STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Tempat tanggal lahir : 12 maret 1980
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 07 Maret 2018
Alamat : jl. Cinta Makmur
RM : 39.52. 88

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir sejak 2 Jam setelah melahirkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Dumai rujukan dari puskesmas jaya mukti pada
tanggal 07/03/2018 pukul 15.45 WIB. Pasien melahirkan dirumah dengan bidan
sekitar jam 06.30 wib. Namun saat kelahiran plasenta, plasenta lahir dengan kesan
kurang lengkap. Setelah melahirkan pasien diobservasi, 2 Jam setelah melahirkan
pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada jalan lahir serta perdarahan yang
banyak dari jalan lahir. Perdarahan berupa darah yang mengalir. Pasien mengeluh
lemas. Darah yang keluar berwarna merah dan bergumpal, perdarahan dirasakan
terus menerus. mulas-mulas disangkal keluhan pusing disangkal pasien, lalu pasien
di bawa ke RSUD didampingi perawat puskesmas Jaya Mukti dan dilakukan
tindakan manual plasenta di IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien mengaku tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya
• Riwayat infeksi kandungan dan genitalia disangkal
• Riwayat abortus disangkal
• Riwayat trauma disangkal
• Asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 DM disangkal.
 Hipertensi disangkal.
 Asma disangkal.

Riwayat Pengobatan :
 Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Riwayat Alergi :
 Obat-obatan disangkal
 Makanan disangkal
 Cuaca disangkal

Riwayat Psikososial :
 Merokok disangkal
 Alkohol disangkal

Riwayat Operasi :
 Riwayat operasi disangkal

Riwayat Perkawinan :
 Perkawinan pertama, masih kawin, lama kawin 10 th

Riwayat Haid :
 Haid pertama kali umur 12 tahun
 Frekuensi haid : lamanya 7 hari, siklus 28 hari teratur dan tidak sakit.
 HPHT : pasien lupa
 TP : ?

Riwayat Persalinan:
Gravida (0), Aterm (+), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (3), SC (-)
N Tempat Penolo Jenis Anak
Tahun Aterm Penyulit
o bersalin ng persalinan Sex BB Keadaan
1 Dirumah Bidan 2006 Aterm PN - Lk 3200 Hidup

2 Dirumah Bidan 2008 Aterm PN - Lk 3800 Hidup

3 RSUD Bidan 2018 Aterm Spontan Rest Pr 3800 Hidup

Dumai Plasenta gr

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
Antropometri :
Berat badan : 71 Kg
Tinggi badan : 152 cm

Status generalis
 Kepala : DBN, deformitas (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(+/+), reflex cahaya (+/+)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
 Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-), tremor (-), faring
hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Pemeriksaan Thorax
 Paru 
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung 
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Abdomen
 striae gravidarum (+), linea nigra (+), , nyeri tekan abdomen (-), bising
usus (+) dalam batas normal, TFU 2 jari dibawah pusat.
 Genitalia :
 Vulva/Vagina : darah (+)
 Pemeriksaan dalam : stolsel (+), pembukaan portio cervix 4 jari
 Ekstremitas :
 Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik
 Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik

D. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan luar
 TFU : 2 jari dibawah pusat

Pemeriksaan Dalam
 Vaginal toucher :
 Vulva/Vagina : darah (+)
 Pemeriksaan dalam : stolsel (+), pembukaan
portio cervix 4 jari.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 07- 03- 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Pembekuan
- Massa perdarahan 3 menit 1-3
- Massa pembekuan 3 menit 2-6

Hematologi
- Hemoglobin 11,2 g/dl L=13.8-17,0
P=11.3-15.5
- Leukosit 20.700 /mm3 L=4.5-10.8
P=4.3-10.4
- Hematokrit 43 % L=40.0-54.0
P=38.0-47.0
- Trombosit 327.000 ribu/mm3 L=185-402
P=132-440

F. RESUME
Ny. N 37 tahun, P3A0 mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 Jam
setelah melahirkan. Pasien sebelumnya melahirkan secara spontan dengan bidan
dirumah plasenta lahir kesan kurang lengkap. Pasien melahirkan pukul 06.30 WIB.
Darah yang keluar berwarna merah dan bergumpal, perdarahan dirasakan terus
menerus mengalir.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
Pemeriksaan luar
 TFU : 2 jari dibawah pusat

Pemeriksaan Dalam
 Vaginal toucher :
 Vulva/Vagina : darah (+)
  Pemeriksaan dalam : stolsel (+), pembukaan
portio cervix 4 jari
Pemeriksaan Penunjang :
 Inspekulo  ditemukan adanya selaput plasenta
 USG tampak sisa jaringan plasenta (36,1x32,1x21,6mm)

G. Tindakan Yang Dilakukan

 Heacting ulang pukul 19.30 wib

H. DIAGNOSIS
 P3A0 dengan HPP ec Rest Plasenta

I. PENGOBATAN/TINDAKAN
 Infus RL
 Inj.cefotaxime/12 jam
 Pronalges supp
 PCT 3x1
 Cefadroxil 2x1
 Gastrul 3x1/2
 Recana usg
 Observasi perdarahan
J. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
07/03/2018 Nyeri, KU : Tampak sakit sedang P3A0 dengan  Inj.cefotaxime 1
mules Kes : CM HPP ec Rest gr/12 jam
(+) Tanda Vital : Plasenta HR-I  Cefadroxil 2x1
TD : 140/90  PCT 3x1
Nadi : 80x/menit  Gastrul 3x21/2
Suhu : 36,5oC  USG besok pagi
RR : 20x/menit
Mata : CA -/- , SI -/-
 Abdomen :
Striae gravidarum (+), linea
nigra (+), TFU 2 jari dibawah
umbilikus, timpani, BU (+)
normal
Genitalia : Darah (+)
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik,
udema -/-
Inspekulo tampak selaput
plasenta
08/03/2018 Tidak KU : tampak sehat P3A0 dengan
ada Kes : CM HPP ec Rest  Inj.cefotaxime/12
keluhan Tanda Vital : Plasenta HR-2 jamCefadroxil 2x1
TD : 140/90  PCT 3x1
USG : sisa plasenta  Gastrul 3x21/2
(36,1x32,1x21,6mm)
09/03/2018 Tidak KU : tampak sehat P3A0 dengan  Inj.cefotaxime/12
ada Kes : CM HPP ec Rest jamCefadroxil 2x1
keluhan Tanda Vital : Plasenta HR-3  PCT 3x1
TD : 130/90  Gastrul 3x21/2
10/03/2018 Tidak KU : tampak sehat P3A0 dengan Terapi lanjut
ada Kes : CM HPP ec Rest
keluhan Tanda Vital : Plasenta HR-3 Pasien berobat jalan
TD : 130/90 (sore)

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
 STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.BS
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sukajadi
Tanggal Masuk RS : 19 Maret 2018

B. Keluhan Utama
Datang ke poli RSUD Kota Dumai pukul 10:30 wib dengan keluhan adanya
benjolan yang hilang timbul ± sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan timbul
ketika pasien lama berjalan atau bekerja dan menhilang ketika iya tidur atau
berbaring.
Riwayat Penyakit Sekarang
Datang ke poli RSUD Kota Dumai pukul 10.30 wib keluhan adanya benjolan yang
hilang timbul ± sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan timbul ketika pasien
lama berjalan atau bekerja dan menhilang ketika iya tidur atau berbaring. Demam
(-), BAB (-) sejak 1 hari ini, BAK tidak ada gangguan. riwayat trauma
disangkal. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah tungkai disangkal,
menggingil dan demam tinggi juga di sangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sulit BAB tidak ada.
- Riwayat gangguan BAK (-).
- Riwayat cedera di sekitar perut tidak ada.
- Riwayat batuk yang lama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama
- Tidak ada keluarga yang menderita keganasan
Riwayat Psikososial
- Pasien mengaku sering makan makanan berserat
- Tidak pernah mengalami susah BAB
- Pasien sering mengangkat beban berat saat bekerja
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Vital sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi napas : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8 0C

Pemeriksaan kepala : dalam batas normal

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Mulut : kering (-), sianosis(-)
Pemeriksaan leher : dalam batas normal
• Pemebesaran KGB (-)
Pemeriksaan toraks : dalam batas normal
• I : simestris kanan-kiri, tidak tampak jejas trauma
• Pal : vokal fremitus simestris kanan-kiri, krepitasi (-)
• Per : sonor dikedua lapangan paru
• Aus : vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal
• Inspeksi : tidak tampak jejas trauma
• Auskultasi : Bunyi Usus (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-) kanan bawah, Nyeri lepas (-), Defans Muscular
(-)

Pemeriksaan ekstremitas : dalam batas normal

• Akral hangat, CRT <2”, edema (-)

Status Lokalis