PROTOCOLO INDIVIDUAL – UNIDAD 1

A Partir de la ley 100 de 1993 que reformo el sistema de seguridad social en

salud (SGSSS) desde los principios establecidos en la constitución política,
propugna otros para consolidar la solidaridad en el servicio, que son los principios
de la integralidad, obligatoriedad, unidad, eficiencia, libre elección, equidad,
subsidiariedad, descentralización, complementariedad, concurrencia, autonomía
institucional y participación comunitaria. Así el sistema de salud se organizó en
régimen contributivo y el régimen subsidiado donde su financiamiento consta de
dos fuentes principales para poder funcionar; son los provenientes de los
impuestos y los recursos de los cotizantes al régimen contributivo.

En el régimen subsidiado que como bien sabemos es el que se encarga de

cubrir la atención en salud de la población vulnerable y sin capacidad de pago,
siendo identificados los beneficiarios merecedores del subsidio estatal a través del
sisben y las administradores del régimen subsidiado (ARS) quienes organizan y
prestan los servicios del POS en figura de las EPS que manejan los recursos y
contratan IPS o ESE para la prestación de los servicios de salud, empresas
solidarias de salud y cajas de compensación familiar. El régimen subsidiado se
maneja a través de la subcuenta de solidaridad que recibe diversos aportes y
subsidios que se cofinancian posteriormente, los recursos con los cuales se
financia son: un 1.5% de la cotización de solidaridad por parte del régimen
contributivo, el porcentaje asignado por parte del subsidio familiar que administran
las cajas de compensación familiar, el aporte por parte del presupuesto
nacional(paripassu) que se refiere a un porcentaje en dinero aportado por el
estado por cada peso colocado de parte de las cajas de compensación y de la
cotización de solidaridad del régimen contributivo, parafiscales. también se
financia con los rendimientos financieros de las cuentas, los recursos provenientes
de cusiana y cupiagua, el impuesto proveniente por venta de armas(indumil), las
sanciones y multas a favor de la cuenta de solidaridad, entre otros recursos están
los que no entran directamente al ADRES sino que se gira a las alcaldías y
entidades territoriales y que financian el régimen subsidiado y son los recursos
propios generados por las entidades territoriales, las transferencias por el sistema
de participaciones, las regalías de los municipios, las rentas por monopolio de
juegos de suerte y azar, y los rendimientos financieros de estas cuentas.

En el régimen contributivo esta la subcuenta de compensación la cual se nutre

de los recursos provenientes de aportes de trabajadores dependientes e
independientes y empleadores que tramitan la prestación del servicio con las EPS,
además de los recaudos de las cotizaciones con o sin situación de fondos, la
transferencias de la subcuenta de solidaridad del régimen subsidiado en salud,
rendimientos financieros, los intereses de mora por pago de cotizaciones de forma
extemporánea, las sanciones, multas e intereses moratorios a favor de la
subcuenta de compensación, los recursos provenientes de los aportes de los
afiliados a los regímenes de excepción, los excedentes financieros de la
subcuenta que se generen en cada vigencia.

Dentro del PAB se estipula que por cada usuario en las EPS el SGSSS
reconocerá a través del ADRES un valor per cápita (UPC); actualmente se
estableció un incremento de la UPC para el régimen contributivo de 5,31 por
ciento y para el subsidiado del 9,40 por ciento.

Puedo definir UPC como el valor anual que se reconoce por cada uno de los
afiliados a los regímenes contributivos y subsidiados para cubrir las prestaciones
de POS, sirve para garantizar la prestación de los servicios de la salud, sin
distinción y para todos los niveles de complejidad.

Gracias a la ley 1753 de 2015 por la cual se expide el plan nacional de

desarrollo 2014-2018; en temas de salud se busca la creación de una política de
atención integral en salud, la creación de la entidad que administre los recursos
del SGSSS, el saneamiento financiero de las EPS, el pago de los recobros y
reclamaciones; todo lo anteriormente descrito para mejorar las condiciones de
salud.

Cabe señalar en el artículo 65 de la ley 1753 de 2015 establece la

implementación de obligatorio cumplimiento de la política de atención integral en
salud, para todos los integrantes del SGSS, y el de las demás entidades que
presten servicios de salud.

En el artículo 66 que determina las garantías para un adecuado control de los

recursos destinados a la financiación del SGSSS, a través de la creación de una
entidad descentralizada y del orden nacional, llamada entidad administrativa de
los recursos del SGSSS; la cual estará adscrita al ministerio de salud y
protección social, con autonomía administrativa, financiera. Esta entidad
administrara los recursos del FOSYGA y el FONSAET, de los recursos que
financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no
incluidas en el plan de beneficios del régimen contributivo y los recursos que se
recauden como consecuencia de las gestiones del UGPP. Esta entidad tendrá su
sede en Bogotá, y sus ingresos estarán conformados por aportes del presupuesto
general de la nación definidos por la sección presupuestal del ministerio, los
activos transferidos por la nación y otras entidades públicas.

Cuando entre en funcionamiento la entidad administrativa de los recursos del

SGSSS se suprimirá el FOSYGA. (Actual ADRES) En el artículo 67 se determina
cuáles son los recursos que administraran la entidad y la destinación de los
recursos.

El artículo 68 tiene como objeto salvaguardar la prestación del servicio público

de salud y la adecuada gestión financiera de los recursos del SGSSS.

Ahora bien con la entrada del ADRES aparece el decreto 1429 de 2016 “el
banco de la salud” en el cual señala la importancia de estructurar la administración
de los recursos a los que hace referencia el artículo 67 de la ley 1753 de 2015,
que permita el adecuado flujo y control de los mismos siendo regulado por el
ministerio de salud y protección social.

Entre las principales funciones del ADRES están.

 Administrar los recursos del SGSSS y del fondo de salvamento y garantías

para el sector salud (FONSAET).
 Efectuar reconocimiento y pago de la unidad de pago por capitación (UPC)
del aseguramiento obligatorio en salud.
 Realizar pagos, efectuar giros directos a los prestadores y proveedores de
tecnologías en salud y transferencias a los agentes del sistema que
optimice el flujo de los recursos.
 Adelantar las verificaciones que promuevan la eficiencia en la gestión de los
recursos.

¿Qué recursos administrara la ADRES?

Administrara el sistema general de participaciones (SGP), salud componente de

subsidios a la demanda, el sistema general de participaciones (SGP) que financian
FONSAET, el monopolio de juegos de suerte y azar que explota, administra y
recauda coljuegos, las cotizaciones de los afiliados al SGSSS incluidos los
intereses recaudados por las EPS.

En términos de la política de prestación de servicios de salud; su propósito

general es garantizar el acceso y la calidad de los servicios; determinar los
lineamientos estratégicos sobre los cuales se deben regir la prestación de
servicios de salud, optimizar el uso de los recursos, promover los enfoques de
atención centrada en el usuario y lograr la sostenibilidad financiera de las
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, mejorando la calidad de
los servicios prestados a la población de manera oportuna, eficaz y de calidad
para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud(ley 1751-
estatutaria de la salud), esta política está enmarcada en 3 ejes fundamentales que
son accesibilidad, calidad y eficiencia y está dirigida a los prestadores de salud
públicos y privados, cubriendo a la población asegurada y no asegurada en el
país.

Esta política se creó a raíz de las problemáticas presentadas en la prestación de

servicios de salud, se clasifica en los problemas acumulados, que corresponden a
situaciones que aún antes del nuevo sistema de seguridad social se identificaron y
continúan vigentes, y los problemas emergentes, que se presentan como
consecuencia de las nuevas condiciones del sistema de salud colombiano, los
cambios político administrativos de los últimos años o por las modificaciones en la
situación de salud de la población.

La ley estatutaria en salud (ley 1751 de 2015) es otro gran paso para garantizar
el derecho a la salud para todos los colombianos, pues es de obligatorio
cumplimiento (derecho fundamental), a nadie se le puede negar el servicio de
salud con características de ser oportuno, eficaz y de calidad. Esta ley busca
solucionar muchos “efectos adversos” o problemáticas como el “paseo de la
muerte” por cuanto las autorizaciones administrativas que se requieren en algún
tratamiento de salud quedaron proscritas para los casos de servicio de urgencias,
también garantiza que los colombianos accedan a una mayor gama de
medicamentos y control en sus precios, procedimientos y tratamientos con nuevas
tecnologías para que continúen con la posibilidad de recurrir a la tutela.

Según el decreto 4747 de 2007(derogado por el decreto único 780 de 2016) en

su artículo cuatro: los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de
servicios de salud son:

 Pago por capitación que es el pago de una suma fija que se hace por
persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a
partir de un grupo de servicios preestablecido, la unidad de pago está
constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de
personas que tendrían derecho a ser atendidas.
 Pago por evento Mecanismo en el cual el pago se realiza por las
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y
ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye
cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento
prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.
 Pago por caso conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico. Mecanismo mediante el cual se pagan
conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un
evento en salud, diagnostico. La unidad de pago la constituye cada caso,
 conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por
diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

También están el contrato integral por grupo de riesgo el cual es un modelo

de contratación y de pago para cubrir un grupo de tecnologías en salud requeridas
para la atención integral de su condición de salud durante un periodo determinado
de tiempo y aplica para condiciones crónicas, el monto de pago depende del
conjunto de tecnologías en salud definidas para la atención del grupo riesgo y la
unidad de pago es la persona riesgo con el valor convenido.

El contrato global por pago prospectivo entra en la variante de método de

pago por presupuesto; en la cual se contrata con las entidades una suma global
para cubrir de manera anticipada por un periodo determinado de tiempo en
función del número de pacientes atendidos en: a) promoción y prevención, b)
atención médica general electiva y/o urgente, c) atención médica especializada
electiva y/o urgente, d) egresos hospitalarios, e) tratamientos odontológicos
terminado, f) partos, g) cesáreas y partos intervenidos y h) cirugías (desagregadas
en grupos). La tarifa pactada para cada tipo de producto incluye las actividades
finales y de apoyo diagnóstico y terapéutico.

Finalmente en la central de autorizaciones de una entidad de salud es la que

se encarga de asesorar y darles información durante sus procesos de atención a
los pacientes ambulatorios e hospitalarios y sus familias en toda la temática
relacionada con los trámites administrativos inherentes al SGSSS con sus
aseguradoras. Dentro de la central de autorizaciones se encuentra un área
específica llamada central de referencias que permite dar cumplimiento a la
norma en cuanto al proceso de referencia y contrarreferencia con parámetros de
eficacia y eficiencia. La autorización de servicios es la expedición de órdenes
administrativas con previa autorización para que el paciente pueda obtener
atención médica, estudios o servicios complementarios.

En conclusión creo que el problema real de la salud en Colombia emerge en

que la mayoría de las entidades prestadoras de salud se interesan más en los
beneficios rentables y en que cada usuario o paciente tenga acceso a los servicios
en proporción por lo que pagan por los servicios de salud que adquieren, lo que
hace que se convierta en un sistema excluyente y no en un servicio que brinde
una atención de óptima calidad a todos los usuarios del sistema esperemos que
con las actuales reformas al sistema de salud en Colombia, se acaben las
enormes desigualdades, y La calidad de los servicios de salud mejore
sustancialmente. En mi opinión creo que se debe humanizar la atención, mejorar
la calidad técnico-científica puesto que si se ha visto reducción en las
enfermedades infecciosas pero ha aumentado las crónicas. Se deben eliminar las
barreras a los usuarios al momento del acceso al servicio, y de esta manera lograr
que el usuario o paciente sea atendido con dignidad y en condiciones de igualdad
en el momento en que es más vulnerable.

Bibliografía

Repositorio de documentos- unidad 1

Enlaces de interés- web y videos –unidad 1

La prestación del servicio de salud en Colombia y sus implicaciones para la gobernanza-

Marta Isabel Pereira Arana

Fuentes de financiación y usos de los recursos del SGSSS- Ministerio de salud y

protección social