Formato # 3

Ficha de registro
DATOS PERSONALES

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Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de nacimiento: Tipo de documento:

Sexo: Masculino Femenino Número :

Estado Civil: Nacionalidad:

Dirección:

Distrito: Provincia: País:

Teléfono fijo: Celular: Anexo de oficina:

Correo Electrónico (personal):

Correo Electrónico (trabajo):

DATOS ACADÉMICOS
Grado de
Profesión: Instrucción:

Universidad de egreso: Año de egreso:

Centro laboral: Cargo actual:

DATOS DE INSCRIPCIÓN

Como se enteró de este Master? Puede elegir más de una respuesta.

Un amigo, un familiar, o un compañero de trabajo.

Alguien que tomó este Master.
Un anuncio en la radio o en la televisión, o en el periódico.
Un folleto, volante o afiche, u otro material impreso
Un sitio web.
Otra fuente de información

¿Pertenece a alguna agrupación política?

No Si
¿Cuál? Cargo:

Observaciones :

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Fecha Firma