AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

Indikator yg Dinilai Cara Penilaian Puas Tidak Puas N/A Comments

Aseptic Technique
1. Melakukan Kebersihan Tangan (Air/Sabun/Hand □ Observasi
Sanitizer)sebelum mengakses alat,membuka vial dan □ Interview
Pendilute IV dan menyiapkan/memberikan obat-obatan □ Keduanya
2. Sarung tangan/Gloves sudah dipakai sesuai dengan □ Observasi
procedur yang berlaku □ Interview
□ Keduanya
3. Obat-obatan dan alat lainnya disimpan dan disipakan □ Observasi
ditempat permukaan yang bersih □ Interview
□ Keduanya
4. Needle dan syringe disimpan sesuai tempat □ Observasi
penyimpanannya/didalam plastic tertutup tidak □ Interview
melakukan penyimpanan syringe dan needle dalam □ Keduanya
keadaan terbuka/tidak steril lagi.
5. Kulit yang akan disuntik disiapkan/didesinfeksi dengan □ Observasi
menggunakan antiseptic yang sesuai yang mudah □ Interview
mengering dikulit □ Keduanya
6. Kulit yang akan disuntik tidak disentuh lagi setelah □ Observasi
diantiseptic □ Interview
□ Keduanya
Needle/syringes
7. Steril,single use syrine yang selalu digunakan untuk □ Observasi
setiap tindakan menyuntik/infus. Pembuatan syringe □ Interview
□ Keduanya
Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.
 AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

hanya diperuntukkan untuk digunakan hanya pada 1

pasien
8. Needles,selang dan syringes selalu digunakan single use □ Observasi
(digunakan untuk 1 ps)dan tidak boleh digunakan □ Interview
kembali kepada ps yang lain/untuk mengambil □ Keduanya
obat/cairan lebih dari sekali.
9. Obat-obat tidak boleh dimasukkan dengan □ Observasi
menggunakan syringe/needle yang sama lebih dari 1 ps. □ Interview
Mengganti jarum tapi tidak dengan syringe tidak □ Keduanya
diperbolehkan
10. Jarum yang steril/selang/syringe dilepaskan dari plastic □ Observasi
cover hanya ketika digunakan. Menyimpan syringe yang □ Interview
sudah dikeluarkan dari covernya (walaupun needle □ Keduanya
masih tertutup) tidak boleh dilakukan.
11. Obat-obatan tidak boleh disiapkan dalam 1 syringe dan □ Observasi
dipindahkan ke syringe lainnya. □ Interview
□ Keduanya
Vials
12. Single use/single dosis digunakan bila memungkinkan. □ Observasi
Vial Obat-obatan Single dosis (single Use) hanya □ Interview
digunakan pada 1 pasien. Buang setelah digunakan. □ Keduanya
13. Memasukkan obat kedalam vial selalu dilakukan dengan □ Observasi
jarum yang baru/syringe kegiatan ini dilakukan secara □ Interview
single use. □ Keduanya
14. Karet vial obat selalu dibersihkan/diswab dengan alcohol □ Observasi
swab setiap memasukkan jarum □ Interview

Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.
 AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

□ Keduanya
15. Multi dose vials diberi label tanggal pertama kali dibuka □ Observasi
dengan jangka waktu 28 hari pembukaan sesuai □ Interview
rekomendasi pabrik □ Keduanya
16. Dibuang setelah dibeikan obat parenteral tidak boleh □ Observasi
dicampur untuk pemakaian selanjutnya □ Interview
□ Keduanya
17. Tidak boleh meninggalkan Needle didalam vial untuk □ Observasi
dilakukan beberapa penarikan □ Interview
□ Keduanya
18. Botol vial yang digunakan untuk multidose vial, □ Observasi
digunakan dengan closed system tidak boleh terbuka □ Interview
dan dapat diakses berkali-kali hanya selama vial itu □ Keduanya
digunakan. Karet vial harus diswab dengan alcohol
sebelum dimasuki jarum.
19. Sebelum Penandaan obat: □ Observasi
A. Penandaan obat sudah ada sebelum masuk ke □ Interview
farmasi dengan mempertimbangkan petunjuk □ Keduanya
pemakaian dan perlu diberikan sebelum 1 jam.
Penandaan mencakup: Tgl,Wktu penandaan,Petugas
penanda,nama obat, dosis, waktu expired (tidak
lebih dari 24 jam).
B. Perioperasi/aturan prosedur untuk obat yang tidak
langsung diberikan:Label nama obat, tempat
penyimpanan obat,dan cairan lain terbuka/tertutup
isi sterilnya (syringes,medcups dan tempat

Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.
 AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

penyimpanan). System ini digunakan walaupun

hanya 1 obat yang digunakan, labeling
mencakup:Nama obat,kekuatan
obat,Quantity,pendilute dan volume, Exp Date/Time
(<24 jam)

20. Vial obat harus diperiksa sebelum digunakan dan jika □ Observasi
sterilitasnya telah/diperkirakan terganggu (keadaan □ Interview
obat,partikel,perubahan warna, kekeruhan)ini tidak □ Keduanya
boleh digunakan.
Cairan IV
21. Plastic/botol cairan IV tidak boleh digunakan pada satu □ Observasi
botol yang sama untuk lebih dari 1 pasien. □ Interview
□ Keduanya
22. perlengkapan infus seperti needle,syringe,cairan □ Observasi
pendiluent,cara pemberian,cairan IV tidak boleh □ Interview
digunakan lebih dari 1 pasien □ Keduanya
23. Pemberian pelobangan cairan IV harus segera diberikan □ Observasi
sebelum 1 jam, jika tidak diberikan setelah 1 jam setelah □ Interview
pembukaan cairan infus, infus dan selang harus langsung □ Keduanya
dibuang
Monitor Gula Darah
24. Penggunaan alat pengambil sampel darah dibatasi hanya □ Observasi
pada 1 jari pasien saja □ Interview
□ Keduanya
25. Gunakan system sekali pakai,use lancets/pen stik □ Observasi

Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.
 AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

□ Interview
□ Keduanya
26. Gunakan pen yang sticknya mudah dibuang dari 1 pasien □ Observasi
ke pasien yang lain, yang mudah dikeluarkan tanpa □ Interview
menyentuh petugas □ Keduanya
27. Bersihkan dan desinfeksi permukaan pen yang sudah □ Observasi
digunakan walaupuntidak terlihat adanya darah pada □ Interview
pen, gunakan APD untuk mendesinfektan daerah untuk □ Keduanya
pengontrolan infeksi
Kotak Anti Tusuk
28. Tempatkan Sharp Container pada tempat atau area yang □ Observasi
sering tindakan penyuntikan (Trolley) □ Interview
□ Keduanya
29. Sharp container harus tahan tusukan dan diberi label □ Observasi
kunig/merah Biohazard □ Interview
□ Keduanya
30. Segera dikosongkan/diganti setelah 2/3 terisi atau □ Observasi
melewati batas full □ Interview
□ Keduanya
31. Sharp container harus diberikan pengait/didaerah □ Observasi
permukaan rata sehingga tidak mudah jatuh. □ Interview
Dialokasikan didaerah yang mudah diakses ketika □ Keduanya
digunakan, dijauhkan dari jangkauan anak-anak.
32. Sharp container hanya digunakan ketika harus □ Observasi
digunakan dan segera dibuang setelah digunakan □ Interview
□ Keduanya

Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.
 AUDIT KEPATUHAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Unit/Dept Tgl: Diperiksa oleh:

Petugas yang Diobservasi:

Ns/Br.