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Fisioterapia 2008;30(4):186–193
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
a
Fisioterapeuta. Alumna del Doctorado. Ejercicio Fı́sico, Fisioterapia y Salud. Universidad de Murcia. Murcia. España
b
Cátedra de Fisioterapia. Escuela Universitaria de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Murcia. España
Autor de correspondencia.
Correo electrónico: rosane.da@alu.um.es (R. da Silva Dias).
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Publicado por Elsevier España, S.L.
doi:10.1016/j.ft.2008.07.004
ARTICLE IN PRESS
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extensión y región inferior de la espalda y el sacro apoyados pruebas en sedestación con la pierna extendida y del
en la mesa. La estandarización de la prueba exige mantener alcance máximo no presentan mediciones satisfactorias
la rodilla en extensión y que permanezcan fijas la región para valorar la flexibilidad lumbar y su fiabilidad es
inferior de la espalda y la pelvis, con el objetivo de controlar moderada para los isquiotibiales.
las variables originadas por excesivo balanceo anterior o Polachini et al7 evaluaron a 60 voluntarios sanos con el
posterior de la pelvis. Mientras en la región inferior de la objetivo de verificar la concordancia de respuestas de las tres
espalda, el sacro y una pierna permanecen apoyados en la pruebas para evaluar la musculatura posterior del muslo, y
mesa, se trata de elevar la pierna contraria con la rodilla en hallaron coeficientes de correlación entre 0,626 y 0,977
extensión y el pie en posición relajada. El pie debe (po0,01) y ninguna diferencia estadı́stica significativa7.
permanecer relajado para evitar la acción de los gemelos
en la articulación de la rodilla, que podrı́a interferir con el Tratamiento
test de los isquiotibiales. La amplitud de los isquiotibiales
considerada normal es, aproximadamente, 801 en el ángulo
La literatura cientı́fica informa de numerosos beneficios
que forma la mesa con la pierna elevada5. Este test tiene
en relación con la flexibilidad, entre ellos aumento
alta fiabilidad para flexibilidad de los isquiotibiales, medida
del desempeño en los atletas, reducción del riesgo de
por un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de
lesión, prevención o disminución del dolor tras el ejercicio y
0,95–0,9926.
mejora de la coordinación17,24. Muchos de los estudios
La extensibilidad también puede ser valorada midiendo el
recientes proponen mecanismos que están involucrados en
ángulo poplı́teo, igualmente llamado test de extensión de la
estos beneficios, como incremento de la longitud musculo-
rodilla, con goniómetro universal. En esta prueba, el sujeto
tendinosa, aumento de la tolerancia al estiramiento y
ha de estar en supinación, con flexión de 901 de cadera y
alteración de la rigidez muscular y de sus propiedades
rodilla. El cóndilo lateral y el trocánter mayor del fémur, ası́
viscoelásticas12,32.
como el maléolo tibial externo, son marcados. El centro del
Kubo et al33 investigaron la magnitud de la elongación del
goniómetro se pone contra el cóndilo lateral del fémur y los
tendón tras un programa de estiramiento de 3 semanas,
brazos proximal y distal del goniómetro se nivelan con el
entre dos grupos, el control que no recibı́a tratamiento y el
punto de referencia (centro). Un investigador sujeta el
experimental que recibı́a dos sesiones diarias de 5 series de
goniómetro, mientras el otro mueve pasivamente la pierna
45 s, con descanso de 15 s de estiramiento, en los músculos
hacia la extensión. El punto final de extensión se determina
gemelos, sóleo y tibial anterior, y no encontraron diferencias
cuando el evaluador siente resistencia al movimien-
significativas respecto a la extensibilidad muscular entre
to20,22,25,27. Se considera que 1801 de extensión de la rodilla
ambos grupos (p ¼ 0,621), pero sı́ en la histéresis
es completa flexibilidad del isquiotibial22,25,27. El criterio de
(p ¼ 0,009). La histéresis disminuyó significativamente tras
aceptación22,28 para evaluar la flexibilidad de los isquioti-
la aplicación del estiramiento y ası́ se mantuvo 10 min tras la
biales es ICC ¼ 0,98. Varios estudios investigaron programas
sesión de estiramiento. Ese estudio demostró que el
de estiramiento y utilizan valoreso1601 de extensión como
programa de estiramiento no afectó a la elasticidad del
criterio de inclusión para isquiotibiales cortos29,30.
tendón (componente elástico en serie), pero sı́ produjo
La prueba de inclinación anterior del tronco (alcance
cambios en los tejidos conectivos paralelos a la fibra
máximo) también es un test de longitud de los músculos
muscular (componentes elásticos paralelos). Los resultados
isquiotibiales. La posición inicial es de pie o sentado, con
se condicen con que el programa de estiramiento aplicado
rodillas en extensión, caderas flexionadas y pies evitando la
en ese estudio afecta solamente a la viscosidad del tendón,
dorsiflexión. La prueba mide la distancia entre las puntas de
pero no a su elasticidad33.
los dedos de las manos y la base del dedo gordo del pie5. Con
Está ampliamente comprobado que los músculos con
una regla se mide la distancia. Si faltan 5 cm, es un
deterioro de su extensibilidad pueden ser tratados eficaz-
acortamiento leve; entre 6 y 15 cm, es un acortamiento
mente con estiramientos regulares19,20,34. La práctica de
marcado2. La posición del tobillo durante la realización de la
estiramiento muscular, de tendones y tejidos blandos es
prueba puede ocasionar diferencias relacionadas a la
común entre los fisioterapeutas, ası́ como en el ámbito
tensión pasiva determinada por la contracción del trı́ceps
deportivo (atletas y preparadores fı́sicos). Entre sus bene-
sural o tensión de estructuras nerviosas7. Esta distancia sólo
ficios están el aumento de la amplitud articular y la
se empleará como dato para demostrar una alteración
restauración del movimiento perdido tras una lesión35. Un
general en el test, pero de ningún modo indica dónde reside
gran número de estudios muestra aumentos temporales
la limitación o el origen de la amplitud excesiva5. Estas dos
mı́nimos en la amplitud de movimiento articular en relación
pruebas son las más utilizadas para valoraciones en el
con el estiramiento de los isquiotibiales20,34. Sin embargo,
deporte y tienen limitaciones inherentes a los adultos con
con los numerosos métodos propuestos en la literatura se
problemas de dolor lumbar o dificultad para sentarse en esa
hace difı́cil establecer qué parámetros (en cuanto a
posición31. Sin embargo, este mismo test se ha propuesto
intensidad, posición, frecuencia, duración y repetición)
como alternativa para medir la flexibilidad de los isquioti-
son más efectivos36,37.
biales en la población mayor26.
Baltaci et al25, investigando la relación entre la prueba de
alcance máximo de pie y alcance máximo sentado (chair sit Relación entre tiempo y estiramiento de los
and reach), encontraron una elevada relación entre la isquiotibiales
flexibilidad de los isquiotibiales y su variación entre la
pierna derecha y la izquierda (r ¼ 0,22 y r ¼ 0,21, respecti- El tiempo de tratamiento fue el motivo de estudio de los
vamente). Aunque resulten fáciles y prácticos de aplicar, las autores que aparecen en la tabla 1. Los resultados indican
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Sı́ndrome de los isquiotibiales acortados
Tabla 1 Estudios que compararon tiempos de estiramiento
Reid et al40, 5 Estático, posición inicial de – – Sin estirar El grupo I aumentó 101
2004 (AP) corredor con flexión pelviana, 3 (n ¼ 20) respecto a basal (po0,001),
series/30 s 3 veces/semana 6 pero no hubo DES respecto al
semanas (n ¼ 23) control
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Roberts et al38, 5 Estático, activo 9 series/5 s 3 Estático, activo 9 – – 15 s de estiramientos aumentó
1999 (AP) veces/semana 5 semanas (n ¼ 8) series/15 s 3 veces/ de manera más significativa la
semana 5 semanas AM que en 5 s (po0,05)
(n ¼ 8)
Brent et al29, 5 Supino, pasivo, 1 serie/15 s 5 Supino, pasivo, 1 serie/ Supino, pasivo, 1 Sin estirar El grupo III fue más efectivo
2001 (AP) veces/semana 6 semanas (n ¼ 17) 30 s 5 veces/semana 6 serie/60 s 5 (n ¼ 13) que los demás (po0,0001)
semanas (n ¼ 17) veces/semana 6
semanas
(n ¼ 17)
Cipriani et al39, 4 De pie, estático, 6 series/10 s 2 De pie, estático 2 – – Hubo ganancias en los dos
2003 (SLR) veces/dı́a 7 dı́as/semana 6 series/30 s 2/dı́a 7 dı́as/ grupos, pero sin DES
semanas (n ¼ 23) semana 6 semanas (p ¼ 0,5885). La efectividad
(n ¼ 23) está en el tiempo diario total
DePino et al41, 4 De pie, estático 4 series/30 s en – – Sin estirar Grupo I aumentó 6,81 y 5,61 en
2000 (AP) sesión única (n ¼ 7) (n ¼ 5) 1 y 3 min tras el estiramiento.
Tras 6 min, la AM total retornó
al valor basal
AM: amplitud de movimiento; AP: ángulo poplı́teo; DES: diferencia estadı́sticamente significativa; SLR: prueba con la pierna estirada.
La calidad metodológica, según la base de datos PEDro, con valores de 10 (máximo) a 1 (mı́nimo).
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que los programas de corta duración y mayor número de se refiere a la adopción de un tiempo corto o largo de
repeticiones pueden resultar tan efectivos como los de larga aplicación de la técnica en cada sesión, el breve puede ser
duración y menos repeticiones. Algunos estudios concuerdan elegido para los pacientes con menor tolerancia al estira-
en que no existe un tiempo que sea más efectivo. Sus miento, mientras que uno más largo puede adoptarse para
conclusiones indican que el tiempo diario total empleado en los que poseen más tolerancia39.
el tratamiento debe ser lo que hay que tener en cuenta Para Brent et al29, la técnica de estiramiento aplicada en
principalmente38,39. supinación promueve una relajación del músculo isquioti-
bial, en comparación con el método de facilitación
Relación entre técnica y estiramiento de neuromuscular propioceptiva, pues resulta más sencilla de
isquiotibiales aplicar, además de estar recomendada en la población
mayor, cuyas habilidad y elasticidad suelen estar deterio-
radas29, y en pacientes con historia de dolor lumbar20.
Para aumentar la flexibilidad de un músculo se emplean,
El mecanismo por el cual la actividad muscular excén-
sobre todo, los estiramientos en sus distintas modalidades:
trica, a través de la completa amplitud de movimiento,
estiramiento activo, realizado por el propio sujeto; estira-
aumenta la flexibilidad es incierta. Una explicación podrı́a
miento pasivo, en el que el sujeto no participa activamente
estar en los posibles mecanismos que acontecen con el
en el estiramiento, sino que lo realiza un agente externo
estiramiento. El mecanismo estático puede ser efectivo46,
(p. ej., un terapeuta); estiramiento estático, cuando el
pues permite una adaptación o relajación en el eje muscular
grupo muscular es movido hasta una amplitud de movimien-
durante la aplicación prolongada del estiramiento, al
to que produzca tensión y se deja en esa posición por un
contrario que una breve, con la que el músculo no tendrı́a
tiempo; estiramiento balı́stico, el que se realiza de forma
tiempo suficiente para adaptarse27.
rápida y con rebotes repetidos al final de la amplitud del
Folpp et al32 realizaron un estudio con el objetivo de
movimiento; y técnicas de facilitación neuromuscular
determinar si un programa de estiramiento promueve la
propioceptiva, que combinan contracción y relajación
flexibilidad en los isquiotibiales o apenas aumenta la
alternadas del grupo muscular, seguidas de un tiempo de
tolerancia a la percepción del estiramiento. La muestra de
elongación sostenida.
su estudio estuvo compuesta de 20 sujetos con limitación en
Los ejercicios de calentamiento también son utilizados
la flexibilidad de los isquiotibiales. Se llevaron a cabo
con la intención de incrementar la flexibilidad, ya que
sesiones de 20 min/dı́a, cinco veces a la semana, durante 4
potencian las propiedades elásticas del músculo debido al
semanas; al cabo, los resultados indicaron que no hubo
aumento del flujo sanguı́neo, la oxigenación y la tempera-
aumento en la extensibilidad del músculo; no obstante, la
tura muscular, factores que favorecen el efecto del
tolerancia de los individuos al estiramiento aumentó. Este
estiramiento. Entre los ejercicios de calentamiento están
aumento de tolerancia produce un aparente, pero no real,
las actividades como caminar, correr y pedalear y los
incremento en la extensibilidad muscular. La tolerancia
ejercicios consistentes en movimientos articulares de gran
puede ser definida como una habilidad de soportar posibles
amplitud42.
molestias al final de la amplitud de movimiento articular40.
Según muestra la tabla 2, los estudios realizados
Algunos autores observaron una disminución de los valores
comparando técnicas de estiramiento revelan aumento de
angulares de la rodilla tras la aplicación de estiramiento,
la amplitud de movimiento respecto a los obtenidos antes de
que puede estar relacionada con los componentes elásticos,
la aplicación del programa y principalmente frente al grupo
que retroceden a una posición de equilibrio, y con el retorno
de control20,27,37. Sin embargo, no hay evidencia que
de los fluidos, que puede haber estado restringido durante el
indique qué técnica es más efectiva.
estiramiento. Estos resultados se observaron 15 min y 24 h
tras el procedimiento. Esto indica que los componentes
Relación entre actividad previa al estiramiento y elásticos del músculo permanecen en posición de equilibrio
estiramientos de isquiotibiales tras el estiramiento hasta 24 h, lo que hace razonable la
sospecha de que un programa de estiramiento puede ajustar
Los tres estudios incluidos en la tabla 3 demuestran la la sensibilidad del órgano de Golgi del tendón y afectar a los
efectividad de una modalidad preestiramiento43–45. El componentes en serie del músculo44.
estudio de mayor calidad metodológica demostró que una Willy et al30 encontraron un retorno de la amplitud de
actividad fı́sica de calentamiento realizada antes del movimiento a los valores iniciales tras 4 semanas de
estiramiento no aumenta la efectividad de los resultados aplicación del programa. Para que un programa de estira-
del programa aplicado. Hecho comprobado también por miento realmente promueva un incremento eficaz de la
Drapper et al43, que aplicaron terapia por diatermia, con el extensibilidad muscular, es necesario aplicarlo más de 4
objetivo de aumentar la temperatura local, y estiramiento a semanas y más de 20–30 min diarios32.
un grupo que compararon con el que tuvo solamente
estiramiento; concluyeron que ambos grupos tuvieron
aumento significativo de la flexibilidad respecto al grupo Conclusiones
control, pero no hubo diferencias entre ellos43.
Todos los estudios analizados demuestran que un aumento Se conoce la participación del sı́ndrome de los isquiotibiales
en la amplitud del movimiento articular y, consecuente- acortados en los diversos cambios posturales, las afecciones
mente, la extensibilidad de los isquiotibiales ocurre inme- de columna y determinados deportes y lesiones deportivas;
diatamente después de la aplicación de un programa de sin embargo, hay pocos estudios que interrelacionen los
estiramiento, con o sin calentamiento previo43,44. En lo que sı́ntomas encontrados en los pacientes afectados y su
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Sı́ndrome de los isquiotibiales acortados
Tabla 2 Estudios que compararon técnicas de estiramiento
Decoster et al20, 5 De pie, activo, estático, con Supino, activo, estático 3 – – Aumento de 9,41 y 8,11 en los
2004 (AP) flexión pelviana 3 series/30 s 3 series/30 s 3 veces/ grupos I y II, respectivamente,
veces/semana 3 semanas (n ¼ 17) semana 3 semanas respecto a basal (po0,05). No
(n ¼ 12) hubo DES entre los grupos
(p ¼ 0,585).
Nelson et al27, 4 Supinación, flexión activa de la De pie, estático, activo 1 – Sin estirar Aumento 12,79175,71 en
2004 (AP) cadera acompañada de serie/30 s 3 veces/ (n ¼ 24) grupo I y 12,05176,851 en
contracción excéntrica de los semana 6 semanas grupo II, sin DES entre los
isquiotibiales, 6 series/5 s 3 (n ¼ 21) grupos
veces/semana 6 semanas (n ¼ 24)
Scott et al37, 2005 3 Supinación, estático, activo 1 Supinación, estático, Supinación, FNP, 10 s Sin estirar Grupos I, II y III aumentaron la
(AP) serie/30 s 3 veces/semana 4 pasivo, 1 serie/30 s 3 contracción+1 serie/ (n ¼ 4) AM respecto al control, pero
semanas (n ¼ 5) veces/semana 4 semanas 30 s 3 veces/semana sólo el II obtuvo DES respecto
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(n ¼ 5) 4 semanas (n ¼ 5) al control
AP: ángulo poplı́teo; DES: diferencia estadı́sticamente significativa; FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva.
La calidad metodológica, según la base de datos PEDro, con valores de 10 (máximo) a 1 (mı́nimo).
Draper et al43, 5 De pie, estático, pasivo 3 De pie, estático, pasivo 3 – Decúbito Grupos I y II aumentaron
2002 (sentarse/ series/30 s 6 veces/semana 1 series/30 s 6 veces/semana 1 prono, significativamente la
alcanzar) semana+15 min diatermia semana 15 min extensibilidad muscular
7.000 pulsos/s respecto al control
(p ¼ 0,001). No hubo DES entre
los grupos I y II (po0,005)
Weijer et al44, 8 10 min 10 min calentamiento Supinación, estático Sin estirar No hubo DES en el aumento de
2003 (AP) calentamiento+supinación, (n ¼ 14) 3 series/30 s 1 sesión (n ¼ 14) la AM por la práctica de
estático 3 series/30 s 1 sesión (n ¼ 14) precalentamiento. Hubo
(n ¼ 14) disminución de AM tras 15 min
Funk et al45, 2001 5 Sentado, estático, flexión Sentado, estático, flexión – – Hubo DES entre el grupo I y el II
(AP) pelviana 3 series/30 s 1 vez/ pelviana 3 series/30 s 1 vez/ (po0,003). El grupo II logró
semana 2 semanas (n ¼ 30) semana 2 semanas+calor más flexibilidad que el I
húmedo en el músculo 20 min
(n ¼ 30)
AM: amplitud de movimiento; AP: ángulo poplı́teo; DES: diferencia estadı́sticamente significativa.
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La calidad metodológica, según la base de datos PEDro, con valores de 10 (máximo) a 1 (mı́nimo).
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verdadero mecanismo de producción, o sea, si la falta de 13. Erkula G, Dermikam F, Alper B, Kiter E. Hamstring shortening in
flexibilidad en los isquiotibiales serı́a el factor principal o el healthy adults. J Back Musculoskeletal Rehabil 2002;16:77–81.
agravante en el cuadro clı́nico encontrado, toda vez que su 14. Zhu Q, Gu R, Yang X, Lin Y, Gao Z, Tanaka Y. Adolescent lumbar
valoración está basada en arcos de movimiento, lo que disc herniation and hamstring tightness. Review of 16 cases.
puede estar influido por otros procesos que disminuyen los Spine 2006;31(16):1810–4.
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A pesar de los distintos valores encontrados en relación
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con la calidad metodológica de los ensayos clı́nicos athletes: Relation between ligamentous laxity and lower
publicados, encontramos evidencias de que la aplicación extremity muscle tightness. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:
de programas de estiramiento es la forma más efectiva de 1139–43.
tratamiento cuando el objetivo principal es la mejorı́a de la 17. Hartig D, Henderson J. Increasing hamstring flexibility de-
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músculo adopten un estado de mayor extensibilidad, parece
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más efectivos, pues los grados de amplitud logrados pueden 20. Decoster LC, Scalon R, Horn K, Cleland J. Standing and
retornar a su punto inicial una vez cesa la aplicación de los supine hamstring stretching are effective. J Athl Train 2004;39:
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Es difı́cil determinar qué técnica de estiramiento resul- 21. Schuback B, Hooper L, Salisbury L. A comparasion of a self-
tarı́a más eficaz para tratar los isquiotibiales acortados. La stretch incorporating proprioceptive neuromuscular facilitation
realización de estudios con aplicación de programas de components and a therapist-applied PNF technique on ham-
estiramiento, que incluyan una muestra mayor y aplicados string flexibility. Physiotherapy 2004;90:151–7.
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en poblaciones distintas según la edad, el sexo y el estilo de
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