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INSTITUCIONAL
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Jornada
Cargo en la empresa Diurna Nocturna Mixta
Laboral
Conduce un vehículo automotor: Experiencia en la conducción en años: Tipo vehículo que conduce actualmente:
Si No 0-5 06-10 11-15 Motocicleta Motocarro Liviano
16-21 más de 22 Pesado Tractocamión
Ha tenido accidentes de tránsito: Tipo de accidente más grave que ha tenido: Usted resultó lesionado?
Si No Solo daños Con lesionados Con homicidios Si No
Por sus funciones debe movilizarse en El vehículo en el cual se desplaza es de: Frecuencia de la movilización:
vehículo: Si No Propio Empresa Contratado Permanente Diaria
Semanal Mensual
Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta)
0-10 11-20 21-30 31-40 más de 41 0-1 2-3 4-5 6-7 más de 8
4. FACTORES DE RIESGO
Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública: (marque solo uno por grupo)
Factores humanos Vía y Entorno Vehículo
Distracción Velocidad Mal estado de la vía Mal estado
Sueño / Fatiga Uso de alcohol o drogas Ausencia de señales Falta de mantenimiento
Intolerancia No respetar las señales Clima Deficiencia sistemas de seguridad
Mi propia conducción Ninguno Ninguno Ninguno
5. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Jornada
Cargo en la empresa Diurna Nocturna Mixta
Laboral
Conduce un vehículo automotor: Experiencia en la conducción en años: Tipo vehículo que conduce actualmente:
Si No 0-5 06-10 11-15 Motocicleta Motocarro Liviano
16-21 más de 22 Pesado Tractocamión
Ha tenido accidentes de tránsito: Tipo de accidente más grave que ha tenido: Usted resultó lesionado?
Si No Solo daños Con lesionados Con homicidios Si No
Por sus funciones debe movilizarse en El vehículo en el cual se desplaza es de: Frecuencia de la movilización:
vehículo: Si No Propio Empresa Contratado Permanente Diaria
Semanal Mensual
Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta)
0-10 11-20 21-30 31-40 más de 41 0-1 2-3 4-5 6-7 más de 8
4. FACTORES DE RIESGO
Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública: (marque solo uno por grupo)
Factores humanos Vía y Entorno Vehículo
Distracción Velocidad Mal estado de la vía Mal estado
Sueño / Fatiga Uso de alcohol o drogas Ausencia de señales Falta de mantenimiento
Intolerancia No respetar las señales Clima Deficiencia sistemas de seguridad
Mi propia conducción Ninguno Ninguno Ninguno
Atencion a victimas
Conoce los protocolos de Atencion a Victimas Velocidad
Sueño / Fatiga Uso de alcohol o drogas
Intolerancia No respetar las señales
Mi propia conducción Ninguno
5. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO