CIRURGIA VOLUME 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA

Avaliação inicial:

>>>> (1) Estabilização Clínica <<<<

.:. Pegar um acesso calibroso e posterior reposição volêmica.

.:. Lembrar que nas primeiras 24 a 48 horas, o hemograma pode estar normal. Não confiar no hematócrito nas
primeiras 48 horas!

.:. Regra dos “cem problemas” (PA sistólica menor que 100 e Fc abaixo de 100). Diurese > 0,5mL/Kg/h (em
crianças, diurese > 1mL/Kg/h).

>>>> (2) Descobrir a fonte e tratar <<<<

.:. Descobrir se a hemorragia é alta ou baixa. Limite entre “alta” e “baixa” é demarcado pelo Ângulo de Treitz
(duodeno X jejuno / flexura duodenojejunal).

 Hemorragia Alta: acima do ângulo de Treitz.

 Hemorragia Baixa: abaixo do ângulo de Treitz.

.:. HEMORRAGIA ALTA (corresponde a 80% das hemorragias). É a hemorragia que mais mata.

 Clínica: hematêmese (vômito com sangue) / melena (sangue digerido nas fezes).

 Cateter nasogástrico (CNG) / sonda nasogástrica: aspira-se sangue ou material digerido em aspecto
de “borra de café”. Ou então sem retorno de qualquer conteúdo.

 Exame: endoscopia digestiva alta (EDA).

.:. HEMORRAGIA BAIXA:

Clínica: hematoquezia (sangue vivo misturado nas fezes) / enterorragia (sangramento de maior
volume nas fezes). Lembrar que 10% a 20% das hematoquezias são de hemorragia alta.

Cateter nasogástrico (CNG) / sonda nasogástrica: aspira-se bile “limpa” (bile sem sangue).

Exame: colonoscopia + outros.

OBS 01: para que o sangue seja digerido, são necessárias 14 horas de passagem pelo trato gastrointestinal.

>>>> (3) Prevenir novos sangramentos <<<<

.:. Drogas / endoscopia / cirurgia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

.:. É sinônimo de endoscopia.

.:. Causas: ÚVuLa (úlceras, varizes e lacerações).

 Úlcera péptica (doença ulcerosa péptica).

 Varizes.

 Laceração (Mallory-Weiss).

1
 >>> ÚLCERA PÉPTICA <<<

.:. A principal causa de sangramento maciço é a úlcera duodenal. Os sangramentos por úlcera gástrica ocorrem
geralmente em idosos e/ou pacientes mais debilitados.

1) Terapia clínica e endoscópica:

.:. Inibidor da bomba de prótons (IBP) / tratar H. pylori.

>>>> Classificação de Forrest <<<<

CLASSE ASPECTO RISCO DE SANGRAMENTO

a – “arterial”. Sangramento em jato.
I Alto (90%).
b – “babando”. Sangramento em babação contínua.
a – vaso visível. Alto (50%).
II b – coágulo. Coágulo aderido ao fundo da úlcera. Intermediário (30%).
c – hematina. Fundo da úlcera com hematina. Baixo (10%).
III Base clara. Baixo (menor que 5%).

.:. Forrest IIb (coágulo aderido ao fundo da úlcera)  lavar exaustivamente / depende do que encontrar.

.:. Forrest I / IIa / IIb  IBP IV + endoscopia (química, térmica, mecânica).

2) Terapia cirúrgica:

 Falha endoscópica: após 2 tentativas.

 Choque: refratário (quando são necessárias 6 unidades de hemácias ou mais) ou hemorragia

recorrente.

 Sangramento pequeno e contínuo: maior que 3 unidades de hemácias por dia.

.:. Qual cirurgia:

 Se CIRURGIA DUODENAL – 4 grandes etapas.

1° passo: pilorotomia (para expor a úlcera; ela se encontra na parede posterior).

2° passo: ulcerorrafia.
3° passo: piloroplastia.
4° passo: vagotomia troncular.

.:. Qual cirurgia:

 Se CIRURGIA GÁSTRICA. Não adianta apenas rafiar a úlcera; deve retirar um pedaço do estômago
(gastrectomia).

Gastrectomia + Billroth tipo I, Billroth tipo II ou Y de Roux.

>>>> ESCORE PROGNÓSTICO DE ROCKALL <<<<

.:. Age (idade maior que 60 anos).

.:. Blood Pressure (alteração da PA e Fc).
.:. Comorbidades (insuficiência renal aguda, hepatopatia).
.:. Diagnóstico (neoplasia faz prognóstico ruim).
.:. EDA (Forrest).

2
 LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS

.:. Vínculo: vômitos vigorosos (etilistas, gestantes).

.:. Geralmente acontece na junção esôfago-gástrica.

.:. Terapia de suporte: 90% dos casos são autolimitados.

>>>>>>>> HDA: Outras Causas Importantes Para As Provas<<<<<<<<

HEMOBILIA

.:. Vínculo: trauma / cirurgia da via biliar.

.:. Tríade de Sandblom: Hemorragia + Dor em Hipocôndrio Direito + Icterícia.

.:. Diagnóstico e tratamento: arteriografia!!! Diferentemente dos outros quadros de HDA em que o diagnóstico
e tratamento é por meio de EDA.

ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA (ESTÔMAGO EM MELANCIA)

.:. Vínculo: mulher, cirrose, colagenose.

.:. Vai “babando” sangue. Cursa com anemia ferropriva.

.:. Tratamento: reposição de ferro, transfusão.

FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA

.:. Vínculo: aneurisma de aorta + prótese.

.:. Sangramento de grande vulto / óbito (?).

.:. Tratamento: retirar prótese + fechamento da fístula + derivação axilobifemoral.

LESÃO DE DIEULAFOY

.:. Artéria dilatada na submucosa.

.:. Se localiza na pequena curvatura gástrica.

.:. Sangramento maciço.

.:. Tratamento: EDA.

>>>>>> HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA <<<<<<

.:. 3 principais causas:

 DIVERTÍCULO (mais encontrado em idosos – em jovens com menos de 30 anos, é causado pelo
Divertículo Congênito de Meckel).

 ANGIODISPLASIA: vaso central com ramificações “saindo dele”. Acomete preferencialmente o ceco.
Pode acometer também o jejuno e o íleo; quando acomete essas regiões, geralmente é considerada
uma hemorragia obscura (não é acessada por endoscópio nem por cima nem por baixo).

 CÂNCER.

3
>>>> Hemorragia Digestiva Baixa por Faixa Etária <<<<

o Idosos: Doença Diverticular > Angiodisplasia > Neoplasia.

o Adultos Jovens: Divertículo de Meckel > Doença Inflamatória > Pólipo.

o Crianças: Intussuscepção > Divertículo de Meckel.

.:. Abordagem específica: será mesmo uma Hemorragia Digestiva Baixa?

 Se sangramento grave  EDA. Tem que descartar hemorragia digestiva alta.

 Excluir doença anorretal  toque / anuscopia.

 Avaliar hemorragia digestiva baixa: colonoscopia. É um exame diagnóstico / terapêutico e preferencial

em sangramentos leves a moderados.

 Quando a lesão não é visualizada através da colonoscopia:

o Cintilografia com hemácias marcadas (fluxo que pode detectar: maior que 0,1mL/min). Vê
bem sangramentos com fluxos de no mínimo 0,1mL/min, mas localiza mal o foco. Detecta
sangramentos desde abaixo de 0,1mL/min até acima!

o Angio-TC (sangramentos entre 0,3 e 0,5mL/min).

o Arteriografia vai dizer qual foi a artéria específica que sangrou (deve-se embolizar a lesão –
0,5 a 1mL/min). Detecta sangramentos de 0,5 a 1mL/min.

 Cirurgia: colectomia. Se faz cirurgia quando o sítio sangrante não foi localizado por nenhum método.

.:. Deve-se lembrar também que em até 30% dos casos a colonoscopia pode ser inconclusiva.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - DOENÇA DIVERTICULAR

.:. Projeções saculares nas paredes dos cólons, quase sempre assintomáticas.

.:. Causa:

 Congênitos.

 Adquiridos:

o Altas pressões colônicas.

o Deficiência de colágeno.

.:. Fatores de risco: idade avançada / dieta pobre em fibras (não forma bem o bolo alimentar) / constipação /
sedentarismo / uso de AAS.

.:. Complicações: inflamação (diverticulite) / sangramento, abscessos, fístulas e perfuração.

 São mais comuns em  CÓLON ESQUERDO.

 Sangram mais em  CÓLON DIREITO.

 O sangramento é  ARTERIAL (ARTERIOLAR).

 A Complicação mais comum é  DIVERTICULITE.

4
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - ANGIODISPLASIA

.:. Má-formação vascular intestinal que se caracteriza por ectasia* de pequenos vasos sanguíneos submucosos
do intestino.

*ectasia: dilatação anormal de um órgão oco, de um canal glandular ou de um vaso.

.:. Característica  veia central com ramos aracneiformes de vasos dilatados.

.:. Local mais comum de sangramento:

 Ceco > cólon ascendente > cólon transverso > cólon descendente > sigmoide > reto.

.:. Tratamento: pode ser feito com eletrocoagulação, escleroterapia, ligadura elástica, laser, coagulação com
plasma, vasopressina, embolização e, em último caso, RESSECÇÃO.

>>> Outras Causas de Hemorragia Digestiva Baixa <<<

DOENÇA CLÍNICA
Sangramento indolor, intermitente e de baixo fluxo. Representa 10% do total de quadros
CÂNCER COLORRETAL
de hemorragia digestiva baixa. Associado a emagrecimento.
PÓLIPOS Sangramento indolor em pacientes jovens (20 anos).
DOENÇAS ANORRETAIS Sangramento vermelho vivo de pequena monta
COLITE (DII) Dor abdominal associada a hematoquezia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - DIVERTÍCULO DE MECKEL

.:. Anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestinal.

.:. É um divertículo verdadeiro.

.:. Local mais comum: borda antimesentérica do íleo terminal.

.:. Mas porque sangra  devido a presença de mucosa ectópica gástrica, que é capaz de produzir ácido
gástrico.

.:. Outras complicações: diverticulite / intussuscepção / volvo / perfuração / obstrução / malignização.

.:. Tratamento: ressecção segmentar do íleo englobando o divertículo (no caso de Divertículo de Meckel ao
nível do íleo).

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - ISQUEMIA MESENTÉRICA

CAUSA Doença cardiovascular (FA, ICC, IAM), medicações ou estado de hipercoagulabilidade.

CLÍNICA Dor abdominal, diarreia sanguinolenta, taquicardia, leucocitose e acidose metabólica.
EXAME Dissociação com a clínica.
TRATAMENTO Suporte e cirurgia (15% dos casos).

OBS 01: Dissociação com a clínica  paciente chega no pronto socorro “gritando de dor”, mas ao palpar o
abdome ele não sente nada; isso porque já existe necrose severa (lesão de nervo).

OBS 02: Acidose láctica  porque parte dos tecidos já estão com supressão de oxigênio.

OBS 03: Achado clínico ao exame físico  pele do paciente está quente, mas o abdome está frio (ISQUEMIA
MESENTÉRICA).

5
 HEMORRAGIA DE FOCO INDEFINIDO

.:. Sangramento Oculto X Sangramento Obscuro.

 Sangramento OCULTO  detectado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia
ferropriva.

 Sangramento OBSCURO  foco de sangramento não identificado após exames endoscópicos.

.:. Sangramento oculto: o paciente chega ao consultório com resultado positivo de sangue oculto nas fezes. Daí
o próximo passo é solicitar colonoscopia e endoscopia digestiva alta. Se após isso não se encontra nada, temos
um sangramento obscuro (sangramento não identificado após exames endoscópicos).

>>>> SANGRAMENTO OBSCURO <<<<

o 1º passo  repetir o exame endoscópico.

o Não adiantou  possível sangramento de delgado (tanto EDA e colono não chegam no delgado).

o Possível sangramento de delgado  cintilografia, angiografia, endoscopia de delgado, endoscopia

intraoperatória.

Principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura: ANGIODISPLASIA!

>>>> SANGRAMENTO OCULTO <<<<

.:. Grande parte ocasionado por quadros de hemorragia digestiva baixa. Se faz necessário realizar uma
colonoscopia.

.:. Caso não se consiga visualizar à colonoscopia  realizar EDA  não viu nada na EDA  é um sangramento
obscuro.

DOENÇAS ANORRETAIS

.:. Ânus  esfíncter anal INTERNO x esfíncter anal EXTERNO.

Continuidade com a camada circular do reto.

Esfíncter anal INTERNO (músculo liso)
Esfíncter anal EXTERNO
Musculatura involuntária controlada pelo sistema
nervoso autônomo (SNA).
Músculo elevador do ânus e puborretal o
controlam. Musculatura esquelética voluntária
inervada pelo pudendo interno.

.:. Linha pectínea (denteada) -> transição entre o epitélio coluna e epitélio escamoso próximo ao ânus. Lembrar
que a linha pectínea faz parte do reto!

>>>>> HEMORROIDAS <<<<<

HEMORROIDAS INTERNAS HEMORROIDAS EXTERNAS

Acima da linha pectínea. Abaixo da linha pectínea.

Plexo hemorroidário superior. Plexo hemorroidário inferior.
Sangramento, prolapso, prurido. Dor.

> Hemorroidas internas <

 Grau I: sem prolapso.

 Grau II: prolapso com redução espontânea.

6
  Grau III: prolapso com redução manual.

 Grau IV: prolapso mantido. Pode estrangular. Indicação de cirurgia de urgência.

> Tratamento das hemorroidas internas <

CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO

Tratamento clínico dietético (mais fibras, líquido –

Grau I
Grau II e algumas Grau III
Grau III (muito prolapsadas) e grau IV. Falha nas medidas
conservadoras. Associação com hemorroida externa
sintomática. Associação com úlcera, fístula, fissura.
Hemorroidas externas trombosadas com menos de 72 horas
(recente) e com mais de 72 horas (paciente não sente mais
tanta dor).
consequentemente menos esforço ao evacuar – e melhor
higiene).
Tratamento ambulatorial conservador (ligadura elástica –
tratamento mais importante de todos), escleroterapia,
eletrocoagulação).
Hemorroidectomia.
Quando tiver trombo com menos de 72 horas: excisão.
Com mais de 72 horas: analgesia e banho de assento.

>>>>> FISSURA ANAL <<<<<

.:. Úlceras lineares no interior da borda anal que se desenvolvem principalmente pelo esforço ao defecar.

.:. Clínica: dor intensa + sangramento ao evacuar.

.:. Local mais comum: região posterior da linha média do canal anal.

.:. Causas de fissuras anais:

 Posterior e anterior (da linha média):

o Constipação / diarreia / infecções / trauma perianal / parto.

 Lateral (da linha média):

o Tuberculose / DST’s (sífilis) / doença de Crohn / câncer / hidradenite supurativa.

.:. Fissura Anal .:.

TIPO DEFINIÇÃO CARACTERÍSTICAS TRATAMENTO

Emolientes fecais, fibras

Vermelha e com na dieta, anestésicos
Aguda Até 3 a 6 semanas.
margens irregulares. tópicos, banhos de
assento, corticoides.
Pomadas (nitroglicerina,
Brancas, podendo haver dinitrato de isossorbida,
Crônica Mais que 6 semanas. plicoma sentinela e diltiazem, toxina
papila hipertrófica. botulínica). Dilatação
anal e esfincterectomia.

7
 >>>>> ABSCESSO ANORRETAL <<<<<

.:. Inflamação das glândulas secretoras de muco.

.:. Fatores de risco:

Sexo masculino.

Doença inflamatória intestinal.

Imunossupressão.

.:. Clínica: dor perianal + febre + descarga de secreção purulenta.

.:. Localizações  perianal / isquiorretal / interesfincteriano / supra-elevador.

OBS: Qual a melhor conduta frente a um paciente com abscesso perianal?  proceder incisão e drenagem
imediata do abscesso. Se não houver a drenagem pode evoluir com a Síndrome de Fournier (fasceíte
necrosante) – é uma infecção aguda dos tecidos moles do períneo, com celulite necrotizante secundária a
germes anaeróbicos ou bacilos Gram-negativos, ou ambos.

>>>>> FÍSTULA ANAL <<<<<

.:. Pertuito (caminho) entre o abscesso e o canal anal.

> Classificação de Parks <

 inter-esfincteriana / trans- esfincteriana / supra- esfincteriana / extra- esfincteriana.

.:. Clínica:

 Drenagem de secreção local.

 Dificuldade em realizar higiene.

 Prurido de forte intensidade.

TRATAMENTO REALIZAÇÃO

Abertura do trajeto, permitindo sua cicatrização até

Fistulotomia
a superfície.
Fistulectomia. Excisão isolada da fístula.
Seton ou sedânio. Fio ou penrose sobre o trajeto.
Retalho mucoso. Limpeza e retalho de avanço mucoso.
Cola de fibrina. Injeção de cola de fibrina.
Cone biodegradável. Cola com material orgânico e fixação com pontos.

.:. REGRA DE GOODSALL  utiliza-se para determinar o orifício interno da fístula perianal.

.:. Abscesso perianal pode estar associado a presença de CISTO PILONIDAL.