FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL: ODONTOLOGIA

INTEGRAL DEL ADULTO II
RESPONSABILIDAD SOCIAL I

ALUMNA:
KAROL VANESSA TORRES HUERTA

DOCENTES:
CD. KAREN ÁNGELES GARCÍA
CD. ADOLFO SAN MIGUEL ARCE
CHIMBOTE – PERU
2019
RESPONSABILIDAD SOCIAL I
Explican la historia clínica del adulto de mediana complejidad a través de un
informe aplicando principios y protocolos clínicos, con actitud ética

LA HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación más personal con el
paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de
hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida
personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta
conocemos el estado general de salud de nuestro paciente. Es importante
realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir ayudando poco a
poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso ir planteando un
tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico
incorrecto. Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso
de tratar con niños, tener una entrevista con los padres que nos puedan
proporcionar información acerca del desarrollo del niño, cómo ha ido
evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos que hayan generado
un trauma y que puedan influir en su vida actual. Cuando el tratamiento es con
adultos, hay que tratar de sacar toda la información posible durante las dos
primeras sesiones y si es necesario usar la tercera sesión para completar la
historia clínica, se usa ya que gracias a esa información el psicólogo podrá darse
cuenta de qué tipo de tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuáles serán
las estrategias adecuadas que permitirán un buen desarrollo para éste. La
historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente,
información acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al
final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada
de cada paciente para llevar un control.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1. Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de

diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

2. Docente y de investigación, mediante el estudio de las historias clínicas se

puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una
determinada población. Así como la eficacia de un determinado tratamiento.
3. Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un
programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su
competencia.

4. Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a

evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda
plasmada en la historia clínica dental confeccionada.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario
que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto
no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre
el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección
legal del derecho a la intimidad.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y persona
sanitaria que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente ya que cada paciente
presenta distintas características al momento de la evaluación.

5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a

los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos
en la historia clínica.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

I. Anamnesis
1.1 Filiación
1.2 Enfermedad Actual
1.3 Antecedentes

II. Examen clínico

1. General
2. Estomatológico
A. Extraoral
B. Intraoral
Odontograma
III. Plan de trabajo para el diagnóstico
IV. Diagnóstico Definitivo
V. Pronóstico
VI. Plan de tratamiento estomatológico.

RELACIÓN ENTRE EL DENTISTA Y EL PACIENTE:

Cuando un paciente acude a la consulta de un dentista suele ser porque
presenta dolor, impotencia o limitación funcional de algún tipo, (o bien miedo
o temor (p. ej., cancerofobia). [Cualquiera de esas tres situaciones, o las tres,
podrían ser el motivo de consulta. Además del motivo de consulta, hay que
tener en cuenta unos factores modificadores (ansiedad, angustia, miedo o
temor, estrés), capas de alterar ostensiblemente la sensibilidad I al dolor y la
respuesta del paciente a la actuación del dentista.

FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El
motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y
a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de
servicios sanitarios por parte del paciente