PROBLEMA 3

Doença Inflamatória Intestinal (DII): Inflamação intestinal crônica mediada pelo sistema imune. Retocolite ulcerativa
(RCU) e Doença de Crohn (DC) são os dois tipos principais de DII. Picos de idade: 15-35 e 60-80 anos.
Fisiopatologia: Predisposição genética + fatores exógenos (microbiota) + fatores endógenos (função barreira das
células epiteliais intestinais, imunidade inata e adaptativa) + fatores ambientais = estado crônico de função imune
desregulada da mucosa. Resposta imune inapropriada à microbiota intestinal, com ou sem autoimunidade.
Intestino normal: Estado crônico de inflamação fisiológica e células imunes, porém, vias reguladoras o impedem de
promover respostas imunes completas à microbiota e antígenos da dieta. Quando há infecção, ocorre resposta imune,
para combater o patógeno, que é rapidamente amenizada. Na DII, esse processo não funciona normalmente. É uma
doença poligênica, envolvendo principalmente genes relacionados à resposta imune e inflamação. Apresenta
regulação imune defeituosa. Normalmente, o sistema imune não é reativo ao conteúdo luminal. Se administrar
antígenos VO, não ocorre responsividade antígeno-específica, devido à deleção de células T reativas a antígenos ou
ativação de células T CD4+ que secretam citocinas anti-inflamatórias. Na DII, essa supressão é alterada, resultando em
inflamação descontrolada. Depois de iniciada a resposta inflamatória imune na DII, ela é mantida pela ativação das
células T. Uma cascata de mediadores inflamatórios amplia a resposta. Normalmente, esses mediadores são
produzidos em resposta à infecção e são inibidos, limitando a lesão tecidual. Na DII, não há essa regulação, gerando
desequilíbrio entre mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. Pode ter etiologia infecciosa, sendo iniciada por
µorg (Salmonella, Shigella, Campylobacter e Clostridium difficile). Porém, na maioria das vezes, a microbiota intestinal é
percebida como um patógeno. Fatores psicossociais podem contribuir para o agravamento dos sintomas, pois
interferem nas funções digestivas (motilidade, secreção, fluxo sanguíneo e mecanismos imunológicos e inflamatórios).
RCU: Doença crônica com surtos de remissão e exacerbação, caracterizada por diarreia e perda de sangue via retal.
Apendicectomia: Protetora. Tabagismo: Protetor. Porém, aumenta o risco em ex-fumantes. Fumo reduz fluxo sanguíneo
retal e liberação de mediadores inflamatórios, altera a camada de muco intestinal, interferindo na aderência de µorg,
apresenta efeitos imunossupressores e ansiolíticos.
Pode se apresentar como:
 Proctite ou proctosigmoidite: Principalmente.  Colite extensa: Até o colón transverso.
 Colite esquerda.  Colite total.
Classificação:
 Leve: BEG, diarreia discreta, fezes pastosas/formadas, 5 evacuações/dia, períodos de acalmia, lesões pouco
extensas, resposta favorável ao tratamento, capacidade laboral preservada.
 Moderada: REG, fezes líquidas/pastosas, sangue/pus, 5-10 evacuações/dia, raros períodos de acalmia, lesões
de média extensão, resposta favorável ao tratamento, capacidade laboral diminuída.
 Grave: MEG, fezes líquidas/pastosas, sangue/pus, diversas evacuações/dia, sem período de acalmia, febre,
dor abdominal, astenia, emagrecimento, anemia, desidratação, lesões extensas, baixa resposta ao
tratamento, incapacidade laboral, complicações (hemorragias, megacólon tóxico, perfuração intestinal e
complicações sistêmicas).
Manifestações clínicas:
Aguda: Dor abdominal em cólica, febre, perda de peso e mal-estar.
Proctite/proctosigmoidite: Sangue, muco, tenesmo, urgência, dor abdominal rara, trânsito intestinal lento, constipação.
Colites: Trânsito rápido, diarreia sanguinolenta.
Extra-intestinais:
 Artrite e artralgia.  Espondilite aquilosante.
 Dor ocular, fotofobia e cefaleia: Mais comuns.  Colangite: Inflamação de vias biliares.
Diagnóstico:
Exame físico: Normal nas formas leves e moderadas. Útil na pesquisa de manifestações extra-intestinais, complicações
(megacólon tóxico, perfuração intestinal) e nas formas graves (febre, taquicardia, desidratação).
Laboratoriais: Inespecíficos.
 Anemia ferropriva, leucocitose, trombocitose com desvio à esquerda.
 Hipoalbuminemia.  VHS e proteína C-reativa elevadas.
  Distúrbios eletrolíticos.
Marcadores sorológicos: ASCA: Negativo / pANCA: Positivo. Se o resultado for diferente deste, não considerar como
diagnóstico para RCU. * Macete: ASCA (Sim Crohn) e pANCA (Não Crohn).
Imagem:
 TC: Possibilita avaliar processo infeccioso. Primeira escolha, se possível.
 Endoscopia: Colonoscopia. Realizar em caso de quadro clínico controlado. Necessita preparo prévio.
 US: Se não houver TC e houver intolerância ao preparo da endoscopia.
 RX simples de abdome: Emergência, ausência de RX contrastado ou intolerância ao contraste.
 RX contrastado de abdome: Emergência.
 Enema opaco com duplo contraste: Bário e ar. Não realizar em fase aguda e dor abdominal intensa, devido
ao risco de perfuração.
 RM: Possibilita avaliar processo infeccioso.
 Cápsula endoscópica: Realizada em último caso. Caro. Não realiza biopsia.
Histopatologia:
 Macroscopia: Lesões contínuas da mucosa, sem área preservada (mesmo em áreas aparentemente
preservadas, biopsia mostra anormalidades). Parede intestinal fina.
o Leve: Mucosa eritematosa e levemente granulosa.
o Grave: Mucosa hemorrágica, edemaciada e ulcerada (úlceras superficiais).
o Longa duração: Pseudopólipos, mucosa atrófica, cólon estreito e curto.
o Remissão: Mucosa normal.
o Fulminante: Pode ocorrer megacólon tóxico, parede intestinal muito fina, mucosa extremamente
ulcerada, pode haver perfuração.
 Microscopia: Inflamação limitada à mucosa e submucosa superficial. Pode haver congestão vascular (edema
e hemorragia). Duas características sugerem cronicidade:
o Criptas bífidas e de número reduzido. Pode haver invasão de neutrófilos, gerando criptite e abscesso.
o Agregados linfoides e plasmócitos basais.
Complicações:
 Megacólon tóxico: Dilatação associada a manifestações tóxicas sistêmicas, pode gerar perfuração. Febre,
taquicardia, dor e distensão abdominal. Leucocitose. Necessário colectomia urgente. Alta mortalidade.
 Carcinoma de reto e cólon.
Tratamento: Objetivos do tratamento: Aliviar sintomas, prevenir recidiva e induzir remissão.
*Remissão: ausência de sintomas inflamatórios (sangramento retal e diarreia) + cicatrização da mucosa (sem
ulceração e granulosidade).
Tratamento depende da forma, extensão e gravidade da doença. Leve: Ambulatorial. Grave: Hospitalar.
Medidas gerais:
 Dieta: Constipante e evitar alimentos irritantes.
 Antidiarreicos e antiespasmódicos: Evitar em casos graves. Diminui motilidade e induz megacólon toxico.
 Antibióticos: Restritos aos casos com toxemia. Metronidazol + Aminoglicosídeos ou Ciprofloxacino.
 Tranquilizantes e antidepressivos: Ansiedade (BZD), depressão (tricíclicos).
Medidas específicas:
 Anti-inflamatórios: AAS e AINEs são contra-indicados. Utilizar:
o Corticosteroides (AIE). Em casos agudos, utilizar prednisona. Após melhora, substituir gradativamente
por aminossalicilato, para manter remissão. Não iniciar AIE em pequenas doses para evitar efeitos
colaterais, isso gera resposta inadequada e necessidade de prolongar tratamento. Diversos efeitos
colaterais (acne, glaucoma, HAS, DM, catarata).
o Aminossalicilatos: Usados na indução da remissão e manutenção. Ex.: Sulfassalazina: Clivada pela
microbiota intestinal em sulfapiridina e mesalazina. A mesalazina também é utilizada no tratamento. É
tão eficaz quanto sulfassazina e apresenta menos efeitos colaterais.
 o Beclometasona e budesonida: Fármacos novos com grande atividade anti-inflamatória e menos
efeitos colaterais.
 Imunomoduladores: Não resposta a corticosteroides e aminossalicilatos (refratários ou corticoide-
dependentes).
o Azatioprina e 6-mercaptopurina (6-MP): Principais.
o Ciclosporina: Restrita aos casos fulminantes.
o Metotrexato.
 Biológico:
o Anticorpos monoclonais.
o Fator de crescimento epidérmico: Proliferação celular e renovação da barreira epitelial.
o Probióticos: Microrganismos vivos que reequilibram a microbiota e eliminam patógenos.
 Cirúrgico: Casos muito graves, impossibilidade de tratar clinicamente, complicações (megacólon tóxico,
perfuração, carcinoma). Recorrência após cirurgia é baixa.
DC: Doença crônica com surtos de remissão e exacerbação. Pode ocorrer em qualquer região do TGI (boca ao ânus),
principalmente íleo terminal. Reto quase sempre é poupado. Frequentemente apresenta estenoses, úlceras e/ou
fístulas. Compromete toda a parede intestinal (transmural), mesentério e gânglios linfáticos.
Fisiopatologia: Tem início com ulcerações aftóides que progridem para ulcerações profundas, dando aspecto de
“pedra de calçamento”. Ocorre fibrose, espessamento da parede, estenose e fistulização. Inflamação, edema, fibrose
e obstrução linfática provocam fenômenos disabsortivos.
Classificação:
 Leve: Tolerância a alimentação VO, sem desidratação, toxicidade (febre alta), dor abdominal, massa dolorosa
ou obstrução.
 Moderada a grave: Falha na resposta terapêutica leve, febre, perda ponderal, dor abdominal e dor à
palpação sem sinal de irritação peritoneal, náuseas e vômitos intermitentes (sem sinais de obstrução) ou
anemia significativa.
 Grave/fulminante: Persistência dos sintomas mesmo com introdução de corticosteroides, febre alta, vômito
persistente, obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal, caquexia ou evidencia de abscesso.
 Remissão: Assintomático ou sem sequelas inflamatórias.
Manifestações clínicas:
Dor abdominal: Sintoma mais comum. Dor intensa em cólica. Melhora após defecação. Ocorre devido à obstrução
intestinal (espasmo/edema, fibrose/estenose). Ileocolônica: Formação de fístulas, dor em QID, massa abdominal
palpável e febre (simula apendicite aguda).
Febre: Devido ao processo inflamatório ou complicação supurativa (abcessos).
Diarreia.
Perda de peso: Devido anorexia, perdas proteicas intestinais, aumento das necessidades alimentares não atendidas,
má-absorção de nutrientes, catabolismo.
Doença perianal: Abscessos e fístulas.
Anemia: Microcítica hipocrômica ou megaloblástica (deficiência de vitamina B12).
Extra-intestinais: Idem a RCU.
Diagnóstico:
Exame físico: Dor à palpação, principalmente em QID, com ou sem massa palpável. Fissuras, abcessos ou fístulas na
região perianal.
Laboratoriais: Idem RCU.
Marcadores sorológicos: ASCA: Positivo / pANCA: Negativo. Se o resultado for diferente deste, não considerar como
diagnóstico para DC. * Macete: ASCA (Sim Crohn) e pANCA (Não Crohn).
Imagem: Idem RCU.
Histopatologia:
 Macroscopia: Presença de lesões salteadas (áreas normais intercaladas com áreas afetadas). Fístulas,
fissuras e abscessos. Processo transmural. Leve: Ulcerações aftosas (pequenas e superficiais). Grave: Ulcerações
estreladas que se fundem e demarcam áreas de mucosa normal (“em pedra de calçamento”). Fibrose, espessamento
da parede intestinal, aderências e bridas. Projeções do mesentério que circundam o intestino (“gordura rastejante”).
 Microscopia: Ulcerações, abscessos criptoides, granulomas não-caseosos, serosite, fissuras.
Complicações: Obstrução intestinal e carcinoma de cólon.
Tratamento:
Medidas gerais: Idem RCU. Dieta: Corrigir déficit nutricional, proporcionar fonte energética e proteínas suficientes,
favorecendo cicatrização das lesões.
Medidas específicas: Idem RCU. Recorrência após cirurgia é alta.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Sangramento devido a lesão proximal ao ângulo de Treitz. Pode ser:
 Varicosa: Varizes esofagogástricas.
 Não-varicosa:
o Úlcera péptica (gástrica ou duodenal).
o Lacerações de Mallory-Weiss (lacerações da mucosa esofágica decorrente de esforço do vômito).
o Uso de AINEs.
Manifestações clínicas:
 Hematêmese: Vômito de sangue.
 Melena: Evacuação de fezes escuras com sangue alterado (digerido).
 Enterorragia: Hemorragia intestinal.
Diagnóstico:
 Laboratorial: Hemograma para pesquisa de anemia.
 Imagem: Endoscopia alta.
Tratamento:
 Corrigir instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia ou alterações posturais na FC e PA): Reposição
volêmica e/ou transfusão sanguínea.
 Varicosa: Terlipressina (vasoconstritor análogo à vasopressina), esclerose, ligadura elástica ou cirurgia.
 Não-varicosa: Inibidor de bomba de próton (IBP): Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol.
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB): Sangramento devido a lesão distal ao ângulo de Treitz. Pode ser:
 Neoplásica: Adenocarcinoma.
 Não-neoplásica:
o Angiodisplasia: Mal-formação vascular.
o DII.
o Hemorróidas, fístulas e fissuras.
Manifestações clínicas:
 Hematoquezia: Eliminação de fezes sanguinolentas.
 Enterorragia.
Diagnóstico:
 Laboratorial: Hemograma para pesquisa de anemia.
 Imagem:
o Colonoscopia ou enteroscopia.
o Cápsula endoscópica.
o Cintigrafia com eritrócitos marcados.
Tratamento:
 Corrigir instabilidade hemodinâmica.
 Tratar a causa da hemorragia.
 Cirurgia.
Hiperplasia, metaplasia e displasia: Crescimento controlado.
Neoplasia: “Novo crescimento”. Proliferação anormal, excessiva e não controlada do tecido que persiste mesmo após
interrupção do estímulo que iniciou o crescimento. As neoplasias ocorrem devido a alterações genéticas (mutações).
NEOPLASIA Benigna Maligna
Encapsulação Sim Não
Localização Bem delimitada Pouco delimitada
Crescimento Lento Rápido*
Comportamento Expansivo Infiltrativo
Morfologia Bem diferenciada Pouco diferenciada (anaplasia)
Metástase Não Sim
*A velocidade de crescimento está relacionada à diferenciação celular. Quanto menos diferenciadas as células,
maior a taxa de crescimento. A taxa de crescimento depende de três fatores: quantidade de células neoplásicas,
tempo de multiplicação das células e taxa de células perdidas ou mortas. Quanto maior a taxa de crescimento, maior
a susceptibilidade do neoplasma à quimioterapia.
Composição: Parênquima (células neoplásicas) e estroma (tecido de sustentação, constituído por tecido conjuntivo,
vasos sanguíneos, macrófagos e linfócitos).
Nomenclatura:
 Benigna: - oma.
 Maligna:
o Tecido mesenquimal: -sarcoma.
o Tecido epitelial: -carcinoma.
 Epitélio escamoso: Carcinoma escamoso.
 Epitélio glandular: Adenocarcinoma.
As neoplasias malignas colorretais são adenocarcinomas!
Condições predisponentes não-hereditárias do câncer: Fatores ambientais e clínicos.
 Inflamação crônica: Uma inflamação crônica não resolvida promove desadaptação do sistema imune,
favorecendo o surgimento de mutações.
 Condições pré-cancerosas:
o Gastrite crônica atrófica da anemia perniciosa.
o Queratose cutânea solar.
o RCU crônica.
o Linfopatias da cavidade oral, vulva e pênis.
o Algumas neoplasias benignas (controvérsias).
Morfologia: Células colunares altas.
 Cólon proximal: Pólipos. Não causam obstrução.
 Cólon distal: Lesões anelares. Promovem estreitamento luminal.
Manifestações clínicas:
 Cólon ascendente: Fadiga, palpitações, angina de peito, anemia microcítica hipocrômica. Sangramento
intermitente, podendo levar a negatividade de testes de sangue oculto esporádicos.
 Cólon transverso e descendente: Cólicas abdominais, obstruções e perfuração.
 Retossigmóide: Hematoquezia, tenesmo e diminuição do calibre das fezes. Suspeita de hemorroidas, porém
sangramento retal e alteração do hábito intestinal exigem investigação por toque retal e retosigmoidoscopia.
Diagnóstico: Endoscopia (retosigmoidoscopia e colonoscopia), toque retal, sangue oculto e clister opaco.
Tratamento: Investigação de metástases, ressecção total do tumor, avaliação pós-cirúrgica por 5 anos (exame físico
semestral e laboratorial anual), quimioterapia com 5-FU, anticorpos monoclonais (cetuximabe).
Pólipos: Qualquer lesão com crescimento exofítico da mucosa.
Macroscopicamente: Pedunculados ou sésseis.
Microscopicamente:
 Inflamatórios: Presença de células inflamatórias, vasos sanguíneos e glândulas normais.
 Hiperplásicos: Ocorre estímulo para divisão celular e aumento do número de células.
 Hamartomatosos: Massa desorganizada contendo diversos tecidos próprios do local.
 Displásicos: Crescimento desordenado, porém controlado.
  Neoplásicos: Dentre os pólipos neoplásicos colorretais, os mais importantes são os adenomas, pois são
precursores da maioria dos adenocarcinomas de cólon e reto.
Morfologia: Superfície semelhante a veludo, devido ao crescimento anormal. Células com núcleo
hipercrômico, alongadas, nucléolos grandes, citoplasma eosinofílico e número de células caliciformes
reduzido.
Podem ser divididos em: Tubulares, vilosos ou tubulovilosos.
Os tubulares são normalmente pequenos e pedunculados. Os vilosos são maiores e sésseis, cobertos por
vilosidades.
Pólipos com maior chance de malignizar: Pólipos adenomatosos SÉSSEIS VILOSOS!
Polipose adenomatosa familiar: Inúmeros pólipos adenomatosos colorretais. Mutações no gene APC. São necessários
pelo menos 100 pólipos para confirmar o dignóstico. Manifestação extra-intestinal comum: Hipertrofia do epitélio
pigmentado da retina. Pode ser detectada ao nascimento. Adenocarcinomas se desenvolvem em todos os pacientes
com PAF não tratada. Mutações específicas no gene APC são responsáveis por outras manifestações da PAF:
 Síndrome de Gardner: Pólipos intestinais, osteoma de madíbula, crânio, ossos longos,
anormalidade dentárias.
 Síndrome de Turcot: Pólipos intestinais e neoplasias de SNC.
Síndrome de Lynch: Câncer colorretal não polipose hereditário. Agrupamento familiar de cânceres em vários locais,
inclusive cólon. Ocorre em idades precoces. Causada por mutações herdadas em genes de reparo (reparação de
erros durante a replicação do DNA).
Triagem: Toque retal e sangue oculto nas fezes em indivíduos > 40 anos. Se sangue oculto positivo, realizar
sigmoidoscopia, enema opaco e/ou colonoscopia. A recomendação para pacientes assintomáticos sem fatores de
risco é: Teste de sangue oculto anual e sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos a partir dos 50 anos de idade.
Prognóstico: Depende do estadiamento. Classificação TNM e estadiamento de Dukes:
 T: Profundidade da penetração tumoral.
 N: Acometimento de linfonodos.
 M: Metástases.
T1: Submucosa. N0: Nenhuma metástase. M0: Nenhuma metástase.
T2: Muscular, sem atravessá-la. N1: Metástase em 1 a 3 linfonodos adjacentes. M1: Metástase distante.
T3: Atravessa muscular. N2: Metástase em 4 ou mais linfonodos adjacentes.
T4: Órgãos adjacentes.
Estágio I: Lesão superficial, não envolve linfonodos.
Estágio II: Penetra muscular, não envolve linfonodos.
Estágio III: Envolve linfonodos.
Estágio IV: Metástase.