BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Ny. Z 47 tahun masuk ke Rumah Sakit Universitas Airlangga bersama istrinyakarena penyakit
ginjal yang dialaminya yang diawali dengan sakit pinggang dan pegal-pegal. Keluarga klien
mengatakan klien mengalami hal ini sejak 3 tahun yang lalu. Klien datang dengan keluhan mual
muntah dan sesak nafas tanpa aktivitas, nyeri pada pinggang dengan intensitas hilang timbul,
lemas. Lalu klien badannya terasa sangat lemah, pegal-pegal dan merasa sering gelisah. Klien
tidak pernah berobat sebelumnya klien hanya membeli obat di warung dekat rumah klien. Keluarga
klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. Klien suka minum-minuman penambah
energy ketika bekerja dan klien gemar sekali minum kopi dipagi hari dan tidak suka minum air
putih. Dari pemeriksaan perawat ditemukan adanya edema pada ekstremitas bawah (kedalamannya
5 mm, waktu kembali 7 detik) dan jari tangan, pernafasan cuping hidung serta pasien tampak
gelisah. Tanda tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi :
103x/menit, RR: 30x/menit, S: 36,7 °C. Pada pemeriksaan BGA ditemukan: PH: 7.15, PaO2 75,
PaCO2 50, HCO3 18, SaO2 90%, BB pre edema : 65kg, BB post edema : 69kg, TB: 175 cm

4.1 Pengkajian
1. Anamnesis
A. Pengkajian
Nama pengkaji : Rosi arista
Tanggal pengkajian : Rabu, 3 April 2019, Pukul 08.00 WIB

1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Ny. Z
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku, bangsa : jawa, Indonesia
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : penjahit
Pendidikan : SD
Alamat : Mulyorejo No. 2000
Tanggal masuk : 2 April 2019
No register : 22019
 Diagnosa medis : Gagal ginjal kronik
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : buruh
Hubungan dengan pasien : suami
a. Keluhan utama
Klien mengeluhkan mual muntah
b. Keluhan tambahan
Klien mengatakan nyeri pinggang, sesak nafas, merasa lemas
c. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD RSUA pada tanggal 2 April 2019 dengan
keluhan mual muntah, sesak nafas tanpa aktivitas, nyeri pada pinggang dengan
intensitas hilang timbul, lemas, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah dan
jari tangan. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100,
Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.
d. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya klien
menderita hipertensi
e. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan kurang penting karena
klien tidak pernah berobat ke rumah sakit jika sakit. Klien tidak hidup sehat ditandai
dengan klien suka minum minuman berenergy ketika bekerja, dan minum kopi ketika
pagi hari serta tidak suka minum air putih.
f. Pola nutrisi
Saat ini klien mual dan muntah
Intake makanan: klien makan 3x sehari dengan porsi kecil
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
g. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Saat ini Pengeluaran urin 300 cc per 24 jam.
h. Pola aktivitas dan latihan
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
i. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam
23.00 kemudian subuh jam 05.00 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini
klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
j. Pola perceptual
Klien mengatakan nyeri pinggang, nafasnya sesak, , badan terasa lemah, klien hanya
mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur.
Penglihatan tidak ada masalah, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya.
Pendengaran tidak ada masalah, klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit,
asam. Pengecapan klien masih normal
k. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan
keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum
masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga,
petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri
atau minder.
l. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
m. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah
dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama
 ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien
dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
n. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
o. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan
nya sekarang.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kesadarannya compos mentis, E4 M6 V5. Klien merasakan badannya lemas
TD : 170/100mmHg
RR : 30x/menit
HR : 103x/menit
S :36,7°C
BB pre edema : 65kg
BB post edema : 69kg
TB: 175 cm
b. B1 (Breathing)
RR : 30x/ menit, klien mengeluh sesak tanpa
c. B2 (blood)
Wajah pucat, tekanan darah tinggi : 170/100mmhg, nadi :103x/menit
d. B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, E4 M6 V5
e. B4 (Baldder)
Nyeri tekan vesika urinaria (-). Urin per 24 jam 300 cc, warna kuning pekat.
f. B5 (Bowel)
Klien mengeluh mual, nyeri tekan ulu hati (+). Pola BAB 1 kali per hari, bising usus
(+)
g. B6 (Bone and Integumen)
 Terdapat pitting oedema pada ekstremitas grade 3, kekuatan otot
5 5
5 5

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah
Parameter Nilai normal
Hb 8,5 mg/dl 12-16 Rendah
Urea 197 mg/dl 10-50 Tinggi
Kreatinin 12 mg/dl 0,5-1,2 Tinggi
BUN 132 mg/dl 5-25 Tinggi
K 6.2 mmol/dl 3,4-5,4 Tinggi
Na 176 mmol/dl 135-155 Tinggi
Cl 120 mmol/dl 95-108 Tinggi
Uric Acid 7,8 mg/dl 3,4-7 Tinggi
HCT 29,3% 35-50 % Rendah
Pada pemeriksaan BGA ditemukan: PH: 7.15, pCO2 40, HCO3 18, SaO2 90%
(Asidosis Metabolis)

4.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: - CKD Kelebihan volume cairan

DO: ↓
 Perubahan Tekanan Retensi Na
Darah (170/100 ↓
mmHg) Payah jantung kiri
 Penurunan Hb (8,5 ↓
mg/dl) dan Ht COP turun
(29,3%) ↓
 Edema pada tungkai Aliran darah ginjal turun
(derajat 3) dan jari ↓
tangan Gangguan RAA
↓
 Ketidakseimbangan Retensi H2O dan Na naik
elektrolit ↓
Hipernatremia (176 Kelebihan volume
mmol/dl) cairan
Hiperkalemia (6,2
mmol/dl)
Hiperkloremia (120
mmol/dl)
 Penambahan berat
badan secara drastis
BB pre edema :
65kg
BB post edema :
69kg
 Oliguria (300 cc/24
jam)
DS : CKD Gangguan Pertukaran
Klien mengatakan sesak ↓ Gas
nafas Retensi Na
DO: ↓
- Klien tampak gelisah Payah jantung kiri
- BGA pasien: ↓
PH: 7.15 Bendungan atrium kiri
pCO2 50 naik
PaO2 75 ↓
HCO3 18 Tekanan vena pulmonalis
SaO2 90% ↓
- Takipnea (RR: Kapiler paru naik
30x/menit) ↓
- Takikardi N 103x/m Edema paru
(TD: 170/100mmHg) ↓
- Hb rendah (8,5 mg/dl) Gangguan pertukaran
- Ht rendah (29,3%) gas
DS : CKD Nyeri kronis
Klien mengatakan nyeri di ↓
pinggung kanan dan Retensi Na
pegal2 lebih dari 6 bulan ↓
P : nyeri Payah jantung kiri
Q : seperti ditusuk ↓
R : pinggang COP turun
S : skala 5 ↓
T : hilang timbul Suplai O2 jaringan turun
DO: ↓
 Klien tampak lemas Metabolisme anaerob
 Tekanan Darah ↓
170/100 mmHg Timbunan as.laktat naik
 Ekspresi klien gelisah ↓
Fatigue,nyeri
↓
Nyeri kronis
DS: CKD Intoleransi aktivitas
 Klien mengeluh sesak ↓
nafas Retensi Na
 Klien mengatakan ↓
tubuhnya merasa Payah jantung kiri
lemah ↓
DO: COP turun
↓
 Peningkatan Tekanan Suplai O2 jaringan turun
darah 170/100 mmHg ↓
 Klien tampak lemas Metabolisme anaerob
 ADL tidak mandiri ↓
Timbunan as.laktat naik
↓
Fatigue,nyeri sendi
↓
Intoleransi aktivitas
DS: CKD Mual
Klien mengeluh mual dan ↓
muntah Gg.sekresi protein
DO: ↓
 Klien makan 3x1 hari Sindroma uremia
namun dalam porsi ↓
kecil Gg.asam basa
 Klien tampak mual ↓
As.lambung naik
↓
Mual
 4.3 Diagnosa Keperawatan
1. Domain 3 Eliminasi dan pertukaran
Kelas 4 Fungsi Respirasi
Kode 00030
Gangguan Pertukaran gas nerhubungan dengan perubahan membran kapiler paru.
2. Domain 2 Nutrisi
Kelas 5 Hidrasi
Kode 00026 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah
3. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan fisik
Kode 00133 Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan metabolik
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan suplay oksigen
5. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Kode 00134 Mual berhubungan dengan gangguan biokimia

4.4 Intervensi

Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Gangguan pertukaran NOC: NIC:
gas berhubungan Respiration status: Gas Oxygen Therapy
dengan perubahan Exchange 1. Pertahankan kepatenan jalan
membrane kapiler napas
paru Tujuan: 2. Kelola pemberian oksigen
Setelah dilakukan tambahan sesuai resep
1. keperawatan selama 2x24 3. Anjurkan pasien untuk
jam klien Gangguan mendapatkan resep oksigen
pertukaran gas teratasi tambahan sebelum perjalanan
dengan kriteria hasil: udara atau perjalanan ke dataran
1. Tekanan oksigen di tinggi yang sesuai
darah arteri (PaO2) (4) 4. Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
 2. Tekan karbondioksida di penggunaan oksigen tambahan
darah arteri (PaCO2) (4) saat aktivitas dan/atau tidur
3. PH arterial (4) 5. Pantau efektivitas terapi oksigen
4. Saturasi oksigen (4) (pulse oximetry, BGA)
5. Keseimbangan perfusi 6. Observasi tanda pada oksigen
ventilasi (4) yang disebabkan hipoventilasi
6. Sianosis (4) 7. Monitor aliran oksigen liter
8. Monitor posisi dalam oksigenasi
9. Monitor tanda-tanda keracunan
oksigen dan atelektasis
10. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa tidak
mengganggu pasien dalam
bernapas
2. Kelebihan volume NOC: NIC:
cairan berhubungan Fluid balance Fluid Management:
Tujuan : 1. Pertahankan intake dan output
dengan mekanisme
Setelah dilakukan tindakan secara akurat
pengaturan melemah keperawatan selama 3x24 2. Kolaborasi dalam pemberian
jam kelebihan volume cairan diuretik
teratasi dengan kriteria: 3. Batasi intake cairan pada
1. Tekanan darah (4) hiponatremi dilusi dengan serum
2. Nilai nadi radial dan Na dengan jumlah kurang dari
perifer (4) 130 mEq/L
3. MAP (4) 4. Atur dalam pemberian produk
4. CVP (4) darah (platelets dan fresh frozen
5. Keseimbangan intake plasma)
dan output dalam 24 jam 5. Monitor status hidrasi
(4) (kelembaban membrane mukosa,
6. Kestabilan berat badan TD ortostatik, dan keadekuatan
(4) dinding nadi)
7. Serum elektrolit (4) 6. Monitor hasil laboratorium yang
8. Hematokrit (4) berhubungan dengan retensi
9. Asites (4) cairan (peningkatan kegawatan
10. Edema perifer (4) spesifik, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
7. Monitor status hemodinamik
(CVP, MAP, PAP, dan PCWP)
jika tersedia
8. Monitor tanda vital

Hemodialysis Therapy:
1. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
2. Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat, HMT
danelektrolit
6. Monitor CT

Peritoneal Dialysis Therapy:

1. Jelaskan prosedur dan tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis sebelum
instilasi
3. Kaji kepatenan kateter
4. Pelihara catatan volume
inflow/outflow dan keseimbangan
cairan
5. Kosongkan bladder sebelum
insersi peritoneal kateter
6. Hindari peningkatan stres
mekanik pada kateter dialisis
peritoneal (batuk)
7. Pastikan penanganan aseptik pada
kateter dan penghubung peritoneal
8. Ambil sampel laboratorium dan
periksa kimia darah (jumlah BUN,
serum kreatinin, serum Na, K, dan
PO4)
9. Cek alat dan cairan sesuai
protokol
10. Kelola perubahan dialysis (inflow,
dwell, dan outflow) sesuai
protokol
11. Ajarkan pasien untuk memonitor
tanda dan gejala yang mebutuhkan
penatalaksanaan medis (demam,

3. Nyeri akut NOC :
berhubungan dengan Pain Control
agen injury Setelah dilakukan asuhan
selama 2x24, nyeri teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Kenali awitan nyeri (2)
2. Jelaskan faktor penyebab
nyeri (2)
3. Gunakan obat analgesik
dan non analgesik (2)
4. Laporkan nyeri yang
terkontrol
4. Intoleransi aktivitas NOC:
berhubungan dengan Activity Tolerance
gangguan Tujuan
ketidakseimbangan Setelah dilakukan
suplay oksigen keperawatan selama 3x24
jam pasien bertoleransi
terhadap aktivitas
Kriteria hasil:
1. Saturasi Oksigen saat
aktivitas (4)
2. Nadi saat aktivitas (4)
perdarahan, stres resipratori, nadi
irreguler, dan nyeri abdomen)
12. Ajarkan prosedur kepada pasien
untuk diterapkan dialisis di rumah.
13. Monitor TD, nadi, RR, suhu, dan
respon klien selama dialisis
14. Monitor tanda infeksi (peritonitis)
NIC :
Pain Management
1. Tentukan dampak nyeri terhadap
kualitas hidup klien (misalnya
tidur, nafsu makan, aktivitas,
kognitif, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab
peran).
2. Kontrol faktor lingkungan yang
mungkin menyebabkan respon
ketidaknyamanan klien (misalnya
temperature ruangan,
pencahayaan, suara).
3. Pilih dan terapkan berbagai cara
(farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk meringankan
nyeri.
4. Observasi tanda-tanda non verbal
dari ketidaknyamanan, terutama
pada klien yang mengalami
kesulitan berkomunikasi.
NIC:
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
 3. RR saat aktivitas (4) kemampuan fisik, psikologi dan
4. Tekanan darah sistol dan social
diastol saat istirahat (4) 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
5. Mampu melakukan mendapatkan sumber yang
aktivitas sehari-hari diperlukan untuk aktivitas yang
(ADLs) secara mandiri diinginkan
(4) 5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek.
6. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
10. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
12. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
13. Monitor respon kardiovaskular
terhadap aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
15. Monitor responfisik, emosi, social
dan spiritual.
5. Mual berhubungan NOC: NIC:
dengan gangguan Nausea and Vomitting Nausea Management
biokimia Control 1. Dorong pasien untuk memantau
Tujuan: mual secara sendiri
Setelah dilakukan tindakan 2. Dorong pasien untuk mempelajari
keperawatan selama 2x24 strategi untuk mengelola mual
jam mual teratasi dengan sendiri
kriteria hasil: 3. Lakukan penilaian lengkap mual,
1. Mengenali awitan mual termasuk frekuensi, durasi,
(4) tingkat keparahan, dengan
2. Menjelaskan faktor menggunakan alat-alat seperti
penyebab (4) jurnal perawatan, skala analog
3. Penggunaan anti emetik visual, skala deskriptif duke dan
(4) indeks rhodes mual dan muntah
(INV) bentuk 2.
4. Identifikasi pengobatan awal yang
pernah dilakukan
5. Evaluasi dampak mual pada
kualitas hidup.
6. Pastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila
memungkinkan.
7. Identifikasi strategi yang telah
berhasil menghilangkan mual
8. Dorong pasien untuk tidak
mentolerir mual tapi bersikap
tegas dengan penyedia layanan
kesehatan dalam memperoleh
bantuan farmakologis dan
nonfarmakologi
9. Promosikan istirahat yang cukup
dan tidur untuk memfasilitasi
bantuan mual
10. Dorong makan sejumlah kecil
makanan yang menarik bagi orang
mual
11. Bantu untuk mencari dan
memberikan suport emosional