Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun oleh :
KELOMPOK 1A
1
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY. NY. A DENGAN ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama Pasien : By. A
Jenis Kelamin :P
Anak ke 2 dari 2 bersaudara
Tanggal masuk RS : 2 Februari 2017
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2017
Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang, BBLR
Nama Ayah / Ibu : Tn. F / Ny. A
Usia Ayah / Ibu : 33 th / 33 th
Agama : Islam
Alamat : Jl. Markas 1/8 Ledug
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
b. Riwayat Bayi
APGAR Skore: 1’ 6 , 5’ 7 , 10’ 8
Usia Gestasi : 31 + 5 minggu
Berat badan : 1450 gr , LILA 7 cm , LD 25 cm
Komplikasi persalinan : Tidak Ada
c. Riwayat Ibu
No Usia Ibu Gravida Partus Abortus
1. 24 th 1 1 0
2. 33 th 2 2 0
2
Jenis persalinan : Pervaginam
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada
Perawatan ante natal : Ya, 3 x
Ruptur plasenta / placenta praevia : Tidak ada
Pre Eklamsi / Toxemia : Tidak ada
Suspect sepsis : Tidak ada
Persalinan premature : Ya
Masalah lain : Tidak ada
d. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital klien/bayi:
1. Denyut Nadi : 148 x / m
2. RR : 32 x / m
3. Suhu : 35,6 C
4. BB/PB : 1350 gr / 37 cm
Head to Toe
1. Reflek
Moro ( - ) Menggenggam ( - ) Menghisap ( - ) Rooting ( - )
Postur ( + ) Tonus (+)
2. Tonus / aktivitas
Aktif (+) Letargi (-) Kejang (-)
Menangis Keras (-) Lemah (+) Melengking (-) Sulit menangis (-)
3. Kepala
Bentuk : Normal
Fontanel anterior : Lunak ( + ) Tegas ( ) Datar ( )
Cekung ( - ) Menonjol ( - )
Sutura Sagitalis : Tepat ( + ) Terpisah ( - ) Menjauh ( - )
Gambaran wajah : Simetris ( + ) Asimetris ( - )
Molding : Caput Succadenum (-) Chepalohematoma (-)
4. Mata
Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
3
Conjungtiva : Ananemis
Sklera : Non ikterik (-) Ikterik (+) Karena Bilirubin
total dan bilirubin indirek tinggi
5. Hidung : Bentuk : Simetris
6. Telinga : Bentuk : Simetris
7. Mulut : Bentuk : Simetris
Sianosis : Ya (-) Tidak (+)
8. Thorax
Bentuk : Simetris antara dada kanan dan kiri
Gerakan dada : Tampak penggunaan otot bantu nafas,
pergerakan dada dan perut data bernafas tidak
bersamaan
Retraksi dada : Derajat 1 ( + ) Derajat 2 ( - ) Derajat 3 ( - )
Klavikula : Normal ( + ) Abnormal ( - )
9. Paru-paru
Suara nafas kanan dan kiri : sama (+) Asimetris ( - )
Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar (+) Menurun (+)
Suara nafas : Bersih ( - ) Ronchi (+) Rales (-) Sekresi (-)
Respirasi : Spontan ( - ) Alat bantu (+) CPAP FiO2 21 %
Score DOWN :5 (Kesimpulan : Gawat nafas sedang)
10. Jantung
Bunyi Normal Sinus Rhythm (+) Frekuensi 146 x/m
Murmur (-) PMI ( - )
Waktu pengisian kapiler : 3 detik
11. Ekstremitas
Bebas bergerak (+) ROM terbatas (-)
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan +
Brakial kiri +
Femoral kanan +
Femoral kiri +
4
12. Umbilikus
Normal (+) Drainase (-)
Jumlah Pembuluh Darah:
Ekstremitas Atas : Normal (+) Abnormal (-)
Ekstremitas Bawah : Normal (+) Abnormal (-)
13. Genetalia
Perempuan Normal (+) Laki laki normal (-)
14. Anus : Paten (+) Imperforata (-)
15. Spinal : Normal (+) Abnormal (-)
16. Kulit
Warna : Pink (+) Pucat (-)
Joundice / sianosis : Kuku (-) Periorbital (-) Seluruh tubuh (-)
Kemerahan / rash : (-)
Tanda lahir : (-)
Kulit bayi tampak tipis.
17. Suhu
Lingkungan : Penghangat radian (-) Pengaturan suhu (-)
Inkubator : Suhu ruangan (+) 320 C Box terbuka (-)
Suhu kulit : 35,60 C
e. Riwayat Sosial ( Struktur Keluarga dalam Genogram 3 Keturunan)
Keterangan :
: Laki-laki
5
:Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
6
f. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)
- Cek Lab tanggal 4 Februari 2017
7
2. Ringkasan Riwayat Keperawatan
Data Fokus
DS :-
DO : - Bayi baru lahir dengan usia gestasi 31 + 5 minggu
- Bayi tampak menangis lemah, lemas dan lemah
- RR 32 x/m, Nadi 148 x/m, S 35,6 C
- CRT 2 detik, tidak terdapat sianosis bibir dan akral dingin pada
ektremitas
- Skor DOWN 5 (Gawat nafas sedang), auskultasi paru terdengar
suara ronchi
- Bayi terpasang CPAP FiO2 21%
- Tampak penggunaan otot bantu nafas, gerakan dada dan perut
tidak bersamaan
- Bayi terpasang OGT no 5
- Reflek hisap dan menelan belum ada
- Tonus otot lemah, kulit bayi masih tipis
- Bayi berada dalam inkubator dengan suhu 32 C
- BB bayi 1450 gr, LILA 7 cm, LD 25 cm, PB 37
Analisa Data
8
- Bayi terpasang CPAP
FiO2 21%
- Tampak penggunaan otot
bantu nafas, gerakan dada
dan perut tidak bersamaan
- Ada lendir di mulut
2. DS : - Resiko tinggi Immaturitas
DO : - S 35,6 C hipotermi system pengatur
- CRT 2 detik, terdapat suhu
sianosis bibir
- Bayi berada dalam Pembentukan
inkubator dengan suhu 32 jaringan lemak
C dan subkutan
- BB bayi 1450 gr belum sempurna
- Kulit bayi masih tipis
Kehilangan panas
melalui kulit
Resiko tinggi
hipotermia
3. DS : - Pola minum bayi Immaturitas
DO : - Bayi baru lahir dengan inefektif saluran cerna
usia gestasi 31 + 5 minggu
- Bayi tampak merintih, Reflek hisap dan
lemas dan lemah menelan belum
- Ada lendir di mulut sempurna
- Bayi terpasang OGT no 5
- Reflek hisap dan menelan Pola minum bayi
belum ada inefektif
- Tonus otot lemah, kulit
bayi masih tipis
9
- Bayi berada dalam
inkubator dengan suhu 32
C
- BB bayi 1450 gr, LILA 7
cm, LD 25 cm, PB 37
Prioritas Masalah
RENCANA KEPERAWATAN
10
sianosis perifer adanya tanda
kekurangan O2
- Monitor frekuensi, - Untuk mengetahui
suara nafas, irama apakah masih ada
dan kedalaman gangguan nafas
nafas
- Kolaborasi dengan - Untuk membatu
ahli medis untuk mengencerkan
pemberian sekret
bronkodilator
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : perawatan
selama 3x24 jam, diharapkan pasien akan hipotermia
mencapai NOC: - Tempatkan bayi - Untuk mengurangi
Termoregulasi bayi baru lahir pada inkubatator terjadinya
Dengan kriteria NIC: hipotermi
Indikator Awal Target - Atur suhu inkubator - Untuk menjaga
Berat badan 2 5 sesuai keadaan bayi suhu tubuh bayi
Tidak menggigil 5 5
Hipotermi 3 5 - Monitor warna dan - Untuk mengetahui
Napas tidak berat 4 5 suhu kulit keadaan suhu bayi
Kelesuan 4 5
- Monitor tanda- - Untuk mengetahui
11
Intake makanan lewat dan kualitas
3 5
selang
makanan
Intake cairan intra vena 4 5
Reflek hisap dan menelan 4 5 - Observasi reflek - Reflek hisap dan
Pertumbuhan (BB, TB, hisap dan menelan menelan
2 5
LL)
menandakan
Keterangan : - Beri ASI setiap 2 - ASI sebagai nutrisi
1. Keluhan ekstrim jam utama
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang - Hitung kebutuhan - Untuk memenuhi
4. Keluhan ringan cairan dan nutrisi kebutuhan nutrisi
5. Tidak ada keluhan
12
CATATAN MPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 6 Februari 2017
Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf
1. 15.00 1. Memberikan posisi ekstensi pada pasien - Bayi tampak dalam posisi sedikit
ekstensi di topang dengan kain
15.05 2. Memonitor pemberian O2 dengan CPAP - Bayi tampak terpasang CPAP dengan
FiO2 40%
15.10 3. Memonitor frekuensi, irama nafas, suara nafas - RR 42 x/menit, irama nafas ronchi,
dan kedalaman nafas dan kedalaman nafas tidak teratur
15.15 4. Mengobservasi adanya sianosis - Tidak terdapat sianosis
15.20 5. Memberikan injeksi amminophilin 2 mg - Aminophilin 2 mg masuk intravena
17.30 6. Monitor frekuensi nafas - RR 48x/m
2. 15.20 1. Mengatur suhu inkubator sesuai kondisi bayi - Suhu inkubator 32O c
15.25 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Suhu bayi 35,60 c, warna kulit merah
muda
15.30 3. Memonitor RR dan nadi bayi - RR 44x/m , nadi 136x/m
3. 15.45 1. Mengobservasi output bayi - Bayi BAB, konsistensi lembek
- Residu lambung 1 cc
15.50 2. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
13
pada bayi
16.00 3. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 2 ml masuk lewat OGT
16.05 4. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 6tpm masuk lancar, KC
174 ml, BB 1395 gr
18.00 5. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
18.05 6. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
pada bayi
18.10 7. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
18.15 8. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D40 % 25 ml masuk lancar
20.00 9. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
20.05 10. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
pada bayi
20.10 11. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
20.15 12. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 6tpm masuk lancar
14
CATATAN MPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa, 7 Februari 2017
Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf
1. 15.00 1. Memberikan posisi ekstensi pada pasien - Bayi tampak dalam posisi sedikit
ekstensi di topang dengan kain
15.05 2. Memonitor pemberian O2 dengan CPAP - Bayi tampak terpasang CPAP dengan
FiO2 21 %
15.10 3. Memonitor frekuensi, irama nafas, suara nafas dan - RR 56 x/menit, irama nafas ronchi,
kedalaman nafas dan kedalaman nafas tidak teratur
15.15 4. Mengobservasi adanya sianosis - Tidak terdapat sianosis
15.20 5. Memberikan injeksi amminophilin 2 mg - Aminophilin 2 mg masuk intravena
17.30 6. Monitor frekuensi nafas - RR 54 x/m
2. 15.20 1. Mengatur suhu inkubator sesuai kondisi bayi - Suhu inkubator 30O C
15.25 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Suhu bayi 35,60 c, warna kulit merah
muda
15.30 3. Memonitor RR dan nadi bayi - RR 44x/m , nadi 132 x/m
3. 15.45 1. Mengobservasi output bayi - Bayi BAB, konsistensi lembek
- Residu lambung (-)
15.50 2. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
15
pada bayi
16.00 3. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
16.05 4. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 6tpm masuk lancar, KC
188 ml, BB 1275 gr
18.00 5. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
18.05 6. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
pada bayi
18.10 7. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
18.15 8. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D40% 25 ml masuk lancar
20.00 9. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
20.05 10. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Belum ada reflek hisap dan menelan
pada bayi
20.10 11. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
20.15 12. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 8tpm masuk lancar
16
CATATAN MPLEMENTASI KEPERAWATAN
Rabu, 8 Februari 2017
Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf
1. 08.05 1. Memberikan posisi ekstensi pada pasien - Bayi tampak dalam posisi sedikit
ekstensi di topang dengan kain
08.10 2. Memonitor pemberian O2 dengan kanul oksigen - Bayi tampak terpasang kanul oksigen
1 lpm
08.15 3. Memonitor frekuensi, irama nafas, suara nafas dan - RR 56 x/menit, irama nafas vesikuler,
kedalaman nafas dan kedalaman nafas teratur
08.20 4. Mengobservasi adanya sianosis - Tidak terdapat sianosis
08.25 5. Memberikan injeksi amminophilin 2 mg - Aminophilin 2 mg masuk intravena
10.20 6. Monitor frekuensi nafas - RR 48 x/m
2. 08.00 1. Mengatur suhu inkubator sesuai kondisi bayi - Suhu inkubator 30O C
08.05 2. Memonitor warna dan suhu kulit - Suhu bayi 35,60 c, warna kulit merah
muda
08.15 3. Memonitor RR dan nadi bayi - RR 44 x/m , nadi 132 x/m
3. 08.20 1. Mengobservasi output bayi - Bayi BAB, konsistensi lembek
- Residu lambung (-)
08.25 2. Menimbang BB bayi - BB bayi 1325 gr
17
08.30 3. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Ada reflek hisap dan menelan pada
bayi
08. 35 4. Memberikan ASI langsung dari ibu - Bayi tampak menyusui pada ibu
08. 40 5. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 6tpm masuk lancar, KC
188 ml
10.50 6. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
10.55 7. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Ada reflek hisap dan menelan pada
bayi
11.00 8. Memberikan ASI lewat OGT - ASI 3 ml masuk lewat OGT
12.50 9. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D40% 25 ml masuk lancar
12.55 10. Mengobservasi output bayi - Bayi BAK, residu lambung (-)
13.00 11. Mengobservasi reflek hisap dan menelan - Ada reflek hisap dan menelan pada
bayi
13.05 12. Melatih bayi minum susu dari botol - ASI 5 ml masuk
13.10 13. Mengobservasi intake cairan IVFD - IVFD D5% 8tpm masuk lancar
18
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Rabu, 8 Februari 2017
Dx Jam Tujuan
1. 13.20 WIB S:-
O : - Bayi tampak tenang, gerakan masih hipoaktif
- Bayi tampak dalam posisi miring
- Bayi tampak terpasang kanul oksigen 1 lpm
- RR 56 x/menit, irama nafas vesikuler, dan kedalaman nafas teratur
- Tidak terdapat sianosis
- Aminophilin 2 mg masuk intravena
A:
Indikator Awal Saat ini Target
Frekuensi nafas 40–60 x/m 3 5 5
Irama dan kedalaman nafas teratur 3 5 5
Tidak ada suara nafas tambahan 3 5 5
Penggunaan otot bantu nafas 3 5 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Masalah Pola nafas tidak efektif b/d Hipoventilasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi nafas, suara, irama dan kedalaman nafas
2. Pertahankan pemberian O2 nasal kanul 1 lpm
3. Monitor adanya sianosis
2. 13.30 WIB S:-
O:- Bayi tampak nyaman dan tenang
- Suhu inkubator 300 C
19
- Suhu bayi 35,60 C, warna kulit merah muda
- RR 54 x/m, nadi 146 x/m
- BB terakhir 1325 gr
A:
Indikator Awal Saat Ini Target
Berat badan 2 4 5
Tidak menggigil 5 5 5
Hipotermi 3 4 5
Napas tidak berat 4 5 5
Kelesuan 4 5 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Masalah resiko tinggi hipotermi b/d immaturitas system pengatur suhu
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu dan warna kulit bayi secara berkala
2. Monitor TTV bayi
3. Monitor pergerakan bayi
3. 13.40 WIB S:-
O : - Bayi tampak tenang
- Bayi BAB, konsistensi lembek
- Residu lambung (-)
- BB bayi terakhir 1325 gr, LL 7 cm, LD 25 cm, LP 27 cm
- Ada reflek hisap dan menelan pada bayi
- Bayi sudah dilatih menyusui pada ibu
- Bayi terpasang IVFD KAEN 1B + D40% 25 ml 6tpm masuk
20
lancar, KC 188 ml
A:
Indikator Awal Saat Ini Target
Intake nutrisi 3 5 5
Intake makanan lewat selang 3 5 5
Intake cairan intra vena 4 5 5
Reflek hisap dan menelan 4 5 5
Pertumbuhan (BB, TB, LL) 2 4 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Masalah Pola minum bayi inefektif b/d Immaturitas system saluran
cerna teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pertumbuhan bayi (BB, TB, LL)
2. Monitor intake dan output bayi
21