ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. P DENGAN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN : NYERI
DI RUANG YOSEPH RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA
SURAKARTA

Disusun oleh :
SUPIANA
NIM : SN162180

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2016/2017
Tgl/Jam MRS : 26 April 2017 / 20.59 WIB
Tanggal/Jam pengkajian : 01 Mei 2017 / 08.30 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara
Diagnosa medis : DM Tipe II dengan Ulkus Pedis Dextra
No.Registrasi : 20.xxxx

A. Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Solo
Umur : 63 Tahun
Agama : Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Pekerjaan : SD
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Solo
Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 22 April 2017 kaki klien mengalami
perlukaan, dan setelah 4 hari berselang luka klien tidak sembuh-sembuh dan
semakin perah, akhirnya pada tanggal 26 April 2017 oleh keluarga klien
dibawa ke rumah sakit dan di rawat di ruang yoseph.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap minum/makan
dan obat-obatan serta cuaca. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
dirawat di rumah Sakit sebelumnya dan tidak sedang dalam pengobatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kedua orang tua klien telah meninggal dunia dan keduanya
meninggal oleh faktor usia. Keluarga klien mengatakan dalam keluarga klien
tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan Tuberkulosis,
serta tidak ada yang menderita penyakit kronik seperti jantung, diabetes
melitus dan kanker.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Hubungan keluarga
: Tinggal serumah : Meninggal dunia
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak sesak dan batuk, pernafasan 20 x/menit, klien
mengatakan tidak ada nyeri dada. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit asama, tbc, batuk darah dan trauma dada. Klien mengatakan tidak
merokok.
2. Nutrisi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, klien mengatakan
nafsu makan menurun, klien mengatakan merasa mual ketika makan. klien
mendapatkan diet dm 1500 kkl, klien mengatakan porsi makanan hanya
dihabiskan ½ porsi karena tidak nafsu makan. Klien tampak tidak
menghabiskan porsi makanannya. kebutuhan pemenuhan ADL klien dibantu
oleh keluarga.
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Klien mengatakan mengkonsumsi air mineral ± 2 lt/hari, turgor kulit
baik,support IV line dengan cairan RL 20 tpm.
4. Eliminasi bowel
Klien mengatakan bab 1x selama 2 hari dengan waktu yang tidak menentu
berwarna kecoklatan dengan konsistensi lunak.
5. Eliminasi bledder
Klien mengatakan sering bak dengan frekuensi 4 – 5 kali berwarna kuning
jernih. klien mengatakan tidak ada nyeri saat bak. klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal. klien tidak menggunakan kateter.
Kebutuhan pemenuhan ADL bledder klien dibantu oleh keluarga
6. Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sudah lama tidak bekerja. klien mengatakan tidak pernah
berolahraga. klien tidak mengguanakan alat bantu. kemampuan klien
melakukan ROM aktif baik. Kemampuan ambulasi klien dapat dilakukan
mandiri.
7. Tidur dan istirahat
klien mengatakan silut tidur saat di rumah sakit karena lingkungan yang tidak
nyaman dan sakit yang dialami. klien mengatakan sulit untuk memulai tidur
dan mudah sekali terbangun dan merasa tidak segar saat terbangun.
8. Kenyamanan dan nyeri
Klien mengatakan nyeri bertambah saat menggerakkan kaki dan berkurang
saat klien tidak menggerakkan kaki, klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris,
klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, dari 1-10 klien mengatakan
nyeri pada skala 5 (sedang), klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul. klien tampak meringis.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pada penglihatan, pendengaran, penciuman
dan sensasi taktil. Klien dapat berbicara dengan jelas. Klien mengatakan klien
tidak memiliki riwayat penyakit.
10. Komunikasi
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit hubungan antar
anggota keluarga dan klien harmonis, dalam keluarga klien berperan sebagai
tulang punggung keluarga, dimasyarakat klien sering berkomunikasi dengan
tetangga sekitar, ketika mendapatkan kesulitan klien selalu membicarakan
kepada keluarga untuk mengatasi masalah tersebut, klien jarang mengikuti
kegiatan di masyarkat, saat sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya
sebagai tulang punggung keluarga, untuk saat ini keluarga klien mengatakan
belum ada masalah baik dalam pelayanan perawatan maupun mengenai
biaya perawatan di Rumah Sakit.
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Keluarga klien mengatakan klien menganut agama Islam sebelum sakit klien
jarang melakukan ibadah maupun berdoa, saat ini klien tidak dapat
melakukan ibadah karena mengalami hambatan dalam beraktivitas
12. Kebutuhan rekreasi
 Keluarga klien mengatakan mereka sekeluarga jarang melaksanakan rekreasi
atau berlibur bersama.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 84 x/m
Irama : Reguler
3) Pernafasan
Frekuensi : 20 x/m
Irama : Reguler
4) Suhu : 36,70C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi
rambut merata, rambut berwarana hitam dan sebagian berwarna putih,
rambut klien teraba berminyak, tidak teraba benjolan maupun deformitas,
finger print 2 detik, klien tidak pusing dan sakit kepala tidak ada.
b. Muka
1) Mata
Mata klien tampak bersih, penyebaran alis dan bulu mata merata, fungsi
penglihatan baik klien mampu melihat dengan jelas, sklera berwarna
putih, konjungtiva berwarna merah muda sclera tidak ikterik, ukuran
pupil 2/2 isokor, reaksi terhadap cahaya miosis.
 2) Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat deviasi septum,warna
membrane mukosa merah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
terdapat polip, tidak ada secret, epistaksis tidak ada.
3) Mulut
Kemampuan bicara klien baik, mukosa kering, tidak terdapat kelainan
pada bibir baik labioskisis maupun palatoskisis, tidak terdapat
stomatitis, gigi terdapat caries, lidah tampak kotor, ukuran kedua tonsil
T1 (normal), tidak ada kesulitan menelan. tidak terdapat dahak.
4) Telinga
Fungsi pendengaran baik, daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat
serumen, tidak terdapat nyeri telinga.
c. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, klien mengatakan tidak terdapat
nyeri sewaktu menelan, Tidak terdapat peningkatan vena jugularis.
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
irama napas normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, pemeriksaan
vocal premitus normal pada seluruh area lapang paru (tidak terdapat
perbedaan getaran), perkusi sonor pada seluruh area lapang paru, batas
paru hepar ICS 6, batas paru jantung (batas kanan garis sternalis sinistra,
batas kiri garis mid axilla anterior, batas atas ICS 3 garis mid clavicula
sinistra, batas bawah jantung ICS 5 mid clavicula), suara napas saat di
auskultasi vesikuler, dan tidak terdapat suara napas tambahan
2) Jantung
Ictus cordis 1 cm dibawah mamae,PMI (pulse of measure impuls)
teraba pada ICS 5 garis mid clavicula sinistara/ 1 cm di bawah mamae,
perkusi jantung tidak terjadi kardiomegali, batas jantung (batas kanan
 garis sternalis sinistra, batas kiri garis mid axilla anterior, batas atas
ICS 3 garis mid clavicula sinistra, batas bawah jantung ICS 5 mid
clavicula), suara jantung saat di auskultasi ( Bj 1 lup-lup pada ICS 5
garis mid clavicula sinistra/ menutupnya katup mitral dan katup
tricuspid, Bj 2 lup-dup pada ICS 3 garis sternalis dextra dan sinistra/
menutupnya katup pulmonal dan aorta).
e. Abdomen
Bentuk perut buncit, perut simetris kiri dan kanan, bentuk umbilicus tidak
menonjol, auskultasi bising usus 4 kali/ menit, abdomen teraba keras pada
region umbilical, tidak terdapat adanya nyeri tekan maupun nyeri lepas
pada setiap region abdomen, tidak terdapat adanya massa, tidak terdapat
pembesaran hepar, limpa, maupun ginjal, tidak terdapat adanya asites,
perkusi abdomen tympani
f. Genetalia (tidak dilakukan pengkajian)
g. Anus dan rektum (tidak dilakukan pengkajian)
h. Ekstremitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5. ROM kanan dan kiri aktif, tidak
terdapat perubahan bentuk tulang, pergerakkan sendi bahu baik, akral
teraba hangat, pitting edema kembali < 2 detik. Klien terpasang infus di
tangan kiri dengan cairan NaCL 0,9% dengan pemberian 20 tetes
permemit.
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5. ROM kanan dan kiri aktif, terdapat
perubahan bentuk kaki kanan klien, terdapat luka ulkus diabetik pada
tumit kaki kanan klien, balutan terlihat kotor dan berbau khas. akral
teraba hangat, pitting edema kembali < 2 detik.
 i. Integumen
Warna kulit sawo matang, terasa hangat, suhu 36,9oC, tidak terdapat
adanya lessi tidak sianosis maupun ikterik, pemeriksaan, Capillary refilling
time 2 detik,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tanggal 26 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,1 g/dl 14 - 18 Low
Leukosit 8,78 10^3/uL 4 - 11 Normal
Trombosit 145 10^3/uL 150 - 450 Low
Hematokrit 34,6 % 42 - 52 Low
Eritrosit 4,07 10^6/uL 4,7 - 6,1 Low
KIMIA KLINIK
GDS 204 Mg/dL 70 - 110 High

Pemeriksaan tanggal 27 April 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 102 mg/dL 70 - 110 Normal
Ureum 100 mg/dL 15 - 45 High
Creatinin 1,58 mg/dL 0,60 - 1,30 High
SGOT 31 IU/L 1 - 38 Normal
SGPT 46 IU/L 1 - 41 High

Pemeriksaan tanggal 28 April 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 91 mg/dL 70 - 110 Normal
 Pemeriksaan tanggal 29 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 91 mg/dL 70 - 110 Normal

Pemeriksaan tanggal 30 April 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 107 mg/dL 70 - 110 Normal

Pemeriksaan tanggal 01 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 102 mg/dL 70 - 110 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Golongan &
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Senin, RL 20 tpm Cairan Kristaloid Mengembalikan
01 Mei keseimbangan elektrolit pada
2017 keadaan dehidrasi dan syok
hipovolemik termasuk syok
perdarahan
Ketorolac 30 mg Anti inflamasi Meredahkan pembengkakan
non-steroid dan nyeri setelah operasi
Acran 1 Antagonis Menurunkan kadar asam
amp/6 reseptor histamin lambung yang berlebihan
jam H2

Narfo 4 mg/8 Antagonis Untuk menangani mual-

jam serotonin 5-HT3 muntah oleh obat kemoterapi
dan radioterapi
Levofloxacin 500 Antibiotik Untuk infeksi kulit dan
mg/24 golongan struktur kulit yang kompleks.
 jam fluorokuinolon
Actrapid 10 - 10 Antidiabetes DM yang memerlukan
-8 insulin. pengobatan akut,
termasuk stres hiperglikemik.
Metronidazole 1 pls / Obat antimikroba Pencegahan infeksi ulkus
8 jam kaki
Inpepsa syp 3x1 Antacid Tukak usus/lamubng yang
disebabkan oleh penggunaan
NSAID
Vometa ft 2x1 Anti-Emetik Mengobati mual-muntah,
gejala gangguan
pengosongan lambung.

B. Analisa Data
Nama : Tn. P No. CM : 20.xxxx
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medis : DM Tipe II
Hari
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/Jam
1. Senin, Data Subjektif : Nyeri akut Agens Nyeri akut
1-5-2017 - Klien mengatakan cedera berhubung
09.00 nyeri bertambah saat biologis an dengan
menggerakkan kaki dan agens
berkurang saat klien cedera
tidak menggerakkan biologis
kaki.
- klien mengatakan nyeri
seperti diiris-iris.
- klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah
kanan.
- dari 1-10 klien
mengatakan nyeri pada
 skala 5 (sedang).
- klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
timbul.
Data Objektif.
- klien tampak meringis
2. Senin, Data Subjektif : Ketidaksei Kurang Ketidaksei
1-5-2017 - klien mengatakan nafsu mbangan asupan mbangan
09.00 makan menurun. nutrisi makanan Nutrisi :
- klien mengatakan Kurang
merasa mual ketika Dari
makan. Kebutuhan
- klien mengatakan porsi Tubuh
makanan hanya berhubung
dihabiskan ½ porsi an dengan
karena tidak nafsu kurang
makan asupan
Data Objektif : makanan
- Klien tampak tidak
menghabiskan porsi
makanannya.
- klien mendapatkan diet
dm 1500 kkl.
- mukosa kering
- Hemoglobin 11,1 g/dL
3. Senin, Data Subjektif : Kerusakan Neuropati Kerusakan
1-5-2017 Data Objektif : integritas parifer integritas
09.00 - Terdapat perubahan jaringan jaringan
 bentuk kaki kanan berhubung
klien. an dengan
- Terdapat luka ulkus neuropati
diabetik pada tumit parifer
kaki kanan klien.
- Balutan terlihat kotor
dan berbau.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati parifer

D. Rencana Keperawatan / Intervensi

Nama : Tn. P No. CM : 20.xxxx
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medis : DM Tipe II
No Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 1-5-2017 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara
09.00 berhubungan tindakan keperawatan komprehensif termasuk
dengan agens 1x24 jam diharapkan lokasi, karakteristik,
cedera nyeri terkontrol dengan durasi, frekuensi,kualitas
biologis kriteria hasil : dan faktor prepitasi.
1. Klien tampak rileks. 2. observasi reaksi
2. Skala nyeri berkurang nonverbal dari
menjadi 1-3 (ringan) ketidaknyamanan.
3. Klien mampu 3. Ajarkan tentang tehnik
menggunakan tehnik non farmakologi
non farmakologi. 4. monitoring penerimaan
 klien tentang manajemen
nyeri.
5. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri.
2 1-5-2017 Ketidakseim Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi
09.00 bangan tindakan keperawtan makanan.
Nutrisi : 3x24 jam diharapkan 2. Monitoring mual dan
Kurang Dari kebutuhan makan & muntah.
Kebutuhan minum klien terpenuhi 3. Berikan informasi
Tubuh dengan kriteria hasil : tentang kebutuhan nutrisi
berhubungan 1. Mengungkapkan 4. Yakinkan diet yang
dengan nafsu makan dimakan mengandung
kurang meningkat. tinggi serat untuk
asupan 2. Porsi makanan mencegah konstipasi.
makanan dihabiskan. 5. Kolabirasi dengan ahli
3. Tidak ada mual dan gizi untuk menentukan
muntah. jumlah kalori dan nutrisi
yang dibuthkan klien
3 1-5-2017 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Observasi luka : lokasi,
09.00 integritas tindakan keperawtan dimensi, kedalaman
jaringan 3x24 jam diharapkan luka,jaringan nekrotik,
berhubungan klien terpenuhi dengan tanda-tanda infeksi lokal.
dengan kriteria hasil : 2. Lakukan tehnik
neuropati 1. Luka tampak bersih. perawatan luka dengan
parifer 2. Perfusi jaringan steril.
normal 3. Anjurkan klien untuk
3. Menunjukkan menggunakan pakaian
terjadinya proses yang longgar.
penyembuhan luka. 4. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
 pada luka.
5. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik

E. Tindakan Keperawatan / Implementasi

Nama : Tn. P No. CM : 20.xxxx
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medis : DM Tipe II
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon
Senin, 1 Mengkaji nyeri secara S : - Klien mengatakan
01 Mei 2017 komprehensif termasuk nyeri bertambah saat
09.00 WIB lokasi, karakteristik, menggerakkan kaki dan
durasi, berkurang saat klien
frekuensi,kualitas dan tidak menggerakkan
faktor prepitasi. kaki.
- klien mengatakan nyeri
seperti diiris-iris.
- klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan.
- dari 1-10 klien
mengatakan nyeri pada
skala 5 (sedang).
- klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
timbul
O : Klien tampak meringis
Senin, 1 Mengobservasi reaksi S :-
01 Mei 2017 nonverbal dari O : Klien tampak meringis
09.05 WIB ketidaknyamanan.
 Senin, 1 Mengajarkan tentang S : Klien mengatakan
01 Mei 2017 tehnik non farmakologi mengerti tentang teknik
09.10 WIB nafas dalam yang
diajarkan.
O : Klien mampu melakukan
teknik nafas dalam yang
diajarkan
Senin, 1 Memonitoring S : Klien mengatakan
01 Mei 2017 penerimaan klien melakukan teknik nafas
09.15 WIB tentang manajemen dalam ketika nyerinya
nyeri. timbul.
O : Klien tampak melakukan
teknik nafas dalam saat
nyerinya timbul.
Senin, 1 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
01 Mei 2017 pemberian analgetik ada merasakan gatal saat
09.20 WIB untuk mengurangi diberikan analgetik.
nyeri. O : - Klien diberikan
Ketorolac 30 mg via iv.
- Tidak tampak reaksi
alergi pada klien.
Senin, 2 Mengkaji adanya alergi S : Klien mengatakan tidak
01Mei 2017 makanan. memiliki riwayat alergi
09.25 WIB terhadap makanan.
O : Tidak tampak reaksi
alergi pada tubuh klien
seperti kemerahan pada
kulit.
 Senin, 2 Monitoring mual dan S : Klien mengatakan sering
01 Mei 2017 muntah. merasa mual yang
09.30 WIB buatnya tidak nafsu
makan
O : Klien tampak tidak
menghabiskan porsi
makanannya.
Senin, 2 Berikan informasi S : - Klien mengatakan
01 Mei 2017 tentang kebutuhan mengerti tentang
09.35 WIB nutrisi informasi yang
diberikan.
- Klien mengatakan akan
meningatkan nafsu
makannya.
O : Klien mampu mengulang
kembali informasi yang
diberikan.
Senin, 2 Menyakinkan diet yang S : Klien mengatakan akan
01 Mei 2017 dimakan mengandung menghabiskan porsi
09.40 WIB tinggi serat untuk makanannya.
mencegah konstipasi. O : Porsi makan klien belum
dihabiskan
Senin, 2 Berkolabirasi dengan S :-
01 Mei 2017 ahli gizi untuk O : Klien mendapatkan diet
09.45 WIB menentukan jumlah DM dengan kebutuhan
kalori dan nutrisi yang 1500 kkl.
dibuthkan klien
Senin, 3 Mengbservasi luka : S : Klien mengatakan
01 Mei 2017 lokasi, dimensi, terdapat luka pada kaki
09.50 WIB kedalaman kanan klien dan tidak
luka,jaringan nekrotik, sembuh-sembuh
tanda-tanda infeksi O : - terdapat luka ulkus
lokal. diabetik pada tumit kaki
kanan klien.
- balutan terlihat kotor
dan berbau khas
Senin, 3 Melakukan tehnik S :-
01 Mei 2017 perawatan luka dengan O : - Warna luka kemerahan.
09.55 WIB steril. - Luas luka ± 5 cm
- luka mengeluarkan pus
- Luka telah dibersihkan
dan ditutup dengan
kassa.
- Balutan tampak bersih
Senin, 3 Meganjurkan klien S : - Klien mengatakan akan
01 Mei 2017 untuk menggunakan mengikuti anjuran yang
10.00 WIB pakaian yang longgar. diberikan
O : - Klien tampak
menggukan baju yang
longgar dan hanya
mengkancing sabagian
serta memakai celana
kolor.
Senin, 3 Memberikan posisi S : Klien mengatakan
01Mei 2017 yang mengurangi nyaman dengan posisi
10.10 WIB tekanan pada luka. yang diberikan
 O : Klien tampak
memposisikan miring
kekiri.
Senin, 3 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
01Mei 2017 pemberian antibiotik ada merasakan gatal saat
10.15 WIB diberikan analgetik.
O : - Klien diberikan
Metronidazole melalui iv
Selasa, 2 Monitoring mual dan S : Klien mengatakan mual
02 Mei 2017 muntah. suidah mulai berkurang.
08.10 WIB O : Klien tampak tidak
menghabiskan porsi
makanannya.
Selasa, 2 Menganjurkan klien S : Klien mengatakan akan
02 Mei 2017 untuk menghabiskan mengikuti anjuran yang
08.15 WIB porsi makan. diberikan.
O : Klien klien tampak masih
menyisahkan sedikit
porsi makannya.
Selasa, 2 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
02 Mei 2017 pemberian obat ada merasakan gatal saat
08.20 WIB diberikan obat.
O : Klien diberikan Narfo 4
mg melalui iv dan
Vometa ft sirup.
Selasa, 3 Melakukan tehnik S :-
02 Mei 2017 perawatan luka serta O : - Warna luka kemerahan.
08.25 WIB mengobservasi keadaan - luka masih
 luka.. mengeluarkan pus
namun hanya sedikit
- Luka telah dibersihkan
dan ditutup dengan
kassa.
- Balutan tampak bersih
Selasa, 3 Meganjurkan klien S : - Klien mengatakan akan
02 Mei 2017 untuk selalu menjaga mengikuti anjuran yang
08.30 WIB kebersihan luka. diberikan
O : - Balutan luka tampak
bersih dan tidak
mengeluarkan cairan
yang merembes.
Selasa, 3 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
02 Mei 2017 pemberian antibiotik ada merasakan gatal saat
08.35 WIB diberikan analgetik.
O : - Klien diberikan
Metronidazole melalui iv
Rabu, 2 Monitoring mual dan S : Klien mengatakan mual
03 Mei 2017 muntah. sudah mulai berkurang.
16.20 WIB O : Klien tampak sudah
menghabiskan porsi
makanannya.
Rabu, 2 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
03 Mei 2017 pemberian obat ada merasakan gatal saat
16.25 WIB diberikan obat.
O : Klien diberikan Narfo 4
mg melalui iv dan
 Vometa ft sirup.
Rabu, 3 Meganjurkan klien S : - Klien mengatakan akan
03 Mei 2017 untuk selalu menjaga mengikuti anjuran yang
16.30 WIB kebersihan luka. diberikan
O : - Balutan luka tampak
bersih dan tidak
mengeluarkan cairan
yang merembes.
Rabu, 3 Pendelegasian dalam S : Klien mengatakan tidak
03 Mei 2017 pemberian antibiotik ada merasakan gatal saat
16.35 WIB diberikan analgetik.
O : - Klien diberikan
Metronidazole melalui iv

F. Evaluasi
Nama : Tn. P No. CM : 20.xxxx
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medis : DM Tipe II
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Senin, S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang.
01 Mei 2017 - Klien mengatakan skala nyeri 3 (ringan)
14.00 WIB - Klien mengatakan mampu melakukan teknik
nafas dalam
O : Klien tampak rileks
- Klien mampu melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah nyeri teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
2 Senin, S : - Klien mengatakan tidak nafsu makan.
01Mei 2017 - Klien mengatakan masih mual.
14.10 WIB - Klien mengatakan porsi makan tidak
dihabiskan
O : - Klien tampak tidak menghabiskan porsi
makannya.
- Klien tampak tidak mual lagi.
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Kaji nafsu makan klien
- Motivasi klien untuk menghabiskan porsi
makannya.
- Anjurkan klien mkan sedikit tapi sering

3 Senin, S :-
01 Mei 2017 O : - Luka tampak masih kotor dan mengeluarkan
14.15 WIB pus.
- Perfusi jaringan normal.
- Luka belum tampak menunjukkan proses
penyembuhan luka.
A : Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi
belum.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan perawatan luka setiap hari
- Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
2 Selasa, S : - Klien mengatakan sudah nafsu makan.
02 Mei 2017 - Klien mengatakan tidak mual lagi.
14.00 WIB - Klien mengatakan porsi makan belum
dihabiskan
O : - Nafsu makan klien tampak meningkat
- Klien tampak masih menyisakan porsi
makannya.
- Klien tampak tidak mual lagi.
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Kaji nafsu makan klien
- Motivasi klien untuk menghabiskan porsi
makannya.
- Anjurkan klien mkan sedikit tapi sering

3 Selasa, S :-
02 Mei 2017 O : - Luka tampak masih kotor dan mengeluarkan
14.10 WIB pus.
- Perfusi jaringan normal.
- Luka tampak menunjukkan proses
penyembuhan luka.
A : Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi
sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan perawatan luka setiap hari
- Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
2 Rabu, S : - Klien mengatakan nafsu makan meningkat.
03 Mei 2017 - Klien mengatakan tidak mual lagi.
20.55 WIB - Klien mengatakan porsi makan dihabiskan
O : - Nafsu makan klien tampak meningkat
- Klien tampak menghabiskan porsi makannya.
- Klien tampak tidak mual lagi.
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

3 Rabu, S :-
03 Mei 2017 O : - Luka tampak masih kotor dan mengeluarkan
21.00 WIB pus.
- Perfusi jaringan normal.
- Luka tampak menunjukkan proses
penyembuhan luka.
A : Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi
sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan perawatan luka setiap hari
- Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.