UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
JL. Raya Kalisariselatan No. 1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Email : keperawatan@mail.wima.ac.idfkep.wima@yahoo.co.id
Barcode

Nama :
Tanggal Lahir :
1. ASESMEN KEPERAWATAN No. RM :

Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen: Pukul:
A. INFORMASI UMUM
TB :____cm BB :___Kg
Tekanan Darah : ____mmHg: Nadi : ____x/mnt : Suhu : ____’C : Pernafasan :____x/menit
Kondisi saat masuk : m Mandiri Dipapah Tempat tidur _________
Alergi : Tidak Ya, Jenis__________Sebutkan_________________
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu
B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Bicara : Jelas Tidak dapat dimengerti _______
Komunikasi : Verbal Non Verbal Apatis
Status emosional : Stabi/Tenang Cemas/ Takut Marah
Riwayat perna mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, Kapan:_________________
Riwayat Trauma : Tidak ada Aniaya fisik/psikologi KDRT Aniaya seksual / pemerkosaan
Tindakan kriminal_______________________ __________________________
Riwayat keinginan dan percobaan bunuh diri :
Tidak Ada ____________________Skor Sad Person :_____Kategori : Ringan Sedang Berat
Status Mental
Alam perasaan : Sesuai Sedih Putus asa Ketakutan Gembira berlebihan
Afek : Sesuai Datar Tumpul Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : Kooperatif Bermusuhan Tidak Kooperatif
Mudah tersinggung Kontak mata kurang ________________
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
Pasien membutuhkan konseling spiritual / agama
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
_______________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. SIRKULASI
Ekstremitas : Hangat Dingin Sianosis ____________
Pengisian kapiler : <3 detik > 3 detik
Diaforesis : Ada Tidak ada
Konjungtiva : Pink Pucat
Edema : Tidak Ya, di____________________
Asites : Tidak Ya, di___________________
Perdarahan : Tidak Ya, di____________________cc
 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN
JL. Raya Kalisariselatan No. 1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Email : keperawatan@mail.wima.ac.idfkep.wima@yahoo.co.id
2. RESPIRASI
Jalan Nafas :
Bebas
Tidak bebas, disebabkan oleh: Pangkal lidah jatuh sputum Darah Spasme Benda asing
Suara Nafas : Vesikuler Whezing Stridor Ronchi
Pola Nafas : Apneu Dyspenu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung
Jenis Pernapasan : Pernapasan dada Pernapasan perut
Lain-lain________________

3. NEURO SENSORI
Keluhan : Tidak ada Pusing Kesemutan Kejang Kelemahan, lokasi:___
Mata : Normal Gangguan, sebutkan:________________
Telinga : Normal Gangguan, sebitkan :________________
Hidung : Normal Gangguan, sebutkan:________________
Tingkat kesadaran : Dewasa : E____M____V_____ Balita < 5 Tahun : A____V____P____U____

4. ASESMEN NYERI
Numeric Rating Scale Comfort Scale di RM

Lokasi nyeri :__________________________________Intensitas ( skala 0-10): skala______

Frekuensi Nyeri: Terus menerus intermiten / kadang-kadang Jarang
Penjalaran :__________________________________
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis menjerit-jerit
Integritas kulit : Tidak ada luka Ada luka, Jelaskan:______________________
(jika ada luka, sertakan form pengkajian keperawatan luka)
Dekubitus : Tidak Ya, di ______________Derajat : I II III IV
Reaiko luka Dekubitus (skor Braden) :
Resiko Rendah ( skor 20- 23 ) Resiko sedang (skor 15- 19)
Resiko tinggi ( skor 11-14 ) Resiko sangat tinggi ( skor 6-10)

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Rentang gerak : ROM aktif ROM Pasif Massa / tonus otot :
Deformitas : Tidak ada Ada, Regio________
Gangguan tidur : Tidak Ya,_______________
 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN
JL. Raya Kalisariselatan No. 1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Email : keperawatan@mail.wima.ac.idfkep.wima@yahoo.co.id
SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS)
Kategori I : Perawatan minimal ( self care), memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam
Kategori II : Kriteria perawatan partial ( intermediate care ) memerlukan waktu 3-4 jam / 24 jam
Kategori III : Kriteria perawatan maksimal ( Total Care/ intensif care) memerlukan waktu 5-6 jam/24 jam

ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” ( PADA DEWASA USIA > 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)
Dilakukan, total skor__________ Tidak dilakukan
Kategori Tingkatan Resiko Jatuh ( berdasarkan nilai total skor ):
Resiko Rendah / RR (0 – 24 ) Resiko sedang / RS ( 25 – 44) Resiko tinggi/RT ( > 45)

ASESMENT RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” ( PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN )
Dilakukan, total skor___________ Tidak dilakukan
Tingkatan Resiko Jatuh Pasien : Resiko jatuh rendah (skor 7-11) Resiko jatuh tinggi ( skor > 12)
***Total skor minimal = 7, dan total skor maksimal = 23
6. NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis diet : Nasi biasa Puasa _________ Porsi__________
Tube feeding : Tidak Ada_________
Keluhan : Tidak ada Nafsu makan Mual Muntah
Gangguan mengunya Gangguan menelan
Turgor : Elastis Tidak elastis

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST(MALNUTRITION SCREENING TOOLS)

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin ( ada tanda, baju/ celana menjadi longgar) 2
Ya ada penurunan berat badan sebanyak :
 1- 5 kg 1
 6-10 kg 2
 11- 15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa Kg penurunan berat badan 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan
/ kesulitan menerima Makanan ?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR

NOTE: Bila skor > 2, maka pasien beresiko Malnutrisi