BAB III

Tinjauan Kasus

Nama Kelompok : Kelompok IV

Ruangan : Lontara II Atas Depan (Bedah Anak)
Tanggal Pengkajian : 08 – Mei- 2018
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 07 – Mei – 2018
No Rekam Medik : 83 23 59

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : An “ A”
Tempat Tanggal Lahir : Makassar/ 03 – Maret - 2003
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. P Kemerdekaan
2. Oarang Tua Klien
a. Ibu
Nama : Ny “ N”
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. P Kemerdekaan
b. Ayah
Nama : Tn “N”
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. P Kemerdekaan
 c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An “F” 19 Tahun Saudara Kandung Sehat

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Keluhan Utama : Pasien datang di RSUP WAHIDIN dengan keluhan nyeri Commented [L1]: Riwayat keluhan masuk penjelasan terkait
keluhan yang di alami sejak di rawat di rumah sakit.
pada perut sebelah kanan bawah nyeri dirasakan ± 1 minggu yang lalu, nyeri Pasien post of hari ke berapa??
Contoh riwayat keluhan utama
dirasakan terus menerus dan memberat sejak 2 hari yang lalu, riwayat nyeri “pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi. Nyeri di rasakan
awalnya pada perut atas kemudian menjalar ke perut kanan bawah, riwayat mual ………………………

dan muntah ada, nafsu makan menurun, BAB/ BAK normal, pasien di operasi pada
tanggal 07- Mei- 2018
P : Nyeri akibat adanya luka operasi (post op hari pertama)
Q : Seperti tertusuk- tusuk
R : Pada perut kuadran kanan bawah
S : Skala nyeri 6 NRS (sedang)
T : Nyeri dirasakan ± 5 menit,bertambah pada saat bergerak dan
berkurang pada saat istirahat

3. Diagnosa Medik : Appendisitis Akut

C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : ± 5 Kali
b. Terapi Pemberian Obat : Tidak ada
c. Keluhan Saat Hamil : Tidak ada
d. Kenaikan BB Selama Hamil
Sebelum Hamil : 55 Kg
Selama Hamil : 60 Kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan Darah Ibu / Ayah : -/ -
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
b. Jenis Persalinan : Normal
c. Penolong Persalinan : Bidan / Dokter
d. Apgar Score :1 Menit I : 8 5 Menit II : 10
e. Komplikasi Waktu Melahirkan : Tidak ada
 3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 3.500 gram
b. Panjang Badan Lahir : 50 cm
c. Riwayat Kesehatan : Normal/ Sehat
D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi Setelah
Pemberian Tidak Pemberian
1 BCG
1x Diberikan Tidak ada
(Baru Lahir –1 bulan)
2 DPT I, II, III, IV
3x Diberikan Demam
(2, 3, 4, Bulan)
3 Polio Oral I, II, III, IV
2x Diberikan Demam
(2, 3, 4, 5, 6 Bulan)
4 Campak
1x Diberikan Tidak ada
(9 Bulan)
5 Hepatitis 0
1x Diberikan Tidak ada
(1 Bulan)
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Nutrisi
a. Pemberian Asi
1) Pertama Kali disusui : Sejak lahir
2) Cara Pemberian : On Demand
3) Lama Pemberian : ± 3 bulan (Setiap kali bayi menangis)
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : Bengkak pada payudara
2) Jumlah Pemberian : ± 600 cc/hari
3) Cara Pemberian : Oral
c. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahap Usia Sampai Saat Ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0 – 6 Bulan Susu formula + Bubur milna ± 6 bulan
2 6 – 12 Bulan Susu formula + Bubur saring ± 7 bulan
3 12- 24 Bulan Susu formula + Nasi sayur dan
± 1 tahun
lauk pauk
4 Saat ini Nasi + sayur + lauk pauk Sampai sekarang
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 42 Kg
b. Panjang / Tinggi Badan : 162 Cm
c. Berguling : ± 4 Bulan
d. Duduk : ± 6 Bulan
e. Merangkak : ± 8 Bulan
f. Berdiri : ± 9 Bulan
g. Berjalan : ± 12 Bulan
 h. Senyum Kepada orang Lain : Ya
i. Bicara Pertama Kali : 1 Tahun 3 Bulan
j. Waktu Tumbuh Gigi : ± 9 Bulan
k. Berpakaian Tanpa Bantuan : Belum
l. Tanggal Gigi : Belum
F. Riwayat Keluarga
Genogram

X ? ? X

? ? ? ?

39 33

19 14

Keterangan :

: Laki- laki : Garis Keturunan X : Meninggal ? : Usia tidak diketahui

: Perempuan : Klien : Kawin
Komentar :
GI : Kakek dari ayah pasien sudah meninggal, dan nenek dari ibu pasien
sudah meninggal
GII : Ayah dan ibu pasien masih hidup ayah pasien anak kelima dari lima
bersaudara, dan saudara dari ayah pasien masih hidup, sedangkan ibu
pasien anak tunggal.
GIII : Pasien anak kedua dari dua bersaudara, dan saat ini dirawat di lontara II
atas depan dengan diagnosa medik appendisitis akut

G. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan klien bersih
2. Bahaya :-
3. Polusi :-
H. Aspek Psikososial
1. Pola Pikir dan persepsi klien/ keluarga :
- Ibu pasien mengatakan berharap penyakit anaknya sembuh agar dapat
berkumpul bersama keluarganya
- Pasien mengatakan ingin pulang kerumah
2. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat Tinggal
[ √ ] Sendiri [ ] Bersama
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat Istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : Pasien/ keluarga pasien
adalah suku Bugis
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : Ayah pasien
3) Pola komunikasi dalam keluarga : Baik
4) Pola keuangan dalam keluarga : Memadai
5) Hubungan antara anggota keluarga : Baik/ harmonis
6) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
3. Pertahanan Koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai apa yang ada
pada dirinya
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya : Pasien mengatakan hanya ingin cepat
sembuh, pasien bisa menerima keadaanya setelah di operasi
c. Yang dilakukan jika stress : Pasien mengatakan jika stress selalu bermain game
4. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan : Shalat 5 waktu
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -
5. Pengasuh Anak : Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
6. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang Tua/ Keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak :
- Ibu pasien mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit karena sakit
pada perut
- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya selalu menangis
- Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang diderita anaknya
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Kedua orang tua pasien
3) Bagaimana perasaan orang tua : Ibu pasien mengatakan takut akan kondisi
anaknya, dan berharap anaknya bisa sembuh
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
b. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di rumah sakit :
- Pasien bisa menerima keadaanya setelah di operasi
- Pasien tidak tau persis penyebab dari penyakit yang dideritanya
 - Pasien dapat beradaptasi dengan penyakitnya
- Pasien mengatakan nyeri bila terlalu banyak bergerak dan beraktivitas
tapi nyeri hilang bila tidak beraktivitas
I. Aktivitas Sehari- Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera Makan Baik Menurun
2 Frekuensi Makan 3 - 4x/ hari Pasien dipuasakan Commented [L2]: Saat pengkajian?? Tp untuk cairan pasien
3 Makanan Pantangan Tidak ada - bias minum??

4 Cara Makan Oral -

5 Ritual Saat Makan Tidak ada Tidak ada

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih dan susu
2 Frekuensi Minum 6 – 8 gelas/ hari 4 – 5 gelas/ hari
3 Kebutuhan Cairan ± 1, 5 liter/hari ± 800 ml/ hari
4 Cara Pemenuhan Oral Oral

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan Kamar Mandi Kamar mandi
2 Frekuensi (Waktu) 1- 2x/ hari Belum BAB Commented [L3]: Sejak masuk rumah sakit??? Brp lama
3 Konsistensi Padat - Atau di tulis saja di “BELUM BAB sejak masuk rumah sakit (… hari) di
pengkajian riwayat keluhan utama… pasien BAK/BAB Norlma
4 Kesulitan Tidak Pernah Tidak Pernah
5 Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan Kamar mandi Terpasang Kateter
2 Frekuensi (Waktu) 4 - 5x/ hari Terpasang Kateter
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Urea Urea
5 Volume 1400 – 1500 ml/ hari 1200 – 1400 ml / hari
6 Kesulitan Tidak Pernah Tidak Pernah

No Istirahat/ Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jam Tidur
2 Pola Tidur
3 Kebiasaan Sebelum Tidur
4 Kesulitan Tidur
Siang (13.00 – 15.00) Siang (13.00- 15.00)
Malam ( 21.00 – 06.00) Malam (22.00 – 06.00)
± 8- 10 jam/ hari ± 8 jam/ hari
- -
Tidak Pernah Tidak pernah
 No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi
a. Cara Dikamar mandi Dilap memakai waslap
b. Frekuensi 2x / hari 2x / hari
2 Gunting Kuku 1x seminggu 1x seminggu
3 Gosok Gigi 2x sehari 1x sehari

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Kegiatan Sehari- Hari Sekolah, kumpul
bersama teman dan Badrest di tempat tidur
keluarga
2 Penggunaan Alat
Tidak Ada Tidak Ada
Bantu Aktivitas
3 Kesulitan Pergerakan
Tidak Ada Tidak Ada
Tubuh

J. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda- Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
b. Denyut Nadi : 100 x/ menit
c. Pernafasan : 22 x/ menit
d. Suhu Tubuh : 37,5ºC
4. Antropometri
a. Tinggi Badan : 162 cm
b. Berat Badan : 42 kg
c. Lingakar Lengan Atas : 19 cm
d. Lingkar Kepala : 45 cm
e. Lingkar Dada : 59 cm
f. Lingkar Perut : 58 cm
5. Sistem Pernafasan : Normal
6. Sistem Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Anemis
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Tekanan Vena Jugularis : Normal
d. Pembesaran Jantung : Tidak Ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I / II murni reguler
 f. Bising Aorta : Tidak Ada
g. CRT : < 3 detik
h. Clubbing Finger : Tidak Ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Putih
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Kelembaban bibir : Lembab
d. Jumlah Gigi : 24 buah gigi
e. Kemampuan Menelan : Baik
f. Gerakan Peristaltik : (10- 15x/mnt)
g. Nyeri Tekan : Ada
h. Kembung :-
i. Skor Dehidrasi : Skor 7 (Dehidrasi Ringan) Commented [L4]: Jabarkan skoringya

j. Warna Feces : Kuning padat

k. Obstipasi : Tidak Ada
l. Konstipasi : Ya
m. Ruam Popok : Tidak Ada
8. Sistem Indra : Normal
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status Mental : Normal
2) Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4 M6 V5)
3) Bicara : Baik
b. Fungsi Kranial : Nervus I – X Normal
c. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : Normal 5 5
2) Kekuatan Otot : Normal 5 5
d. Fungsi Sensorik : Dapat Merasakan sensasi panas dan dingin
e. Fungsi Cerebellum : Tidak ada tremor
f. Refleks : Normal ka/ki : +/+
g. Iritasi Meningen : Normal tidak ada kaku kuduk
10. Sistem Muskulo Skletal : Normal
11. Sistem Integumen : Normal
12. Sistem Perkemihan : Normal
13. Sistem Reproduksi : Normal
14. Sistem Imun : Tidak ada riwayat alergi
 15. Ekstrmitas
a. Atas : Terpasang infus Ringer Laktat : Dextrose 0,5 % 28 tetes/ menit
b. Bawah : Normal tidak ada edema pada kaki
K. Pemeriksaan Tingkat Perkembagan Dengan Menggunakan DDST
Usia 14 Tahun
1. Perkembangan Kognitif
a. Pasien selalu merasa khawatir
b. Pasien lebih sering menulis ketimbang berbicara
c. Pasien mulai menikmati berfikir tentang banyak sisi dari sebuah isu
2. Perkembangan psikososial
a. Pasien lebih sering bermain HP, lebih banyak menghabiskan waktu bermain HP
b. Pasien mudah terluka, mudah tersinggung
c. Pasien tampak malu- malu
d. Pasien selalu merasa canggung
3. Perkembangan Psikoseksual
a. Pasien memiliki sifat cemburu lebih tinggi
b. Protes terhadap kondisinya
c. Pasien mulai tertarik dengan perasaan cinta
L. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 – Mei – 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
RBC 4,54 106/µL 4-10
HGB 14,4 g/dL 12- 16
HCT 42,4 % 37- 48
MCV 93 fL 80- 97
MCH 31,8 Pg 26.5- 33.5
MCHC 31,8 g/dL 31.5- 35
RDW-CV 11,1 % 10 - 15
RDW-SD 37 fL 37 – 54
PLT 310 103/mm3 150 – 400
MPV 7,6 fL 10 – 18
P- LCR 23,6 % 6.50- 11.0
PCT 0,234 % 0.15- 0.50
NRBC 0,06 10³/µL 0- 99.9
WBC 15,1 10³/µL 4- 10
NEUT 77,4 10³/ µL 52- 75
 LYMPH 14,4 10³/ µL 20- 40
MONO 6,1 10³ / µL 2- 8
EO 0,,3 10³ / µL 1- 3
BASO 0,8 10³/ µL 0- 0.10
IG 0,06 10³/ µL 0.00- 72
RET % 0.50- 1.50
Kesan :
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 – Mei – 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Koagulasi
PT 11,7 Detik 10 – 14
INR 1,08 -
APTT 25,8 Detik 22,0 – 30,0
Kimia Darah
Glukosa
GDS 116 mg/dL 140
Fungsi Ginjal
Ureum 27 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 0,93 mg/dL L(< 1,3), P(< 1,1)
Fungsi Hati
SGOT 19 µL < 38
SGPT 10 µL < 41
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136- 145
Kalium 3,6 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida 99 mmol/L 97 - 111
M. Terapi Medis
Obat- obatan

Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Ceftriaxone 19 mg/ Menghambat Infeksi Hipersensitif  Feces encer
12 jam/ sintesis saluran terhadap  Mual muntah
IV dinding sel nafas, antibiotik  Pruritus
bakteri infeksi THT, cephalosporin  Utikaria
sehingga infeksi  Dermatitis
terjadi saluran alergi
kebocoran sel kemih,  Udema
bakteri dan sepsis,  Eksantem
bakteri lisis kmeningitis  Eritema
dll
Ranitidin 50 mg/ Menangani Tukak Penderita yang  Diare
12 jam / gejala atau lambung diketahui  Muntah-
IV penyakit yang dan tukak hipersensitif muntah
berkaitan duodenum, terhadap  Sakit kepala
dengan refluks ranitidin  Insomnia
produksi asam esofagitis,  Vertigo
berlebih di dispepsia  Ruam
dalam lambung episodik  Konstipasi
kronis,  Sakit menelan
tukak
akibat AINS
Ketorolac 30 mg/ Obat anti Untuk Hipresensitif  Rasa pedih/
8jam/ IV inflamasi penatalaksa terhadap panas dimata
nonsteroid naan nyeri ketorolac  Rasa gatal
yang akut yang tromethamine,  Kemerahan
digunakan berat pasien yang  Bebgkak pada
sebagai obat jangka mempunyai kelopak mata
pereda nyeri pendek riwayat ulkus,
(analgesik) gagal ginjal
Metronidazole 500 mg/ Mengobati Infeksi yang Pasien yang  Warna urin
24 jam/ berbagai disebabkan hipersensitif menjadi gelap
IV macam infeksi oleh kuman terhadap  Nafsu makan
yang anaerob metronidazole menurun
disebabkan dan kuman atau derivat  Mual
oleh lainnya nitroimidazole  Konstipasi
mikroorganism yang lainnya  Sakit perut,
e sensitif kepala
Protozo dan terhadap
bakteri metronidaz
anaerob ole
II. Klasifikasi Data Commented [L5]: Semua data harus ada d pengkajin

Data Subjektif Data objektif

 Pasien mengatakan nyeri pada  Wajah pasien meringis
daerah operasi  Nyeri tekan ada Commented [L9]: Bagian mana?? Pencernaan abdomen
keseluruhan at apa??
 Pasien mengaakan nyeri perut  Pasien nampak gelisah
Commented [L10]: Tidak ada d pengkajian
kanan bawah  Pasien tampak lemah
P : Nyeri akibat adanya luka  Konjungtiva anemis
operasi (post op hari  Skala nyeri 6 Commented [L11]: Sdh ada di data subjektif

pertama)  Terdapat luka insisi post operasi

Q : Seperti tertusuk- tusuk pada perut Commented [L12]: Tidak ada d oengkajian

R : Pada perut kuadran  Perut teraba keras Commented [L13]: Bukan luka jahit kah??

kanan bawah  Bising usus 10 – 15x/ menit Commented [L14]: Tidak ada di pengkajian

S : Skala nyeri 6 NRS  Perubahan nafsu makan : pasien

(sedang) masih dipuasakan
T : Nyeri dirasakan ± 5  Pasien tampak bingung
menit,bertambah pada  Ibu pasien selalu bertanya- tanya
saat bergerak dan tentang penyakit anaknya
berkurang pada saat  Ibu selalu bertnya tentang tindakan
istirahat yang dilakukan Commented [L6]: Data untuk paliatif dan profokatif “P”

 Ibu pasien mengatakananaknya  Ibu pasien tampak takut Commented [L15]: Tidak ada data d pengkajian

belum BAB selama dirumah sakit  Luka masih basah

 Pasien mengatakan takut BAB  Luka masih merah Commented [L7]: Tidak ada d pengkajain

 Ibu pasien mengatakan takut akan  Tidak ada tanda- tanda infeksi pada
kondisi anaknya luka Commented [L16]: Tidak ada d pengkajian

 Ibu pasien mengatakan tidak tau  Hasil pemeriksaan laboratorium

tentang penyakit anaknya tanggal 07 Mei 2018 Commented [L8]: Focus askep pasien at keluarga??

WBC : 15,1 10³/µL

III. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi
 Pasien mengaakan nyeri perut kanan bawah
P : Nyeri akibat adanya luka operasi
(post op hari pertama)
Q : Seperti tertusuk- tusuk
R : Pada perut kuadran kanan bawah
S : Skala nyeri 6 NRS (sedang)
T : Nyeri dirasakan ± 5
menit,bertambah pada saat
bergerak dan berkurang pada saat
istirahat
DO :
 Wajah pasien meringis
 Nyeri tekan ada
 Pasien nampak gelisah
 Pasien tampak lemah
 Konjungtiva anemis
 Skala nyeri 6
 Terdapat luka insisi post operasi pada perut
2 DS : Konstipasi Commented [L19]: Data angkat diagnose konstipasi
1.Defekasi kurang dari 2 kali seminggu at pengeluaran feses lama
 Ibu pasien mengatakananaknya belum BAB dan sulit
“pasien post op hari I… wajar belum BAB
selama dirumah sakit Untuk data obejktif “feses keras, penururnan peristaltic, distensi
 Pasien mengatakan takut BAB abdomen, kelemahan umum, ada massa pada rektal
“TIDAK ADA DATA YANG COCOK”
DO :
 Perut teraba keras
 Bising usus 10 – 15x/ menit Commented [L17]:

 Perubahan nafsu makan : pasien masih Commented [L18R17]: Anak normal 5-15x/mnt

dipuasakan
3 DS : Defisiensi Pengetahuan
 Ibu pasien mengatakan takut akan kondisi
anaknya
 Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang
penyakit anaknya
 DO :
 Pasien tampak bingung
 Ibu pasien selalu bertanya- tanya tentang
penyakit anaknya
 Ibu selalu bertanya tentang tindakan yang
dilakukan
 Ibu pasien tampak takut
4 Faktor Resiko : Resiko Infeksi Commented [L20]: CEK ULANG DATA

 Luka masih basah

 Luka masih merah
 Tidak ada tanda- tanda infeksi pada luka
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 07 Mei
2018
WBC : 15,1 10³/µL

IV. Diagnosa Keperawatan Commented [L21]: Diagnose cocok APP post

1.Nyeri
Tanggal 2.Risiko infeksi
No Diagnosa Keperawatan 3.Kurang pengetahuna pada anak
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan 08 – Mei - 2018 -
karena tindakan operasi
2 Konstipasi berhubungan dengan
efek pembedahan, perubahan 08 – Mei - 2018 10 – Mei - 2018
diet, immobilisasi
3 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya 08 – Mei - 2018 09 – Mei - 2018
informasi
4 Resiko infeksi 08 – Mei - 2018 09 – Mei 2018
V. Intervensi Keperawaan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
karena tindakan operasi
DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada
daerah operasi
 Pasien mengaakan nyeri perut
kanan bawah
P : Nyeri akibat adanya luka
operasi (post op hari
pertama)
Q : Seperti tertusuk- tusuk
R : Pada perut kuadran
kanan bawah
S : Skala nyeri 6
(sedang)
T : Nyeri dirasakan ± 5
menit,bertambah pada
saat bergerak
berkurang pada saat
istirahat
DO :
 Wajah pasien meringis
 Nyeri tekan ada
 Pasien nampak gelisah
 Pasien tampak lemah
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, klien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mampu mengontrol nyeri, nyeri komprehensif termasuk lokasi,
berkurang dan tingkat kenyamanan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
meningkat. dan ontro presipitasi.
Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Klien dapat melaporkan nyeri, ketidaknyamanan.
frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menyatakan kenyamanan fisik dan 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
psikologis. nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
 Skala Nyeri 4 NRS kebisingan.
 TD : 120/80 mmHg, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
N : 60-100x/menit (farmakologis/non farmakologis).
S : 36-36,5°C, 6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
NRS P : 16-20x/menit. distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian
dan analgetik.
  Konjungtiva anemis
 Skala nyeri 6
 Terdapat luka insisi post operasi
pada perut
2 Konstipasi berhubungan dengan efek
pembedahan, perubahan diet,
immobilisasi
DS :
 Ibu pasien mengatakananaknya
belum BAB selama dirumah sakit
 Pasien mengatakan takut BAB
DO :
 Perut teraba keras
 Bising usus 10 – 15x/ menit
 Perubahan nafsu makan : pasien
masih dipuasakan
3 Defisiensi pengetahuan berhubungan
dengan kurangnya informasi
DS :
 Ibu pasien mengatakan takut akan
kondisi anaknya
 Ibu pasien mengatakan tidak tau
tentang penyakit anaknya
DO :
 Pasien tampak bingung
 Ibu pasien selalu bertanya- tanya
tentang penyakit anaknya
 Ibu selalu bertanya tentang
tindakan yang dilakukan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen Konstipasi
keperawatan selama 3x 24 jam konstipasi 1. Identifikasi faktor – faktor yang
dapat teratasi menyebabkan konstipasi
2. Monitor bising usus
Kriteria Hasil :
3. Instruksikan pasien/ keluarga mengenai
a. Pola eliminasi tidak terganggu makanan yang tinggi serat
b. Warna feces normal 4. Jelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan
c. Bising usus normal dan serat) terhadap eliminasi
d. Pengeluaran feses normal tanpa 5. Pastikan asupan cairan yang cukup
adanya bantuan 6. Modifikasi program saluan cerna, sesuai
e. Nyeri pada saat BAB tidak ada dengan kebutuhan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Disease Proses
keperawatan selama 3x 24 jam defisiensi 1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan dapat teratasi pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
a. Pasien dan keluarga menyatakan muncul pada penyakit dengan cara yang
pemahaman tentang penyakit, tepat
kondisi, prognosis, dan program 3. Identifikasi kemungkinan penyebab
pengobatan dengan cara yang tepat
b. Pasien dan keluarga mampu 4. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
menjelaskan prosedur secara benar kemajuan pasien dengan cara yang tepat
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
c. Pasien dan keluarga mampu
mungkin diperlukan untuk mencegah
menjelaskan kembali apa yang komplikasi dimasa yang akan datang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan
  Ibu pasien tampak takut
4 Resiko infeksi
Faktor resiko
Faktor Resiko :
 Luka masih basah
 Luka masih merah
 Tidak ada tanda- tanda infeksi
pada luka
 Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 07 Mei 2018
WBC : 15,1 10³/µL
lainnya.
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, tidak
terjadi tanda- tanda infeksi
Kriteria Hasil :
 TD dalam batas normal
 Tidak terdapat perdarahan
 Tidak terdapat kemerahan
 Dapat memonitor faktor resiko
Kontrol Infeksi
1. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
2. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan
peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema
atau bau tak sedap.
3. Observasi luka terhadap pembentukan
bula, perubahan warna luka, bau drainase
yang tidak sedap.
4. Lakukan perawatan luka sesuai protocol
dengan tehnik steril.
5. Lakukan perlindungan infeksi.
6. Berikan therapy obat-obatan sesuai
indikasi; anti biotic, TT dll.
7. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
VI. Implementasi Keperawatan Commented [L22]: Sesuakan apa yang di buat dengan yang di
tulis.
Hari I Jangan per diagnose.
Hari / Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan
Selasa I 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
08 – Mei - 2018 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
H : Nyeri pada perut. Nyeri seperti tertusuk tusuk,
skala nyeri 6, dirasakan ± 5 menit
09.33 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
H : Wajah meringis, pasien nampak memegang pada
daerah perut
09.35 3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
H : Pasien dibatasi pengunjung, pasien hanya dijaga
oleh 2 orang
09.43 4. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll)
H : Pasien dijarkan teknik relaksasi nafas dalam
menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui
mulut
18.00 5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
H : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV

II 11.00 1. Mengidentifikasi faktor – faktor yang menyebabkan

konstipasi
H : Pasien konstipasi karena akibat pembedahan
11.07 2. Memonitor bising usus
H : Bising usus 10 – 15x/ menit
11.09 3. Menginstruksikan pasien/ keluarga mengenai
makanan yang tinggi serat
H : Ibu pasien diberitahu untuk memberi makanan
yang berserat tinggi
11.20 4. Menjelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
H : Ibu pasien mengatakan akan melakukan sesuai
yang diinstruksikan
11.22 5. Memastikan asupan cairan yang cukup
H : Pasien hanya minum 3 – 4 gelas/ hari
11.25 6. Memodifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan
H : Pasien dianjurkan makan sayuran dan buah-
buahan
III 19.00 1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
H : Pasien masih bingung
 19.08 2. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
H : Ibu pasien belum mampu menjelaskan tanda dan
gejala penyakit anaknya
19.15 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
yang tepat
H : Pasien diberitahu penyebabnya adalah karena
infeksi bakteri
19.20 4. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang
H : Pasien diberitahu untuk selalu makan sayur dan
buah serta olahraga yang terattur
IV 10.00 1. Menginspeksi kulit untuk adanya iritasi
H : Turgor kulit baik
10.04 2. Memperhatikan keluhan klien terhadap keluhan
peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema atau bau tak
sedap.
H : Pasien selalu menangis dan memegang pada perut
10.07 3. Mengobservasi luka terhadap pembentukan bula,
perubahan warna luka, bau drainase yang tidak sedap.
H : Luka tampak merah,
10.09 4. Melakukan perawatan luka sesuai protocol dengan
tehnik steril.
H : Luka pasien dibersihkan setiap 2 hari
10.20 5. Melakukan perlindungan infeksi.
H : Tidak ada tanda- tanda infeksi
19.00 6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
H : Ceftriaxone 19 mg/ 12jam/ IV
Metronidazole 500 mg/ 24jam/ IV
VII. Catatan Perkembangan
Hari I
Hari/ Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan Commented [L23]: Data di peroleh sesuai respon pasien bukan
Selasa I 21.00 S: data hasil pengkajian
08 – Mei - 2018 S: Klien mengatakan masih merasa nyer pada daerah operasi
 Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi
 Pasien mengaakan nyeri perut kanan bawah Commented [L24]: Evaluasi artinya “ Tanya ulangki pasienta
O: apa yang di rasakan di jam itu setalah di berikan implemtansi
 Wajah pasien meringis
 Nyeri tekan ada
 Pasien nampak gelisah
 Pasien tampak lemah
 Konjungtiva anemis
 Skala nyeri 6
 Terdapat luka insisi post operasi pada perut Commented [L25]: Bukan data EValuasi. Data pengkajian
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
4. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
dll)
5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
II 14.00 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya belum BAB selama
dirumah sakit
- Pasien mengatakan takut BAB
O:
- Perut teraba keras
- Bising usus 10 – 15x/ menit
- Perubahan nafsu makan : pasien masih dipuasakan
A : Konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Identifikasi faktor – faktor yang menyebabkan
konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Instruksikan pasien/ keluarga mengenai makanan
yang tinggi serat
4. Jelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
5. Pastikan asupan cairan yang cukup
6. Modifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan
III 21.00 S:
- Ibu pasien mengatakan takut akan kondisi anaknya
- Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit
anaknya
O:
 Pasien tampak bingung
 Ibu pasien selalu bertanya- tanya tentang penyakit
anaknya
 Ibu selalu bertanya tentang tindakan yang dilakukan
 Ibu pasien tampak takut
A : Defisiensi pengetahuan belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat
3. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
yang tepat
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang
IV 12.00 Faktor Resiko :
 Luka masih basah
 Luka masih merah
 Tidak ada tanda- tanda infeksi pada luka
 WBC : 15,1 10³/µL
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
2. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan
peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema atau bau
tak sedap.
3. Observasi luka terhadap pembentukan bula,
perubahan warna luka, bau drainase yang tidak
sedap.
4. Lakukan perawatan luka sesuai protocol dengan
tehnik steril
5. Lakukan perlindungan infeksi.
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Implementasi Keperawatan
Hari II
Hari / Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan
Rabu I 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
09 – Mei - 2018 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
H : Nyeri pada perut. Nyeri seperti tertusuk tusuk,
skala nyeri 6, dirasakan ± 5 menit
09.03 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
H : Wajah meringis, pasien nampak memegang pada
daerah perut
09.07 3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
H : Pasien dibatasi pengunjung, pasien hanya dijaga
oleh 2 orang
09.10 4. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll)
H : Pasien dijarkan teknik relaksasi nafas dalam
menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui
mulut
18.00 5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
H : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV

II 10.00 1. Mengidentifikasi faktor – faktor yang menyebabkan

konstipasi
H : Pasien konstipasi karena akibat pembedahan
10.05 2. Memonitor bising usus
H : Bising usus 10 – 17x/ menit
10.15 3. Menginstruksikan pasien/ keluarga mengenai
makanan yang tinggi serat
H : Ibu pasien diberitahu untuk memberi makanan
yang berserat tinggi
10.17 4. Menjelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
H : Ibu pasien mengatakan akan melakukan sesuai
yang diinstruksikan
10.18 5. Memastikan asupan cairan yang cukup
H : Pasien hanya minum 3 – 4 gelas/ hari
10.23 6. Memodifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan
H : Pasien dianjurkan makan sayuran dan buah-
buahan
III 20.00 1. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
H : Pasien tidak bingung lagi
 20.07 2. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
H : Ibu pasien mampu menjelaskan 2 dari 5 tanda dan
gejala penyakit anaknya
20.11 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
yang tepat
H : Pasien diberitahu penyebabnya adalah karena
infeksi bakteri
20.13 4. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang
H : Pasien diberitahu untuk selalu makan sayur dan
buah serta olahraga yang terattur
IV 11.00 1. Menginspeksi kulit untuk adanya iritasi
H : Turgor kulit baik
11.04 2. Memperhatikan keluhan klien terhadap keluhan
peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema atau bau tak
sedap.
H : Pasien selalu menangis dan memegang pada perut
11.07 3. Mengobservasi luka terhadap pembentukan bula,
perubahan warna luka, bau drainase yang tidak sedap.
H : Luka tidak merah, luka tidak basah, tidak ada push
11.09 4. Melakukan perawatan luka sesuai protocol dengan
tehnik steril.
H : Luka pasien dibersihkan setiap 2 hari
11.20 5. Melakukan perlindungan infeksi.
H : Tidak ada tanda- tanda infeksi
19.00 6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
H : Ceftriaxone 19 mg/ 12jam/ IV
Metronidazole 500 mg/ 24jam/ IV
Catatan Perkembangan
Hari II
Hari/ Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan
Rabu I 21.00 S:
09 – Mei - 2018
 Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah operasi
 Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
O:
 Wajah pasien meringis
 Nyeri tekan ada
 Konjungtiva anemis
 Skala nyeri 6
 Terdapat luka insisi post operasi pada perut
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
4. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
dll)
5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
II 12.00 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih belum BAB
sampai sekarang
- Pasien mengatakan takut BAB
O:
- Perut teraba keras
- Bising usus 10 – 17x/ menit
- Perubahan nafsu makan : pasien masih dipuasakan
A : Konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Identifikasi faktor – faktor yang menyebabkan
konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Instruksikan pasien/ keluarga mengenai makanan
yang tinggi serat
4. Jelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
5. Pastikan asupan cairan yang cukup
6. Modifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan
III 21.00 S:
- Ibu pasien mengatakan sudah tidak takut akan kondisi
anaknya
 - Ibu pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit
anaknya
O:
 Ibu pasien mampu menjawab tanda dan gejala
penyakit tersebut
 Pasien dan keluarga pasien tidak bingung lagi
A : Defisiensi pengetahuan teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat
3. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
yang tepat
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang
IV 12.00 Faktor Resiko :
 Luka tidak basah
 Luka tidak merah
 Tidak ada tanda- tanda infeksi pada luka tidak ada
push dan tidak berbau
A : Resiko teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
2. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan
peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema atau bau
tak sedap.
3. Observasi luka terhadap pembentukan bula,
perubahan warna luka, bau drainase yang tidak
sedap.
4. Lakukan perawatan luka sesuai protocol dengan
tehnik steril
5. Lakukan perlindungan infeksi.
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Implementasi Keperawatan
Hari III
Hari / Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan
Kamis I 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
10 – Mei - 2018 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
H : Nyeri pada perut. Nyeri seperti tertusuk tusuk,
skala nyeri 5, dirasakan ± 5 menit
10.03 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
H : Wajah masih meringis
10.07 3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
H : Pasien dibatasi pengunjung, pasien hanya dijaga
oleh 2 orang
10.10 4. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll)
H : Pasien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui
mulut
18.00 5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
H : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV

II 10.00 1. Mengidentifikasi faktor – faktor yang menyebabkan

konstipasi
H : Pasien konstipasi karena akibat pembedahan
10.05 2. Memonitor bising usus
H : Bising usus 20 – 25x/ menit
10.15 3. Menginstruksikan pasien/ keluarga mengenai
makanan yang tinggi serat
H : Ibu pasien diberitahu untuk memberi makanan
yang berserat tinggi
10.17 4. Menjelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
H : Ibu pasien mengatakan akan melakukan sesuai
yang diinstruksikan
10.18 5. Memastikan asupan cairan yang cukup
H : Pasien hanya minum 6- 8 gelas/ hari
10.23 6. Memodifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan
H : Pasien dianjurkan makan sayuran dan buah-
buahan
Catatan Perkembangan
Hari II
Hari/ Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan
Rabu I 19.00 S:
09 – Mei - 2018
 Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah operasi
 Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
O:
 Wajah pasien meringis
 Nyeri tekan ada
 Konjungtiva anemis
 Skala nyeri 5
 Terdapat luka insisi post operasi pada perut
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kontro presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
4. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
dll)
5. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik
II 12.00 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah BAB
- Pasien mengatakan sudah tidak takut lagi BAB
O:
- Bising usus 20 – 25x/ menit
- Perut tidak teraba keras lagi
A : Konstipasi belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Identifikasi faktor – faktor yang menyebabkan
konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Instruksikan pasien/ keluarga mengenai makanan
yang tinggi serat
4. Jelaskan pada pasien manfaat diet ( cairan dan
serat) terhadap eliminasi
5. Pastikan asupan cairan yang cukup
6. Modifikasi program saluan cerna, sesuai dengan
kebutuhan