan
m. Pernapasan bibir darah, nadi, pernapasan,
n. Takipneu suhu)
o. Penggunaan otot
aksesorius untuk
pernapasan
Faktor yang berhubungan :
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Keletihan
f. Hiperventilasi
g. Sindrom
 muskuloskleletal
h. Kerusakan neurologis
i. Disfungsi neuromuskular
j. Obesitas
k. Nyeri
l. Keletihan otot
pernapasan cedera
medula spinalis
3. Kekurangan volume cairan. NOC : NIC :
Definisi : penurunan curah a. Fluid balance a. Pertahankan catatan intake dan output
intravaskuler, interstisial, dan b. Hydration yang akurat
intraseluler. Ini mengacu pada c. Nutritional status : food b. Monitor status hidrasi
dehidrasi, kehilangan cairan and fluid c. Monitor vital sign
tanpa perubahan pada natrium. d. Intake d. Kolaborasikan pemberian cairan IV
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : e. Moniotr status cairan termasuk intake
a. Perubahan status mental a. Mempertahankan urine dan output caitan
b. Penurunan tekanan darah output sesuai dengan usia f. Moniotor tingkat Hb dan hematokrit
c. Penurunan tekanan nadi dan BB, BJ urine normal, g. Monitor berat badan
d. Penurunan volume nadi HT normal h. Dorong pasien untuk menambah
 e. Penurunan turgor kulit b. Tekanan darah, nadi, intake oral
f. Penurunan haluaran urin suhu tubuh dalam batas
g. Membran mukosa kering normal
h. Kulit kering c. Tidak ada tanda-tanda
i. Peningkatan hematokrit dehidrasi
j. Peningkatan suhu tubuh d. Elastisitas turgor kulit
k. Peningkatan frekuensi baik, membran mukosa
nadi lembab, tidak ada rasa
l. Penurunan berat badan haus yang berlebihan
m. Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
a. Kehilangan cairan aktif
b. Kegagalan mekanisme
regulasi

4. Intoleransi aktivitas. NOC : NIC :

Definisi : ketidakcukupan energi a. Energy conservation a. Kolaborasi dengan tenaga rahabilitasi
psikologis atau fisiologis untuk b. Activity tolerance medik dalam merencanakan program
melanjutkan atau menyelesaikan c. Self care : ADLs terapi yang tepat
aktifitas kehidupan sehari-hari Kriteria hasil : b. Bantu klien untuk mengidentifikasi
yang harus atau yang ingin a. Berpartisipasi dalam aktifitas yang mampu dilakukan
dilakukan. aktifitas fisik tanpa c. Bantu untuk memilih aktifitas
Batasan karakteristik : peningkatan, tekanan konsisten yang sesuai dengan
a. Respon tekanan darah darah, nadi, dan RR kemampuan fisik, psikologi dan sosial
abnormal terhadap b. Mampu melakukan d. Bantu untuk mendapatkan alat
aktifitas aktifitas sehari-hari bantuan aktifitas seperti kursi roda
b. Respon frekuensi jantung (ADLs) secara mandiri e. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas
abnormal terhadap c. Tanda-tanda vital normal yang disukai
aktifitas d. Mampu berpindah : f. Bantu pasien untuk mengembangkan
c. Ketidaknyamanan dengan atau tanpa motivasi diri dan penguatan
setelah beraktifitas bantuan alat g. Monitor respo fisik, emosi, sosial, dan
d. Dispnea setelah e. Sirkulasi status baik spiritual
beraktifitas f. Status respirasi :
e. Menyatakan merasa letih pertukaran gas dan
f. Menyatakan merasa ventilasi adekuat
lemah
Faktor yang berhubungan :
a. Tirah baring atau
 imobilisasi
b. Kelemahan umum
c. Ketidakseimbangan
antara suplei dan
kebutuhan oksigen
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
5. Defisiensi pengetahuan. NOC : NIC :
Definisi : Ketiadaan atau a. Knowledge : disease a. Berikan penilaian tentang tingkat
defisiensi informasi kognitif process pengetahuan pasien tentang proses
yang berkaitan dengan topik b. Knowledge : health penyakit yang spesifik
tertentu. behavior b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : dan bagaimana hal ini berhubungan
a. Perilaku hiperbola a. Pasien dan keluarga dengan anatomi dan fisiologi
b. Ketidakakuratan menyatakan pemahaman c. Gambarkan tanda dan gejala yang
mengikuti perintah tentang penyakit, biasa muncul pada penyakit
c. Ketidakakuratan kondisi, prognosis, dan d. Gambarkan proses penyakit
melakukan tes program pengobatan e. Diskusikan pilihan terapi atau
d. Perilaku tidak tepat (mis, b. Pasien dan keluarga penanganan
 histeria, bermusuhan, mampu melaksanakan f. Instruksikan pasien mengenai tanda
agitasi, apatis) proseedur yang dan gejala untuk melaporkan pada
e. Pengungkapan masalah dijelaskan secara benar pemberi perawatan kesehatan, dengan
Faktor yang berhubungan : c. Pasien dan keluarga cara yang tepat
a. Keterbatasan kognitif mampu menjelaskan
b. Salah interpretasi kembali apa yang
informasi dijelaskan perawat/tim
c. Kurang pajanan kesehatan lainnya.
d. Kurang minat dalam
belajar
e. Kurang dapat meningkat
f. Tidak familier dengan
sumber informasi
 BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl Pengkajian : 26 April 2019

Ruang/Kamar : Ranap Anak kelas III Waktu Pengkajian : 09.00

WIB

Tgl. Masuk RS : 25 April 2019 Auto Anamnesa

:

No. RM : 11-56-62 Allo Anamnesa

:

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama : An. S
Tempat/Tgl Lahir (umur): Kurau/06 Maret 2019 ( 1 bulan 19 hari )
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Anak ke : 4 ( empat)
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Bahasa Ibu ( daerah )
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat Rumah : Jl. Kurau Timur, Bangka Tengah

B. ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

No Keterangan Ayah Ibu Penanggung jawab
1 Nama Tn. A Ny. S Tn. A
2 Umur 44 tahun 30 tahun 44 tahun
3 Agama Islam Islam Islam
4 Suku Melayu Melayu Melayu
5 Pendidikan SD SD SD
6 Pekerjaan Nelayan IRT Nelayan
7 Alamat Rumah Jl. Kurau Timur, Bangka Jl. Kurau Timur, Jl. Kurau Timur,
Tengah Bangka Tengah Bangka Tengah
8 Telepon - - -
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : UGD Dokter
Praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Penurunan kesadaran ec pneumonia berat dd/sepsis
 Saat Pengkajian : Pneumonia berat
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : Lemah /Gelisah /Aktif
Posisi tubuh : Duduk/Baring
B. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran
Kuantitaif
Motorik :6
Verbal :5
Membuka mata :4

Jumlah : 15

Kualitatif
Compos Mentis Apatis

Somnolens Soporocomatous

Coma

2. Tekanan Darah : - mmHg

3. Suhu : 37o o
C

4. Pernafasan : Frekuensi 60 x/menit

Retraksi Dinding dada : positif Negatif
Subcosta
Teratur Kusmaul
Cheynes Stokes Cuping
Hidung

Jenis : Dada Perut

5. Nadi : Frekuensi 166 x/menit

Irama : Teratur Tidak Teratur
Penuh Lemah

C. Pengukuran
Panjang/Tinggi badan : 50 cm
Berat Badan : 4,6 Kg
 Lingkar Kepala : 40 cm

D. Genogram
(Tiga Generasi)

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Meninggal

Penjelasan : ibu klien mengatakan An. S anak ke-4 dari 4

saudara. Anak yang sebelumnya belum pernah
mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. An. S
mengalami penyakit ini sebelumnya dan dalam
keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sam seperti An. S. . Ibu An. S adalah anak pertama
dari 4 bersaudara dan ayah An. S merupakan anak
ke-6 dari 7 bersaudara. Kakek dan nenek An. S dari
ibu klien masih hidup dan kakek dari ayah klien
sudah meninggal, dan nenek klien dari ayahnya
masih hidup. An. S tinggal bersama ibu, ayah dan
ke-3 saudaranya yang merupakan kakak dari An. S. .

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN dan PEMELIHARAAN
KESEHATAN
 Riwayat Prenatal (usia anak 1 Bulan -5 Tahun):
Ibu klien mengatakan tidak pernah sakit selama hamil, tidak pernah
muntah berlebihan dan tidak mengalami perdarahan. Ibu
mengatakan selama hamil memiliki kebiasaan minum susu dan
tidak memiliki kebiasaan minum jamu dan ibu pernah mendapat
vaksin tetanus selama hamil.

Vaksinasi Ya Tidak

 Riwayat Kelahiran (usia anak 1 Bulan -5 Tahun):

Cukup Bulan Kurang Bulan Lewat
Bulan
Spontan
Dengan Alat : Vakum
Forceps ……………….
Sectio Caesaria

Ditolong : Dukun/Bidan/Dokter/Lain-Lain......................
BB Lahir : 3,8 kg PB Lahir : 47 cm
Pendarahan …………………………………………
Partus Lama
Ketuban Pecah Diri ………………………
Ketuban Warna Hijau
Cairan
Ketuban Berlebihan
Apgar Score (Kalau tahu) (Sebutkan) : -
Bayi lama tidak menangis
…………………………………………………………..
Kelainan bawaan
(sebutkan)…………………………………………
Trauma kelahiran
(Sebutkan)…………………………………………

 Riwayat penyakit yang pernah dialami

(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, transfusi, reaksi alergi,
dll) :
Ibu klien mengatakan bahwa An. S tidak pernah mengalami sakit
seperti ini sebelumnya.
 I II III
 Riwayat Vaksinasi : BCG DPT
Polio I II III Campak MMR

Suntikan Ulang : tidak ada suntikan ulang

Kesimpulan : Lengkap/Tidak Lengkap, Jelaskan An. S
telah memenuhi imunisasi sesuai dengan usianya yaitu 1
bulan 19 hari, An. S telah mendapatkan imunisasi BCG dan
Polio I
 Keadaan Sebelum sakit (Hal yang dilakukan oleh orang tua untuk
memelihara kesehatan anaknya, gaya hidup, olahraga) :
Ibu klien mengatakan An. S mandi 2x sehari, mengganti pakaian
2x sehari, ibu klien mengatakan kesehatan itu hal yang sangat
penting, sehingga An. S dapat terbebas dari penyakit dan bisa
beraktivitas seperti biasa.
 Keadaan saat sakit (Hal yang dilakukan oleh orang tua untuk
memelihara kesehatan anaknya, gaya hidup, olahraga) :
Ibu klien mengatakan An. S saat dirumah sakit tidak mandi
dikarenakan sakit. Ibu klien mengatakan pada saat sakit An. S
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, BAK/BAK dengan
menggunakan pampers, semua aktivitas dibantu oleh keluarga
sepenuhnya.

B. KAJIAN POLA NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien minum ASI tapi terkadang juga
minum susu formula. Ibu mengatakan An. S minum susu
formula sebanyak 1 botol dengan volume 20 cc/botol setiap 3
jam sekali.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan saat sakit klien hanya minum susu
sedikit-sedikit dengan disuap menggunakan sendok teh.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Intake :
Makan : tidak ada
 Minum : susu formula sebanyak 1 botol dengan
volume 20 cc/botol setiap 3 jam sekali = 8
botol x 20 cc = 160 cc
IVFD : D5 ¼ Ns 8 tpm (8 cc/jam = 192 cc/hari)
Jumlah : 160 + 192
: 352 cc
Output :
Muntah :-
Urine : 120 CC
Diare :-
Drain :-
Jumlah :-
IWL : 30 x 4,6 kg = 138 cc/kgBB/24jam
138/24 = 5,75/jam
5,75 x 8 = 46 cc/8 jam

Balance Cairan : intake – ( output + IWL ) =

352 cc – ( 120 + 46 ) = 186

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : hitam, lurus, tampak bersih, tebal
Hidrasi :-
Palpebrae : tidak ada edema
Sclera : an ikterik
Hidung :tampak adanya secret, tidak adanya
perdarahan pada hidung, adanya napas
cuping hidung
Rongga mulut : tampak adanya secret
Gusi : tampak kemerahan
Gigi Geligi : belum tumbuh gigi
Kemampuan mengunyah keras : -
Lidah : lidah tampak putih tidak ada sariawan
Tonsil : tidak bengak dan tidak ada kemerahan
Kelenjar getah bening : tidak adanya pembengkakkan kelenjar
getah bening
Kelenjar parotis : tidak adanya pembengkakkan kelenjar
parotis
kelenjar tyroid : tidak adanya pembengkakkan kelenjar
tyroid
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk : simetris
Bayangan Vena : tidak terdapatnya bayangan vena
Benjolan/Massa : tidak terdapatnya benjolan
Auskultasi : Peristaltik ………………… x/menit
Palpasi : Tanda nyeri umum
……………………………………………………
Massa : tidak terabanya massa pada perut klien
Hidrasi Kulit : baik
Nyeri Tekan : R. Epigastrica R.Suprapubika
Titik Mc. Burney R.
Illiaca
Hepar : tidak adanya nyeri tekan dan
pembengkakkan
Lien : tidak terdapat adanya lien
Perkusi : Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut..Cm
Kulit : Spider naevi negatif positif
Uremic Frost negatif positif
Edema negatif positif
Ikterik negatif positif
Tanda-tanda
radang…………………………………………………
……
Lesi : tidak tampak adanya lesi

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S BAK ± 4-5 kali/hari sebanyak
160 cc/1 kali. Ibu mengatakan An. S BAB 2 kali/hari di pagi
hari dan malam hari dengan konsistensi lunak, berwarna
kuning dan berbau khas.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan An. S BAK 3-4 kali/hari sebanyak 120
cc. Dan ibu mengatakan An. S BAB selama sakit 1x/hari
dengan konsistensi lunak, berwarna kuning dan berbau khas.
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning jernih dengan aroma yang khas.
b. Pemeriksaan Fisik
Nyeri ketuk ginjal : Kiri negatif
positif
Kanan negatif
positif
Mulut Urethra :
…………………………………………………………………
……
Anus : Peradangan negatif positif
Fissura negatif positif
Hemoroid negatif positif
Prolapsus recti negatif
positif
Fistula ani negatif positif
Massa tumor negatif positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS dan LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S dalam keseharian tidak rewel dan
seluruh aktivitasnya dibantu oleh kedua orangtuanya
sepenuhnya karena klien masih dalam tahap tumbuh kembang
bayi.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan saat sakit klien rewel, sering menangis
karena batuk dan kesukaran untuk bernapas karrena terdapat
banyak dahak dan disaat tidur juga kadang terbangun karena
batuk. Klien sangat tergantung dengan kedua orangtuanya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
0 = Mandiri
Aktivitas harian :
Makan :4 1 = Bantuan dengan alat
Mandi :4
Berpakaian :4 2 = Bantuan Orang

3 = Bantuan Orang dan alat

4 = Bantuan Penuh
 Kerapian :4
Buang air besar :4
Buang air kecil :4
Mobilisasi :4
Mobilisasi di tempat tidur :4
Ambulasi : Mandiri/tongkat/ kursi/tempat tidur
Postur tubuh :normal, tidak ada kelainan bentuk
tubuh
Gaya jalan : belum bisa berjalan
Anggota gerak yang cacat : tidak adanya kecacatan
Fiksasi : tidak ada
Tracheostomi : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : < 3 detik
 Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : simetris
Stridor : negatif
positif
Dyspnea d’effort : negatif positif
Cyanosis : negatif positif
Palpasi :
Vocal Fremitus : kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor redup pekak
Batas paru hepar :-
Kesimpulan :
……………………………
Auskultasi : Suara napas : ronchi
Suara Tambahan : ronchi
 Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis -
Palpasi : Ictus Cordis -
HR 166 X / menit
Thrill -
Perkusi : Batas atas jantung :
……………………………
Batas kanan jantung :
……………………………
Batas kiri jantung :
………………………………
 Auskultasi : Bunyi jantung II Aorta :
……………………
Bunyi jantung II Pulmonal :
…………………
Bunyi jantung I Trikuspid :
…………………
Bunyi jantung I Mitral :
……………………
Bunyi jantung III
irama Gallop negatif positif
Murmur negatiF Positif :
Tempat Grade
……
Bruit Aorta negatif positif
A. Renalis negatif positif
A. Femoralis negatif positif
 Lengan dan tungkai :
Atrofi otot negatif positif,
tempat
Rentang gerak : gerak kurang aktif
Kaku sendi : tidak terdapat kaku sendi
Mati sendi : tidak terdapat adanya mati sendi
Uji kekuatan otot
Kiri Kanan
Reflex fisiologis
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Reflex patologis : Babinski Kiri negatif positif

Kanan negatif positif

Clubbing Finger : negatif positif

Varices : negatif positif
 Columna Vertebralis
Inspeksi :
Kelainan bentuk : tidak terdapat kelainan bentuk
Palpasi :
Nyeri tekan negatif positif
N.III – IV –VI :
N. VIII Romberg Test : negatif positif
N. XI :
 Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR dan ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S tidur kurang lebih 10 jam perhari
dengan kualitas tidur nyenyak, namun terkadang bangun
karena lapar.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan An. S tidur ±6 jam perhari , sering
terbangun disaat tidur dikarenakan batuk dan juga terdapat
dahak sehingga membuat klien sukar untuk bernapas sehingga
pola tidur klien tidak sama seperti sebelum sakit. Kadang-
kadang klien tidurnya nyenyak sesekalinya terbangun.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak gelisah, tampak batuk disertai dengan
adanya sekret, napas klien tampak cepat.
Ekspresi wajah :
mengantuk negatif positif
Banyak menguap negatif positif

Palpebrae inferior :
berwarna gelap negatif positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan penglihatan, pendengaran dan
penciumannya normal. Seperti adanya klien tidak
menggunakan alat bantu melihat, klien sudah bisa bereaksi
terhadap rangsangan yang diberikan ibunya seperti dia dapat
membalas senyum dari ibunya.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan penglihatan, pendengaran dan
penciumannya normal. Seperti adanya klien tidak
 menggunakan alat bantu melihat, namun pada saat sakit An. S
rangsangannya kurang tidak seperti sebelum sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak banyak diam terhadap rangsangan yang
diberikan, namun jika diberi rangsangan nyeri klien tampak
menangis tetapi tidak kuat.
Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : tidak terdapat lesi pada kornea.
Visus : jarak pandang baik.
Pupil : normal diameter : 3 mm
Lensa mata : tidak terdapat lesi dan kerusakan lensa
Tekanan intra ocular (TIO):
…………………………………………
Pendengaran
Pinna : tidak terdapat kelainan, tidak
terdapat benjolan.
Canalis : tidak terdapat kelainan, tidak
terdapat benjolan.
Membran tymphani : tidak terdapat kelainan, tidak
terdapat benjolan.
Fungsi pendengaran : normal, pendengaran An. S baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya aktif bergerak dalam
kesehariannya, klien juga sudah bereaksi terhadap ibunya
seperti tersenyum kepada ibu.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan anaknya rewel, saat di rumah sakit anak
hanya bisa berbaring menangis kadang-kadang pada saat batuk
muncul dan disertai sekret.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak batuk disertai dengan banyak sekret.
Kontak mata : tidak adanya kontak mata
yang penuh.
Rentang perhatian : perhatian kurang
penuh.
 Suara dan cara bicara : menangis tidak terlalu kuat.
Postur tubuh : tidak ada kelainan pada
postur tubuh.
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak terdapat kelainan
bawaan.
Penggunaan Protesa : Lengan
Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN dan HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S merupakan anak yang aktif, ia
juga mau bermain dengan siapa saja selain ibunya. Dia sudah
bisa bereaksi terhadap suara ibunya, terkadang An. S bisa
tersenyum.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan An. S saat sakit hanya bisa berbaring di
tempat tidur, dia juga rewel, sangat tergantung pada ibunya,
klien kadang menangis dan gelisah karena batuk berdahak.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak terbaring ditempat tidur, napas tampak cepat,
dan menggunakan alat bantu pernapasan.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S tidak memiliki kelainan alat
reproduksi dan tidak pernah mengalami nyeri atau sakit di alat
reproduksi, alat genetalianya bersih. Ibu klien mengatakan
selalu membersihkan bagian alat reproduksi klien pada saat
setelah BAK dan BAB.
b. Keadaan sejak sakit
Ibu klien mengatakan An. S tidak memiliki kelainan alat
reproduksi dan tidak pernah mengalami nyeri atau sakit di alat
reproduksi, alat genetalianya bersih. Ibu klien mengatakan
selalu membersihkan bagian alat reproduksi klien pada saat
setelah BAK dan BAB.
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Ibu klien selalu membersihkan alat reproduksi pada saat klien
selesai BAK dan BAB.
b. Pemeriksaan fisik (tanda – tanda sekunder dan Sirkumsisi)
Alat genetalia tampak bersih

J. KAJIAN MEKANISME KOPING dan TOLERANSI TERHADAP

STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan An. S anak yang mudah untuk di ajak
bermain oleh semua orang yang ada di keluarganya.

b. Keadaan saat sakit

Ibu klien mengatakan An. S menangis ketika batuk muncul.
Data Obyektif
a. Observasi
An. S tampak kesulitan dalam bernapas, klien tampak batuk.
b. Pemeriksaaan fisik
Ekspresi wajah : sedih menangis
Kesakitan marah
Tenang

Aktivitas motorik/respon klien :

An. S tampak berbaring di tempat tidur, napas tampak cepat
dan menggunakan alat bantu pernapasan. Dan saat diberikan
rangsangan nyeri klien tampak menagis namun tidak terlalu
kuat.

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Ibu klien mengatakan keluarganya menganut agama islam.
b. Keadaan saat sakit
Ibu klien mengatakan keluarganya menganut agama islam.

2. Data Obyektif
 a. Observasi
Ibu klien tampak hanya duduk saja pada saat dilakukan
pengkajian, tidak melakukan ibadah tetapi ibu dan nenek klien
tetap berdoa kepeada yang diatas dan yakin bahwa penyakit
anaknya akan sembuh.

V. Pemeriksaan Penunjang
No Hari / JenisPemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
tanggal Normal
1. Kamis/ Hematologi
25 April Hematologi lengkap
2019 Jumlah eritrosit 3,17 3,9-5,9 Normal
Hematokrit *31 34-40 <normal
Hemoglobin 10.1 11,5-13,5 Normal
MCV 99 80-100 Normal
MCH 32 27-31 Normal
MCHC 32 32-36 Normal
Jumlah Trombosit *554 150-400 >normal
RDW-CV *16,4 11,5-14,5 >normal
Jumlah lekosit 13,4 6,0-17,0 Normal

Hitung jenis
Basofil 0 0-1 Normal
Eosinofil *0 1-3 <normal
Neutrofil batang *1 2-6 <normal
Neutrofil segmen *36 50-70 <normal
Limfosit *51 20-40 >normal
Monosit *12 2-8 >normal

Kimia Darah
Glukosa sewaktu *55 <180 <normal

2. Jumat/ Glukosa Sewaktu 113 mg/dL <100 Normal

 26 April
2019

a. Pemeriksaan Lain
Rontgen
Hasil :
1. Foto thoraks AP tidak simetris
2. Cor tidak membesar
3. Sinuses dan diafragma normal
4. Pulmo:
a) Hilli sulit dinilai
b) Corakan bronkovaskuler sulit dinilai
c) Tampak perselubungan opak inhomogen di lapang atas sampai
bawah paru kanan

Kesan :

a. Pneumonia kanan
b. Tidak tampak kardiomegali

VI. Penatalaksanaan
a. Tindakan Kolaborasi Medis
1) IVFD D5 ¼ Ns 8 tpm mikro
2) Injeksi ampicilin 3x125 mg Intra vena
3) Injeksi ceftazidime 2x50 mg
4) PCT drops 3x0,6 cc
5) Nebulisasi fentolin 1 fls 1x/hari ( pagi pada jam 09.00 WIB )
6) O₂ 8 lpm via sungkup

b. Penatalaksanaan Pengobatan
No Tanggal Waktu Jenis Rute Dosis Indikasi
obat pemberian
VII. Analisa data
Nama : An. S No. Rm : 11-56-62
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Penurunan
kesadaran ec
pneumonia berat dd/sepsis

No Data Etiologi Masalah

keperawatan

1. DS : - Penumpukan sekret yang Ketidakefektifan

DO : berlebih bersihan jalan
a. klien tampak napas
sesak
b. pernapasan
takipnea
c. Tampak batuk
 disertai adanya
banyak dahak
dengan warna
putih keruh
d. Suara napas
terdengan
Ronchi

2. DS : - Meningkatnya sekresi Resiko aspirasi

DO :
a. Klien tampak
batuk disertai
dahak dengan
warna putih
keruh
b. Klien masuk
dengan riwayat
tersedak pada
saat minum
sirup

VIII. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul yaitu:

i. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan sekret yang berlebih
ii. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatnya sekresi

IX. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah 1. auskultasi suara

bersihan jalan napas dilakukannya napas, catat adanya
b/d Penumpukan tindakan suara tambahan
sekret yang berlebih keperawatan 2. monitor status
selama 3x24 jam oksigen pasien
masalah teratasi 3. monitor TTV
dengan kriteria 4. monitor hasil foto
hasil : thorax
5. kolaborasi pemberian
1. tidak adanya
terapi obat
sianosis dan
6. kolaborasi dalam
dyspneu
pemberian terapi
2. mampu
napas ( nebulizer )
bernapass
dengan mudah
3. frekuensi
napas dalam
rentang
normal
2. Resiko aspirasi Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat
berhubungan dengan tindakan kesadaran, refleks
meningkatnya sekresi kperawatan batuk dan
selama 3x24 jam kemampuan menelan
masalah teratasi 2. Pantau cara makan
dengan kriteria atau bantu jika
hasil : diperlukan
3. Jaga kepala tempat
1. Klien dapat
tidur ditinggikan 30
bernapas
sampai 45 menit
dengan
setelah pemberian
 mudah, tidak makan
ada irama 4. Beri makanan dalam
pernapasan jumlah sedikit
abnormal, 5. Pemberian pendidikan
frekuensi kesehatan tentang
pernapasan cara menyusui dengan
normal benar
2. Pasien
mampu
menelan,
tanpa terjadi
akspirasi
3. Jalan napas
paten, mudah
bernapas,
tidak merasa
terasa
tercekik dan
tidak ada
suara napas
abnormal

X. Implementasi Keperawatan
Nama : An. S No. Rm :11-56-62
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : . Penurunan kesadaran ec
pneumonia berat dd/sepsis
 Tabel 4. Implementasi Keperawatan pada ...... dengan .....................

No Diagnosa Hari/Tangg Waktu Tindakan Respon dan Nama

keperawatan al (WIB) Hasil perawat

1. Ketidakefekti Kamis/ 25 09.00 1. Mengauskultasi 1. Tedengar Rachma

fan bersihan April 2019 suara napas, catat rochi fadillah
jalan napas adanya suara
berhubungan tambahan
dengan 09.05 2. Memonitor TTV 2. RR: 60 Nabila
penumpukan kali/menit Amelia
sekret yang Suhu: 37˚C
berlebih Nadi : 66
kali/menit
09.20 3. Memonitor status 3. SpO2 : 97% Rachma
oksigen pasien Fadillah
4. Memberikan obat 4. Injeksi obat
cefta ampicillin
125 mg dan Nirwana
Ceftazidime
5. Berkolaborasi 250 mg
dalam pemberian 5. Klien
terapi napas tampak
(nebulizer) tenang Nirwana

Resiko Jumat/ 25 09.10 1. Monitor tingkat 1. Batuk 1. Rachma

aspirasi April 2019 kesadaran, berdahak, dan
berhubungan refleks batuk dan klien tampak nabila
dengan kemampuan sesak
meningkatny menelan 2. Klien
a sekresi 2. Pantau cara minum susu 2. Nabila
makan (susu) atau menggunaka Amelia
bantu jika n sendok
diperlukan 3. Kepala
tampak
menggunaka 3. Nabila
3. Jaga kepala n bantal Amelia
tempat tidur
ditinggikan 30 4. Klien
sampai 45 menit minum susu
setelah pemberian 20 cc/4 jam 4. Nabila
makan Amelia
2. Ketidakefekti Sabtu/27 08.00 1. Mengauskultasi 1. Terdengar Shinta
fan bersihan April 2019 suara napas, catat suara napas Nirwana
jalan napas adanya suara tambahan
berhubungan tambahan ronchi
dengan 10.00 2. Memonitor TTV 2. RR : 76
penumpukan kali/menit
sekret yang Nadi : 143
berlebih kali/menit
Suhu : 36,7
˚C

10.00 3. Memonitor status 3. SpO2 : 98 %

oksigen pasien
08.50 4. Memonitor hasil 4. Pneumonia
foto thorax kanan
15.00 5. Berkolaborasi 5. Terapi obat
pemberian terapi injeksi
obat ampicilin
125 mg dan
Ceftazidime
250 mg
09.00 6. Berkolaborasi 6. Memberikan
dalam pemberian nebulizer
terapi napas ventolin 1
(nebulizer) flash

Resiko Jumat/26 16.00 1. Monitor tingkat 1. Batuk

aspirasi April 2019 kesadaran, berdahak,
berhubungan refleks batuk dan klien tampak
dengan kemampuan
sesak
meningkatny menelan
a sekresi 2. Pantau cara
makan (susu)
atau bantu jika
diperlukan
3. Jaga kepala
tempat tidur
ditinggikan 30
sampai 45 menit
setelah
pemberian makan
4. Beri makanan
dalam jumlah
sedikit
3. Ketidakefekti Sabtu/ 26
 fan bersihan April 2019
jalan napas
berhubungan
dengan
penumpukan
sekret yang
berlebih

Resiko
aspirasi
berhubungan
dengan
meningkatny
a sekresi
4.

XI. Evaluasi Keperawatan

Nama : .................. No. Rm : ..............................
Jenis Kelamin : .................. Diagnosa Medis : ..............................

Tabel 5. Evaluasi Keperawatan pada ...... dengan .....................

No. Hari /Tanggal/ jam Diagnosa Evaluasi :

Keperawatan SOAPIER untuk 1
Shift dan SOAP
untuk 24 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif Amin Huda dan Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc Edisi Revisi Jilid 3.
Yogyakarta: MediAction

Yuliastati dan Arnis Amelia. 2016. Keperawatan Anak.

bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Keperawatan-
Anak-Komprehensif.pdf. Diakses pada tanggal 18 febuari 2019
Ngastiyah. 2014. Perawatan anak sakit. Jakarta : EGC

Lalani Amina dan Schneeweiss Suzan. 2015. Kegawatdaruratan Pediatri. Jakarta :

EGC

http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/repo/disk1/33/01-gdl-pujilestar-1614-
1-pujiles-a.pdf

Ummi Kulsum, Dwi Astuti, Atun Wigati. 2019. KEJADIAN PNEUMONIA PADA
BALITA DAN RIWAYAT PEMBERIAN ASI DI UPT PUSKESMAS
JEPANG KUDUS.
https://www.google.com/search?q=jurnal+pneumonia+pada+bayi+usia+2+
bulan&safe=strict&ei=cnzFXJXQDqXdz7sPi_eH6AE&start=10&sa=N&v
ed=0ahUKEwiV0ZixxvLhAhWl7nMBHYv7AR0Q8tMDCJEB&biw=136
6&bih=646#. Diakses pada tanggal 28 April 2019