HAIVN Clinical Manual - VIE PDF

Hướng dẫn lâm sàng cho Nhân viên y tế
Phiên bản 1
2014
HIV in Vietnam: A Clinical Guide
for the Medical Practitioner
First Edition, 2014
Bich-Thuy Sim, MD
Senior Technical Advisor
Harvard Medical School AIDS Initiative in Vietnam
Ho Chi Minh City, Vietnam
Instructor of Medicine
Division of General Medicine and Primary Care
Beth Israel Deaconess Medical Center / Harvard Medical School
Boston, MA, USA
Howard Libman, MD
Director, HIV Program
Healthcare Associates
Education Section Chief
Division of General Medicine and Primary Care
Beth Israel Deaconess Medical Center
Professor of Medicine
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
This manual was supported by the Cooperative Agreement Number 5U2GPS001177-05 with the United
States Center for Disease Control and Prevention (CDC). The contents of the manual are the sole
responsibility of the authors and do not necessarily represent the official views of the CDC or the US
Government.
EDITORIAL NOTE
Since the first HIV infection reported in 1990 to now, there have been an
estimated 250,000 persons living with HIV (PLHIV) in Vietnam with the vast
majority (>80%) in the 20-39 year-old population. Vietnam is experiencing a
highly concentrated HIV epidemic, with infections primarily focused among most
at risk persons (MARPs) including injection drug users (IDUs), female sex
workers (FSWs), and men who have sex with men (MSM). Recent trends show a
significant decrease in IDUs living with HIV in contrast to an increase in MSM
living with HIV. In addition, there has been a steady increase since 2002 in the
percentage of women infected with HIV to its currently estimated 31% of newly
reported infections, speculated to be transmitted via heterosexual contact.
As of December 2011, there were reported HIV cases in 77% of the communes,
98% of the districts, and in all 63 provinces.
With donor support from international organizations, the Vietnam Ministry of

Health (MOH) and provincial health services provide antiretroviral therapy (ART)
to approximately 54% of all adults and children who are eligible for treatment.
There remains much work to be undertaken in the areas of prevention, testing

and counseling, treatment and care of HIV patients in Vietnam. As part of the
continued need for expert advice and recommendations for addressing the
epidemic in Vietnam and in striving for improved quality of care and life for these
individuals, we hope to provide a quick reference manual for health care workers,
particularly clinicians, directly involved in the care of these patients. This manual
is based on the Vietnam MOH guidelines and meant to be relevant specifically to
the situation in Vietnam.
This clinical manual represents a collaborative effort over the past five years
among leaders and experts involved in the care of HIV patients in Vietnam and is
designed to be a dynamic one with continued annual updates and future editions.
As such, we want to acknowledge the incredible efforts of all those involved,
directly and indirectly, in the compilation of this first edition. In addition to the
editors and authors listed in the book, we want to acknowledge the significant
assistance and contributions of Dr. Nguyen Tran Chinh, Dr. Dang Bich Thao, Dr.
Phi Huynh-Do, and countless other physicians, nurses, pharmacists, and other
healthcare professionals.
Most importantly, we would like to thank and dedicate this manual to the individu-
als living with HIV who allow us the privilege of taking care of them during this
vulnerable time in their lives.
Bich-Thuy (TWEE) Sim, M.D. and Howard Libman, M.D.

Editors-in-Chief
CONTRIBUTING EDITORS
DONN COLBY, MD, MPH

SENIOR CLINICAL RESEARCH PHYSICIAN, SEARCH, THAI RED CROSS
AIDS RESEARCH CENTER
BANGKOK, THAILAND
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, CENTER FOR APPLIED RESEARCH ON
MEN AND HEALTH (CARMAH)
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2004-2013), HARVARD MEDICAL SCHOOL
(HMS) AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
MARCELO FERNANDEZ, MD
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2007-2012), HMS AIDS INITIATIVE IN
VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
MEDICAL COORDINATOR, MEDECINS SANS FRONTIERES (MSF) /
DOCTORS WITHOUT BORDERS
YANGON, MYANMAR
NGUYEN QUOC THAI, MD

DEPUTY MEDICAL DIRECTOR (2012-2013), HMS AIDS INITIATIVE IN
VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
NGUYEN HUU CHI, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES
HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
SURESH RANGARAJAN, MD
ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR
HIV/AIDS CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNA-
TIONAL (FHI360)
RACHEL BURDON, MD
SENIOR TECHNICAL OFFICER (2005-2013)
HIV CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL
(FHI360)
HANOI, VIETNAM
DONN COLBY, MD, MPH

SENIOR CLINICAL RESEARCH PHYSICIAN, SEARCH, THAI RED CROSS
AIDS RESEARCH CENTER
BANGKOK, THAILAND
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, CENTER FOR APPLIED RESEARCH ON
MEN AND HEALTH (CARMAH)
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2004-2013), HARVARD MEDICAL SCHOOL
(HMS) AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
LISA COSIMI, MD
ASSOCIATE PHYSICIAN, INFECTIOUS DISEASES, BRIGHAM AND
WOMEN’S HOSPITAL
INSTRUCTOR OF MEDICINE, HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS)
DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
DANG THI NHAT VINH, MD

SENIOR PROGRAM COORDINATOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIET-NAM
(HAIVN)
DONG THI HOAI TAM, MD, PHD

ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE
DUONG THI HUONG, MD, PHD

FACULTY OF MEDICINE
HAI PHONG MEDICAL UNIVERSITY (HPMU)
HAI PHONG, VIETNAM
ALYSA KRAIN, MD, MSC

CLINICAL FELLOW, DIVISION OF GERIATRIC MEDICINE
UNIVERSITY OF PENNSYLVANIA
PHILADELPHIA, PENNSYLVANIA, USA
NGO THI KIM CUC, MD, MS

HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
ERIC KRAKAUER, MD, PHD

DIRECTOR, INTERNATIONAL PROGRAMS, CENTER FOR PALLIATIVE
CARE
ASSISTANT PROFESSOR OF MEDICINE AND GLOBAL HEALTH AND
SOCIAL MEDICINE, HARVARD MEDICAL SCHOOL
ATTENDING PHYSICIAN, PALLIATIVE CARE UNIT, MASSACHUSETTS
GENERAL HOSPITAL
SENIOR HEALTH AND POLICY ADVISOR FOR PALLIATIVE CARE, PART-
NERS IN HEALTH
LE THI ANH THU, MD, PHD

PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY,
VIETNAM
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL,
HCMC
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL EPIDEMI-
OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH
LE THI ANH THU, MD, PHD

PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY,
VIETNAM
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL,
HCMC
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL EPIDEMI-
OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH
HOWARD LIBMAN, MD
DIRECTOR, HIV PROGRAM, HEALTHCARE ASSOCIATES
EDUCATION SECTION CHIEF, DIVISION OF GENERAL MEDICINE AND
PRIMARY CARE
BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER
PROFESSOR OF MEDICINE
HARVARD MEDICAL SCHOOL
DOANH LU, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE
VIETNAM NATIONAL UNIVERSITY
NGUYEN HUU CHI, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES
NGUYEN DINH DUY, MD, SPECIALIST LEVEL II

VICE DIRECTOR
PHAM NGOC THACH HOSPITAL
PHAM ANH DUC, MD

PEDIATRIC PROGRAM MANAGER, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM
(HAIVN)
HANOI, VIETNAM
PHAM THI HANH, MD, PHD

PROFESSOR, INFECTIOUS DISEASES
UNIVERSITY OF AUSTRALIA
AUSTRALIA
TODD POLLACK, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE
HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS
MEDICAL CENTER
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM
(HAIVN)
HANOI, VIETNAM
SURESH RANGARAJAN, MD
ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR
CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL
(FHI360)
TODD POLLACK, MD
HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL
CENTER
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM
(HAIVN)
HANOI, VIETNAM
BICH-THUY (TWEE) SIM, MD

HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL
CENTER
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
ANNETTE H. SOHN, MD
DIRECTOR
THERAPEUTICS RESEARCH, EDUCATION, AND AIDS TRAINING IN ASIA
(TREAT ASIA/AMFAR)
THE FOUNDATION FOR AIDS RESEARCH
BANGKOK, THAILAND
ANN BARTLEY WILLIAMS, RN, EDD

PROFESSOR AND ASSOCIATE DEAN FOR RESEARCH
UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT LOS ANGELES (UCLA) SCHOOL OF
NURSING
LOS ANGELES, CALIFORNIA, USA
ABBREVIATIONS
Antiretroviral Medication Terms
ABC Abacavir HBV Hepatitis B Virus
ARV Antiretroviral HCV Hepatitis C Virus
ART Antiretroviral therapy HDL High-density lipoprotein
ATV Atazanavir HIV Human immunodeficiency virus
AZT/ZDV Zidovudine HSV Herpes Simplex Virus
DDI Didanosine IDU Injection Drug User
D4T Stavudine kg Kilogram
DRV Darunavir LDL Low-density lipoprotein
EFV Efavirenz MAI (MAC) Mycobacterium avium-
FTC Emtricitabine Intracellulare / complex
3TC Lamivudine MARP Most at-risk group
LPV/r lopinavir-ritonavir mg Milligram
NVP Nevirapine MOH Ministry of Health
RTV Ritonavir MSM Men who have sex with men
TDF Tenofovir NNRTI Non-Nucleoside reverse
transcriptase inhibitor
Others NRTI Nucleos(t)ide reverse
AIDS Acquired immunodeficiency transcriptase inhibitor
syndrome OI Opportunistic infection
CBC Complete blood count PI Protease inhibitor
CD4 T-lymphocyte CD4 cells PLHIV Persons living with HIV/AIDS
CMV Cytomegalovirus PML Progressive multifocal
CTX Cotrimoxazole leukoencephalopathy
FSW Female sex worker PMTCT Prevention of Mother-To-Child
gm Gram Transmission
Hb Hemoglobin STI Sexually transmitted infection
TB Tuberculosis
TLC Total lymphocyte count
VZV Varicella-Zoster Virus
TABLES AND FIGURES
Tables
2-1: Vietnam MOH Clinical Staging of HIV/ AIDS in adults
2-2: Functional Status Assessment
2-3: Initial and routine clinical monitoring
2-4: Initial and routine laboratory / other monitoring
2-5: Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for adults infected with HIV
2-6: MOH eligibility criteria for initiation of ART in Adult patients
2-7: When to schedule follow-up visit?
3-1: Laboratory Tests to Monitor HIV Infection
5-1: NRTIs, NNRTIs, and PIs currently available in Vietnam
5-2: First-line drug regimens approved by the Vietnam MOH
5-3: Adult ARV dosage, formulation, requirements and use in specific situations
5-4: Drug Interactions with NNRTIs, NRTIs, and PIs and drugs commonly used
in Vietnam
5-5: Lead in dosing of NVP based on ARV and TB treatment history
5-6: Side effects of ARVs by organ system
5-7: Management of Adverse ARV Side Effect
5-8: Vietnam MOH Definition of Treatment Failure
5-9: MOH Integrated Guide Switching to Second Line ART
5-10. Current MOH Recommendations for Second Line ART
6-1: Results of pain intensity assessment
6-2: Non-opioid analgesics
6-3: Weak opioids
6-4: Strong opioids
6-5: Adjuvant Analgesic Drugs for Pain
6-6. Management of Common symptoms in Palliative Care in Pediatric Patients
7-1. Common Opportunistic Infections Stratified by CD4 Cell Count
7-2. MOH Diagnosis and Treatment Guidelines for Opportunistic Infections
7-3: Timing of ART initiation in setting of active OIs
8-1. Differences between Latent and Reactivation TB
8-2. Clinical Presentation of TB in Patients with and without HIV Infection
8-3. Clinical Presentation of TB in Early vs. Advanced HIV Infection
8-4. Summarized table for diagnosis of common extra pulmonary TB in people
with HIV infection
8-5. Dosages of Anti-TB Drugs
8-6. When Should Antiretroviral Therapy be Initiated in HIV-infected Patients
Being Treated for TB?
8-7. Adverse Effects of Anti-TB Drugs
8-8. Prevalence of Drug Resistance in Patients with Pulmonary TB in HCMC
(2001)
TABLES AND FIGURES
9-1. Interpretation of Serologic Results in HBV diagnosis
9-2. Hepatotoxicity Grades
12-1. Rates of HIV Transmission from Mother-to-Child by Period of Exposure
12-2. Nine-step Initial Evaluation for the HIV-Exposed or HIV-Infected Child
12-3. Child Development by Age Groups and WARNING SINGS of Develop-
mental Delay due to Active HIV
12-4. Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for HIV exposed and infected
children
12-5. Cotrimoxazole (CTX) Dosing based on Weight or Body Surface Area
12-6. MOH Approved Vaccine Schedule for Children with HIV
12-7. Clinical Staging of Children with HIV/AIDS
12-8. HIV/AIDS Immunological Staging for Children with Confirmed Infection
12-9. Diagnosis of Severe Immunodeficiency in Children by Total Lymphocyte
Count (TLC)
12-10. When to Start and Treat with ART in Pediatric Patients
12-11. What ART regimen to start in Pediatric Patients
12-12. Management of issues related to administration of ARVs in pediatric
patients
12-13. Current MOH Recommendations for Second Line ART in pediatric
patients
12-14. Baseline and routine clinical and laboratory monitoring for HIV-infected
pediatric patients
13-1. Percutaneous HIV, HBV, HCV Transmission Risk Rates
13-2. HIV Transmission and Type of Exposure
13-3. Factors Associated with Percutaneous HIV Transmission
13-4. Recommended Healthcare Worker Testing after Exposure
Figures
2-1. Sample Protocol for HIV-infected Persons at Care and Treatment Facilities
2-2. Sample Protocol of Pre-ART Preparation for Adults
2-3. Sample Protocol of Follow-up Visits for Adults on ART
4-1. Management of Prolonged Fever
4-2. Management of Respiratory symptoms
4-3. Management of Neurologic deficits
4-4. Management of Odynophagia
4-5. Management of Chronic diarrhea
4-6. Management of Lymphadenopathy
4-7. Management of Anemia
4-8. Management of Mucocutaneous lesions
4-9. Management of Wasting
4-10. Management of Failure to Thrive in Pediatric Patients
TABLES AND FIGURES
6-1: WHO 3-step pain treatment ladder
8-1. Diagnosis procedure of pulmonary TB in HIV-infected patients
8-2. Diagnosis procedure of pulmonary TB in severe HIV-infected patients
9-1. Serology of Chronic HBV Infection
11-1. Procedures for provision of care and treatment services for Prevention of
Mother-to-Child Transmission of HIV for women during pregnancy
11-2. Management of HIV infected pregnant women
11-3. Prevention-of-Mother-to-Child-Transmission of HIV for women of
unknown HIV status during labor
12-1. MOH algorithm for testing infants <9 months of age
12-2. MOH algorithm for testing infants 9-18 month of age
12-3. Growth / developmental charts for boys and girls
13-1. CDC recommendations for PEP in percutaneous injuries
13-2. CDC recommendations for PEP in mucous membrane and nonintact skin
injuries
TABLE OF CONTENTS
Section I. Transmission, Prevention, Diagnosis and Evaluation of HIV

Infection
Chapter 1. Transmission, Prevention, Testing and Counseling................................................. 2
Chapter 2. Initial and Follow-up Evaluation of Patients ............................................................. 8
Chapter 3. Laboratory Monitoring and Spectrum of Disease................................................... 22
Section II. Treatment and Management

Chapter 4. Common Symptom Presentations in PLHIV .......................................................... 29
Chapter 5. Antiretroviral Therapy (ART) .................................................................................. 41
Chapter 6. Palliative Care and Pain Relief for People with HIV/AIDS ..................................... 74
Section III. Associated and Concomitant Infections

Chapter 7. Common Opportunistic Infections (OIs) ................................................................. 94
Chapter 8. Tuberculosis (TB) and HIV Co-infection............................................................... 105
Chapter 9. Viral Hepatitis and HIV Co-infection ..................................................................... 118
Chapter 10. Sexually Transmitted Infections (STIs) .............................................................. 128
Section IV. Special Populations

Chapter 11. Pregnancy and Prevention of Mother-to-Child-Transmission ............................ 141
Chapter 12. HIV in the Pediatric Population........................................................................... 149
Section V. Special Topics

Chapter 13. Post-exposure Prophylaxis (PEP) ...................................................................... 172
Chapter 14. Infection Control ................................................................................................. 181
Drug Glossary .................................................................................................... 188

I
Phần
HIV TẠI VIỆT NAM

Sự lây truyền, dự phòng,

xét nghiệm và chẩn đoán HIV
1
Chương
Sự lây truyền, dự phòng, xét nghiệm và tư vấn HIV

Sự lây truyền
HIV tương đối khó lây truyền và chỉ lây qua tiếp xúc trực tiếp với các dịch cơ thể bao gồm
máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹ. Các đường lây truyền bao gồm:
• Máu: thông qua tiêm chích ma túy, truyền máu nhiễm HIV, phơi nhiễm nghề nghiệp và
xăm trổ không an toàn,
• Quan hệ tình dục: bao gồm cả tình dục khác giới và đồng giới,
• Lây truyền từ mẹ sang con: khi mang thai, sinh con và/hoặc cho con bú.
Nguy cơ lây truyền HIV phụ thuộc vào phương thức lây truyền và mức độ phơi nhiễm. Các
yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền trong những hoàn cảnh liên quan đến phơi nhiễm nghề
nghiệp sẽ được thảo luận trong chương 13 về điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.
Vì virus HIV tập trung nhiều trong tinh dịch và dịch tiết âm đạo nên nguy cơ lây truyền qua
đường tình dục cao hơn từ người bạn tình xâm nhập sang người tiếp nhận, chẳng hạn
như từ nam giới sang phụ nữ khi giao hợp âm đạo hoặc từ nam giới sang nam giới hoặc
nữ giới khi quan hệ qua hậu môn. Nguy cơ lây truyền cũng tăng lên khi người nhiễm HIV
có số lượng tế bào CD4 thấp hoặc tải lượng virus huyết tương cao như trong những
trường hợp nhiễm HIV cấp tính. Nguy cơ lây truyền không loại trừ khi số lượng tế bào CD4
cao hay khi virus HIV bị ức chế hoàn toàn bởi điều trị ARV1. Các yếu tố bổ sung làm tăng
nguy cơ lây truyền nhiễm HIV qua đường tình dục bao gồm2:
• Quan hệ tình dục khi có kinh nguyệt,
• Khi có nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), nhất là loét sinh dục hoặc viêm
cổ tử cung,
• Quan hệ tình dục thô bạo hoặc “khô”,
• Phụ nữ thụt rửa âm đạo sau quan hệ tình dục, và
• Sử dụng hóa chất diệt tinh trùng (ví dụ nonoxynol-9).
Các yếu tố làm giảm nguy cơ lây truyền qua đường tình dục bao gồm:
• Sử dụng bao cao su (ước tính giảm 20 lần),
• Quan hệ tình dục không xâm nhập (ví dụ thủ dâm), và
• Cắt bao quy đầu (giảm 61% lây truyền cho nam giới cắt bao quy đầu có HIV âm tính)3.
Sự lây truyền từ người phụ nữ nhiễm HIV cho con có thể xảy ra trong tử cung, khi sinh và
sau khi sinh qua bú mẹ. Nguy cơ một em bé nhiễm HIV từ mẹ có thể giảm từ 25-45%
xuống dưới 2% nếu cả mẹ và con được điều trị dự phòng thích hợp và/hoặc được điều trị
ARV4. Nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ là cao nhất trong vài tháng đầu đời và tồn
tại trong suốt thời gian cho con bú, nguy cơ tăng cùng với mức độ tăng của virus (tải BC
lượng virus) trong huyết tương của mẹ và sữa mẹ. Tuy nhiên, nguy cơ lây truyền có thể
được giảm đáng kể với ART, và có thêm kháng thể trong sữa mẹ.
Vì lợi ích của việc cho con bú và nguy cơ lây truyền giảm khi điều trị ARV nên nuôi con
hoàn toàn bằng sữa mẹ kết hợp với điều trị ARV được chấp nhận tại nhiều quốc gia
đang phát triển như Việt Nam trong sáu tháng đầu sau sinh, trong khi tại các nước phát
triển, sự sẵn có của các dịch vụ y tế, nuôi con hoàn toàn bằng sữa công thức được
khuyến cáo. Việc lựa chọn nuôi con hoàn toàn bằng sữa công thức hoặc nuôi con hoàn
toàn bằng sữa mẹ là lựa chọn tối ưu khi phương pháp nuôi con phù hợp với hoàn cảnh
của người mẹ. Người mẹ được nhân viên y tế tư vấn và hướng dẫn để xác định phương
pháp phù hợp và khuyến khích chỉ sử dụng một phương pháp lựa chọn.
Điều quan trọng cần lưu ý HIV không lây thông qua ôm, hôn, ho hay hắt hơi, dùng chung
dụng cụ hàng ngày, cốc uống nước, chậu, dùng chung nhà vệ sinh, tắm chung bể bơi
hoặc côn trùng đốt.
Dự phòng
Nhiễm HIV là một bệnh truyền nhiễm, tuy nhiên có thể phòng ngừa tích cực được.
Để giảm lây truyền HIV trong nhóm tiêm chích ma túy, nhân viên y tế cần:
• Hỏi tất cả bệnh nhân về việc sử dụng ma túy hiện nay và trước đây,
• Khuyến cáo bệnh nhân KHÔNG dùng lại hay dùng chung bơm kim tiêm, nhưng nếu
dùng lại hay dùng chung thì khuyến cáo bệnh nhân phải ngâm bơm kim tiêm trong
dung dịch tẩy rửa ít nhất 5 phút sau đó xả bằng nước sạch,
• Khuyến cáo bệnh nhân tránh dùng chung bông, gạc, và
• Giới thiệu tất cả những người tiêm chích ma túy đến các chương trình điều trị cai
nghiện thay thế bằng methadone miễn phí hoặc tới các chương trình cai nghiện
khác có nguồn lực dựa vào cộng đồng.
Để giảm lây truyền HIV trong hoạt động tình dục, nhân viên y tế cần:
• Hỏi chi tiết tiền sử tình dục của tất cả các bệnh nhân, bao gồm số lượng và giới tính
bạn tình, cách thức quan hệ tình dục (hậu môn, âm đạo, miệng), và việc sử dụng
bao cao su và chất bôi trơn
• Cung cấp các thông tin về các nguy cơ liên quan của lây truyền qua đường tình dục,
• Hướng dẫn bệnh nhân về hành vi tình dục an toàn
• Khuyến khích người nhiễm HIV bộc lộ tình trạng nhiễm của mình với bạn tình, và
• Chẩn đoán và điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.
Để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, nhân viên y tế cần:

• Phối hợp với các cán bộ sức khỏe bà mẹ trẻ em ở tuyến xã, huyện và tỉnh để
khuyến khích tư vấn và xét nghiệm sớm cho tất cả phụ nữ mang thai có nguy cơ
• Cung cấp điều trị dự phòng hoặc điều trị ARV kịp thời cho cả mẹ và con theo hướng
dẫn của Bộ Y tế
• Điều trị tích cực và cung cấp điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong
thai kỳ
• Điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, và
• Khuyến khích chỉ sử dụng một phương pháp nuôi con hoặc hoàn toàn bằng sữa mẹ
hoặc thay thế hoàn toàn bằng sữa công thức.
Xét nghiệm và tư vấn
Xét nghiệm chẩn đoán
Có ba loại xét nghiệm được dùng để chẩn đoán nhiễm HIV-1; tuy nhiên hai loại sau ít
được sử dụng ở Việt Nam.
1. Xét nghiệm kháng thể HIV: Xét nghiệm kháng thể HIV phát hiện kháng thể do hệ
miễn dịch sinh ra để chống lại virus HIV. Ở phần lớn bệnh nhân, kháng thể chống lại
các protein của HIV phát hiện được trong vòng 6-12 tuần sau khi nhiễm và tồn tại
suốt đời. Các phương pháp xét nghiệm bao gồm:
a. Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme (ELISA) chuẩn
b. Xét nghiệm ELISA nhanh với ưu điểm là có kết quả kết quả ngay trong vòng vài
phút
c. Western blot (WB), là thử nghiệm sắc ký được trình bày bên dưới.
Các xét nghiệm này được sử dụng phổ biến ở Việt Nam, và khi kết hợp thì có độ
nhạy và độ đặc hiệu trên 99,5% ở bệnh nhân sau 3 tháng nhiễm HIV.
2. Xét nghiệm kháng nguyên HIV: Kháng nguyên HIV kích thích sinh đáp ứng kháng
thể phổ biến nhất là protein vỏ bao p24. Protein p24 được sinh ra rất nhiều trong giai
đoạn mới nhiễm và do đó đặc biệt hữu ích để phát hiện HIV trong thời gian này. Tuy
nhiên độ nhạy của nó dao động nhiều từ 30% đến 90%, làm cho phương pháp này
kém hiệu quả về mặt kinh tế. Nhiều xét nghiệm HIV mới nhất kết hợp các thử nghiệm
p24 và các kháng nguyên khác với xét nghiệm kháng thể chuẩn để giúp có thể phát
hiện HIV sớm hơn và chính xác hơn. Ở Việt Nam, xét nghiệm này chủ yếu được sử
dụng cho mục đích nghiên cứu.
3. Xét nghiệm ADN hoặc ARN: Những xét nghiệm này phát hiện vật liệu di truyền của
chính virus và có thể xác định nhiễm HIV trong máu sớm, trong vòng 2 tuần sau
nhiễm. Vì khoảng thời gian này ngắn hơn trước khi phát hiện được kháng thể trong
máu nên những xét nghiệm này là rất có giá trị trong trường hợp nghi ngờ nhiễm cấp
(trước khi xuất hiện kháng thể lưu hành chống HIV) cũng như trong trường hợp trẻ
em dưới 18 tháng tuổi vì với xét nghiệm kháng thể có thể cho dương tính giả do kháng
thể của mẹ truyền qua nhau thai có thể tồn tại lâu dài trong hệ tuần hoàn của trẻ nhũ
nhi. Những xét nghiệm này thực hiện phức tạp hơn và không luôn sẵn có như xét
nghiệm kháng thể.
Xét nghiệm khẳng định
Những xét nghiệm ELISA chuẩn đều rất nhạy và đặc hiệu (>99%), mặc dù vẫn có khả
năng cho kết quả dương tính giả nên bất kỳ kết quả HIV dương tính nào thực hiện bằng
xét nghiệm ELISA đều cần được làm xét khẳng định, có thể là:
• Làm lại xét nghiệm ELISA: Dù không phải là lý tưởng nhưng có thể dùng xét nghiệm
ELISA bổ sung với sinh phẩm/thuốc thử và phương pháp khác để khẳng định nhiễm
HIV, đặc biệt ở những nơi nguồn lực hạn chế.
Ở Việt Nam, một mẫu máu được coi là dương tính khi mẫu đó dương tính với
xét nghiệm sàng lọc kháng thể tiêu chuẩn đầu tiên (xét nghiệm ELISA và/hoặc
Test nhanh ELISA) VÀ hai xét nghiệm kháng thể bổ sung (ELISA) với sinh phẩm,
nguyên lý của phản ứng và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
• Thử nghiệm Western Blot (WB): WB chính xác nhất là xét nghiệm kháng thể khẳng
định được ưa chuộng nếu sẵn có. Phát hiện thấy các kháng thể hay các “băng”
(“band”) chính liên quan virus HIV (tương ứng với gp120/160 cộng với gp41 hoặc
p24) được xem là kết quả dương tính. Khi xét nghiệm WB chỉ cho thấy kháng thể
hoặc các “băng” tương ứng với các kháng thể phụ liên quan virus HIV thì kết quả
được cho là không xác định và cần làm xét nghiệm theo dõi. Kết quả không xác định
có thể xảy ra khi:
o Bệnh nhân trong giai đoạn nhiễm cấp và trong quá trình sản sinh kháng thể
chống lại HIV,
o Bệnh nhân trong giai đoạn nhiễm tiến triển và mất kháng thể do suy giảm
miễn dịch
o Kháng thể phản ứng chéo khi có các tình trạng khác (ví dụ như mang thai, rối
loạn tự miễn, ung thư, v.v…), và/ hoặc
o Lỗi xét nghiệm.
• Xét nghiệm khác: các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và thử nghiệm
miễn dịch vạch (line immunoassay) không thường xuyên sẵn có và không được sử
dụng ở Việt Nam.
Khi các xét nghiệm sàng lọc ELISA được kết hợp với xét nghiệm khẳng định thì xác suất
của kết quả không chính xác giảm xuống dưới 0.1%.
Kết quả xét nghiệm
Chỉ có thể có hai (2) kết quả xét nghiệm ở Việt Nam do việc sử dụng các xét nghiệm ELISA
là chủ yếu và việc hạn chế sử dụng xét nghiệm WB (xét nghiệm này cũng có thể cho kết
quả ‘không xác định’ – xem phần trình bày bên trên):
Dương tính: Một kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là bệnh nhân đó có kháng thể
HIV và đã bị nhiễm virus HIV. Xét nghiệm dương tính không có nghĩa là người bệnh đã bị
AIDS (một định nghĩa trường hợp bệnh những người nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch
tiến triển). Nhiều bệnh nhân xét nghiệm dương tính vẫn sống khỏe mạnh với HIV trong
nhiều năm, thậm chí họ không cần phải dùng thuốc ngay.
Âm tính: Một kết quả xét nghiệm âm tính có nghĩa là bệnh nhân đó không nhiễm virus
HIV nhưng không loại trừ được việc mới nhiễm gần đây (trong vòng 3 tháng trở lại). Nhân
viên y tế cần tiếp tục cung cấp các chiến lược dự phòng HIV cho bệnh nhân, và người
bệnh cần được đánh giá lại và/hoặc xét nghiệm sau đó khi thấy thích hợp.
Tư vấn
Tư vấn và xét nghiệm HIV khuyến khích từng cá thể: (1) xác định tình trạng nhiễm HIV của
họ và (2) giảm nguy cơ bị nhiễm HIV, ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe cộng đồng nói
chung. Tư vấn cũng có thể cung cấp cho người sống chung với HIV có mối liên kết thích
hợp với vấn đề chăm sóc, điều trị và dịch vụ hỗ trợ.
Có hai phương pháp chính để cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV, chúng khác nhau tùy
theo mục tiêu nào trong hai mục tiêu nói trên được ưu tiên. Tuy nhiên, cả hai phương pháp
đều chia sẻ những nguyên tắc cơ bản nhất định xét nghiệm HIV:
• Tự nguyện tham gia: xét nghiệm HIV phải luôn luôn tự nguyện, trừ những trường hợp
đặc biệt theo yêu cầu của pháp luật Việt Nam.
• Chấp thuận: Bệnh nhân nên luôn luôn được thông báo trước khi làm xét nghiệm HIV
và phải được sự đồng ý của bệnh nhân trước khi xét nghiệm.
• Bảo mật: Các kết quả xét nghiệm HIV chỉ nên đưa cho bệnh nhân đó, trừ trường hợp
bệnh nhân là trẻ em <15 tuổi hoặc là không đủ năng lực về tâm thần và có người giám hộ
hợp pháp.
Hình thức bệnh nhân đi tư vấn và xét nghiệm sau khi được nhân viên y tế khuyến cáo
(PITC) là hình thức phổ biến nhất mà hầu hết các bệnh nhân được xét nghiệm HIV tại Việt
Nam. Điều này xảy ra tại phòng khám hoặc bệnh viện theo sự giới thiệu của một nhân viên
y tế và như là một phần của khám sức khỏe định kỳ. Tham vấn trước khi xét nghiệm có
thể ngắn gọn hoặc có thể cung cấp cho nhiều bệnh nhân cùng một lúc giống hình thức
tham vấn theo nhóm. Tư vấn giảm thiểu rủi ro là một phần của tư vấn sau xét nghiệm khi
gửi trả các kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân. PITC có thể được cung cấp miễn phí
nhưng thường thì bệnh nhân trả một mức phí nào đó.
Tư vấn và xét nghiệm tự nguyện (VCT) là một phần của chương trình y tế công cộng và
là mục tiêu cho các nhóm có nguy cơ cao. Nó thường được cung cấp miễn phí cho các
bệnh nhân thông qua hỗ trợ từ chính phủ hoặc các nhà tài trợ khác. Tư vấn trước xét
nghiệm được thực hiện riêng cho từng người và bao gồm cả việc đánh giá nguy cơ toàn
diện của bệnh nhân trong việc lây truyền HIV. Tư vấn giúp giảm nguy cơ được thực hiện
ở cả trước và sau xét nghiệm.
Tư vấn trước xét nghiệm
Tư vấn trước xét nghiệm nên bao gồm:

1) Đánh giá nguy cơ (hành vi tình dục, hành vi sử dụng ma túy, truyền máu, phơi nhiễm
nghề nghiệp),
2) Đánh giá tâm trạng bệnh nhân, tìm nguy cơ tự tử
3) Thảo luận về giảm thiểu nguy cơ.
4) Cung cấp thông tin cho bệnh nhân về qui trình xét nghiệm HIV.
5) Lấy được sự đồng ý thực hiện xét nghiệm của bệnh nhân.
Tư vấn sau xét nghiệm
Tư vấn sau xét nghiệm nên bao gồm:

1) Thông tin kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân.
2) Thảo luận giảm nguy cơ.
3) Giới thiệu, chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ khác, nếu có chỉ định.
Một kết quả xét nghiệm HIV âm tính chỉ xác định rằng người đó chưa bị nhiễm HIV cho
tới 3 tháng trước; tuy nhiên vẫn chưa thể phát hiện được có bị nhiễm sau thời điểm đó.
Nên khuyến cáo bệnh nhân làm lại xét nghiệm nếu có bất kỳ hành vi nguy cơ nào gần đây.
Nếu kết quả xét nghiệm HIV là dương tính, có nhiều việc có thể làm để giúp bệnh nhân
đối mặt với kết quả này cũng như chăm sóc sức khỏe cho bản thân. Nhiều người xét
nghiệm dương tính vẫn sống khỏe mạnh trong nhiều năm. Bệnh nhân có thể lo sợ bị phân
biệt đối xử hay kỳ thị và cần sự hỗ trợ để bộc lộ tình trạng HIV của họ với bạn tình hiện tại
và trước đây. Cụ thể, bạn tình có nguy cơ và con cái cần được xét nghiệm xem có bị
nhiễm HIV không.
Tư vấn giảm nguy cơ
Tư vấn giảm nguy cơ là một nội dung quan trọng trong tư vấn trước và sau xét nghiệm.
Cần có những thông tin về tầm quan trọng của:
• Việc giảm hoặc hạn chế số lượng bạn tình
• Việc tránh lạm dụng chất gây nghiện (heroine, methamphetamines, v.v.) có thể dẫn
đến những hành vi nguy cơ cao
• Việc điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, bao gồm cả bệnh
herpes sinh dục
• Sử dụng bao cao su với chất bôi trơn có gốc nước cho tất cả các hoạt động tình dục
qua đường âm đạo hoặc hậu môn
• Cai nghiện hoặc đăng ký vào các chương trình điều trị methadone cho người tiêm
chích ma túy
• Sử dụng bơm kim tiêm vô trùng hoặc nếu dùng chung kim tiêm thì sử dụng kim tiêm
làm sạch với chất tẩy rửa theo khuyến cáo
• Không dùng chung các vật dụng cá nhân có nguy cơ nhiễm máu như dao cạo hay bàn
chải đánh răng
• Không hiến máu hoặc hiến tạng
• Cắt bao quy đầu chọn lọc ở nam giới (chưa phổ biến ở Việt Nam)
• Điều trị hoặc dự phòng ARV cho phụ nữ mang thai.
Tài liệu tham khảo:
1. Quinn, T et al. Viral Load and Heterosexual Transmission of HIV Type 1. N Engl J
Med 2000;342:921-9.
2. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. Rates of HIV-1 Transmission per Coital
Act, by Stage of HIV-1 Infection, in Rakai, Uganda. The Journal of Infectious
Diseases 2005; 191:1403–9.
3. Auvert Bertran et al. Randomized, controlled intervention trial of Male Circumcision
for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial. PLoS Medicine 2005.
2(11):1112-1122.
4. Garcia PM, Kalish, LA, Pitt J et al. Maternal Levels of Plasma Human Immunodefi
ciency Virus Type 1 RNA and the Risk of Perinatal Transmission. N Engl J Med
1999;341:394-402.
2
Chương
Đánh giá ban đầu và theo dõi bệnh nhân

Tổng quan
Những người nhiễm HIV cần chăm sóc lâm sàng chất lượng cao bao gồm chẩn đoán,
điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội (OI), điều trị kháng virus HIV (ART) như khuyến
cáo và hỗ trợ về mặt tâm lý xã hội. Chăm sóc y tế toàn diện cho những người nhiễm HIV
được cung cấp hiệu quả nhất bởi một nhóm nhiều thành phần có kinh nghiệm xử trí nhiễm
HIV. Điển hình thì chăm sóc lâm sàng HIV đòi hỏi một phòng khám ngoại trú (OPC) với
nhân viên bao gồm ít nhất một bác sỹ được đào tạo về khám chữa bệnh HIV, một điều
dưỡng, một dược sỹ và một tư vấn viên nắm vững Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS của Bộ Y tế1. Bên cạnh đó, đội ngũ nhân viên phòng khám ngoại trú cần phải
hợp tác chặt chẽ với chương trình Lao quốc gia nhằm nâng cao chăm sóc cho bệnh nhân
đồng nhiễm Lao/HIV cũng như với chương trình sức khỏe bà mẹ và trẻ em để đảm bảo
xét nghiệm và điều trị dự phòng ARV đầy đủ cho phụ nữ mang thai và những chăm sóc
tiếp theo cho trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với HIV.
Chăm sóc HIV cũng cần phải kết nối với các dịch vụ xã hội, cộng đồng cũng như dịch vụ
hỗ trợ tại nhà và các dịch vụ giảm tác hại. Các dịch vụ chăm sóc cần luôn dễ dàng tiếp cận
đối với bệnh nhân và cơ sở y tế phải trở thành nơi mà những người nhiễm HIV cảm thấy
thoải mái khi thảo luận được giữ bí mật với nhân viên y tế về những vấn đề liên quan đến
sức khỏe của mình.
Người nhiễm HIV đến với chăm sóc ngoại trú ở những giai đoạn bệnh HIV khác nhau. Một
số người được giới thiệu đến từ các điểm tư vấn xét nghiệm tự nguyện trong khi những
người khác có thể đến khi có bệnh nhiễm trùng cơ hội hay sau một đợt điều trị nội trú gần
đây trong bệnh viện. Bênh nhân thường có nhiều câu hỏi, băn khoăn về sức khỏe của
mình và các lựa chọn điều trị, và có lẽ cũng có những nhận thức không đúng hoặc sợ hãi
về tương lai. Giáo dục và hỗ trợ là thực sự quan trọng trong việc cung cấp chăm sóc HIV
có chất lượng.
Nguyên tắc chung của chăm sóc HIV ban đầu bao gồm:
• Xây dựng quan hệ hợp tác điều trị với mỗi bệnh nhân
• Lắng nghe những băn khoăn của bệnh nhân mà không phán xét
• Khuyến khích theo dõi và chăm sóc liên tục
• Tăng cường giáo dục bệnh nhân và sự tham gia chủ động của bệnh nhân trong
chăm sóc (ví dụ như cung cấp sách mỏng, thẻ điều trị kèm lịch, hoặc các tài liệu
khác hỗ trợ bệnh nhân hiểu và cải thiện việc theo dõi và tuân thủ điều trị)
• Khuyến khích sự tham gia của các giáo dục viên đồng đẳng
• Kết nối bệnh nhân với các nhóm hỗ trợ tại cộng đồng và tại nhà
• Làm việc nhóm với bệnh nhân, điều dưỡng, tư vấn viên và nhân viên chăm sóc
tại nhà và tại cộng đồng
• Cung cấp lãnh đạo trong thúc đẩy tự do từ sự kỳ thị và phân biệt đối xử
Một ví dụ quy trình quản lý chung đối với cá nhân nhiễm HIV ở Việt Nam được khái quát
trong Hình 2-1.
Hình 2-1. QUY TRÌNH QUẢN LÝ NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS TẠI CƠ SỞ
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ
Tiếp nhận người nhiễm HIV/AIDS

- Khám lần đầu: đăng ký, cấp thẻ chăm sóc và điều trị, lập bệnh án ngoại trú
- Tái khám: chuẩn bị hồ sơ bệnh án tái khám
Tư vấn hỗ trợ mỗi lần tới cơ sở y tế

- Giải thích về chăm sóc và điều trị lâu dài
- Hỗ trợ tâm lý, xã hội và giới thiệu dịch vụ hỗ trợ
- Sống tích cực, tư vấn dinh dưỡng, sức khỏe sinh sản
- Thực hành hành vi an toàn
- Tuân thủ điều trị
Đánh giá
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng, giai đoạn lâm
sàng, tình trạng chức năng
- Các thuốc sử dụng, tác dụng phụ của thuốc Dịch vụ điều trị
Chuyên khoa Lao - Xét nghiệm cần thiết dự phòng
- Phát hiện các NTCH LTMC tại cơ sở
Cơ sở điều trị - Sàng lọc lao và các bệnh LTQĐTD sản khoa
STI (LTQĐTD) - Tình trạng thai nghén, KHHGĐ
Xử trí Bệnh nặng,

chẩn đoán phức tạp
- Điều trị dự phòng NTCH (Cotrimoxazole và thuốc
khác) khi có chỉ định Nhập viện,
hội chẩn hoặc
- Điều trị NTCH cấp tính (nếu có)
chuyển tuyến
- Điều trị bệnh lý khác (nếu có)
trên
Đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV

Chuẩn bị sẵn sàng điều trị
(Sơ đồ 2)
Chưa đủ tiêu chuẩn Đang điều trị ARV

Bắt đầu điều trị ARV
lâm sàng điều trị ARV (Sơ đồ 3)
Kế hoạch theo dõi:

- Lịch hẹn khám định kỳ
- Phát thuốc theo chỉ định
- Kết hợp với các hỗ trợ cộng đồng và gia đình
- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án
Thăm khám lần đầu tại Phòng khám ngoại trú HIV
Lần khám đầu tiên tại PKNT HIV là rất quan trọng vì nó chính là cơ hội đầu tiên để thiết
lập mối quan hệ tin cậy với bệnh nhân và thu nhận bệnh nhân vào chương trình chăm sóc
và điều trị. Lần khám đầu cần có những đánh giá lâm sàng và xét nghiệm toàn diện, bao
gồm xác định phân giai đoạn lâm sàng và miễn dịch theo quy định của Bộ Y tế cũng như
đánh giá về mặt tâm lý xã hội.
Tại bàn tiếp đón, điều dưỡng cần:

• Chào hỏi bệnh nhân và giải thích các khâu phục vụ khách hàng và các quy trình tại
phòng khám
• Đăng ký cho khách hàng mới, khẳng định tình trạng HIV (nếu bệnh nhân chưa có
khẳng định tình trạng nhiễm thì giới thiệu tới phòng tư vấn xét nghiệm tự nguyện
sau khi xem xét các vấn đề y khoa), phát mã bệnh nhân, cuốn sách xanh bệnh án,
và ghi lại chi tiết những người hỗ trợ chăm sóc.
• Đo cân nặng và các dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, huyết áp, mạch và nhịp thở)
• Tìm hiểu lý do đến khám – ghi lại tóm tắt bệnh sử để đánh giá xem bệnh nhân có
bệnh không và có cần bác sỹ khám ngay không, đặc biệt là để sàng lọc lao và có
cần các biện pháp phòng ngừa gì không (tức là hỏi bệnh nhân xem có ho, sốt, vã
mồ hôi đêm hay sụt cân trong 2 tuần vừa qua không, và nếu có thì điều dưỡng sẽ
cho bệnh nhân đeo khẩu trang và thông báo với bác sỹ).
Tiếp sau đó, bác sỹ cần khám cho bệnh nhân trong phòng khám đảm bảo sự riêng tư và
bắt đầu lần khám với việc:
1. Lấy bệnh sử toàn diện, bao gồm:

A. Bệnh sử hiện tại
• Triệu chứng gần đây của NTCH và điều trị
• Sàng lọc lao
• Những bệnh hiện tại hoặc gần đây và những lần nhập viện
• Rà soát các hệ thống từ đầu đến chân bao gồm sốt, ho, vã mồ hôi đêm, sụt
cân, mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, lo âu, hoa mắt/chóng mặt, đau đầu, viêm dây
thần kinh, đau ngực, khó thở, đau bụng, tiêu chảy, loét bộ phận sinh dục, hạch
to, bệnh lý thần kinh ngoại vi hoặc các vấn đề về da
B. Tiền sử bệnh, đặc biệt chú ý tới tiền sử liên quan đến HIV
• Khẳng định các chi tiết về xét nghiệm HIV bao gồm ngày phát hiện, nơi xét
nghiệm
• Khẳng định bệnh nhân nhiễm hay phơi nhiễm với HIV khi nào và trong hoàn
cảnh nào (nếu biết)
• Hỏi về tình trạng của bạn tình và/hoặc con bao gồm tình trạng xét nghiệm, phác
đồ điều trị ARV của người bạn tình và/hoặc con bị nhiễm
• Tiền sử điều trị HIV bao gồm các thuốc ARV
• Các bệnh liên quan đến HIV: Bệnh NTCH, lao bao gồm cả phác đồ điều trị
• Tiền sử các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác
• Tình trạng viêm gan B, C
• Tiền sử các tình trạng tâm thần (ví dụ như trầm cảm, lo âu, muốn tự tử, loạn
thần)
• Tiền sử truyền máu hoặc các sản phẩm khác từ máu
• Rà soát các nguồn chăm sóc y tế trước đó
C. Điều trị ARV (ART) và tiền sử dùng thuốc
• Dị ứng thuốc (mức độ phát ban, phản vệ, v.v…)
• Phơi nhiễm thuốc ARV trước kia, từ nguồn công cộng hay tư nhân, dự phòng NTCH
o Tên hoặc mô tả viên thuốc (sử dụng tranh thuốc mẫu)
o Thời gian điều trị và tuân thủ
o Nếu đã ngừng thì là tự ngừng hay theo chỉ dẫn của bác sỹ, lý do ngừng
• Những thuốc đang sử dụng bao gồm methadone, thuốc cổ truyền, vitamin hay
thuốc bổ
D. Tiền sử dinh dưỡng

• Cân nặng trước khi bệnh
• Chế độ dinh dưỡng
• Khả năng có đủ thực phẩm
2. Lấy tiền sử xã hội một cách toàn diện (có thể do bác sỹ hoặc tư vấn viên thực hiện):
• Tình trạng hôn nhân
• Tình trạng việc làm
• Trình độ học vấn
• Đã từng vào tù hay bị bắt giam chưa
• Điều kiện sống
• Hoàn cảnh gia đình, bao gồm tên của các thành viên gia đình, đã xét nghiệm
hay chưa, và nếu kết quả HIV dương tính thì họ đã từng điều trị chưa hay đang
điều trị
• Tình trạng bộc lộ HIV
• Đánh giá nguy cơ nhiễm HIV và kế hoạch hóa gia đình
o Tiền sử quan hệ tình dục (gái mại dâm, đồng tính nam) và những hành
vi nguy cơ
o Tiền sử sử dụng chất gây nghiện (ma túy dạng chích, rượu, thuốc lá,
các chất khác)
o Bao cao su và biện pháp tránh thai
Nếu là nữ, có mong muốn có thai không?
• Không – bệnh nhân và bạn tình có đang sử dụng biện
pháp tránh thai? Nếu có, biện pháp nào?
• Có – đã thực hiện kế hoạch hóa gia đình chưa?
3. Thực hiện khám thực thể chi tiết, bao gồm:

• Các dấu hiệu sinh tồn: thân nhiệt, huyết áp, mạch, nhịp thở
• Tình trạng hoạt động chức năng: đi lại được, nằm tại giường, làm việc bình thường
• Cân nặng: theo dõi theo thời gian
• Hạch: sưng, nắn đau, chắc; hạch to từng chùm
• Mắt: thay đổi thị lực, điểm mù, vàng mắt, soi mắt
• Tai, mũi: giảm thính lực, ấn đau xoang
• Miệng/họng: mảng trắng (tưa); loét; nuốt khó hoặc nuốt đau; bệnh quanh răng
• Tim: loạn nhịp, có tiếng thổi, khó thở, tím, phù
• Phổi: ho, khó thở, tiếng thở bất thường, số lượng và chất lượng của đờm
(nếu có)
• Bụng: nắn đau, chướng, gan lách to, có khối
• Da: đổi màu (xanh xao, vàng da), nhiễm trùng, phát ban hoặc tổn thương
• Thần kinh: dấu hiệu màng não, yếu, tê bì, liệt, viêm dây thần kinh, rối loạn dáng
đi hoặc kh giữ thăng bằng
• Khám trực tràng: tổn thương/loét hoặc bất thường da quanh hậu môn
• Tiết niệu sinh dục: ra máu, tiết dịch, khám sinh dục tỉ mỉ tìm mụn, loét hay các
tổn thương tổn khác
• Tâm thần: thay đổi tâm trạng (ví dụ trầm cảm, lo âu), thay đổi cảm xúc, nhận
thức chẳng hạn như suy giảm trí nhớ hay lú lẫn
4. Đánh giá và ghi lại giai đoạn lâm sàng theo Bộ Y tế (Bảng 2-1) và tình trạng hoạt
động chức năng (Bảng 2-2) (Mặc dù nó không nêu trong các hướng dẫn, đánh giá có
thể cung cấp thông tin hữu ích về khả năng chức năng / hạn chế của người sống với HIV.)
Bảng 2-1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn theo Bộ Y tế
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (dưới 10% trọng lượng
cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amiđan, viên tai giữa,
viêm họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban sẩn ngứa
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (trên 10% trọng lượng cơ
thể)
- Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng
- Sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân (từng đợt hoặc liên tục và kéo dài
hơn 1 tháng)
- Bệnh Candida miệng tái diễn
- Bạch sản dạng lông ở miệng
- Lao phổi
- Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm
cơ hóa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn
huyết)
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng
- Thiếu máu (< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm
theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng
không rõ nguyên nhân)
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
- Nhiễm virus Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, sinh dục, hậu môn
trực tràng), kéo dài hơn 1 tháng, hoặc ở bất cứ đâu trong nội tạng
- Lao ngoài phổi
- Bệnh Candida thực quản (hoặc bệnh candida ở khí quản, phế quản
- hoặc phổi)
Sarcoma Kaposi
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương
- Bệnh não do HIV
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não
- Bệnh do phức hợp Mycobacteria avium (MAC) lan tỏa
- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh do Penicillium, bệnh do Histoplasma
ngoài phổi)
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm bệnh do Sallmonella
không phải thương hàn)
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B
- Ung thư biểu mô cổ tử cung xâm nhập
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình
- Bệnh thận do HIV
- Viêm cơ tim do HIV
Bảng 2-2: Đánh giá tình trạng hoạt động chức năng
Mức độ hoạt động
Điểm Mô tả
chức năng
Bình thường không có triệu chứng gì; không có biểu hiện của
Có khả năng thực 100
bệnh.
hiện các hoạt động
Có khả năng thực hiện những hoạt động bình thường; ít triệu
bình thường và làm 90
chứng của bệnh.
việc; không cần
Hoạt động bình thường cần phải gắng sức; một số triệu
chăm sóc đặc biệt. 80
chứng của bệnh.
Không có khả năng 70 Tự chăm sóc bản thân; không có khả năng thực hiện hoạt
làm việc; có thể động bình thường hoặc làm việc tích cực.
sống ở nhà và tự lo 60 Đôi khi cần sự hỗ trợ, nhưng vẫn có khả năng tự lo cho hầu
hầu hết các nhu cầu hết các nhu cầu cá nhân.
cá nhân; cần một số
50 Cần hỗ trợ đáng kể và chăm sóc y tế thường xuyên.
hỗ trợ nhất định.
Không có khả năng 40 Mất khả năng; cần chăm sóc và hỗ trợ đặc biệt.
tự chăm sóc bản Mất khả năng trầm trọng; phải chỉ định nhập viện mặc dù
30
thân; cần sự chăm chưa cận kề cái chết.
sóc tương đương 20 Rất ốm; cần phải nhập viện; cần điều trị hỗ trợ tích cực.
với chăm sóc bệnh 10 Hấp hối; tiến triển nhanh chóng đến tử vong.
viện; bệnh có thể
tiến triển nhanh. 0 Tử vong
5. Yêu cầu xét nghiệm thời điểm nền và xét nghiệm chẩn đoán (Bảng 2-3)
theo Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam. Các xét nghiệm khuyến cáo cũng cần có:
• Các xét nghiệm khác để chẩn đoán lao ngoài phổi và các bệnh NTCH khác nếu
phù hợp
• Các thăm dò bổ sung liên quan đến triệu chứng khi đến khám, nếu phù hợp (ví dụ
như sinh hóa huyết thanh, các xét nghiệm nhiễm trùng lây truyền qua đường tình
dục, trong đó có VDRL, siêu âm ổ bụng)
Bảng 2-3: Theo dõi lâm sàng ban đầu và thường quy
Lần Những lần
khám khám theo Lần khám Thường Định
đầu dõi ban thường quy hướng
Các theo dõi quy 6
(Thời đầu (< 6 (1-3 theo triệu
điểm tuần) tháng/lần) tháng/lần
chứng
nền)
Theo dõi lâm sàng
Đánh giá lâm sàng (a) √ √ √ √ √
Theo dõi cân nặng (b) √ √ √ √ √
Tình trạng dinh √ √ √ √ √
dưỡng và chế độ ăn
Sàng lọc lao (c) √ √ √ √ √
Tuân thủ √ √ √ √ √
Cotrimoxazole và
điều trị ARV
Điều trị các nhiễm √ √ √ √ √
trùng không và có
liên quan đến HIV
Đánh giá hành vi √ √ √ √ √
nguy cơ cao (d)
(a) Lần khám đầu (thời điểm nền) bao gồm toàn bộ bệnh sử hiện tại, tiền sử bệnh, tiền
sử xã hội và tiền sử dùng thuốc. Các lần tái khám bao gồm lấy bệnh sử giữa hai
lần khám, khám thực thể và đánh giá
(b) Theo dõi cả việc tăng và giảm cân
(c) Sàng lọc lao bao gồm bất kỳ biểu hiện ho, sốt, ra mồ hôi đêm và giảm cân trong
2 tuần qua
(d) Hành vi nguy cơ cao giữa hai lần khám bao gồm quan hệ tình dục không bảo vệ và
tiêm chích ma túy.
Bảng 2-4: Theo dõi xét nghiệm ban đầu và thường quy/theo dõi khác
Lần khám Thường

Xét Lần khám Lần khám Định hướng
theo dõi thường Thường quy quy
nghiệm đầu (thời theo triệu
ban đầu quy (1-3 6 tháng/ lần hàng
điểm nền) chứng
(<6 tuần) tháng/lần) năm
Theo dõi xét nghiệm
√ √ (nếu √ √
đang dùng
AZT) sau
CTM/Hb
4 tuần
điều trị
ARV
Số lượng √ √ √
CD4
√ √ (Nếu √ (nếu đang √
đang dùng dùng NVP)
ALT NVP) sau
4 tuần
điều trị
ARV
Kháng √
nguyên bề
mặt Viêm
gan B và
kháng thể
Viêm gan C
Lần khám Thường
Xét Lần khám Lần khám Định hướng
theo dõi thường Thường quy quy
nghiệm đầu (thời theo triệu
ban đầu quy (1-3 6 tháng/ lần hàng
điểm nền) chứng
(<6 tuần) tháng/lần) năm
√ (nếu sẽ √ (nếu đang √
Creatinine dùng dùng TDF)
TDF)
√ (nếu sẽ √ (nếu √ (nếu có
Lipid và
dùng đang dấu hiệu
Glucose
LPV/r) dùng loạn dưỡng
lúc đói
LPV/r) mỡ)
Xét √ √
nghiệm
lao (a)
Xét √ √
nghiệm
STI (ví dụ
VDRL)
Phụ nữ có nguy cơ (trước khi bắt đầu EFV và cho PLTMC)
Thử thai
Tải lượng √ (nếu có √
virus (b) điều kiện)
(a) Nếu nghi ngờ lao phổi, chụp X quang phổi và lấy mẫu đờm để chẩn đoán và xét
nghiệm mức độ nhạy cảm bằng bằng GeneXpert
(b) Nếu không có xét nghiệm tải lượng virus, sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và miễn
dịch của Bộ Y tế để xác định thất bại điều trị
6. Xử trí bất kỳ tình trạng nào có thể điều trị được trên tất cả bệnh nhân và cho điều
trị dự phòng NTCH cho bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 không phụ thuộc
số lượng CD4 và bệnh nhân giai đoạn lâm sàng 1 hoặc 2 với CD4 < 350 tế bào/ mm3
như quy định trong hướng dẫn của Bộ Y tế
7. Sơ bộ thảo luận về điều trị ARV và theo dõi thường quy:

• Tiêu chuẩn hợp lệ
• Xác định nguyện vọng điều trị ARV của bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn điều trị
• Tác dụng bất lợi của các thuốc ARVsẽ dùng và lí do xét nghiệm
• Điều trị suốt đời và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
8. Hỗ trợ và khuyến khích

• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV
• Hướng dẫn bệnh nhân thông báo bất kỳ triệu chứng mới nào hoặc bất kỳ thay đổi
nào về tình trạng sức khỏe (nếu có tình trạng khẩn cấp thì hướng dẫn bệnh nhân
quay lại PKNT hoặc bệnh viện (nếu PKNT đóng cửa) để khám ngay lập tức)
• Nếu bệnh nhân ở trong nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV, thảo luận những lợi ích của
việc giảm sự cô lập và giới thiệu cho bệnh nhân nếu họ quan tâm
9. Đưa ra một đánh giá tạm thời và ghi chép kế hoạch điều trị
10. Xác định những nhu cầu của bệnh nhân về các dịch vụ khác và giới thiệu đến
đó khi cần đối với hỗ trợ/giáo dục về dinh dưỡng, hỗ trợ tinh thần, tư vấn cá nhân và nếu
thích hợp thì tư vấn cặp, xử trí trường hợp bệnh và trợ giúp pháp lý
11. Chỉ dẫn bệnh nhân đến phòng xét nghiệm để lấy mẫu xét nghiệm, chụp X quang
để chẩn đoán và đến khoa dược để lấy thuốc khi cần
12. Chỉ dẫn bệnh nhân đến nơi tiếp đón để lên lịch hẹn cho lần tái khám tiếp theo
13. Ghi chép các phát hiện, thăm dò và kế hoạch trên bảng tóm tắt ở đầu bệnh án và
trên Phiếu đánh giá ban đầu
Lần khám thứ 2 tại phòng khám ngoại trú HIV
Những việc quan trọng của lần khám thứ hai tại PKNT này bao gồm đánh giá tiêu chuẩn
hợp lệ của bệnh nhân để điều trị dự phòng cotrimoxazole và điều trị thuốc kháng HIV
(ARV) cũng như bắt đầu quy trình sẵn sàng điều trị ARV (Hình 2-2) nếu phù hợp.
Bác sỹ tại PKNT nên tuân theo các bước sau:
1. Gặp gỡ bệnh nhân tại phòng tư vấn trong khi vẫn đảm bảo được sự riêng tư
2. Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiến hành khám nếu cần:
• Đánh giá đáp ứng với điều trị các tình trạng đã chẩn đoán trong lần khám đầu
• Xác định có triệu chứng mới không và xử trí khi thấy thích hợp
• Đánh giá đáp ứng và xác định nhu cầu đối với việc thay đổi điều trị các vấn đề mạn
tính khác
3. Rà soát kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
4. Rà soát nhu cầu điều trị dự phòng cotrimoxazole (Bảng 2-5) dựa trên các kết quả
xét nghiệm và phân giai đoạn lâm sàng theo hướng dẫn của Bộ Y tế nếu chưa cho dùng
trong lần khám đầu.
Bảng 2-5: Tiêu chuẩn điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho người lớn nhiễm HIV
Giai Chưa biết CD4 CD4≤350 CD4>350

đoạn lâm
sàng
GĐLS 1 Chưa đủ tiêu chuẩn
điều trị dự phòng Chưa đủ tiêu
Cotrimoxazole chuẩn điều trị dự
GĐLS 2 BẮT ĐẦU điều trị phòng
dự phòng Cotrimoxazole
GĐLS 3 BẮT ĐẦU điều trị COTRIMOXAZOLE
dự phòng
COTRIMOXAZOLE BẮT ĐẦU điều trị
GĐLS 4 dự phòng
COTRIMOXAZOLE
Lưu ý: Đối với người lớn nhiễm HIV đang điều trị ARV, tiếp tục điều trị dự phòng CTX cho
đến khi CD4>350 tế bào/mm3 liên tục trong sáu (6) tháng hoặc theo hướng dẫn của tỉnh.
Với bệnh nhân người lớn chưa điều trị ARV, tiếp tục không ngừng nếu vẫn còn đủ tiêu
chuẩn.
5. Đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV (Bảng 2-6) theo tiêu chuẩn trong Hướng dẫn của
Bộ Y tế Việt Nam
Bảng 2-6: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV của Bộ Y tế cho bệnh nhân người lớn
Giai đoạn
lâm sàng CD4 < 350 CD4 > 350
GĐLS 1
Chưa đủ tiêu chuẩn
GĐLS 2 điều trị ARV
BẮT ĐẦU
GĐLS 3 ĐIỀU TRỊ
ARV BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
ARV
GĐLS 4
• Nếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, giới thiệu đến tư vấn viên về tuân thủ
điều trị và bắt đầu quy trình sẵn sàng điều trị (xem Hình 2-2 bên dưới)
• Nếu bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, thảo luận với bệnh nhân về lý do
chưa đủ tiêu chuẩn và chuyển bệnh nhân tới các dịch vụ thích hợp tùy theo nhu cầu
của bệnh nhân (ví dụ các dịch vụ xã hội, nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV, tư vấn dinh
dưỡng).
Hình 2-2.QUY TRÌNH CHUẨN BỊ SẴN SÀNG ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI LỚN
Giáo dục & cung cấp thông tin lần 1: - Đánh giá lại giai đoạn LS
Bước 1:
• Thông tin cơ bản về HIV/AIDS, điều trị - Đánh giá lao, các NTCH
Đăng ký
ARV, điều trị dự phòng NTCH và bệnh lý khác
điều trị ARV
• Tuân thủ điều trị - Đánh giá tình trạng
• Sống tích cực thai nghén
Tư vấn cá nhân lần 1: - Đánh giá các xét nghiệm
• Đánh giá hiều biết cơ bản về HIV và - Tiền sử dùng thuốc ARV
điều trị ARV và thuốc khác
• Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị - Điều trị dự phòng
• Bộc lộ tình trạng nhiễm cho người cotrimoxazole
- BN mong muốn điều trị và
Giáo dục & cung cấp thông tin lần 2: có người hỗ trợ điều trị
• Thuốc ARV, tác dụng phụ ARV và
cách xử trí Bước 2:
• Cản trở tuân thủ điều trị Tập huấn - Đánh giá tuân thủ dùng
• Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị sẵn sàng Co-trimoxazole
Tư vấn cá nhân lần 2: điều trị ARV - Kế hoạch giáo dục và
• Giải quyết các vấn để buổi trao đổi trước cung cấp thông tin
• Trao đổi với bệnh nhân về phác đồ
điều trị, cách dùng thuốc và tác dụng phụ
• Những trở ngại tuân thủ điều trị và
cách khắc phục
Giáo dục & cung cấp thông tin lần 3:

• Kế hoạch theo dõi thường quy
• Lịch nhận thuốc và theo dõi điều trị
• Kế hoạch xử trí tác dụng phụ
Tư vấn cá nhân lần 3:
Bước 3:
• Kế hoạch uống thuốc và theo dõi điều trị
Đánh giá Không
(xử trí tác dụng phụ)
sẵn sàng
• Kế hoạch tuân thủ điều trị - Điều trị NTCH
điều trị
• Đánh giá tuân thủ điều trị nếu mới xuất hiện
(Nhóm điều trị)
• Cam kết điều trị - Giáo dục và tư vấn bổ sung
- Đưa vào danh sách chờ
Có xét duyệt lần sa
• Đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng, tuân thủ
và ưu tiên của từng bệnh nhân
• Lập biên bản xét chọn bệnh nhân điều Bước 4: Không
trị ARV Xét duyệt
• Gửi danh sách lên cơ quan phòng điều trị ARV
chống AIDS tỉnh/thành phố
Có
Bước 5:
Bắt đầu
điều trị ARV
6. Hoàn thành đánh giá về mặt xã hội (Bác sỹ hoặc tư vấn viên) như đã đề cập chi
tiết trong lần khám đầu tiên, nhấn mạnh vào khả năng bệnh nhân theo đuổi được các
lần khám và nếu đủ tiêu chuẩn thì bệnh nhân có tuân thủ điều trị dự phòng cotrimoxa
zole và phác đồ ARV không.
7. Cung cấp hỗ trợ và khuyến khích: như tại lần khám đầu. Cung cấp thêm thông tin
và các tài liệu phát tay về:
• HIV, NTCH, điều trị ARV, chăm sóc liên tục
• Hỗ trợ tự chăm sóc
• Tiếp cận các nhóm hỗ trợ cộng đồng và hỗ trợ người nhiễm HIV
• Tiếp cận chăm sóc tại nhà và những dịch vụ nào sẵn có
• Tiếp cận các dịch vụ hỗ trợ đặc biệt (ví dụ dinh dưỡng, tài chính, tâm lý)
8. Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV như tại lần khám đầu.
9. Thảo luận nhu cầu kế hoạch hóa gia đình với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và
nam giới.
10. Ghi lại các phát hiện lâm sàng và kế hoạch điều trị trong Biểu mẫu Khám theo dõi
về lâm sàng/điều trị ARV và hướng dẫn bệnh nhân đăng ký lịch tái khám.
Bảng 2-7: Hẹn tái khám khi nào?

GĐLS Số lượng CD4 Thời điểm tái khám *
Trước điều trị ARV
GĐLS 1 và 2 < 350
1-2 tháng
GĐLS 3 và 4 > 350
GĐLS 1 và 2 > 350 3 tháng
Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV
GĐLS 1, 2, và 3 < 350 Tháng đầu: hàng tuần
Tháng thứ 2: 2 tuần/lần
GĐLS 4 Bất kể số lượng CD4
Sau 2 tháng, hàng tháng
* Tất cả bệnh nhân cần tái khám ngay khi có triệu chứng bệnh NTCH, sụt cân hay các dấu
hiệu khác biểu hiện xấu đi của nhiễm HIV, cần theo dõi sát hoặc làm xét nghiệm hoặc
thăm dò chẩn đoán theo lịch hẹn.
Các lần tái khám tiếp theo đến phòng khám ngoại trú HIV
Nhân viên y tế cần tuân theo hướng dẫn của Bộ Y tế về theo dõi lâm sàng và xét nghiệm
trong các lần tái khám.
Đối với bệnh nhân trước điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để:
• Xử trí phản ứng bất lợi của thuốc (ví dụ cotrimoxazole)
• Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng
• Sàng lọc lao
• Điều trị NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV
• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn điều trị ARV.
• Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:
o Sốt/rét run, vã mồ hôi, buồn nôn/nôn/tiêu chảy, đau quặn bụng, bồn chồn,
kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần
• Cung cấp hỗ trợ tâm lý
• Hoàn thành những xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4)
• Kê đơn cấp tiếp thuốc
Đối với những bệnh nhân đang điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để (xem
Hình 2-3):
• Hỗ trợ tuân thủ điều trị và kiểm tra quá trình uống thuốc
o Lý do nhỡ liều thuốc (Do vấn đề về xã hội? tác dụng phụ? Khó uống?)?
• Theo dõi và xử trí tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của cotrimoxazole và ARV
• Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng
• Sàng lọc lao
• Điều trị các bệnh NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV
• Xác định thất bại điều trị ARV
• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định đủ tiêu chuẩn điều trị dự
phòng NTCH tiên phát (cotrimoxazole) và thứ phát (fluconazole hoặc itraconazole)
• Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:
o Sốt/rét run, vã mồ hôi, buồn nôn/nôn/tiêu chảy, đau quặn bụng, bồn chồn,
kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần
• Cung cấp hỗ trợ tâm lý
• Hoàn thành xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4)
• Kê đơn cấp tiếp thuốc ARV và các thuốc khác
Hình 2-3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV
Hình 2-3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV
Tái khám trong 2 tháng đầu tiên điều trị ARV

1. Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc
2. Cấp thuốc ARV theo lịch
3. Hẹn tái khám theo lịch
4. Đảm bảo bệnh nhân biết hướng xử trí khi gặp vấn đề khã khăn liên quan đến điều trị
Các lần tái khám từ tháng thứ 3

5. Đánh giá tuân thủ điều trị
6. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân có quên

Có Tìm hiểu lí do không tuân thủ điều trị
uống thuốc không?
Không Tiếp tục tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị
Bệnh nhân có triệu chứng Có

Đánh giá mức độ nặng của tác dụng phụ
của NTCH và các
biểu hiện khác không?
Điều trị triệu chứng,
Có
Tác dụng phụ nặng cân nhắc, thay đổi/ngừng
điều trị hoặc chuyển tuyến
Không Không
Cung cấp thông tin,

điều trị triệu chứng
khi có chỉ định
Bệnh nhân có triệu chứng Có Chẩn đoán và điều trị

của NTCH và các (làm thêm xét nghiệm nếu cần thiết)
biểu hiện khác không?
Thất bại điều trị hoặc HC

phục hồi miễn dịch
Không Có
Không
Cung cấp thông tin, điều trị Chuyển tuyến
triệu chứng khi có chỉ định
Hoàn thành lần thăm khám

1. Đảm bảo bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc
2. Đếm số thuốc đã dùng
3. Phát thuốc
4. Hẹn tái khám lần tới

1. QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 19 tháng 8 năm
2009)
2. QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 02 tháng
11 năm 2011)
3. QD-BYT 2051: QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT HIV
(ARV) (Ngày 09 tháng 6 năm 2006)
3
Chương
Theo dõi về xét nghiệm và phổ bệnh HIV

Các đánh giá dựa vào xét nghiệm ban đầu (thời điểm nền) và thường qui được thực hiện
để đánh giá rối loạn chức năng hệ cơ quan, để phân giai đoạn và theo dõi bệnh HIV, và
để sàng lọc những rối loạn quan trọng khác. Có thể tìm các xét nghiệm ban đầu và tiếp
theo được khuyến cáo tại Chương 2, Bảng 2-4.
Trong chương này, chúng ta thảo luận các xét nghiệm cụ thể và tầm quan trọng trong theo
dõi nhiễm HIV và bệnh HIV.
Công thức máu (CBC) và Hemoglobin (Hb):

• Thiếu máu được xác định khi Hb <12 g/dl ở nam giới và <10 g/dl ở phụ nữ
• Thiếu máu là một nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong do HIV
o Thường gây ra do cytokine ức chế erythropoietin, một hormone được tiết ra
từ thận kích thích tủy xương
• Cũng có thể gây ra bởi:
o ức chế tủy xương trực tiếp do thuốc (AZT, dapsone, hoặc trimethoprim)
o thiếu hụt sắt, vitamin B12, và folate
o tán huyết do nhiễm trùng lan tỏa (DIC), viêm mạch (hội chứng tán huyết tăng
urê huyết, TTP, viêm mạch máu), hoặc tương tác màng tế bào hồng cầu
- thuốc (dapsone hoặc cotrimoxazole)
o mất máu mãn tính (loét tì đè, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu âm đạo)
o bệnh gan, nghiện rượu mạn tính, và cường lách
o asen trong nước giếng hoặc nhiễm độc chì
o thalassemia (beta hoặc alpha thalassemia thể nhẹ)
o bệnh ác tính (ung thư máu, u lympho) hoặc nhiễm trùng (MAI, lao, CMV,
bệnh do nấm penicillium, bệnh do histoplasma)
• Cũng có thể được sử dụng như là chỉ điểm thay thế cho đáp ứng điều trị
o Điển hình thì Hb tăng lên 1-2 g /dl trong năm đầu tiên điều trị ARV
• Phần lớn các phòng xét nghiệm chẩn đoán đưa ra các chỉ số hồng cầu bao gồm
cả thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
o MCV thấp (< 80) -> thiếu máu do thiếu sắt (hay gặp), thiếu máu do viêm
mạn tính (ít gặp), thalassemia (ít gặp), nhiễm độc asen, chì (hiếm)
o MCV bình thường (80-100) -> tình trạng viêm mạn tính trong đó có HIV (hay
gặp), bệnh gan, huyết tán mạn tính hoặc chảy máu
Có thể được sử dụng như là chỉ điểm thay thế cho sự tuân thủ với
AZT hoặc d4T, cả hai đều gây hồng cầu to (MCV > 100)
AZT liên quan đến thiếu máu nhưng d4T thì không
• Đồng nhiễm, đặc biệt là vi-rút, có thể gây giảm hemoglobin thoáng qua
Số lượng tế bào T-CD4
• Chỉ điểm thay thế chính cho tiến triển của bệnh HIV
• Mức bình thường là 500 đến 1400/mm3 với sự suy giảm trung bình 75-100 tế
bào/mm3 mỗi năm nếu không điều trị nhưng khác nhau giữa các bệnh nhân và ở
cùng một bệnh nhân theo thời gian1
• Các bệnh đồng thời có thể ảnh hưởng thoáng qua đến giá trị
• Có chút dao động giữa các phòng xét nghiệm và trong nội bộ phòng xét nghiệm ,
vì vậy cần thận trọng trong việc phiên giải các giá trị có sự cách biệt lớn, đến 30%
• Sử dụng lâm sàng để xác định nhu cầu điều trị kháng HIV, để xác định nhu cầu về
dự phòng nhiễm khuẩn, và để đánh giá tiên lượng
o Trong năm đầu tiên điều trị ARV, điển hình thì số lượng CD4 tăng lên khoảng
100-150 tế bào/mm3(2,3)
o Khi có sự ức chế vi-rút liên tục, CD4 sẽ tiếp tục tăng khoảng 20-50 tế bào/mm3
mỗi năm2,3
Có thể tăng không nhiều ở người nhiễm HIV lớn tuổi
Đáp ứng lâu dài không giống nhau do còn ít “dự trữ” CD4 sau khi suy
giảm miễn dịch kéo dài
o Nếu số lượng CD4 không tăng bất chấp ức chế vi-rút lâu dài thì có thể sử
dụng tỷ lệ phần trăm CD4 làm chỉ điểm thay thế cho ức chế miễn dịch4,5
Nói chung không dao động theo bệnh hoặc các tình trạng khác như
số lượng tế bào CD4 tuyệt đối
> 29% tương ứng với số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3 và ức chế
miễn dịch nhẹ hoặc không ức chế miễn dịch
14-28% tương ứng với số lượng CD4 từ 200 đến 500 tế bào / mm3
và ức chế miễn dịch trung bình
<14% tương ứng với số lượng CD4 <200 tế bào/mm3 và ức chế
miễn dịch nặng (được phân loại là có AIDS)
ALT / AST
• Alanine aminotransferase (ALT hoặc SGPT) và asparate aminotransferase (AST
hoặc SGOT) thường được sử dụng để theo dõi các tổn thương gan và nhiễm độc
gan do dùng thuốc bao gồm cả điều trị lao và thuốc ARV
• ALT đặc hiệu hơn với gan
• AST cũng được tiết ra từ tuyến nước bọt, cơ tim và cơ xương, tế bào hồng cầu,
não, thận và hệ tiêu hóa
• AST/ALT cũng có thể được sử dụng để sàng lọc viêm gan B hoặc C hoạt động
• Tỉ số AST/ALT > 2 thường thấy trong viêm gan do rượu
Kháng nguyên bề mặt Viêm gan B và Kháng thể viêm gan C

• Kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng thể viêm gan C được sử dụng để sàng
lọc bệnh cấp tính hoặc mạn tính
• KHÔNG phải thông số đo mức độ hoạt động của bệnh
• Thường được sử dụng kết hợp với AST/ALT, tải lượng vi-rút viêm gan B hoặc C,
và siêu âm hoặc fibroscans để xác định mức độ hoạt động của bệnh
• Cả TDF, 3TC và FTC đều có hoạt tính chống viêm gan B
• Không thuốc ARV nào hiện đang sử dụng trong điều trị HIV có hoạt động chống
viêm gan C nhưng các thuốc ức chế protease mới gần đây đang được sử dụng
trong điều trị viêm gan C
• HIV có liên quan với sự gia tăng tiến triển bệnh viêm gan B và C
Creatinine
• Sản phẩm phụ của thoái giáng cơ và một chỉ điểm thay thế cho chức năng thận
• Được sử dụng tính toán mức lọc cầu thận (GFR) để điều chỉnh liều lượng thuốc
o Tần suất dùng TDF được điều chỉnh dựa trên GFR
o GFR có thể được tính theo công thức Cockcroft-Gault hiệu chỉnh theo ước
tính tổng khối lượng cơ của cơ thể:
GFR Nam (ml / phút) = [(140-Tuổi) x Khối lượng (kg) x 1,23]

72 x creatinin huyết thanh (umol / L)
GFR Nữ (ml / phút) = [(140-Tuổi) x Khối lượng (kg) x 1,04]
72 x creatinin huyết thanh (umol / L)
Lipid và glucose lúc đói

• Bộ xét nghiệm lipid được theo dõi như một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
o EFV chủ yếu liên quan đến tăng triglyceride
o LPV/r, ritonavir, và các thuốc ức chế protease khác, ngoại trừ ATZ, có liên
quan đến tăng LDL và triglyceride
o Hút thuốc lá có liên quan đến HDL thấp (HDL được coi là cholesterol bảo
vệ tim mạch hay là cholesterol "tốt")
• Glucose được sử dụng để xác định sự đề kháng insulin và bệnh tiểu đường
o Đề kháng insulin được định nghĩa là glucose lúc đói > 100 mg / dl
(5,5 mmol / L) nhưng nhỏ hơn 126 mg / dl (7 mmol / L) hoặc glucose ngẫu nhiên
từ 140 mg / dl (7,7 mmol / L) đến 200 mg / dl (11,1 mmol / L) ít nhất hai giờ sau
bữa ăn
o Bệnh tiểu đường được định nghĩa là khi glucose lúc đói > 126 mg / dl
(7 mmol / L) hoặc glucose ngẫu nhiên > 200 mg / dl (11,1 umol / L)
• Cả đề kháng insulin và bệnh tiểu đường đều có liên quan với tăng nguy cơ bệnh
tim mạch
Thử thai
• Thử thai phát hiện hormon gonadotropin rau người (hCG) trong máu hoặc nước tiểu
• Quan trọng đối với các bé gái vị thành niên nhiễm HIV và phụ nữ có quan hệ tình
dục để:
o Bắt đầu dự phòng PLTMC nếu bà mẹ không điều trị ARV và dự phòng
PLTMC cho trẻ
o Bắt đầu ART khẩn cấp nếu đủ điều kiện điều trị ARV
o Tránh dùng thuốc có khả năng gây quái thai
o Tư vấn là nguy cơ lây truyền là tăng cho bạn tình không nhiễm HIV trong
khi mang thai
Tải lượng vi-rút HIV
• Đo lường ARN vi-rút trong huyết tương bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase
(PCR) hoặc kỹ thuật ADN nhánh (bDNA)
• Các kỹ thuật xét nghiệm PCR và bDNA mới hơn cho kết quả tương đương nhau;
tuy nhiên, nên sử dụng cùng một loại xét nghiệm cho mỗi cá nhân bệnh nhân theo
thời gian
• Giới hạn dưới để phát hiện được của xét nghiệm PCR siêu nhạy là < 20 bản sao/ml
(sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai nhưng Viện Pasteur xét nghiệm sử dụng với giới
hạn <250 bản sao/ml)
• Có thể sử dụng để chẩn đoán bệnh cấp tính HIV
• Sử dụng trên lâm sàng là để theo dõi điều trị kháng HIV và để đánh giá tuân thủ;
sử dụng để xác định và xác nhận thất bại điều trị sau khi tư vấn tuân thủ
• Tải lượng cao tương quan với sự giảm sút số lượng tế bào CD4 và tiến triển của
bệnh trên lâm sàng
• Các bệnh đồng thời và tiêm chủng có thể ảnh hưởng thoáng qua đến giá trị nhưng
quay trở lại bình thường trong một tháng, vì lý do này tránh đo tải lượng virus trong
vòng một tháng xảy ra này
Phổ bệnh HIV
• Điều quan trọng cần lưu ý là nguy cơ mắc một bệnh cơ hội nhất định tăng cao khi số
lượng tế bào CD4 giảm dưới các ngưỡng thảo luận ở dưới. Ví dụ, nguy cơ một bệnh
nhân bị PCP nếu số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân này là 20/mm3 là lớn hơn
nhiều so với khi số lượng tế bào CD4 là 200/mm3.
Bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh sau ở các ngưỡng số lượng tế bào CD4 được liệt
kê dưới đây:
Số lượng tế bào CD4 > 500/mm3

• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng
• Nhiễm khuẩn (liên cầu, tụ cầu), lao phổi, bệnh zona, các tình trạng da liễu khác
Số lượng tế bào CD4 500-200/mm3

• Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng
• Hạch to toàn thân, tưa miệng
• Bệnh lao
Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3

• Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP), bệnh do toxoplasma, bệnh do cryptococ-
cus, bệnh do penicillium, sarcoma Kaposi
Số lượng tế bào CD4 < 50/mm3

• Các nhiễm trùng Cytomegalovirus và phức hợp Mycobacterium avium
• Tăng nguy cơ u lympho và PML
Bảng 3-1: Các xét nghiệm để theo dõi nhiễm HIV

Xét nghiệm/Khả năng sẵn Ghi chú
có
Số lượng tế bào CD4 • Xét nghiệm tốt nhất để đánh giá chức năng
(%CD4*) miễn dịch và tiến triển của bệnh HIV
• Giá trị bình thường: 500-1400 tế bào/mm3 (kết
quả chính xác đến + / - 33%)
• Số lượng tế bào CD4 = % CD4 x Tổng số tế
bào lympho
• % CD4 bình thường: ≥ 29%*
Tải lượng vi-rút HIV • Đo nồng độ vi-rút trong huyết tương
• Kết quả báo cáo là số bản sao vi-rút HIV/mL
(bản sao/ml) hoặc log 10 bản sao
• Giới hạn dưới để phát hiện được là 50-400 bản
sao/ml (tùy thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm)
Tải lượng vi-rút HIV • Được sử dụng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp
(trước khi xét nghiệm kháng thể HIV chuyển
dương tính), theo dõi điều trị ARV (nghĩa là xác
định thất bại vi-rút học, ARV tuân thủ)
• Thất bại vi-rút học được định nghĩa là ≥ 5.000
bản sao / mL trong khi bệnh nhân đang điều trị
ARV tuân thủ tốt
Xét nghiệm kiểu gen • Chỉ thực hiện nếu tải lượng vi-rút ≥ 1.000 bản
kháng sao / mL
• Xét nghiệm phát hiện những đột biến trong ARN
vi-rút HIV đã biết có liên quan đến đề kháng
ARV
• Đề kháng thường là một phần và điều trị ARV
vẫn có thể duy trì hoạt động kháng HIV với sự
hiện diện của đột biến
• Có thể được sử dụng để xác định thất bại vi-rút
học là do tuân thủ hay kháng thuốc
• Hữu ích khi tiền sử điều trị ARV không rõ ràng
• Có thể được sử dụng để tạo ra phác đồ cứu hộ
trong trường hợp thất bại điều trị bậc 2
• Phiên giải kết quả xét nghiệm thường đòi hỏi
hướng dẫn từ chuyên gia HIV
* Tỷ lệ phần trăm CD4 (số lượng CD4/tổng số tế bào lympho) có thể có thêm lợi ích tại
các cơ sở lâm sàng khi số lượng tế bào CD4 có thể không phản ánh chính xác tình trạng
miễn dịch của bệnh nhân (ví dụ như người lớn không có lách giải phẫu hoặc chức năng)
1. Laurence J. T-cell subsets in health, infectious disease, and idiopathic CD4+ T

lymphocytopenia. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):55-62.
2. Nguyen DB, Do NT, Shiraishi RW, Le YN, Tran QH, et al. (2013) Outcomes of
Antiretroviral Therapy in Vietnam: Results from a National Evaluation. PLoS ONE
8(2): e55750.
3. Mocroft A, Phillips AN, Gatell J, Ledergerber B, Fisher M, Clumeck N, Losso M,
Lazzarin A, Fatkenheuer G, Lundgren JD; EuroSIDA study group. Normalisation of
CD4 counts in patients with HIV-1 infection and maximum virological suppression who
are taking combination antiretroviral therapy: an observational cohort study. Lancet.
2007 Aug 4;370(9585):407-13.MOH Decision 1921: Guidelines for HIV-1 viral load
testing in HIV/AIDS treatment monitoring, dated June 5, 2013.
4. Hughes MD1, Stein DS, Gundacker HM, Valentine FT, Phair JP, Volberding PA.
Within-subject variation in CD4 lymphocyte count in asymptomatic human immunode
ficiency virus infection: implications for patient monitoring.J Infect Dis. 1994
Jan;169(1):28-36.
5. Taylor JM, Fahey JL, Detels R, Giorgi JV. CD4 percentage, CD4 number, and
CD4:CD8 ratio in HIV infection: which to choose and how to use. J Acquir Immune
Defic Syndr. 1989;2(2):114-24.
6. QD-BYT 1921: Hướng dẫn thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV-1 trong theo dõi điều
trị HIV /AIDS (Ngày 05 tháng 6 năm 2013)
7. QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 19 tháng 8 năm 2009)
8. QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 02 tháng
11 năm 2011)
9. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use of antiretroviral
drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health
approach. www.who.int, accessed 20 March, 2014.
II
Phần

Chăm sóc và điều trị

4
Chương
Biểu hiện triệu chứng thường gặp ở người nhiễm HIV

Chương sau đây cung cấp thông tin về xử trí các triệu chứng thường gặp trong HIV/AIDS.
Các sơ đồ xử trí dựa trên triệu chứng phỏng theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS của Bộ Y tế Việt Nam. Nhân viên y tế cũng có thể tìm thông tin hữu ích về xử trí
các tác dụng bất lợi của điều trị ARV trong Chương 5.
Các sơ đồ xử trí những triệu chứng sau đây trên bệnh nhân HIV/AIDS trình bày:
1. Sốt kéo dài
2. Các triệu chứng hô hấp
3. Các thiếu sót thần kinh
4. Nuốt đau
5. Tiêu chảy mạn tính
6. Hạch to
7. Thiếu máu
8. Tổn thương da niêm mạc
9. Suy mòn
10. Chậm phát triển thể chất ở bệnh nhi
Hình 4-1. Xử trí sốt kéo dài
Sốt kéo dài (a,b)

- Cho thuốc hạ sốt, tư vấn dinh dưỡng
- Chăm sóc điều dưỡng
- Lấy bệnh sử (c)

- Khám thực thể (d)
Xét nghiệm cơ bản và theo gợi ý

Các nguyên nhân gợi ý của sốt (e):
căn nguyên (e):
- Biểu hiện hô hấp: Lao, PCP, viêm phổi vi khuẩn
- CTM, CD4 (nếu có thể)
- Biểu hiện thần kinh: viêm màng não do vi khuẩn,
- TC hô hấp: X-quang phổi, AFB đờm
lao, cryptococcus; viêm não toxoplasm
- Biểu hiện thần kinh: chọc dịch não tủy
- Tổn thương da: bệnh do penicillium
- Nhiễm khuẩn huyết,
- Hạch to: lao, MAC, nhiễm nấm huyết
nấm Penicillium: cấy máu
- Tiêu chảy: bệnh do salmonella, lao ruột, MAC
- Hạch to: chọc hút hạch
- Thiếu máu: lao, viêm nội tâm mạc, MAC, nhiễm
nấm huyết, sốt rét
- Tiền sử liên quan dùng thuốc: dị ứng
Điều trị kinh nghiệm (e):

- Nhiễm trùng huyết: kháng sinh thích hợp Có kết quả xác định chẩn đoán
- Bệnh do Penicillium: itraconazole và/hoặc
- PCP: co-trimoxazole Người bệnh đáp ứng với điều trị
- Lao: thuốc chống lao, hoặc điều trị MAC theo kinh nghiệm
nếu không có đáp ứng
- Viêm màng não vi khuẩn hoặc do
cryptococcus: kháng sinh thích hợp
- Viêm não Toxoplasma: co-trimoxazole
- Tiếp tục và hoàn thành điều trị.
- Điều trị duy trì nếu có chỉ định
Không có chẩn đoán xác định, bệnh nhân

không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm (a) Sốt kéo dài được xác định khi sốt ≥ 380C,
kéo dài trên 14 ngày mà chưa xác định được
nguyên nhân
(b) Nguyên nhân thường gặp bao gồm các NTCH,
bệnh tân sản liên quan HIV, phản ứng với thuốc,
- Đánh giá lại về lâm sàng, xem xét các nguyên sốt do HIV, sốt rét
nhân khác, nhất là lao, MAC hoặc sốt do HIV (c) Lấy bệnh sử bao gồm rà soát các triệu chứng
- Làm xét nghiệm và thăm dò thích hợp, xem xét theo hệ cơ quan, tiền sử dùng thuốc và các tác
sinh thiết hạch và tủy xương, CT scan, dụng bất lợi hoặc dị ứng, tiền sử các bệnh NTCH
siêu âm tim… hoặc các tình trạng liên quan HIV khác, chi tiết về
- Điều trị thử lao, xem xét điều trị MAC nếu không hành vi nguy cơ bao gồm TCMT và STI, tiền sử
đáp ứng gia đình liên quan, nhất là về bệnh/triệu chứng
- Cân nhắc điều trị ARV truyền nhiễm
(d) Khám thực thể toàn diện, tập trung vào các
cơ quan có biểu hiện bệnh
(e) Xem Chương 7 để có thêm chi tiết về điều trị
NTCH
Hình 4-2. Xử trí các triệu chứng hô hấp
Triệu chứng hô hấp - X-quang phổi bình thường hoặc
thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí Cân nhắc PCP,
màng phổi điều trị thử
- Bệnh nhân khó thở nhẹ hoặc co-trimoxazole
- Hỏi bệnh và đánh giá lâm sàng (c)
trung bình
- Xét nghiệm cơ bản
- Bệnh tiến triển từ từ, bệnh nhân
- Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d)
suy giảm miễn dịch nặng
- Các xét nghiệm và thăm dò khác Các bước chẩn
- Chăm sóc điều dưỡng đoán lao phổi
- XQ phổi nghi lao AFB (-) theo
- Diến biến mạn tính hoặc bán cấp Hướng dẫn
AFB (-) - Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không quốc gia (d)
AFB (+)
- Khởi phát cấp tính Cân nhắc viêm
Điều trị lao - Sốt, ho có đờm, đau ngực (±) phổi do phế cầu.
- X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ Điều trị
kháng sinh
Điều trị căn nguyên Cân nhắc viêm

nếu xác định được - Tiền sử tiêm chích ma tuý phổi do tụ cầu ±
- Sốt, khó thở viêm nội tâm
- X-quang phổi: nốt mờ lan toả mạc, điều trị
kháng sinh
(a) Các biểu hiện hô hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt Tình trạng bệnh nhân không
(b) Nguyên nhân: bao gồm Lao phổi-màng phổi, PCP, MAC, -
tiến triển:
viêm phổi do vi khuẩn, bệnh do nấm Penicillium, Cryptococcus, - Đánh giá lại lâm sàng
Histoplasma (biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn - Làm lại các xét nghiệm cần
thân); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyên nhân không nhiễm thiết (X-quang phổi, đờm,
trùng: u lympho, sarcoma Kaposi. cấy máu, chọc hạch, v.v.)
(c) Những điểm cần lưu ý khi hỏi bệnh và khám bệnh: - Điều trị theo hướng lao nếu
- Hỏi bệnh cần có các thông tin về khởi phát cấp tính, bán cấp, trước đó chưa điều trị
tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức; Tính chất đờm; - Xem xét các căn nguyên
triệu chứng đi kèm: sốt, đau ngực; Tiền sử tiêm chích ma tuý; khác (nấm, CMV), điều trị
Tiền sử lao của bản thân và trong gia đình; thích hợp
- Khám lâm sàng cần tập trung vào các dấu hiệu của tình trạng
suy hô hấp: khó thở, tím tái; Các biểu hiện toàn thân: sốt,
sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v.; Phổi: rale, rung thanh;
Các biểu hiện suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt
(d) Các thăm dò: Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử,
bao gồm xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4, X-quang phổi, soi đờm
tìm AFB; soi cấy đờm tìm các vi khuẩn khác; Cấy máu nếu BN có
sốt; Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc
hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi và dịch từ hạch; Nếu có điều
kiện: chụp cắt lớp lồng ngực
Hình 4-3. Xử trí các thiếu sót thần kinh (a,b)
- Hỏi bệnh sử (c)

- Thăm khám lâm sàng (d)
- Làm các XN cơ bản và theo
gợi ý lâm sàng (e)
- CT sọ não nếu có biểu hiện
thần kinh khu trú hoặc bệnh Nghi ngờ HC màng não
kéo dài
- Chăm sóc điều dưỡng
Chọc dịch não tuỷ (g)

Biểu hiện thần kinh khu
XN protein, đường, tế bào,
trú trên lâm sàng
Soi cấy tìm vi khuẩn, soi AFB, nấm
và/hoặc tổn thương nghi
ngờ viêm não do
Toxoplasma trên phim
CT Scan sọ
Chẩn đoán theo kết quả thăm khám
lâm sàng và xét nghiệm DNT (h):
- VMN do Cryptococcus
- VMN do lao
- VMN do vi khuẩn
Điều trị kháng sinh phù hợp
Tiếp tục các thăm dò

Tiến triển tốt sau Không Xem xét các nguyên
Điều trị theo hướng
viêm não Toxoplasma 1 tuần điều trị? nhân khác (lao màng
não, viêm não,
Có u lympho, v.v.)
Chuyển tuyến trên nếu
vượt khả năng làm
thăm dò cần thiết
Hoàn thành điều trị
(a) Các biểu hiện thần kinh: Đau đầu, rối loạn ý thức, dấu thần kinh khu trú
(b) Nguyên nhân: bao gồm nhiễm trùng cơ hội hệ TKTƯ: viêm não do
Toxoplasma, viêm màng não do Cryptococcus, lao màng não, viêm màng
não do vi khuẩn; Các nguyên nhân khác: u lympho, bệnh lý não do HIV,
viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML); Nguyên nhân do thuốc: d4T, EFV
(c) Hỏi bệnh sử: bao gồm thời gian có triệu chứng, các biểu hiện kèm theo: sốt,
phát ban, gầy sút, v.v..; Tiền sử lao của bản thân và gia đình
(d) Thăm khám lâm sàng: tập trung vào các bất thường thần kinh: rối loạn tinh
thần, dấu hiệu màng não (đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng), dấu thần kinh
khu trú (liệt nửa người, liệt dây TK sọ); Các biểu hiện toàn thân: sốt, hạch to,
phát ban, biểu hiện suy giảm miễn dịch
(e) Xét nghiệm và thăm dò: theo gợi ý từ bệnh sử và thăm khám lâm sàng,
ví dụ cấy máu nếu có sốt, chụp X-quang phổi và các xét nghiệm khác tìm lao
nếu nghi ngờ lao màng não
(f) Hình ảnh viêm não do Toxoplasma điển hình: điều trị theo Hướng dẫn trong
phần “Nhiễm trùng cơ hội”. Các tổn thương khác: xem xét chẩn đoán lao màng
não-não, abscess do vi khuẩn, bệnh lý não do HIV, v.v..; đánh giá và thăm dò
phù hợp.
(g) Gợi ý chẩn đoán phân biệt theo tính chất dịch não tuỷ (DNT):
DNT Áp lực Protein Tế bào Nhuộm soi Cấy
VMN Tăng nhẹ Tăng nhẹ + +

cryptococcus Rất cao hoặc hoặc Nhuộm
bình thường bình thường mực tàu
VMN lao Tăng Từ Tăng +/- - - +/-
hoặc tăng nhẹ (BC lympho
bình đến rất cao ưu thế)
thường
VMN Tăng +/- +
Rất cao BC hạt ưu thế
do vi khuẩn
Viêm não Bình Bình thường - -
toxoplasma thường hoặc Bình thường
tăng nhẹ
U lympho Bình thường Bình thường Bình thường - -
Hình 4-4. Xử trí nuốt đau
Nuốt đau (a, b)
Điều trị theo

hướng nấm
Candida thực quản
Cân nhắc
Cải thiện sau điều trị Cải thiện sau Soi thực quản
7 ngày theo hướng 7 ngày điều trị
điều trị Herpes simplex
(a) Định nghĩa: Nuốt đau là cảm giác đau
khi người bệnh nuốt thức ăn, có thể đi
kèm với cảm giác khó nuốt, thường là
- Tiếp tục điều trị trong - Tiếp tục điều trị trong triệu chứng của viêm thực quản.
14 ngày 14 ngày (b) Nguyên nhân nuốt đau ở bệnh nhân
- Điều trị dự phòng - Điều trị dự phòng HIV: bao gồm viêm thực quản Candida,
co-trimoxazole; bắt đầu co-trimoxazole; bắt đầu viêm thực quản virus Herpes simplex,
điều trị ARV điều trị ARV viêm thực quản Cytomegalovirus,
loét áp-tơ, sarcoma Kaposi, u lympho
thực quản
Hình 4-5. Xử trí tiêu chảy mạn tính (a,b)

- Thăm khám lâm sàng (d) - Chăm sóc điều dưỡng
- Đánh giá mức độ mất nước,
bù nước và điện giải, tư vấn chế độ
ăn hợp lý
Soi, cấy phân Không xác định được căn nguyên
tìm nguyên nhân, hoặc không làm được xét nghiệm
các xét nghiệm
và thăm dò khác
(e) Điều trị thử fluoroquinolone và
metronidazole trong 7 ngày (f)
Positive
Điều trị nguyên nhân

đã xác định được
Không
Cải thiện? Albendazole + CTX (g)
Điều trị loperamide (h)
Có
- Cân nhắc các nguyên nhân khác
Hoàn thành Không như lao, MAC và điều trị phù hợp
điều trị 14 ngày Cải thiện?
- Điều trị ARV
Có - Điều trị dự phòng co-trimoxazole
Hoàn thành
điều trị 21 ngày
(a) Định nghĩa: Tiêu chảy mạn tính được xác định khi người bệnh đi phân lỏng
hoặc nát trên 3 lần một ngày, kéo dài trên 14 ngày
(b) Nguyên nhân tiêu chảy: bao gồm các nhiễm khuẩn: Salmonella, Shigella,
Campylobacter; Nhiễm ký sinh đơn bào và giun sán: Giardia, Amip, Crypto
sporidium, Isospora, Microspora, giun lươn; Các bệnh do Mycobacteria: lao,
MAC; Bệnh do virus: CMV; Bệnh ác tính liên quan tới HIV: sarcoma Kaposi,
u lympho; Do HIV
(c) Hỏi bệnh sử: bao gồm số lần tiêu chảy mỗi ngày, tính chất phân, triệu
chứng kèm theo: sốt, đau bụng, vị trí và tính chất đau; Tiền sử dùng ARV và
các thuốc khác; các thuốc kháng sinh đã sử dụng để điều trị tiêu chảy; Tiền
sử lao và các bệnh truyền nhiễm khác trong gia đình
(d) Thăm khám lâm sàng: bao gồm đánh giá toàn trạng, tình trạng mất nước,
dinh dưỡng; các biểu hiện toàn thân: sốt, nổi hạch; thăm khám các cơ quan
hô hấp và tuần hoàn; thăm khám bụng: phát hiện đau, tràn dịch màng bụng,
gan lách to, hạch ổ bụng
(e) Các xét nghiệm và thăm dò: bao gồm soi phân tìm hồng cầu và bạch cầu
(tiêu chảy xâm nhập); ký sinh trùng đơn bào (amip, giardia), ấu trùng giun
lươn, giun móc, các loại trứng giun; soi phân phương pháp tập trung
formalin-ether và nhuộm kiềm toan cải tiến để tìm Cryptosporidium, nhuộm
ba màu để tìm Microsporidium và Isospora; soi tìm AFB (lao và MAC), nếu
có điều kiện; Cấy máu nếu người bệnh có sốt, nghi tiêu chảy kèm nhiễm
trùng huyết do vi khuẩn; Chụp X-quang phổi, xét nghiệm đờm nếu có biểu
hiện hô hấp hoặc nghi lao; Siêu âm ổ bụng nếu có thể thực hiện được, xác
định gan lách to, hạch to, dịch màng bụng
(f) Fluoroquinolone uống (ciprofloxacine 500mg, 2 lần/ngày hoặc ofloxacine
200mg, 2 lần/ngày) + metronidazole uống 500 mg 2lần/ ngày. Có tác dụng
với Shigella, Salmonella, Campylobacter, Amip và Giardia. Lưu ý loại trừ lao
trước khi điều trị fluoroquinolone
(g) Có tác dụng với Isospora, Microsporidia, giun lươn
(h) Loperamide bắt đầu 4 mg, sau đó thêm 2 mg sau 4 giờ nếu phân chưa thành
khuôn, tối đa 16 mg/ngày. Không dùng loperamide cho người bệnh tiêu chảy
phân có máu mũi.
Hình 4-6. Xử trí hạch to (a)

- Hỏi bệnh sử (b)
- Thăm khám lâm sàng (c)
Có Tìm bất cứ dấu hiệu có giá trị chẩn đoán hoặc gợi
ý lao, vi khuẩn, nấm. Làm các XN cơ bản (d)
Có các dấu hiệu:
- Sốt
- Sụt cân Hạch viêm tại chỗ,
- Hạch to không đối xứng Sốt, sụt cân, hạch to tại chỗ
liên quan đến tiêm chích
- Hạch từng đám hoặc nhiều nơi, triệu chứng
- Hạch mềm gợi ý bệnh lao
- Biểu hiện các cơ quan Cân nhắc điều trị nhiễm Không
trùng tụ cầu, Cấy máu cải thiện
Không nếu có thể
Chọc hút tế bào hạch tìm AFB,
Cải thiện tổn thương lao, soi cấy nấm,
Sưng hạch toàn thân vi khuẩn
kéo dài (c)
Có
Điều trị lao Lao hạch Tìm thấy căn nguyên
Không
Điều trị căn nguyên Nguyên nhân khác: Sinh thiết xác định nguyên nhân,
phát hiện được vi khuẩn, nấm, MAC, cân nhắc điều trị lao, MAC
u ác tính Chuyển tuyến trên nếu không có
điều kiện thực hiện các xét
nghiệm trên
(a) Căn nguyên: hạch to ở người bệnh có triệu chứng thường do nguyên nhân nhiễm
trùng hoặc bệnh ác tính. Nguyên nhân nhiễm trùng: Lao, nấm Penicillium, Crypto
coccus, tụ cầu,có thể do MAC; Nocardia, giang mai, Histoplasma, Leishmania.
Nguyên nhân ác tính: u lympho, Sarcoma Kaposi. Do HIV (gây sưng hạch toàn
thân kéo dài ở người nhiễm HIV không triệu chứng).
(b) Hỏi bệnh sử: bao gồm Thời gian bị hạch to, các triệu chứng kèm theo: sốt, đau
vùng hạch sưng, phát ban, ho, v.v..; Tiền sử mắc và điều trị các bệnh nhiễm trùng
cơ hội (bệnh do nấm Penicillium, lao, v.v..) và các bệnh khác
(c) Thăm khám: Đánh giá toàn trạng, phát hiện các triệu chứng toàn thân sốt, suy
kiệt, nấm họng, phát ban, thiếu máu, v.v..; Thăm khám hạch, đánh giá kích thước
và tính chất hạch; Phát hiện các biểu hiện bệnh ở các cơ quan khác, phát hiện
hạch to ổ bụng, gan lách to
(d) Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, số tế bào CD4 nếu có điều kiện, X quang
phổi
Hình 4-7. Xử trí thiếu máu (a, b)

• Hỏi bệnh sử (c)
• Thăm khám lâm sàng, CTM (d)
Điều trị triệu chứng, truyền máu khi cần thiết, vitamin
B12, folat, dinh dưỡng, Chăm sóc điều dưỡng
Đang sử dụng các Tìm các căn nguyên Dinh dưỡng kém, mất máu
thuốc: AZT, CTX… Không nhiễm trùng cơ hội (e)
- Lao, - Nuốt đau, tiêu chảy

Có - Viêm nội tâm mạc - Mất máu
- Nhiễm nấm huyết - Không đủ dinh dưỡng do
- Sốt rét không đủ thức ăn
Thay AZT bằng TDF
Điều trị thích hợp
Đánh giá sâu hơn, cân nhắc

Không
Cải thiện thiếu máu do HIV
Điều trị ARV, không dùng
AZT trong phác đồ
Có
(a) Định nghĩa: Thiếu máu được xác định khi Hgb < 120g/L đối với nam và < 100 g/L
đối với nữ.
(b) Nguyên nhân: bao gồm Nhiễm trùng: lao, bệnh nấm toàn thân, viêm nội tâm mạc,
MAC, sốt rét..; Thiếu dinh dưỡng, nuốt khó, tiêu chảy mạn tính; Do thuốc: AZT,
CTX…; Mất máu, các bệnh nội khoa gây suy tuỷ …; Bệnh ác tính và do bản thân
HIV
(c) Hỏi bệnh sử: bao gồm Thời gian bị các triệu chứng liên quan đến thiếu máu (mệt
mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt); Các triệu chứng khác như sốt, tiêu chảy, nuốt đau,
ho, phát ban, v.v..; Tiền sử bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội; Tiền sử dùng
Co-trimoxazole, AZT và các thuốc khác; Tiền sử tiêm chích ma tuý, đi đến vùng
sốt rét; Tiền sử bị mất máu, chế độ dinh dưỡng
(d) Thăm khám lâm sàng bao gồm đánh giá mức độ thiếu máu, dinh dưỡng, phát
hiện biểu hiện của các bệnh NTCH
(e) Xét nghiệm và thăm dò: bao gồm CTM: Hb, các dòng tế bào máu khác; thể tích
trung bình hồng cầu (MCV) (thiếu máu hồng cầu lớn – gợi ý thiếu vitamin B12, do
co-trimoxazole, AZT; thiếu máu hồng cầu nhỏ - gợi ý các bệnh NTCH, mất máu);
XN tìm ký sinh trùng sốt rét; XN chẩn đoán NTCH: soi đờm tìm AFB, xét nghiệm
nấm; Tuỷ đồ, sinh thiết hạch, sinh thiết tuỷ xương và các xét nghiệm khác nếu thực
hiện được
Hình 4-8. Xử trí tổn thương da niêm mạc

Phát ban hoặc tình trạng
Sẩn Mụn nước, loét Ban dát sẩn
khác liên quan HIV
- Penicillium marneffei - Mụn nước trong - Phản ứng thuốc, - Viêm da tiết bã nhờn
(sẩn lõm có hoại tử ở giới hạn một vùng da; - Giang mai (viêm da dầu): dát đỏ
giữa) kèm theo rát bỏng - Ghẻ: sẩn, ngứa nhiều, có vảy dọc theo rãnh
- U mềm lây hoặc đau: có thể thấy đường mũi má, chân tóc.
- Nhiễm nấm Herpes zoster (Zona) hầm, có thể gặp ghẻ - Viêm nang lông tăng
Cryptococcus hoặc lao. - Mụn nước rải rác: Nauy bạch cầu ái toan: ban
- Bệnh mào gà sinh dục: Herpes simplex dạng trứng cá ở mặt,
tổn thương kiểu mụn ngực lưng
cơm - Phát ban sẩn ngứa:
gặp khi suy giảm
miễn dịch nặng
- Khô da và ngứa liên
quan đến HIV
- Vảy nến: ban ngứa,
- Nghi nhiễm nấm - Acyclovir trong - Xử trí theo căn nguyên
đóng vảy trắng.
P.marneffei: cạo da để 7-10 ngày - Chăm sóc điều dưỡng
- Sarcoma Kaposi
soi và nuôi cấy. - Chăm sóc điều dưỡng - Không cải thiện:
- Điều trị thích hợp Chuyển chuyên khoa
- Chăm sóc điều dưỡng da liễu
- Không cải thiện: - Cải thiện: hoàn thành - Điều trị triệu chứng, phối
sinh thiết làm mô bệnh điều trị hợp chuyên khoa da liễu
học, soi và nuôi cấy - Không cải thiện: và điều dưỡng
- Điều trị kinh nghiệm đối chuyển chuyên khoa - Xem xét điều trị ARV
với nguyên nhân có khả da liễu
năng nhất, nếu trước đó
chưa điều trị
Hình 4-9. Xử trí suy mòn (a, b)
- Thăm khám lâm sàng (d)
• Ăn uống không đủ Sốt, tiêu chảy hoặc các triệu chứng

• Lo âu, trầm cảm Nuốt đau ± nấm miệng
toàn thân khác
• Thử chế độ ăn có hàm Thăm dò chẩn đoán NTCH (e)

Điều trị nấm candida
lượng protein và calo cao - Sốt: xem xét lao, MAC
thực quản
• Điều trị trầm cảm (xem hướng dẫn "Sốt kéo dài”)
Hỗ trợ dinh dưỡng
• Chăm sóc điều dưỡng - Tiêu chảy: đánh giá tiêu chảy
Tình trạng bệnh

không cải thiện
No causes found or no improvement: • Chẩn đoán xác định

• Re-evaluate, consider wasting syndrome due to HIV (f) • Điều trị căn nguyên
• Consider ARV treatment
• Consider treatment with anabolic stimulators • Hỗ trợ dinh dưỡng
• Nursing care • Chăm sóc điều dưỡng
(a) Mức độ sút cân do người bệnh mô tả hoặc so sánh cân nặng hiện tại với cân nặng
ước tính theo chiều cao.
(b) Nguyên nhân: bao gồm Nhiễm trùng: các NTCH như lao, tiêu chảy mạn tính do
ký sinh đơn bào, bệnh nấm toàn thân và MAC; Thiếu dinh dưỡng do không chế
độ ăn không đủ; Không ăn được do nuốt đau (viêm thực quản do nấm Candida);
Bệnh lý tâm thần: lo âu, trầm cảm
(c) Hỏi bệnh sử: bao gồm Thời gian bị gầy sút, mức độ sụt cân; Các biểu hiện sốt,
tiêu chảy, nuốt đau, ho, v.v..; Tiền sử bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội; Chế độ dinh
dưỡng; Các biểu hiện lo âu, trầm cảm
(d) Thăm khám lâm sàng cần bao gồm đánh giá mức độ gầy sút, các biểu hiện phù,
thiếu máu; Phát hiện biểu hiện của các bệnh NTCH (nấm họng, hạch to, v.v...)
(e) Xét nghiệm và thăm dò: bao gồm X quang phổi khi có chỉ định, soi đờm tìm AFB
nếu nghi ngờ lao; Cấy máu nếu nghi nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm nấm huyết;
Soi phân tìm ký sinh đơn bào
(f) Hội chứng suy mòn do HIV: xác định khi sút trên 10% trọng lượng cơ thể kèm
theo ỉa chảy kéo dài (phân lỏng trên 2 lần/ngày) trong ít nhất 30 ngày hoặc sốt kéo
dài trong ít nhất 30 ngày không tìm được căn nguyên nào khác (ví dụ lao, ung thư)
giải thích cho các biểu hiện đó
Hình 4-10. Xử trí chậm phát triển thể chất ở bệnh nhi
Định nghĩa: Kém phát triển ở mức độ trung bình: trọng lượng 60-80% trọng lượng bình
thường tương ứng với tuổi/chiều cao; kém phát triển mức độ nặng:
trọng lượng ≤ 60% trọng lượng trung bình tương ứng với tuổi/chiều cao, hoặc 60-80%
trọng lượng bình thường và có phù kèm theo
Nguyên nhân hay gặp: nhiễm trùng tái phát hoặc nhiễm trùng ẩn, nhiễm nấm candida
miệng hoặc thực quản, hoặc nhiễm trùng khác tại họng miệng, không có khả năng
cung cấp đủ thực phẩm/năng lượng, hấp thu kém và tiêu chảy, nôn, nhiễm HIV mạn
tính, lao hoặc MAC màng bụng.
Bệnh sử: mức độ sụt cân, các triệu chứng của nhiễm trùng ẩn, tiền sử tiêu chảy hoặc
nôn, tiền sử ăn uống của trẻ
Khám lâm sàng: Cân nặng và chiều cao, thăm khám đầy đủ phát hiện các triệu chứng
thực thể của nhiễm trùng ẩn
Điều trị hỗ trợ ban đầu: bù nước và hỗ trợ dinh dưỡng, Chăm sóc điều dưỡng khi
cần; Bắt đầu đánh giá điều trị ARV nếu trẻ đủ tiêu chuẩn điều trị
Tiền sử không Tiền sử nấm Trẻ suy dinh dưỡng Tiền sử sốt
ăn uống đầy đủ? hoặc loét ở miệng? hoặc mất nước trầm trọng? hoặc tiêu chảy?
Thử cho trẻ ăn với chế Điều trị nấm hoặc Cho nhập viện để hỗ trợ về
độ ăn có nhiều năng HSV (nếu có loét) dinh dưỡng, truyền dịch
lượng và bổ sung thay thế, bổ sung vitamin và
vitamin trong 7 ngày khoáng chất
Nếu cải thiện, tiếp tục Xét nghiệm công thức máu và công thức bạch cầu,
điều trị kết hợp theo albumin, cấy máu, chụp phổi, loại trừ lao, xét nghiệm
dõi sát phân tìm vi khuẩn, trứng và ký sinh trùng.
Đánh giá sốt hoặc tiêu chảy theo sơ đồ xử trí.
Siêu âm ổ bụng có thể gợi ý gan, lách, hạch to
Không cải thiện
- Cân nhắc nhập viện để hỗ trợ dinh dưỡng Không Có

- Đánh giá lại đối với nhiễm trùng kín Tìm thấy căn nguyên? Điều trị
- Cân nhắc điều trị ARV nếu đạt tiêu chuẩn
chỉ định điều trị
4. QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS

(Ngày 19 tháng 8 năm 2009)
5. QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS
6. QD-BYT 2051: QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT HIV
(ARV) (Ngày 09 tháng 6 năm 2006)
5
Chương
Điều trị kháng HIV

Điều trị kháng HIV (ARV) làm giảm rõ ràng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV /
AIDS. Bởi vì các phác đồ sẵn có được Bộ Y tế chuẩn hóa và hướng dẫn, việc lựa chọn
thuốc tương đối dễ thực hiện ở Việt Nam.
Chương này thảo luận về mục đích điều trị, các nhóm thuốc khác nhau cũng như hiệu quả
của các phác đồ điều trị bậc một và bậc hai.
Mục đích cuối cùng của điều trị ARV là để cải thiện chất lượng cuộc sống cho người nhiễm
HIV. Để đạt được điều đó, các mục đích trước mắt của điều trị ARV là chặn đứng sự nhân
lên của HIV cũng như phục hồi chức năng miễn dịch, qua đó ngăn ngừa lây truyền của
virút và kháng thuốc. Về mặt lý thuyết thì đơn giản và cần phải đảm bảo hiệu quả điều trị
nhưng tuân thủ tuyệt đối điều trị ARV thì khó duy trì theo thời gian hơn. Nếu có hiệu quả
thì có đến ba phần tư số bệnh nhân điều trị ARV phác đồ kết hợp sẽ đạt được sự ức chế
vi-rút tối đa bền vững trong vòng 6 tháng điều trị.
Nói chung, điều trị ARV cần bao gồm ít nhất ba loại thuốc kháng vi-rút (thuốc ARV) có hoạt
tính chống lại HIV. Theo truyền thống, điều trị ARV được xây dựng từ "xương sống"
thường bao gồm hai thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI) và một "nền"
là một trong các thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTI), thuốc ức
chế protease (PI), thuốc ức chế integrase chuyển mạch (INSTI), thuốc ức chế xâm nhập,
thuốc ức chế hòa màng. Ở Việt Nam, hiện chỉ có các thuốc NRTI, NNRTI và PI.
Các thông số sau đây được coi là bằng chứng của điều trị ARV thành công:
Lâm sàng • Bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, tăng cân, thèm ăn, và khả năng
hoạt động chức năng được cải thiện
Miễn dịch • Số lượng CD4  > 50 tế bào/mm3 trong 1-3 tháng và tiếp theo là
50-150 tế bào/mm3 mỗi năm sau đó
Vi-rút • Tải lượng HIV  1.0 log trong 4 tuần
• Tải lượng HIV  2.0 log trong 8 tuần
• Tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện sau 6 tháng
Nếu bệnh nhân xuất hiện kháng thuốc, những cố gắng điều trị sau đó để ức chế virus sẽ ít
thành công, chủ yếu là do lưu hành và tích lũy các đột biến của virus HIV qua tiếp xúc
thuốc ARV trước đó được lưu thông và "lưu trữ". Hơn nữa, các phác đồ kháng HIV hiện
nay không chữa khỏi bệnh, có thể là do sự tồn tại dai dẳng của HIV trong tế bào lympho
CD4, các đại thực bào thầm lặng, và "những nơi trú ẩn", là những vùng của cơ thể thuốc
không xuyên thấm tới, chẳng hạn như hệ thần kinh trung ương và tuyến sinh dục. Vì vậy,
ngay cả trong trường hợp hiếm hoi khi một bệnh nhân nhiễm HIV có thể chuyển thành
kháng thể HIV âm tính khi điều trị ARV, HIV lưu hành và kháng thể HIV kèm theo chắc chắn
sẽ quay trở lại nếu ngừng điều trị ARV. Vì vậy, điều trị ARV cần điều trị liên tục suốt đời.
Bảng 5-1: Thuốc NRTI, NNRTI và PI hiện có tại Việt Nam
Nhóm và thuốc ARV Thông tin cơ bản
Thuốc NRTI:
• Là thuốc NRTI ưa dùng cùng với 3TC cho phác đồ
Zidovudine (AZT hoặc bậc một
ZDV) • Đã có quá trình theo dõi lâu dài về sự an toàn và tính
hiệu quả ở người nhiễm HIV, PLTMC, và dự phòng
sau phơi nhiễm
• Là thuốc NRTI ưa dùng cùng với AZT hoặc TDF cho
Lamivudine (3TC) phác đồ bậc một
• Hồ sơ theo dõi lâu dài về sự an toàn và tính hiệu quả
ở người nhiễm HIV, PLTMC, và dự phòng sau phơi
nhiễm
• Có thể dùng một lần mỗi ngày hoặc hai lần mỗi ngày
• Hoạt tính chống lại HBV nhưng không nên sử dụng
đơn trị liệu
• Thuốc NtRTI mạnh (Thuốc ức chế sao mã ngược
Tenofovir (TDF) nucleotide) hoạt động như một NRTI
• Độ ổn định và tính hiệu quả vượt trội hơn AZT và
ABC và là thuốc NRTI ưa dùng trong các phác đồ liều
uống hàng ngày
• Trong phác đồ bậc một chuẩn cùng với 3TC
• Là thuốc NRTI bậc hai chuẩn
• Hoạt tính chống lại HBV và bảo vệ chống sự đề
kháng của HBV xảy ra khi điều trị 3TC đơn độc
• Là thuốc thay thế trong phác đồ bậc một và bậc hai ở
Abacavir (ABC) phụ nữ mang thai và trong các trường hợp không
dùng được thuốc ARV khác do độc tính
• Liên quan đến tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch
• Phản ứng quá mẫn liên quan đến HLAB5701 ở người
da trắng (5-7%) nhưng chưa được báo cáo ở người
Việt Nam
• Thuốc không đắt và ổn định, trước kia thường được
Didanosine (ddI) sử dụng trong phác đồ bậc hai với ABC
• Không còn là thuốc bậc hai trong các hướng dẫn và
sử dụng hạn chế do tác dụng bất lợi bao gồm nguy
cơ viêm tụy, nhiễm toan lactic, và bệnh thần kinh
ngoại biên
• Liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch từ một
đến hai lần
• Là NRTI được ưa dùng trước kia cho phác đồ bậc
Stavudine (d4T) một do chi phí thấp và ít phải theo dõi thường qui
• Không sử dụng từ 06/2013 do tác dụng bất lợi
Thuốc NNRTI:
• Hiệu quả cao và có tính ổn định theo thời gian ở

Efavirenz (EFV) những bệnh nhân chưa từng điều trị
• Là thuốc NNRTI bậc một chuẩn
• Là thuốc NNRTI ưu tiên cho bệnh lao, viêm gan B,
viêm gan C
• Được sử dụng trong thai kỳ bao gồm trong ba tháng
đầu mặc dù nghiên cứu vẫn đang phát triển an toàn
đầu mặc dù nghiên cứu vẫn đang phát triển an toàn
(xem tại Chương 11 : PLTMC )
• Tăng mối lo ngại về kháng thuốc NNRTI (K103N,
Y181C) do thời gian bán hủy dài (30-100 giờ) và
hàng rào di truyền với để kháng thấp
• Là thuốc NNRTI bậc một chuẩn
Nevirapine (NVP) • Liều dùng hai lần mỗi ngày hiệu quả như EFV nhưng
không đắt bằng
• Đã có quá trình theo dõi lâu dài về sự an toàn và tính
hiệu quả ở người nhiễm HIV và PLTMC
• Sử dụng phức tạp do tăng nguy cơ nhiễm độc gan,
đặc biệt là dùng cùng các thuốc lao độc với gan (INH,
PZA, RIF) và điều trị các thuốc azole kéo dài (> 2
tuần)
• Tăng mối lo ngại về kháng thuốc NNRTI (K103N,
Y181C) trong PLTMC với liều đơn NVP do thời gian
bán hủy dài (30-40 giờ) và hàng rào di truyền với để
kháng thấp
Thuốc PI
• Đã được theo dõi chặt chẽ về cả tính hiệu quả và độ
Lopinavir với liều tăng ổn định khi dùng làm thuốc bậc hai
cường thấp Ritonavir • Ritonavir liều thấp được sử dụng làm nhân tố tăng
(LPV/ r) cường để duy trì nồng độ lopinavir trong huyết thanh
• Xem tại Bảng 5-3 để xác định liều khi sử dụng
Rifampicin
• Hiệu quả và ổn định như LPV/r nhưng đắt hơn
Atazanavir với liều • Liều dùng hàng ngày
thấp Ritonavir (ATZ / r) • Không được sử dụng trong khi đang điều trị lao phác
đồ có Rifampin do nguy cơ liều dưới ngưỡng điều trị
• Liên quan với tăng bilirubin máu, có thể sử dụng như
một biện pháp thô đo mức độ tuân thủ
LPV và ATZ phải luôn được dùng với liều thấp ritonavir như một "nhân tố tăng cường" để
duy trì nồng độ trong huyết thanh. Mặc dù bản thân RTV là một thuốc ARV mạnh nhưng
tác dụng phụ của nó làm hạn chế việc sử dụng thuốc riêng rẽ. Tuy nhiên, RTV có thể được
sử dụng ở liều thấp để làm giảm quá trình chuyển hóa của thuốc PI khác thông qua hệ
thống cytochrome P450 3A4, cho phép dùng thuốc ít lần hơn và nồng độ thuốc thuốc PI
chính trên ngưỡng điều trị. Các thuốc PI có ritonavir tăng cường có hàng rào di truyền với
để kháng cao hơn.
Hầu hết các thuốc ARV khuyến cáo sử dụng ở Việt Nam sẵn có ở dạng kết hợp liều cố
định (FDC), nên sử dụng bất cứ khi nào có thể để giảm thiểu số lượng viên thuốc cần thiết
và tăng cường tối đa sự tuân thủ. Các kết hợp liều cố định (FDC) sau đây sẵn có tại Việt
Nam:
• Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz (TDF + 3TC + EFV)

• Zidovudine + Lamivudine (AZT + 3TC)
• Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine (AZT + 3TC + NVP)
• Stavudine* + Lamivudine + Nevirapine (d4T + 3TC + NVP)
* Không sử dụng từ 06/2013 do tác dụng bất lợi thường gặp bao gồm loạn dưỡng
mỡ và bệnh thần kinh ngoại vi
Bảng 5-2: Các phác đồ thuốc bậc một đã được phê duyệt bởi Bộ Y tế Việt Nam
Phác đồ
Chỉ định Ghi chú
bậc một
Phác đồ chính: TDF +3TC + EFV/NVP
Kết hợp liều cố định (FDC) sẵn có và nên sử dụng
bất cứ khi nào có thể. Tránh thức ăn có nhiều chất
béo.
*Tránh sử dụng EFV trong những phụ nữ mong
muốn mang thai hoặc và ở những người có tiền sử
bệnh tâm thần nặng, nói chung chấp nhận cho sử
dụng ở phụ nữ mang thai từ ba tháng 1 mặc dù dữ
TDF + liệu lâm sàng vẫn đang phát triển (xem tại Chương
3TC + 11 PLTMC.).
EFV* Kiểm tra creatinin huyết thanh trước khi bắt đầu điều
300mg + trị ARV sau đó 6 tháng một lần
300mg + Tần suất dùng thuốc cần được điều chỉnh ở những
600mg bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinin <50 ml /
mỗi ngày phút).
một lần
Thanh thải creatinin và tần suất điều chỉnh TDF
(FDC)
> 50 ml / 30-49 ml / 10-29 ml / <10 ml /
phút phút phút phút
TDF 300 TDF 300 mg TDF 300 mg Không chỉ
Phác đồ ưu tiên cho mg mỗi ngày hai một 3-4 ngày một định điều trị
tất cả các bệnh ngày một viên viên (hai
nhân bắt đầu điều viên viên một
trị ARV tuần)
TDF + Nếu không thể
3TC + dùng AZT
NVP
300 mg +
300 mg
mỗi ngày
Ngày hai lần thuốc uống cách nhau 12 giờ. Không
một lần
yêu cầu chế độ ăn kiêng.
(hoặc
Kiểm tra creatinin và ALT trước khi bắt đầu điều trị
150mg
ARV, kiểm tra ALT sau 1 tháng, và sau đó kiểm tra
mỗi ngày
creatinin và ALT 6 tháng một lần
hai lần) +
Sử dụng NVP thận trọng ở bệnh nhân có ALT> 2,5
200 mg
lần giới hạn bình thường, bệnh nhân đang điều trị
mỗi ngày
lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 > 250
hai lần
tb/mm3, nam giới có CD4> 400 tb/mm3.
(NVP
200mg
hàng ngày
trong 2
tuần đầu
tiên)
Phác đồ
Chỉ định Ghi chú
bậc một
Phác đồ thay thế: AZT + 3TC + EFV / NVP
Cho uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, EFV uống
Phác đồ thay thế vào buổi tối. Không uống EFV với bữa ăn có nhiều
AZT + dành cho bệnh chất béo
3TC + nhân: Kiểm tra Hb trước khi bắt đầu điều trị ARV, sau 1
EFV* • không có thể tháng và sau đó 6 tháng một lần hoặc bất cứ khi nào
300mg + sử dụng TDF nghi ngờ thiếu máu.
150mg • Đang điều trị Không bắt đầu phác đồ cho bệnh nhân có Hb < 80
mỗi ngày lao phác đồ có g/l.
hai lần + rifampicin *Tránh sử dụng EFV trong những phụ nữ mong
600mg • có HBV/HCV muốn mang thai hoặc và ở những người có tiền sử
mỗi ngày • Men gan tăng bệnh tâm thần nặng, nói chung chấp nhận cho sử
một lần cao (> 5 x dụng ở phụ nữ mang thai từ ba tháng 1 mặc dù dữ
ULN) liệu lâm sàng vẫn đang phát triển (xem tại Chương
11 PLTMC.).
AZT +
3TC +
Kê thuốc uống 12 giờ một lần. Không yêu cầu chế
NVP
độ ăn kiêng.
300mg +
Kiểm tra Hb và ALT trước khi bắt đầu điều trị ARV,
150mg +
sau 1 tháng và sau đó 6 tháng một lần, và bất cứ khi
200mg hai
Không có thể sử nào có nghi ngờ thiếu máu hoặc viêm gan.
lần một
dụng TDF và EFV Không bắt đầu bằng phác đồ có AZT nếu Hb của
ngày
bệnh nhân < 80 g/l; dùng NVP thận trọng ở bệnh
(NVP
nhân có ALT > 2,5 lần giới hạn bình thường, bệnh
200mg
nhân đang điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ
hàng ngày
có CD4 > 250/mm3, nam giới có CD4 > 400/mm3.
2 tuần
đầu)
Như đã trình bày, các thuốc kháng HIV khác nhau đáng kể về liều lượng và tần suất uống,
đòi hỏi điều chỉnh liều và tần suất uống với bệnh nhân suy thận hoặc suy gan, cách cho
uống thuốc (cùng với thức ăn hoặc khi đói), thông tin về tác dụng phụ, và khả năng tương
tác với các thuốc khác. Các đặc điểm khác của từng thuốc được trình bày trong Bảng 5-3
và tương tác thuốc của thuốc ARV với các thuốc thường dùng khác ở Việt Nam được trình
bày trong Bảng 5-4.
Bảng 5-3: Dạng trình bày, liều lượng thuốc ARV người lớn, các yêu cầu và sử dụng
trong những tình huống cụ thể
Ảnh
Nhóm, Chuyển hóa và điều hưởng
Tên Dạng trình
Liều dùng chỉnh liều khi suy của thức Lưu ý đặc biệt
bày
Dược chất thận hoặc suy gan ăn lên hấp
thu
Thuốc nucleoside/nucleotide ức chế men sao chép sao ngược (NRTI)
Không được kê
đơn nếu Hgb <
8 g/dl.
300 mg
ngày hai lần KHÔNG uống
chuẩn, có cùng với d4T
thể sử dụng viên 150 mg và Lựa chọn NRTI
Zidovudine 250 mg 300 mg (có thể với 3TC ở người
(AZT hoặc ngày hai lần chia nhỏ) Thận: Không mang thai
ZDV) Không
nếu dưới 40 Là thành phần Gan: Không Tránh trong
kg. Khoảng của FDC (150 trường hợp
tác dụng mg) bệnh cơ tim
điều trị là hoặc bệnh cơ
180-240 xương
mg/m2/liều
Theo dõi thiếu
máu nặng với
Ribavirin
Thận: Độ thanh thải Sử dụng với
creatinin (CrCl) < 50 TDF ở những
không sử dụng viên bệnh nhân viêm
FDC gan B để tránh
CrCl 30-49: 150 mg sự phát triển
kháng thuốc
viên 150mg và hàng ngày HBV
300mg hàng 300mg (có thể CrCl 15-29 - 150mg
Lamivudine Lựa chọn NRTI
ngày hoặc chia nhỏ) hoặc một lần sau đó 100
(3TC) Không với AZT ở phụ
150mg ngày là thành phần mg hàng ngày nữ mang thai
hai lần của FDC (150 CrCl 5-14: 150mg một
mg) lần sau đó 50mg hàng
ngày
CrCl <5: 50mg một
lần sau đó 25mg hàng
ngày
Gan: Không
Phản ứng quá
mẫn liên quan
đến HLAB5701
hiếm ở người
Việt Nam (<1%)
Không, Tránh khi có
Thận: Không rượu làm bệnh tim mạch
300mg ngày Viên 300mg, tăng nồng từ trước hoặc
ABC (ABC) dung dịch Gan: Tránh đối với
hai lần độ ABC nhiều yếu tố
uống 20mg/ml suy gan vừa đến 40% nguy cơ tim mạch
nặng nhưng chưa (tuổi già, hút
rõ ý nghĩa thuốc, tiền sử
gia đình mắc
bệnh tim mạch,
tiểu đường,
tăng lipid máu,
hoặc tăng
huyết áp)
Chuyển hóa
Nhóm, và điều chỉnh Ảnh
Tên liều khi suy hưởng Lưu ý đặc biệt
Liều dùng Dạng trình bày thận hoặc suy của thức
dược chất
gan ăn lên hấp
thu
Tránh sử dụng cùng với d4T do làm tăng

Uống khi nguy cơ nhiễm toan lactic, bệnh thần
bụng đói ít kinh ngoại vi, và viêm tụy
nhất 30-60 Tránh dùng trong khi điều trị lao có INH
CrCl 10- do chồng chéo nguy cơ bệnh thần kinh
phút trước
> 60kg: 200 mg 50ml/phút: ngoại vi
Didanosine 125mg, 200 mg, hoặc 2 giờ
ngày hai lần Liều bình Tránh khi có bệnh tim mạch từ trước
(ddI) 250 mg Viên sau bữa
<60kg: 125mg thường, nhưng hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch
nang EC ăn ngay cả
ngày hai lần chỉ ngày một (tuổi già, hút thuốc, tiền sử gia đình mắc
với với
lần bệnh tim mạch, tiểu đường, tăng lipid
dạng trình
bày viên máu, hoặc tăng huyết áp)
nang EC KHÔNG uống cùng lúc với ATV
Không sử dụng với TDF
Không sử dụng với Ribavirin
Thận: CrCl <50 Đã loại bỏ tháng 06/2013

không sử dụng Không kê đơn cùng với AZT
viên 30 mg hoặc viên FDC: CrCl Tránh dùng trong khi điều trị lao có INH
Stavudine
là thành phần 30-50: 15 mg do chồng chéo nguy cơ bệnh thần kinh
(d4T) 30mg ngày hai lần Không
của viên FDC (30 ngày hai lần ngoại vi
mg) CrCl 10-29 - 15 Tránh sử dụng cùng với ddI do làm tăng
mg hàng ngày nguy cơ nhiễm toan lactic, bệnh thần
Gan: Không kinh ngoại vi, và viêm tụy
Thận: Không
sử dụng viên Đòi hỏi phải theo dõi liên tục chức năng
FDC nếu CrCl thận
<50; CrCl 30-
50: 300 mg 48 Được coi là an toàn ở phụ nữ mang thai
giờ một lần; nếu thuốc thay thế không sẵn có
Tenofovir
300mg ngày một CrCl 10-29: 300
(TDF) Tablet 300mg Không
lần mg 3-4 ngày
một lần; Phải
Chuyển hóa
dược chất
gan ăn lên hấp
thu
theo dõi chặt
chẽ khi kê đơn
với 3TC và
CrCl <30
Gan: Không
Thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside (NNRTI)
Không cần uống liều dẫn

Tốt nhất là uống khi đi ngủ để tránh các
Uống khi vấn đề tác dụng phụ hệ thần kinh trung
đói hoặc ương nhưng có thể uống vào buổi sáng
Thận: không bữa ăn ít nếu liên quan đến mất ngủ
Efavirenz Gan: tránh chất béo, Liên quan đến tăng lipid, đặc biệt là
(EFV) 600 mg ngày một đặc biệt là
Viên nang 600mg dùng nếu AST / triglycerideĐược sử dụng trong thai kỳ
lần trong 2-4
ALT> 10 lần bao gồm trong ba tháng đầu mặc dù
ULN tuần đầu nghiên cứu vẫn đang phát triển an toàn
tiên (xem tại Chương 11 : PLTMC )
Tránh dùng đối với nữ vị thành niên hoặc
phụ nữ lớn tuổi hơn có quan hệ tình dục
do nguy cơ gây quái thai
Cần uống liều dẫn (cảm ứng) đối với

những người chưa từng điều trị, hoặc
người bị gián đoạn điều trịtrong hơn một
tuần (xem Bảng 5-5)
Không cần cảm ứng nếu đang uống
Rifampicin hoặc EFV trong vòng hai tuần
Viên 200 mg (có Thận: Không vừa qua (xem Bảng 5-5)
Nevirapine 200mg ngày một thể chia nhỏ)
(NVP) lần trong hai tuần, Gan: tránh nếu Tránh dùng ở phụ nữ có số lượng CD4 >
hoặc là thành Không
sau đó 200mg AST / ALT> 5x 250 tế bào/mm3 và nam giới có số lượng
phần của viên
ngày hai lần ULN CD4 > 400 tế bào/mm3, nếu có thể
FDC (200 mg)
Nồng độ NVP giảm khi uống cùng
Chuyển hóa
dược chất
gan ăn lên hấp
thu
Rifampicin nhưng vẫn sử dụng trong điều
trị lao nếu không có lựa chọn thay thế -
theo dõi các xét nghiệm chức năng gan
thường xuyên để tránh chồng chéo độc
tính
Thuốc ức chế protease (PI)
Nếu dùng cùng với EFV, tăng liều lên
600/150mg ngày hai lần);
Nếu đang dùng Rifampicin tăng liều
Lopinavir 400mg/100mg (hai Thận: không Không, tốt lên 400mg/400mg ngày hai lần bằng
+ ritonavir viên 200mg/50mg) viên 200mg LPV Gan: Tránh nhất dùng cách thêm 3 viên RTV 100 mg cho mỗi
(LPV/r) ngày hai lần (đóng + 50mg RTV dùng trong suy cùng đồ liều
viên cùng nhau) gan nặng ăn. Liên quan đến tăng lipid và kháng
insulin
Là thuốc PI ưu tiên dùng trong thời kỳ
mang thai
Không uống cùng với ddI là thuốc
uống lúc đói
Đòi hỏi pH dạ dày thấp để hấp thu:
Atazanavir KHÔNG uống PPI (ví dụ omeprazole)
Thận: không
+ ritonavir 300mg/100 mg Viên 300 mg ATZ và không sử dụng thuốc trung hòa acid
Gan: Tránh Dùng cùng 2 giờ sau khi uống ATZ
+ 100 mg
(ATZ/r) ngày một lần dùng trong suy đồ ăn
ritonavir Tránh dùng với phác đồ điều trị lao có
gan nặng
Rifampicin vì không có liều ritonovir
tăng cường phù hợp
ATZ/r KHÔNG làm thay đổi đáng kể
nồng độ methadone hoặc lipid
Viên kết hợp
Tenofovir +
Lamivudine
Sử dụng viên
+ Efavirenz 300mg / 300mg / viên 300mg / 300mg / Ưu tiên cho bệnh nhân đồng nhiễm
rời nếu CrCl < Không
(TDF + 600mg ngày một lần 600mg HIV/HBV
50 ml/phút
3TC +
EFV)
Zidovudine Khi sử dụng với NVP, phác đồ cảm
+ ứng ở những bệnh nhân chưa từng
lamivudine Sử dụng viên
300mg/150mg (một điều trị thường bao gồm một liều
(AZT + viên 300 mg/150 mg rời nếu CrCl < Không
viên) ngày hai lần FDC vào buổi sáng và kết hợp của
3TC) 50 ml/phút
hai thuốc NRTI (AZT +3 TC hay
Combivir Combivir) vào buổi tối
Zidovudine Thận: Sử dụng
+ viên rời nếu
lamivudine Sau hai tuần cảm CrCl < 50 Phác đồ cảm ứng ở những bệnh
+ ứng, ml/phút nhân chưa từng điều trị thường bao
Viên
nevirapine 300mg/150mg/200mg Không gồm một liều FDC vào buổi sáng và
300mg/150mg/200mg Gan: tránh sử
(một viên) ngày hai kết hợp của hai thuốc NRTI (AZT
(AZT + lần dụng nếu +3 TC hay Combivir) vào buổi tối
3TC + AST/ALT > 5x
NVP) ULN
Stavudine* Thận: Sử dụng
+ viên rời nếu * D4T đã loại bỏ tháng 06/2013
lamivudine Sau hai tuần cảm ứng CrCl
+ uống hàng ngày, <50ml/phút Phác đồ cảm ứng ở những bệnh
viên 30
nevirapine HOẶC Không nhân chưa từng điều trị thường bao
mg/150mg/200 mg Gan: tránh sử
30mg/150mg/200mg gồm một liều FDC vào buổi sáng và
(D4T + ngày hai lần sau đó dụng nếu hai thuốc rời NRTIs vào buổi tối
3TC + AST/ALT > 5x
NVP) ULN
* Tất cả các liều thuốc kháng HIV đều được dựa trên chuẩn quốc tế.
Trước khi bắt đầu phác đồ điều trị ARV, bác sĩ phải xem xét tương tác thuốc với các loại
thuốc bệnh nhân đang sử dụng vì những nguyên do khác, đặc biệt là thuốc kháng sinh,
thuốc chống nấm, và methadone. Hầu hết các tương tác thuốc không đòi hỏi chuyển đổi
phác đồ chuẩn nhưng thường sẽ phải thay đổi liều một trong các loại thuốc hoặc phải theo
dõi thường xuyên hơn các tác dụng phụ (Bảng 5-4).
Bảng 5-4: Tương tác thuốc các thuốc NNRTI, NRTI và PI với các thuốc thường được
sử dụng ở Việt Nam
Nhóm Thuốc
thuốc tương NNRTI NRTI PI Các tương tác thuốc khác
tác
Rifampicin EFV bị giảm 20- Không LPV/r - RIF gây giảm tác dụng của:
(RIF) 26% - không điều chỉnh chuyển hóa Ethinyl Estradiol - sử dụng
điều chỉnh liều. liều, theo tăng với phương pháp thay thế
Có thể xem xét dõi độc RIF. Phải Steroid - tăng liều và theo dõi
tăng EFV đến tính gan tăng cường đáp ứng
800 mg một nếu đang LPV bằng Dapsone - Tránh sử dụng
ngày nếu cân sử dụng viên liều dapsone
nặng > 60 kg phác đồ đơn Thuốc chống động kinh
NVP bị giảm > có ABC ritonavir để (phenobarbital, phenytoin) -
33% - không được LPV/r tăng liều và theo dõi đáp ứng
điều chỉnh liều 400 mg/ Các Azole (fluconazole,
nhưng tránh sử 400 mg itraconazole) - liều fluconazole
dụng nếu có ngày hai tiêu chuẩn và theo dõi đáp ứng,
thuốc thay thế. lần trong tăng itraconazole lên 300 mg
Theo dõi nhiễm khi đang ngày hai lần và theo dõi xét
độc gan (có thể điều trị lao nghiệm chức năng gan
chỉ tăng bilirubin ATZ/r - Methadone - theo dõi các triệu
đơn độc khi các dược động chứng cai nghiện
xét nghiệm học không
thuốc
chức năng gan thể đoán
chống lao
tương đối bình trước với
thường) điều trị lao
có chứa
RIF. Tránh
sử dụng
ATZ/r cùng
với RIF.
Isoniazid Không điều Không Không điều INH làm tăng tác dụng của:
(INH) chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều Warfarin - theo dõi thời gian
Theo dõi độc liềuTránh prothrombin và chảy máu
tính gan sử dụng Benzodiazepin (midazolam) -
với d4T và theo dõi tình trạng an thần quá
ddI do mức
nguy cơ Thuốc chống động kinh
bệnh thần (carbamazepine, phenytoin) -
kinh ngoại theo dõi độc tính liên quan đến
vi thuốc
Methadone - theo dõi tình trạng
an thần quá mức
Giảm hấp thu nếu dùng cùng

đồ ăn và thuốc kháng acid có
chứa nhôm
Pyrazinam Không điều Không Không điều Không tương tác đáng kể
ide (PZA) chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều
Theo dõi độc liều. Theo
tính gan dõi chức
năng thận
chặt chẽ
nếu cũng
đang điều
trị TDF
Ethambut Không điều Điều chỉnh Không cần Giảm hấp thu nếu uống cùng
ol (EMB) chỉnh liều liều ở điều chỉnh với thuốc kháng acid có chứa
bệnh nhân liều nhôm
suy thận.
Nhóm Thuốc
tác
Theo dõi
chức năng
thận chặt
chẽ nếu
cũng đang
điều trị
TDF
Azithromy Không điều Không Không điều Không có tương tác đáng kể
cin chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều
liều nhưng có
thể làm
tăng
khoảng PR
và khoảng
QTc khi sử
dụng hoặc
LPV/r hoặc
ATZ/r -
theo dõi
các triệu
chứng
Erythromy Không điều Không Không cần Làm tăng nồng độ Rifampicin -
cin chỉnh liều điều chỉnh điều chỉnh theo dõi chức năng gan
liều liều nhưng Làm tăng carbamazepine - sử
có thể làm dụng kháng sinh thay thế như
tăng azithromycin hoặc theo dõi độc
khoảng PR tính liên quan đến thuốc
và khoảng Có thể làm tăng nồng độ statin
QTc khi sử - theo dõi bệnh cơ hoặc rối loạn
Thuốc
dụng ATZ / chức năng gan
kháng
r - sử dụng Làm tăng nguy cơ QTc kéo dài
sinh
thay thế - tránh sử dụng cùng với
amitriptylin, các fluoroquinolon,
và các azole
Clarithrom EFV và NVP Không điều Clarithromy Làm tăng nồng độ của
ycin làm giảm nồng chỉnh liều, cin có thể carbamazepine - tránh kết hợp
độ ngoại trừ làm tăng Có thể làm tăng nồng độ statin
clarithromycin sử dụng khoảng - theo dõi bệnh cơ hoặc rối loạn
lần lượt 39% và nửa liều QTc khi sử chức năng gan
30%. Theo dõi nếu CrCl < dụng cùng Làm tăng nguy cơ QTc kéo dài
tác dụng hoặc 30. Theo ATZ / r - - tránh sử dụng cùng
xem xét sử dõi chức xem xét amitriptylin, các fluoroquinolon,
dụng năng thận việc sử và các azole
azithromycin chặt chẽ dụng một
nếu cũng nửa liều
đang sử clarithromy
dụng TDF cin.
LPV / r làm
tăng liều
clarithromy
cin -
Điều chỉnh
liều ở bệnh
nhân suy
thận
Nhóm Thuốc
tác
Amoxicillin Không điều Không điều Không điều Làm tăng warfarin - theo dõi
chỉnh liều chỉnh liều, chỉnh liều thời gian prothrombin và chảy
Augmentin ngoại trừ ở máu
bệnh nhân Có thể làm giảm ethinyl
Penicillin, suy thận estradiol - sử dụng biện pháp
Cefaclor, tránh thai thay thế
Cephalexin,
Ceftriaxone
Clindamycin
Ciprofloxa Không điều Không Không điều Làm tăng warfarin - theo dõi
cin, chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều thời gian prothrombin và chảy
Ofloxacin, liều. nhưng có máu
Levofloxac Uống ddI thể làm Có thể làm tăng khoảng QTc -
in ít nhất 2 tăng theo dõi các triệu chứng khi sử
giờ sau khoảng dụng cùng với các azole,
khi uống QTc (theo erythromycin, và methadone
quinolone dõi khi sử
dụng cùng Sử dụng các NSAID (ibuprofen
với ATZ/r) hoặc diclophenac) với
fluroquinolon có thể làm giảm
ngưỡng co giật ở bệnh nhân có
tiền sử co giật
Thuốc Thuốc kháng acid và các sản

kháng phẩm sữa làm giảm hấp thu -
sinh uống vào thời gian khác nhau
Cotrimoxa Không điều Không Không điều Làm tăng nồng độ warfarin -
zole chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều theo dõi thời gian prothrombin
liều. Theo và chảy máu
dõi tình Làm tăng phenytoin - theo dõi
trạng thiếu độc tính (buồn nôn, nôn, thất
máu xấu điều, rung giật nhãn cầu, thay
đi khi đổi tầm nhìn)
dùng AZT
- bổ sung
folic acid
Dapsone Không điều Không Không điều Làm tăng nồng độ warfarin -
chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều theo dõi thời gian prothrombin
liều. Theo và chảy máu
dõi tình Giảm hấp thu với thuốc chẹn
trạng thiếu H2, thuốc kháng acid, hoặc các
máu xấu thuốc ức chế bơm proton.
thêm khi
dùng AZT
Doxycyclin Không điều Không Không điều Làm tăng nồng độ warfarin -
e chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều theo dõi thời gian prothrombin
liều. và chảy máu
Không Một nghiên cứu liên quan đến
uống cùng 20 bệnh nhân thấy giảm nồng
lúc với ddI độ khi sử dụng cùng với
(uống 1 Rifampicin - xem xét theo dõi
giờ trước đáp ứng điều trị -
hoặc 4 giờ
sau đó) Giảm hấp thu khi sử dụng cùng
với thuốc kháng acid và các
sản phẩm sữa, uống 1 giờ
trước hoặc 4 giờ sau đó
Nhóm Thuốc
tác
Itraconazo NNRTI làm Không PI có tăng Itraconazole làm tăng nồng độ:
le giảm nồng độ điều chỉnh cường làm warfarin - theo dõi thời gian
itraconazole: liều tăng nồng prothrombin và chảy máu
NVP - xem xét độ methadone - theo dõi an thần
chuyển phác đồ itraconazol statin - theo dõi bệnh cơ và
EFV - theo dõi e - không chức năng gan
tính hiệu quả dùng benzodiazepine - theo dõi an
giảm và xem itraconazol thần
xét tăng liều e vượt quá nồng độ carbamazepine - theo
itraconazole 200 mg dõi độc tính liên quan đến thuốc
hoặc chuyển hàng ngày
phác đồ Giảm hấp thu với thuốc kháng
acid, thuốc ức chế bơm proton,
và thuốc chẹn H2 - uống vào
Thuốc thời gian khác nhau
kháng Fluconazo Có thể tăng gấp Không Không điều Fluconazole làm tăng nồng độ:
nấm le đôi nồng độ điều chỉnh chỉnh liều warfarin - theo dõi thời gian
NVP - theo dõi liều prothrombin và chảy máu
ngộ độc gan methadone - theo dõi an thần
trong trường statin - theo dõi bệnh cơ và
hợp sử dụng chức năng gan
kéo dài benzodiazepine - theo dõi an
thần
nồng độ carbamazepine - theo
dõi độc tính liên quan đến thuốc
Giảm hấp thu khi sử dụng cùng

với thuốc kháng acid, thuốc ức
chế bơm proton, và thuốc chẹn
H2 - uống vào thời gian khác
nhau
Acyclovir Không điều Không Không điều Không có tác dụng đáng kể với
chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều, các thuốc khác
liều theo dõi sỏi
Có thể thận khi sử
làm tăng dụng cùng
nồng độ với ATZ/r
của TDF -
theo dõi
độc tính
thận
Ribavirin Không điều Không Không điều Không có tác dụng đáng kể lên
chỉnh liều điều chỉnh chỉnh liều các thuốc khác
liều
Không kê
đơn cùng
với ddI do
nguy cơ
Thuốc
viêm tụy
kháng vi-
cao
rút
và/hoặc
nhiễm
toan
lactic.
Tránh sử
dụng cùng
AZT do
làm tăng
nguy cơ
Nhóm Thuốc
tác
độc tính ty
thể và
thiếu máu
ABC có
thể làm
giảm tác
dụng của
ribavirin
Kháng ký Metronida Không điều Không Không Làm tăng nồng độ warfarin -
sinh trùng zole chỉnh liều điều chỉnh điều chỉnh theo dõi thời gian prothrombin
liều liều và chảy máu
Có thể có phản ứng disulfiram
nếu uống rượu
Methadone Methadone NNRTI làm Không LPV/r làm Không có tác dụng đáng kể lên
giảm nồng độ điều chỉnh giảm nồng các thuốc khác
methadone gần liều. Nồng độ
50% - theo dõi độ AZT methadon
tác dụng và tăng 43% e gần 50%
tăng liều - theo dõi - theo dõi
methadone độc tính tác dụng
AZT. và tăng
Nồng độ liều
d4T và ddI methadon
giảm - e
theo dõi
tác dụng ATZ/r có
tác dụng
tối thiểu -
theo dõi
Các nội Viên thuốc EFV làm tăng Không LPV/r Cụ thể đối với các thuốc khác
tiết tố tránh thai nồng độ 37% - điều chỉnh giảm nồng
tránh thai chứa theo dõi tác liều độ 47% - Carbamazepine làm giảm
đường Ethinyl dụng phụ và sử dụng nồng độ OCP - sử dụng biện
uống Estradiol xem xét biện biện pháp pháp tránh thai thay thế
(OCP) 1 pháp tránh thai tránh thai
khác thay thế
NVP làm giảm
nồng độ 30% - ATZ/r có
sử dụng biện thể thay
pháp tránh thai đổi nồng
thay thế độ - theo
dõi tác
dụng phụ
và sử
dụng biện
pháp
tránh thai
thay thế
Thuốc Thuốc Không điều Không Giảm hấp Cụ thể với các thuốc khác
tiêu hóa kháng chỉnh liều điều chỉnh thu PI-
acid - Giảm hấp thụ - liều uống vào
(thuốc
kháng Hydroxit uống vào thời thời điểm
acid, các Nhôm / điểm khác nhau khác nhau
thuốc ức Magiê và theo dõi tác và theo
chế bơm dụng dõi tác dụng
proton,
chẹn H2) Uống 2 giờ
sau ATZ/r
Nhóm Thuốc
tác
Thuốc Không điều Không Giảm hấp Cụ thể với các thuốc khác
ức chế chỉnh liều điều chỉnh thu PI -
bơm Hấp thụ giảm - liều uống vào
proton - uống vào thời thời điểm
điểm khác nhau khác nhau
Omepraz
ole và theo dõi tác và theo
dụng dõi tác
dụng
Tránh sử
dụng cùng
ATZ/r
Thuốc Không điều Không Giảm hấp Cụ thể với các thuốc khác
chẹn H2 - chỉnh liều điều chỉnh thu PI-
Hấp thụ giảm - liều uống vào
Ranitidine uống vào thời thời điểm
điểm khác nhau khác nhau
và theo dõi tác và theo
dụng dõi tác
dụng
Uống 2
giờ sau
ATZ/r
Chống Nồng độ Không PI làm Làm giảm nồng độ warfarin -
động kinh- carbamazepine điều chỉnh tăng nồng theo dõi thời gian prothrombin
phenobarbital, liều độ Nồng độ carbamazepine và
Carbamaz và phenytoin bị carbamaz axit valproic tăng bởi
epine thay đổi - sử epine, erythromycin và clarithromycin
Phenytoin dụng thuốc thay phenytoin, - sử dụng kháng sinh thay thế
Phenobar thế như valproic và như azithromycin hoặc theo
bital acid phenobarb dõi độc tính cụ thể của thuốc
Acid ital - sử
valproic dụng axit Nồng độ phenytoin tăng khi
valproic điều trị azole - theo dõi độc
hoặc theo tính
dõi độc
Thuốc tính. Rifampicin làm giảm nồng độ
tâm thần Carbamaz axit valproic - kiểm tra nồng độ
(Chống epine và axit valproic hoặc theo dõi đáp
động phenytoin ứng với điều trị
kinh, có thể làm
Thuốc giảm nồng
chống độ PI -
trầm cảm, theo dõi
Benzodia tác dụng
zepines) hoặc sử
dụng
thuốc thay
thế như
axit
valproic
Thuốc Không điều Không PI làm Làm tăng nồng độ amitriptyline

chống chỉnh liều điều chỉnh giảm nồng và nguy cơ độc tính - tránh sử
trầm cảm- liều độ của dụng cả hai hoặc giảm liều
SSRI - sử amitriptylin
SSRI dụng
thuốc thay
Nhóm Thuốc
tác
thế hoặc
tăng liều
đến mức
có tác
dụng
Thuốc Không điều Khôn PI làm Amitriptyline và SSRI có thể
chống chỉnh liều g điều tăng nồng tăng khoảng QTc và do đó có
trầm cảm- chỉnh độ thể tương tác với bất kỳ thuốc
liều amitriptylin nào mà cũng có thể làm tăng
Amitriptyli e - bắt đầu khoảng QTc như
Thuốc ne amitriptylin erythromycin và
tâm thần ở liều thấp clarithromycin và ATZ/r -
(Chống nhất và tránh sử dụng các thuốc có
động theo dõi tương tác hoặc theo dõi chặt
kinh, độc tính chẽ
Thuốc
chống Theo dõi
trầm cảm, QTc
Benzodia Benzodia Không điều Khôn Nồng độ Nồng độ diazepam và
zepines) zepin- chỉnh liều g điều diazepam midazolam tăng (theo dõi an
chỉnh và thần quá mức) do
Diazepam liều midazola erythromycin, clarithromycin,
Midazola m tăng các fluroquinolon - sử dụng
m đáng kể lorazepam nếu có thể
Lorazepam khi sử
dụng cùng Rifampin làm giảm nồng độ -
PI và gây tăng liều đến khi có tác dụng
đe dọa
tính mạng
do an thần
quá mức.
Sử dụng
lorazepam
nếu có thể.
Thuốc Warfarin Không điều Không Không điều Cụ thể với các thuốc khác
chống (Coumadi chỉnh liều điều chỉnh liều
đông máu n) Tăng nồng độ chỉnh Tăng nồng
warfarin - theo liều độ của
dõi thời gian warfarin -
prothrombin và theo dõi
chảy máu thời gian
prothrombin
và chảy
máu
Statin Atorvastat Không điều Không PI làm Erythromycin và azoles làm
in chỉnh liều điều tăng nồng tăng nồng độ statin - theo dõi
Rosuvast Theo dõi chức chỉnh độ statin. bệnh cơ và rối loạn chức
atin năng gan khi liều Sử dụng năng gan và xem xét ngừng
Pravastatin uống cùng với liều thấp thuốc statin trong quá trình
Simvastatin NVP nhất có thể điều trị
(TRÁNH) khi bắt đầu.
Lovastatin KHÔNG
được sử Giảm hấp thu khi uống cùng
(TRÁNH) dụng với thuốc kháng axít
simvastatin
hoặc
lovastatin
cùng với PI
Khi bắt đầu NVP ở bất kỳ bệnh nhân nào, nên dùng liều dẫn NVP thấp hơn trong hai tuần
điều trị đầu tiên để cho phép theo dõi chặt chẽ và giảm tỷ lệ mắc các tác dụng phụ. Ở đây
bao gồm cả bệnh nhân chưa từng điều trị và bệnh nhân đã điều trị ARV trước đó nhưng
đã ngừng hơn một tuần trước khi tái khởi động điều trị ARV. Nếu bệnh nhân không có tác
dụng phụ trong quá trình khởi động NVP, liều dùng có thể tăng lên ngày hai lần. Nếu bệnh
nhân có phản ứng nhẹ với NVP, liều thấp có thể tiếp tục đến 3 tuần để hết các triệu
chứng.Tuy nhiên, sau thời gian đó hoặc trong trường hợp các phản ứng nặng hơn bao
gồm nhiễm độc gan từ trung bình đến nặng hoặc phát ban độ 3 hay 4, phải dừng thuốc
ngay lập tức theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Nếu một bệnh nhân đang được chuyển sang từ phác đồ có chứa EFV hoặc đang điều trị
lao và được uống ít nhất hai tuần rifampicin, khả năng chuyển hóa NVP của gan đã tăng
và không cần liều dẫn NVP. Xem Bảng 5-5 về chiến lược dùng liều dẫn.
Cho dùng NVP trong hai tuần đầu có thể là một thử thách vì thường đòi hỏi việc sử dụng
các viên rời, kết hợp cố định hai thuốc, và kết hợp liều cố định ba thuốc. Nếu không thấy
có phản ứng hay tác dụng phụ, NVP có thể được uống theo liều đầy đủ ở trong viên kết
hợp liều cố định (FDC) sau hai tuần. Viên kết hợp liều cố định luôn được ưu tiên trong điều
trị ARV lâu dài để giảm số viên thuốc và cải thiện tuân thủ.
Bảng 5-5: Liều dẫn NVP dựa trên tiền sử điều trị ARV và điều trị lao
Tiền sử điều trị
Tuần 0-2 Sau 2 tuần
ARV và lao
Chưa từng điều Sáng NVP viên 200 mg và các FDC ngày hai lần
trị ARV NRTI khác trong FDC hai (AZT/TDF +3TC + NVP)
thuốc hoặc viên rời (AZT +
3TC hoặc
TDF và 3TC)
Chiều Viên FDC hai thuốc hoặc
viên rời (AZT +3 TC hay
TDF và 3TC)
Đang sử dụng NVP trong viên FDC ba thuốc ngày FDC ngày hai lần
EFV chuyển hai lần (AZT/TDF +3TC + NVP)
sang
Đang điều trị lao FDC ngày hai lần (AZT/TDF +3TC FDC ngày hai lần
và đã uống ít + NVP) (AZT/TDF +3TC + NVP)
nhất hai tuần
rifampicin
Một khi đã khởi động điều trị ARV, các bác sĩ phải không ngừng theo dõi tác dụng phụ cả
ngắn hạn và lâu dài. Tác dụng phụ của thuốc thường xảy ra trong vài tuần đầu tiên,
thường nhẹ và sẽ hết sau khoảng một tháng hoặc lâu hơn. Các thuốc ARV liên quan với
tỷ lệ có tác dụng phụ cao hơn là EFV, NVP và AZT. Tuy nhiên, tất cả các thuốc (thuốc ARV
và những thuốc sử dụng trong dự phòng và chăm sóc hỗ trợ) đều có tác dụng phụ có thể
xảy ra bất cứ lúc nào và có thể là nghiêm trọng. Biến chứng quan trọng có liên quan đến
điều trị kết hợp kháng HIV lâu dài. Các biến chứng bao gồm:
• hội chứng loạn dưỡng lipid;
• toan chuyển hóa máu /nhiễm toan lactic;
• thưa xương và loãng xương sớm,
• hoại tử vô mạch ở hông, và
• bệnh thần kinh ngoại biên.
Hội chứng loạn dưỡng lipid đã được báo cáo ở những bệnh nhân nhiễm HIV đang điều
trị kết hợp kháng HIV, đặc biệt là phác đồ có chứa d4T và/hoặc PI. Hội chứng này bao
gồm những thay đổi hình thái cơ thể (lắng đọng mỡ ở bụng, vú và cổ; mất mỡ ở mặt và
tứ chi), các biến chứng chuyển hóa (tăng lipid máu, không dung nạp đường/đái tháo
đường), hoặc cả hai. Còn chưa rõ về dịch tễ học và bệnh sinh của hội chứng này, và hiện
nay chỉ xử trí triệu chứng.
Y văn ngày càng cho thấy rằng các bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị kháng HIV lâu dài
có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch 1,5 đến 2 lần mà không thể giải thích
là chỉ do bất thường lipid. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã xác nhận rằng ABC và ddI cũng
liên quan đến sự gia tăng tương tự nguy cơ bệnh động mạch vành - cơ chế vẫn còn chưa
rõ. Kết quả là, việc quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là tăng huyết áp, bệnh
tiểu đường, tăng lipid máu, và hút thuốc lá là ưu tiên trong chăm sóc ban đầu HIV.
Nhiễm toan lactic với một loạt các biểu hiện lâm sàng (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm
tụy, bệnh cơ, gan nhiễm mỡ có suy gan) đã được mô tả ở những bệnh nhân nhiễm HIV
đang điều trị phác đồ chứa NRTI. Nó là kết quả của sự ức chế men DNA-polymerase của
ty thể. Vì toan chuyển hóa máu lactic có giá trị tiên đoán thấp đối với nhiễm toan lactic mất
bù, việc sàng lọc cho tình trạng này ở những người không có triệu chứng không được
khuyến cáo. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đang điều trị phác đồ chứa NRTI có các triệu
chứng toàn thân hoặc triệu chứng tiêu hóa không rõ nguyên nhân, chẩn đoán nhiễm toan
lactic cần phải được xem xét.
Thưa xương/loãng xương sớm đã được báo cáo ở những bệnh nhân nhiễm HIV điều trị
kháng HIV lâu dài. Sự cản trở quá trình chuyển hóa vitamin D bởi PI và nhiễm toan lactic
liên quan đến điều trị NRTI có thể gây ra mất xương trong tình huống này, và bản thân việc
nhiễm HIV cũng có thể là một yếu tố góp phần. Không vận động, hút thuốc lá, uống rượu
quá mức, suy thận mạn tính, bệnh tuyến giáp, cường cận giáp, suy sinh dục, và điều trị
steroid mạn tính có thể làm tăng mất xương. Nên kê canxi và vitamin D cho những bệnh
nhân có nguy cơ cao, tư vấn tập thể dục thường xuyên và ngừng hút thuốc lá.
Hoại tử vô mạch ở hông cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân nhiễm HIV đang điều
trị kháng HIV lâu dài. Nó không có liên quan với các yếu tố nguy cơ truyền thống như
nghiện rượu và điều trị steroid mạn tính. Tình trạng này biểu hiện đau hông tiến triển ở một
bên hoặc hai bên. Hình ảnh X-quang thường bình thường, và có thể cần phải chụp MRI
để chẩn đoán. Giai đoạn đầu của bệnh thì xử trí triệu chứng, nhưng cuối cùng có thể vẫn
cần phải thay khớp hông.
Bệnh thần kinh ngoại vi thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV. Có thể đây là do ảnh
hưởng trực tiếp của vi rút và một số loại thuốc nhất định (ddI, d4T). Nó biểu hiện với các
triệu chứng liên quan đến cảm giác ở trên và chi dưới. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng sau
khi loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác của bệnh thần kinh ngoại biên. Xử trí bao
gồm ngưng thuốc gây ra biến chứng và kiểm soát nhiễm HIV. Nếu cần thiết, có thể sử
dụng thuốc giảm đau và thuốc chống trầm cảm và/hoặc thuốc chống co giật để quản lý
đau mãn tính.
Bảng 5-6 nêu rõ tác dụng phụ của từng thuốc ARV theo hệ cơ quan, trong khi Bảng 5-7
đưa ra hướng dẫn làm thế nào để quản lý các tác dụng phụ của thuốc kháng HIV.
Bảng 5-6: Các tác dụng phụ của thuốc ARV theo hệ cơ quan
Thuốc và Tác dụng phụ cụ thể của thuốc

nhóm Thần kinh
thuốc Da Máu Tiêu hóa Khác
cơ
Thiếu Nhức đầu
Buồn nôn (thường
máu Tăng sắc tố
Zidovudine (thường gặp)
hồng móng
(ZDV hoặc gặp)
cầu to Bệnh cơ Nhiễm toan
AZT) Vị giác thay
Giảm Có báo cáo lactic (hiếm)
đổi
bạch cầu bệnh cơ tim
Buồn nôn Bệnh thần
Giảm (hiếm) kinh ngoại Không có tác
Lamivudine bạch vi (hiếm)
HBV vượng dụng phụ
(3TC) cầu
bệnh sau khi Nhức đầu thường gặp
(hiếm)
ngưng (hiếm)
Quá
Hội chứng
mẫn Buồn nôn
quá mẫn
ABC (ABC) phát Nhiễm độc
ban Bệnh tim
gan
mạch
Không có tác
dụng phụ
Tenofovir Tiêu chảy thường gặp,
(TFV hoặc bệnh ống
TDF) Đầy hơi thận (hội
chứng
Fanconi)
Viêm tụy,
tiêu chảy, Nhiễm toan
Bệnh thần lactic
buồn nôn,
Didanosine kinh ngoại
nôn, đau Bệnh tim
(ddI) biên
bụng mạch
Nhiễm độc
gan
Bệnh thần
kinh ngoại Nhiễm toan
biên lactic
Viêm tụy
Stavudine Hồng Có báo cáo
Nhiễm độc Teo mỡ
(d4T) cầu to giống như
gan Tăng lipid
hội chứng
Guillain- máu
Barre
Đề kháng
Lopinavir Buồn nôn insulin
+ Ỉa chảy Loạn dưỡng
Ritonavir Nhiễm độc mỡ
(LPV/r) gan (hiếm) Tăng lipid
máu
Atazanivir
PR và QTc
+ Tăng kéo dài
Ritonavir bilirubin máu
Sỏi thận
(ATZ/r)
Được sử
dụng trong
thai kỳ bao
Tác động gồm trong ba
thần kinh tháng đầu
trung ương mặc dù
thường nghiên cứu
Efavirenz Phát vẫn đang
Viêm gan xuyên và
(EFV) ban phát triển an
đa dạng
(thường là toàn (xem tại
trong tháng Chương 11 :
đầu tiên) * PLTMC )
Tăng lipid
máu
Nevirapine Phát Nhiễm độc Hội chứng
(NVP) ban gan quá mẫn
Bảng 5-7: Xử trí tác dụng phụ không mong muốn của ARV
Tác dụng
Triệu chứng và
không Thuốc Xử trí
dấu hiệu
mong muốn
Dị ứng / Toàn thân
Phát ban NVP, Khởi phát: 1-12 tuần
EFV Độ 1: đỏ da hoặc Tiếp tục điều trị ARV và theo dõi
phát ban nhẹ chặt chẽ, điều trị bằng thuốc kháng
Độ 2: ban dát sẩn histamine. Không có bằng chứng
trung bình, ngứa, < cho thấy steroid là hữu ích. Nếu có
50% diện tích cơ thể, ngừng các thuốc khác (ví dụ,
thể, không có triệu TMP-SMX) có thể gây phát ban.
chứng toàn thân Nếu đang cảm ứng NVP, tiếp tục
dùng thuốc ngày một lần đến bốn
tuần.
Theo dõi sự tiến triển phát ban
Độ 3: phát ban nặng Dừng tất cả các thuốc NNRTI và
> 50% diện tích cơ cotrimoxazole nhưng tiếp tục với
thể, sốt hoặc các hai thuốc NRTI trong 7 ngày. Nếu
triệu chứng toàn cải thiện, thay NVP bằng EFV (10-
thân khác 20% khả năng lại phát ban) hoặc
thay EFV bằng PI và khởi động lại
cotrimoxazole một tuần sau đó; nếu
phát ban không cải thiện sau 7
ngày, ngừng các NRTI và chờ cho
đến khi ban hết trước khi thay thế
EFV hoặc PI và khởi động lại
cotrimoxazole một tuần sau đó;
Không có bằng chứng cho thấy
steroid là hữu ích, trừ khi liên quan
đến nhiều hệ cơ quan và tăng bạch
cầu ái toan (Hội chứng DRESS).
Tiền sử phát ban do NVP hoặc EFV
không phải là chống chỉ định với
ABC.
Độ 4: bong tróc toàn Ngừng tất cả thuốc ARV và
thân hoặc tổn cotrimoxazole. Bệnh nhân thường
thương niêm mạc Ngừng tất cả thuốc ARV và
(hội chứng Stevens cotrimoxazole. Bệnh nhân thường
Johnson) cần phải nhập viện. Khi phát ban
- hết, bắt đầu phác đồ ARV mới với
TDF hoặc PI. Khởi động lại
cotrimoxazole một tuần sau khi khởi
động lại ARV. Nếu do NVP hoặc
EFV, không bao giờ sử dụng
NNRTI nữa. Không có bằng chứng
cho thấy steroid là hữu ích, trừ khi
liên quan đến nhiều hệ cơ quan và
tăng bạch cầu ái toan (Hội chứng
DRESS). Tiền sử phát ban do NVP
hoặc EFV không chống chỉ định sử
dụng ABC.
Phản ứng ABC Khởi phát: 1-6 tuần Ngừng tất cả thuốc ARV và
quá mẫn Các triệu chứng: cotrimoxazole. Triệu chứng hết
sốt, phát ban, buồn nhanh trong vòng vài ngày. Thay
nôn, nôn, đau bụng, thế bằng một NRTI khác và không
tiêu chảy, ho, khó bao giờ sử dụng lại ABC (có thể
thở, viêm họng dẫn đến phản ứng gây tử vong).
Không có bằng chứng cho thấy
steroid hoặc thuốc kháng histamin
hữu ích.
Thiếu máu AZT Khởi phát: Có thể Không sử dụng AZT nếu Hb < 8,0
biểu hiện nhiều tuần g/dL.
hay nhiều tháng. Dừng AZT và chuyển sang một
Thường biểu hiện 4- NRTI khác nếu nghi ngờ thiếu máu
6 tuần sau khi bắt do AZT.Thiếu máu nặng có thể phải
đầu và có thể kết nhập viện và truyền máu.
hợp với giảm bạch Cho B12/folic axit /sắt liều bổ sung
cầu xảy ra sau đó hoặc liều thay thế nếu có gợi ý thiếu
Các triệu chứng: hụt trong công thức máu
mệt mỏi, xanh xao, Xem xét các nguyên nhân khác bao
chóng mặt và khó gồm do thuốc (ví dụ như
thở khi gắng sức, cotrimoxazole, dapsone), mất máu
trước khi mất bù (viêm loét, chảy máu âm đạo hoặc
tiêu hóa), hoặc thiếu máu tán huyết
Gan/Tiêu hóa
Buồn nôn AZT, Khởi phát: trong Có thể cải thiện nếu uống ARV với
ddI, những tuần đầu khi một lượng nhỏ thức ăn (trừ ddI).
LPV/r bắt đầu điều trị Tránh cam quýt và cà phê. Điều trị
ARV. Hầu hết các triệu chứng bằng metoclopramide.
trường hợp cải thiện Ngừng thuốc nếu nặng hoặc kéo
theo thời gian dài và đánh giá các nguyên nhân
khác (ví dụ như bệnh túi mật, viêm
tụy, mang thai)
Viêm gan NVP, Khởi phát: trong Nhẹ: Độ 1-2: xét nghiệm chức năng
(đau bụng, EFV, PI, vòng 3 tháng đầu gan  1,25-5 lần bình thường
sốt, buồn d4T, ddI điều trị (ALT/AST ≤ 200) và không có hoặc
nôn, chán -  nguy cơ nếu:  triệu chứng nhẹ, tiếp tục điều trị
ăn, và/hoặc xét nghiệm chức ARV và theo dõi xét nghiệm chức
vàng da) năng gan trước điều năng gan và các dấu hiệu một cách
trị ARV, đồng nhiễm cẩn thận, ngừng uống rượu và
HBV, HCV, sử dụng ngừng thuốc không ARV độc cho
rượu, phụ nữ CD4 > gan nếu có thể.
250, nam giới CD4 Trung bình - Nặng: Độ 3-4: xét
> 400 nghiệm chức năng gan  ≥ 5 lần
-  các xét nghiệm bình thường (ALT/AST > 200) + / -
chức năng gan các triệu chứng. Ngừng ARV và
thoáng qua thường khởi động lại không có thuốc gây
gặp khi bắt đầu tăng men gan khi xét nghiệm chức
NNRTI, hầu hết các năng gan giảm về bình thường
trường hợp không hoặc như ban đầu. Thay NVP bằng
có triệu chứng và tự EFV. Thay thế EFV bằng PI.
hết
Tiêu chảy PI, ddI Khởi phát: biến thiên Chế độ ăn uống nhiều chất xơ, bổ
sung chất xơ, loperamide, thuốc
viên canxi, men tụy.
Viêm tụy d4T, ddI Khởi phát: nhiều Dừng tất cả thuốc ARV; thay thế
tuần đến nhiều d4T hoặc ddI bằng AZT hoặc một
tháng  nguy cơ NRTI khác khi triệu chứng hết và
nếu uống rượu. men amylase trở lại bình thường.
Các triệu chứng:
đau bụng, buồn nôn,
nôn;  men
amylase
Thần kinh
Đau đầu AZT, Khởi phát: nhiều Điều trị bằng acetominophen (ví dụ
EFV ngày đến nhiều tuần như tylenol, paracetamol) hoặc
và thường tự hết NSAID (như ibuprofen,
KHÔNG liên quan diclophenac)
đến sốt, các dấu Ngừng thuốc nếu kéo dài
hiệu thần kinh hoặc Loại trừ nhiễm trùng hệ thần kinh
màng não trung ương, khối u ác tính, hoặc hội
chứng viêm phục hồi miễn dịch dựa
trên biểu hiện
Bệnh thần d4T, Khởi phát: nhiều Phòng ngừa: cho pyridoxine
kinh ngoại ddI, tuần đến nhiều (vitamin B6) 10-50 mg mỗi ngày
vi Các tháng cho tất cả các bệnh nhân đang điều
thuốc Triệu chứng: tê bì trị lao có INH.
NRTI và ngứa ran bắt đầu Điều trị: thay thế d4T hoặc ddI bằng
khác ở ngón chân. Có thể một NRTI khác. Các triệu chứng có
tiến triển ở gần xung thể hết chậm hoặc không thay đổi
quanh và trở nên nếu chuyển đổi bị trì hoãn. Đau nặng
đau đớn có thể được điều trị bằng amitriptyline
10-150 mg / ngày + / - thuốc giảm đau
dạng thuốc phiện.
Nhiễm độc EFV Khởi phát: 1-7 ngày Tiếp tục điều trị ARV, các triệu
hệ thần kinh Triệu chứng: chóng chứng thường sẽ hết trong vòng 4-
trung ương mặt, mệt mỏi, mất 8 tuần. Chuyển đến chuyên gia sức
ngủ, giấc mơ sống khỏe tâm thần nếu cần thiết điều trị
động, những cơn ác trầm cảm. Nếu các triệu chứng
mộng, lú lẫn, thay nghiêm trọng, thay thế EFV bằng
đổi nhân cách, trầm NVP hoặc PI.
cảm
Chuyển hóa/khác
Loạn d4T, PI Khởi phát: nhiều Thay thế d4T bằng AZT hoặc TDF.
dưỡng lipid tháng đến nhiều Quá trình hồi phục có thể chậm, và
(rối loạn năm rối loạn phân bố mỡ thường là vĩnh
phân bổ mỡ) Triệu chứng: mỡ viễn.
ở mặt, cánh tay,
chân, mông;  mỡ
ở bụng, vú, lưng
Nhiễm toan NRTI d4T, ddI > AZT > Ngừng điều trị ARV. Bồi phụ điện
lactic 3TC, ABC, TDF giải và nước đường tĩnh mạch.
Khởi phát: muộn, Thiamine +/- riboflavin đường tĩnh
sau nhiều tháng mạch có thể có hiệu quả. Khi ổn
Hiếm gặp nhưng có định, khởi động lại điều trị ARV
khả năng gây tử bằng NRTI ít có khả năng gây độc
vong tính ty thể (ví dụ, ABC, TDF).
Các triệu chứng:
mệt mỏi, buồn nôn,
nôn, chán ăn, đau
bụng, khó thở, sụt
cân, gan to
Các xét nghiệm:
toan chuyển hóa, 
xét nghiệm chức
năng gan, axit lactic,
men amylase
Bệnh sỏi ATZ Khởi phát: bất cứ Phòng ngừa: uống ≥ 2 lít nước một
thận (sỏi lúc nào, ngày.
thận) Triệu chứng: đau Xử trí: tăng uống nước và tiếp tục
nặng lưng/bụng, khó điều trị ARV. Đổi sang một PI hoặc
đái, đái máu. NNRTI khác nếu bệnh nhân không
thể duy trì đủ lượng nước.
Độc tính TDF Khởi phát: nhiều Theo dõi creatinin trước khi điều trị
thận tuần đến nhiều TDF, 6 tháng một lần, và khi có chỉ
tháng định. Điều chỉnh liều thận tất cả các
Triệu chứng: sớm- loại thuốc bao gồm tần suất TDF
không có triệu dựa trên creatinin.Nếu bệnh nhân
chứng nhưng có thể xuất hiện suy thận hoặc hội chứng
biến chứng đau cơ Fanconi khi đang sử dụng TDF,
hoặc đau khớp; chuyển sang một NRTI khác.
muộn- có thể xuất
hiện suy thận hoặc
có thể gây ra rối
loạn chức năng ống
lượn gần (hội chứng
Fanconi): nhiễm
toan ống thận,  Cr,
 K,  phosphate,
Đánh giá ban đầu nghi ngờ thất bại điều trị
Mỗi lần khám tại phòng khám ngoại trú, các bác sĩ cần đánh giá nguy cơ thất bại điều trị
sau sáu tháng điều trị ARV. Điều quan trọng phải ghi nhớ là thất bại vi-rút học diễn ra trước
thất bại miễn dịch học, còn thất bại miễn dịch học diễn ra trước thất bại lâm sàng. Do đó,
các bác sĩ có thể xác định thất bại điều trị sớm bằng việc theo dõi thường quy xét nghiệm
số lượng CD4 và xét nghiệm tải lượng vi-rút hướng đích theo hướng dẫn của Bộ Y tế
trước khi có sự xuất hiện của nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc các tình trạng liên quan đến
HIV.
Sau khi xác định thất bại vi-rút học, miễn dịch, và/hoặc lâm sàng, bác sĩ cần tập
trung loại trừ nguyên nhân của thất bại điều trị KHÔNG do vi-rút đề kháng bao gồm:
Tuân thủ chưa tối ưu:

Nhỡ liều
Liều không thích hợp
Thời gian uống không thích hợp
Nồng độ thuốc không đủ:

• Dùng không đủ liều
• Kém hấp thu (tiêu chảy)
• Dược động học thay đổi
• Thay đổi chuyển hóa
• Tương tác thuốc-thuốc
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)

• Đáp ứng CD4 thích hợp và giảm tải lượng vi-rút với điều trị ARV
• Ngày càng xấu đi một cách nghịch lí một nhiễm trùng cơ hội được điều trị trước đó
• Bộc lộ ra nhiễm trùng cơ hội trước kia không chẩn đoán được
Như đã đề cập ở trên, đánh giá sự tuân thủ bệnh nhân là rất cần thiết để xác định thất bại
điều trị và kháng thuốc HIV có thể xảy ra.Thường xuyên nhỡ liều sẽ khiến một phác đồ
thuốc không hiệu quả trong ức chế vi-rút HIV và có thể dẫn đến hiện tượng kháng thuốc.
Cần thực hiệnmọi nỗ lực để giải quyết các yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến tuân thủ
thuốc, chẳng hạn như lạm dụng chất gây nghiện hoặc những trở ngại tâm lý xã hội quan
trọng / bệnh tâm thần,.
Có yếu tố tác động tiêu cực đến tuân thủ thuốc
• Thiếu giáo dục về bệnh HIV

• Từ chối, lo âu, hoặc trầm cảm
• Sử dụng rượu hoặc sử dụng ma túy
• Hoàn cảnh xã hội nghèo
• Bảo hiểm y tế không đầy đủ
• Tăng số lượng thuốc/viên thuốc
• Số lần uống thuốc nhiều hơn
• Yêu cầu uống thuốc nghiêm ngặt
• Xuất hiện các tác dụng phụ
Các can thiệp hữu ích để thúc đẩy việc tuân thủ
• Dành thời gian để giáo dục và giải thích mục đích của điều trị và sự cần thiết phải
tuân thủ
• Xây dựng kế hoạch vững chắc cho từng phác đồ cụ thể
• Giảm thiểu số lần uống thuốc và số viên thuốc
• Đơn giản hóa các yêu cầu liên quan thức ăn
• Thông báo cho bệnh nhân về khả năng các tác dụng phụ, và dự kiến/theo dõi về
các tác dụng phụ và điều trị
• Đánh giá và theo dõi các tương tác thuốc có hại
• Cung cấp lịch uống thuốc bằng văn bản, hình ảnh của các loại thuốc, hộp thuốc,
và công cụ cơ giới hỗ trợ
• Đề nghị gia đình và bạn bè hỗ trợ kế hoạch điều trị
Chuyển sang điều trị kháng HIV bậc hai
Sau khi các nguyên nhân khác của thất bại điều trị được loại trừ, bác sĩ nên làm theo
hướng dẫn của Bộ Y tế để xác minh thất bại điều trị và nhanh chóng chuyển sang phác đồ
bậc hai (xem bảng 5-8). Bệnh nhân cần phải tuân thủ điều trị ARV ít nhất 6 tháng trước khi
xem xét thất bại điều trị.
Bảng 5-8: Định nghĩa thất bại điều trị Bộ Y tế Việt Nam
Lâm sàng • Xảy ra hoặc tái phát bệnh giai đoạn 4 bệnh hoặc
tình trạng bệnh sau ít nhất 6 tháng điều trị a, b
Miễn dịchc • Số lượng CD4 trở lại hoặc giảm xuống dưới mức
ban đầu trước khi điều trị hoặc
• giảm 50% so với giá trị đỉnh trong quá trình điều trị
kể từ khi bắt đầu điều trị ARV (nếu biết), hoặc
• số lượng CD4 < 100 tế bào/mm3 sau một năm mà
không hề tăng.
d
Vi-rút học • Tải lượng vi-rút huyết tương > 5.000 / ml
Chú ý:
a. Một số tình trạng giai đoạn lâm sàng 4 (lao hạch, bệnh lao màng phổi không biến
chứng, nấm candida thực quản, viêm phổi vi khuẩn tái diễn) không được coi là chỉ
điểm về thất bại điều trị. Điều trị các nhiễm trùng cơ hội trước, và nếu đáp ứng
tốt, tiếp tục phác đồ bậc 1.
b. Một số tình trạng giai đoạn lâm sàng 3 như lao phổi, nhiễm khuẩn huyết nặng có
thể chỉ điểm thất bại điều trị. Bệnh lao xảy ra 6 tháng sau khi điều trị ARV được
coi là thất bại điều trị khi có biểu hiện thất bại miễn dịch học hoặc vi-rút học. Nếu
không thể làm được những thăm dò này, xem xét thất bại điều trị nếu bệnh nhân
có các tình trạng giai đoạn lâm sàng 3, 4 khác hoặc lao lan tỏa.
c. Các nhiễm trùng kèm theo có thể làm giảm tạm thời số lượng tế bào CD4; điều
trị các nhiễm trùng này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã
ổn định.
d. Tải lượng virus là chỉ điểm tốt nhất để xác định thất bại điều trị . Chuyển phác đồ
khi tải lượng virus > 5.000 bản sao/ml trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất
1 tháng.
Trong trường hợp hạn chế tiếp cận với xét nghiệm tải lượng vi-rút, quyết định chuyển
sang phác đồ bậc hai dựa trên việc xem xét về kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và miễn
dịcha (Bảng 5-9).
Bảng 5-9: Hướng dẫn kết hợp của Bộ Y tế chuyển điều trị ARV phác đồ bậc hai
Giai đoạn lâm sàng 4
Tiêu chuẩn thất Giai đoạn Giai đoạn lâm sàng 3
bại điều trị lâm sàng 1 và 2
Thất bại CD4 Không chuyển Xem xét chuyển phác đồ Chuyển phác đồ bậc hai
(Xét nghiệm tải Theo dõi bệnh nhân xem bậc hai
lượng vi-rút có xuất hiện các triệu
không sẵn có) chứng lâm sàng
Làm lại xét nghiệm CD4
sau 3 tháng
Thất bại CD4 và vi-rút học Chuyển phác đồ bậc hai Chuyển phác đồ bậc hai Chuyển phác đồ bậc hai
Sử dụng phác đồ ARV bậc hai nào để chuyển đổi?
Bất kỳ sự kết hợp mới nào của các thuốc ARV mà không có chung đề kháng chéo với các
thuốc hiện dùng đều được khuyến cáo sử dụng. Không bao giờ thêm hoặc thay thế chỉ có
một loại thuốc trong phác đồ thất bại vì vi-rút có khả năng sẽ phát triển đề kháng nhanh
chóng. Tốt nhất là thay đổi ba loại thuốc mới, mặc dù trong một số trường hợp thay đổi hai
thuốc có thể thích hợp. Khi thay đổi hai trong ba loại thuốc thường tiếp tục 3TC. Nó có liên
quan đến đột biến M184V làm giảm khả năng nhân bản của HIV và tăng độ nhạy cảm của
vi-rút với các thuốc ARV khác bao gồm AZT, d4T, và TDF và do đó hỗ trợ ức chế vi-rút một
cách gián tiếp.
Tiền sử dùng thuốc kháng vi-rút trước đó và xét nghiệm HIV kháng thuốc (kiểu gen (nếu
có) rất hữu ích trong việc lựa chọn các thuốc mới. Tuy nhiên, đại đa số các trường hợp
thất bại điều trị ở phác đồ bậc một chuẩn KHÔNG cần xét nghiệm kiểu gen trước khi
chuyển sang phác đồ bậc hai (Bảng 5-10) vì các dạng kháng thuốc có thể dự đoán được
một cách tương đối.
Bảng 5-10. Khuyến cáo của Bộ Y tế hiện nay đối với phác đồ ARV bậc hai
Phác đồ bậc một Phác đồ bậc hai
AZT + 3TC + NVP hoặc EFV TDF + 3TC LPV/r

+ hoăc
TDF + 3TC + EFV / NVP AZT + 3TC ATV/r
1. QD-BYT 2051: Quy trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV)
(Ngày 02 tháng 11 năm 2011) www.epocrates.com
4. http://www.epocrates.com. Accessed March 2014.
5. http://www.uptodate.com. Accessed March 2014.
6. Colmenero JD, Fernández-Gallardo LC, Agúndez JA, Sedeño J, Benítez J, Valverde
E. Possible implications of doxycycline-rifampin interaction for treatment of brucellosis.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1994 December; 38(12): 2798–2802.
6
Chương
Chăm sóc giảm nhẹ và xử trí đau

cho người bệnh HIV/AIDS
Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh AIDS là sự kết hợp của nhiều biện pháp nhằm làm
giảm đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua việc phòng
ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và các vấn đề thực thể khác, đồng thời tư vấn và các
dịch vụ hỗ trợ để giải quyết những khó khăn về mặt tâm lý xã hội mà người bệnh đang gặp
phải.
Trong những trường hợp điều trị ARV trở nên ít phù hợp do tác dụng phụ, hiệu quả giảm
là hậu quả của đề kháng thuốc, và/hoặc những khó khăn trong dùng thuốc, làm giảm nhẹ
trở thành trọng tâm của chăm sóc những người ở giai đoạn cuối của AIDS. Chăm sóc
giảm nhẹ tập trung xung quanh các nguyên tắc nhấn mạnh sự tiến triển tự nhiên của sự
sống và cái chết mà không có ý định đẩy nhanh hoặc làm chậm quá mức cái chết. Nó cho
phép tôn trọng tối đa nhân phẩm và tăng cường tối đa chất lượng cuộc sống của người
bệnh trong khi bảo vệ họ khỏi các can thiệp y khoa không mong muốn và/hoặc không phù
hợp có thể kéo dài khổ đau.
Chăm sóc thường có thể được thực hiện tại nhà hoặc ở cộng đồng nơi mà người bệnh có
thể tiếp cận các hỗ trợ tâm lý và xã hội trong môi trường quen thuộc cho phép họ sống tích
cực ở mức tối đa và chuẩn bị cho cái chết cùng với gia đình và bạn bè. Chăm sóc cũng
có thể cần phải nhập viện trong những trường hợp các triệu chứng nặng, đặc biệt là đau.
Chương này chủ yếu dựa trên hướng dẫn hiện hành của Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3483/QĐ-BYT ngày 15 tháng 9 năm 2006), và nhân
viên y tế được khuyến khích tham khảo nguồn tài liệu này để có thêm thông tin về chăm
sóc người bệnh AIDS sắp tử vong.
Những nguyên tắc đặc biệt của chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh HIV/AIDS
A. Chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS cần bao gồm kết hợp tư vấn lồng
ghép phòng ngừa HIV, điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV, và chăm
sóc giảm nhẹ.
B. Không có mâu thuẫn giữa điều trị ARV và chăm sóc giảm nhẹ. Luôn tìm kiếm sự cân
bằng giữa điều trị ARV làm chậm tiến trình của bệnh, điều trị chữa bệnh các biến
chứng cấp tính như nhiễm trùng cơ hội, và chăm sóc giảm nhẹ.
1. Cố gắng cho bệnh nhân AIDS điều trị ARV.
2. Đau và triệu chứng gây khó chịu khác, cho dù gây nên bởi bệnh hoặc tác dụng
phụ của thuốc, đều cần được điều trị tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh HIV.
C. Người sống chung với HIV/AIDS chịu sự kỳ thị và phân biệt đối xử nặng nề.
1. Người sống chung với HIV/AIDS chịu nhiều kỳ thị: do nhiễm HIV, nhiễm lao, sử
dụng ma túy, mại dâm, hoặc quan hệ tình dục đồng tính.
2. Sự kỳ thị dẫn đến nhiều loại phân biệt đối xử (bởi người sử dụng lao động, chủ
nhà, trường học, gia đình), xấu hổ, và cô lập xã hội.
D. Các vấn đề gia đình phức tạp.
1. Bệnh do HIV có thể tạo ra căng thẳng tài chính đáng kể cho gia đình.
2. Cả cha mẹ và con cái có thể bị bệnh, tạo ra những khó khăn cả về tài chính và
chăm sóc trẻ, hoặc trẻ nhỏ có thể buộc phải chăm sóc cho cha mẹ đau ốm.
3. Có thể có sự tức giận, sợ hãi hay cảm giác tội lỗi liên quan đến con đường có
thể, hoặc thực sự đã làm lây truyền HIV trong gia đình.
E. Nhiều người sống chung với HIV/AIDS sẽ có trải nghiệm nhiều mất mát thành viên
gia đình hoặc bạn bè do AIDS. Điều này cũng có thể gây nên hoặc làm trầm trọng thêm
vấn đề tâm thần như lo âu và trầm cảm.
Đau
A. Đau ở người bệnh HIV/AIDS
1. Nhiều nghiên cứu1-3 đã ghi nhận rằng hơn 50% người bệnh AIDS giai đoạn
cuối phải chịu đựng đau đớn đáng kể.
2. Nguyên nhân bao gồm:
a. Các nhiễm trùng cơ hội (ví dụ, nhức đầu do viêm màng não cryptococcus,
nuốt đau do nấm candida thực quản, đau bụng do bệnh lao trong ổ bụng
và nhiễm phức hợp Mycobacterium avium, hoặc đau ngực màng phổi do
bệnh lao.
b. Do bản thân HIV (ví dụ, bệnh thần kinh).
c. Các thuốc kháng HIV (ví dụ, bệnh thần kinh ngoại vi do d4T và ddI).
3. Bác sĩ có khả năng xem nhẹ chẩn đoán đau ở người bệnh HIV. Xem nhẹ chẩn
đoán đau có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và
khả năng tuân thủ một cách hiệu quả của họ với các phác đồ điều trị HIV.
B. Phân loại đau
Đau có thể được phân thành nhiều kiểu khác nhau. Điều rất quan trọng là chẩn đoán
đúng (các) kiểu đau để chỉ định điều trị tối ưu.
1. Đau cảm thụ: gây ra bởi sự kích thích các đầu mút thụ cảm nguyên vẹn (tế bào
thần kinh cảm giác cấp độ một hoặc thụ thể đau).
2. Đau thân thể: gây ra bởi sự kích thích các đầu mút thụ cảm nguyên vẹn tại da,
mô mềm, cơ xương, và xương. Đau ở da thường là cảm giác buốt, bỏng rát
hay nhói. Đau cơ và xương thường là cảm giác nhức, âm ỉ.
3. Đau tạng: gây ra bởi sự kích thích đầu mút thụ cảm nguyên vẹn trong cơ quan
nội tạng. Đau này thường là không khu trú và gây ra cảm giác bị chèn ép.
4. Đau do bệnh lý thần kinh: gây ra bởi sự kích thích hoặc hoạt động bất thường
dây thần kinh cảm giác tổn thương, chủ yếu trong hệ thống thần kinh ngoại vi.
Đau có cảm giác bỏng rát, như bị điện giật, tê bì, tăng cảm (đau do kích thích
như chạm nhẹ) tại các vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh.
C. Đánh giá đau
1. Nói chung, đau là những gì bệnh nhân nói rằng đó là đau. Nên tin những cơn
đau của bệnh nhân trừ khi có bằng chứng thuyết phục rằng bản báo cáo này
là không đáng tin.
2. Hỏi chi tiết tiền sử đau của người bệnh, giúp người bệnh mô tả đau:
a. Vị trí của đau và hướng lan
b. Khởi phát đau bao gồm ngày bắt đầu và xuất hiện đột ngột hay tăng dần
c. Tính chất đau bao gồm đặc tính (ví dụ buốt hoặc âm ỉ), cường độ đau
(Bảng 6-1)
d. Tần suất và thời gian, sự thay đổi trong ngày
e. Bất kỳ triệu chứng liên quan và/ hoặc các yêu tố gây đau /làm tăng/ làm
giảm
f. Có bất kỳ sự xáo trộn các hoạt động hàng ngày (ảnh hưởng lên giấc ngủ
gây chán ăn, hoạt động thể chất)
g. Các thuốc giảm đau sử dụng trong quá khứ và tính hiệu quả của điều trị
trước đó.
h. Tiền sử đầy đủ về sử dụng thuốc trong quá khứ và hiện tại bao gồm cả
phản ứng dị ứng.
i. Yếu tố xã hội: gia đình (thành viên và hoàn cảnh sống v.v.), tác động của
bệnh và triệu chứng người bệnh đang có lên gia đình, chất lượng cuộc
sống của người bệnh và tiền sử lạm dụng ma túy của họ
Bảng 6-1: Kết quả đánh giá cường độ đau4
Cường độ đau Thang cường độ đau Thang đánh giá đau theo nét mặt
Wong-Baker
Đau nhẹ 1–3 Hơi đau
Đau hơn
Đau vừa 4–6 Đau hơn nữa
Đau nặng Trên 7 Đau hơn nhiều

Và cực kỳ đau
D. Thực hiện khám thực thể toàn diện bao gồm cả mông và bộ phận sinh dục
1. Chú ý đặc biệt đến các thiếu sót thần kinh liên quan đến tăng áp lực nội sọ và
đau do viêm loét tì đè mạn tính, cổ trướng, hay bệnh thần kinh ngoại vi
2. Đánh giá tác động của triệu chứng lên chức năng cơ thể và các cơ quan bị ảnh
hưởng, bao gồm:
a. tình trạng cảm xúc và tâm lý của người bệnh
b. mức độ khuyết tật bao gồm suy giảm khả năng làm việc và vận động
c. yêu cầu được hỗ trợ từ gia đình (ăn uống, đi vệ sinh, thay quần áo,
chuyển từ giường sang ghế, xe lăn, v.v.)
E. Xác định nguyên nhân / chẩn đoán phân biệt
1. Phát triển một chẩn đoán phân biệt cơn đau khi nào nguyên nhân là không rõ
ràng
2. Xác định liệu một nhiễm trùng cụ thể và có thể xử trí được hoặc tình trạng bệnh
khác có góp phần vào đau hay không, vì trong một số trường hợp điều trị tình
trạng bệnh nền có thể làm giảm đáng kể các triệu chứng.
3. Ngay cả khi có điều trị bệnh cụ thể như điều trị ARV hoặc kháng sinh, cho giảm
đau thích hợp để giảm đau đớn và không chờ đợi đến khi điều trị bệnh trạng cụ
thể có hiệu quả.
F. Xử trí đau
BẮT ĐẦU xử trí triệu chứng đau ngay lập tức.
Tổ chức Y tế Thế giới đề xuất thang giảm đau theo từng bước để điều trị đau cảm thụ.
• Điều trị điều chỉnh theo từng người, đơn giản và thuận tiện cho người bệnh
• Đối với đau tiếp tục, cho uống thuốc trong suốt cả ngày không chờ đợi cho cơn đau
trở lại
• Kê đơn thuốc giảm đau dựa trên ba cấp độ hiệu quả (WHO)
Hình 6-1: Thang 3 bước điều trị đau WHO5
ĐAU GIẢM
Opioid mạnh: Morphine

+/- Thuốc không opioid Bước
+/- Pain
Thuốc hỗ trợ giảm đau
persisting 3
or increasing
Đau kiên trì hoặc tăng
Opioid nhẹ: Codeine, Tramadol

+/- Paracetamol Bước
+/- Thuốc hỗ trợ giảm đau
2
Đau dai dẳng hoặc tăng
Thuốc không opioid: Paracetamol or ASA

+/- Thuốc hỗ trợ giảm đau
(NSAIDs, Steroids, Benzodiazepines, Bước
Antiepileptics and Antidepressants) 1
1. Xử trí đau cơ bản được hướng dẫn bởi "thang giảm đau" của WHO. (Hình 6-1)
2. Áp dụng thang giảm đau
a. Bắt đầu bằng thuốc giảm đau không opioid đối với đau nhẹ (Bảng 6-2)
i. Paracetamol
ii. Thuốc kháng viêm không steroid (ví dụ, ibuprofen)
b. Chuyển sang thuốc giảm đau opioid nhẹ cho đau vừa (Bảng 6-3)
i. Tramadol Bước
ii. Codeine không khuyến cáo vì một số người đã không giảm đau
c. Thuốc giảm đau opioid mạnh cho đau nặng (Bảng 6-4)
i. Morphine
ii. Fentanyl
3. Thuốc hỗ trợ giảm đau (Bảng 6-5)
a. Đặc biệt hữu ích cho đau do bệnh lý thần kinh, nhưng cũng có thể hữu ích cho
đau xương và đau mãn tính khác
b. Có thể bổ sung tại bất cứ bậc nào của bậc thang.
c. Thuốc hỗ trợ bao gồm thuốc chống trầm cảm như amitryptiline và imipramine,
và thuốc chống co giật như gabapentin, axit valproic, và carbamazepine.
4. Đối với đau vừa và đau nặng, dùng thuốc opioid đều đặn theo giờ kèm theo dùng liều
cứu hộ là chiến lược ưu tiên:
• Liều đều đặn theo giờ: Thuốc giảm đau phải được dùng đều đặn theo giờ, theo
từng khoảng thời gian cố định, liều tiếp sau phải dùng trước khi liều trước hoàn
toàn hết tác dụng.
• Liều cứu hộ: là liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chế các cơn
đau đột xuất
5. Dựa trên đáp ứng của người bệnh, liều thuốc giảm đau được tăng lên nhanh chóng
khi cần để đạt được tác dụng giảm đau, trong phạm vi liều lượng khuyến cáo.
a. Liều thuốc dạng opioid có thể tăng 25-50% mỗi liều khi dung nạp tốt cho đến
khi đạt được tác dụng giảm đau đầy đủ.
b. Đối với hầu hết thuốc opiod, không có giới hạn trên cố định cho liều hàng ngày
hiệu quả: liều lượng được điều chỉnh lên khi cần thiết để điều trị đau, giới hạn
bởi khả năng dung nạp và tác dụng phụ (xem dưới đây).
c. Dùng thuốc opioid phải căn cứ vào thời gian tác dụng giảm đau của từng opioid
cụ thể.
d. Nếu có thuốc đường uống tác dụng kéo dài hoặc duy trì, thường cho uống hai lần
hoặc ba lần một ngày, còn các thuốc tác dụng ngắn sử dụng khi cần thiết đối với
cơn đau "đột xuất".
e. Người bệnh có tiền sử tiêm chích ma túy hay điều trị methadone thường đòi hỏi
liều opioid điều trị cao hơn để khống chế đau
f. Người bệnh điều methadone để cai nghiện ma túy nên được dùng thuốc opioid
trong khi tiếp tục các chương trình methadone
6. Tác dụng phụ của thuốc opioid
a. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm:
i. An thần
ii. Táo bón
iii. Buồn nôn và nôn
b. Các tác dụng phụ hiếm gặp thường chỉ thấy trong trường hợp quá liều hoặc liều
cao bắt buộc cho đau vật liệu chịu lửa:
i. Rất lơ mơ
ii. Suy hô hấp
c. An thần nhẹ có thể xuất hiện khi bắt đầu dùng thuốc giảm đau opioid. Đây là phản
ứng thường thấy khi cơn đau của người bệnhcuối cùng cũngđược khống chế.
i. Người bệnh thường trở nên dung nạp với tác dụng này của thuốc opioid, và
trong hầu hết các trường hợp điều trị giảm đau không gây an thần quá mức
hoặc làm giảm sút mức độ ý thức.
ii. Khi đau được khống chế quá trình thở ít phải gắng sức hơn, nhưng suy hô
hấp nặng do opioid không có khả năng xảy ra khi dùng liều thích hợp.
d. Táo bón
i. Táo bón do thuốc opioid gây ra là rất phổ biến, nhưng nó có thể phòng ngừa
và điều trị hiệu quả bằng các tác nhân như chế độ ăn nhiều chất xơ và thuốc
nhuận tràng đặc biệt là thuốc nhuận tràng như bisacodyl.
e. Buồn nôn và nôn
i. Có thể điều trị hiệu quả bằng thuốc chống nôn đối kháng hệ dopamine như
haloperidol (sử dụng liều thấp)
f. Đối với tình trạng lo lắng bồn chồn, kích động nghịch thường, hoặc buồn nôn và
nôn dai dẳng mà không đáp ứng với thuốc chống nôn, thử chuyển sang một thuốc
opioid khác nếu có thể.
7. Nguy cơ lạm dụng opioid hoặc dùng opioid sai mục đích
a. Người bệnh không có tiền sử lạm dụng ma túy rất hiếm khi lạm dụng thuốc opioid
hoặc xuất hiện các hành vi bệnh lý và tự hủy hoại liên quan đến nghiện ma túy.
b. Người bệnh có tiền sử nghiện ma túy có nguy cơ lạm dụng thuốc opioid được kê
đơn, và do đó cần cảnh giác:
i. Giới hạn lượng thuốc phát cho người bệnh tại mỗi lần phát thuốc.
ii. Tuân theo một lịch trình cố định cấp phát thuốc.
iii. Đánh giá bất kỳ bằng chứng lạm dụng thuốc nào đang diễn ra của người bệnh
(ví dụ như bằng chứng về dấu hiệu mới tiêm chích trên da, thay đổi đáng ngờ
trong hành vi, hoặc những thay đổi trong sự tuân thủ điều trị).
iv. Sử dụng phác đồ không chứa opioid khi có thể.
v. Các loại biện pháp can thiệp này thường thành công.
vi. Mặc dù có những lo ngại về tình trạng lạm dụng, nhiều người bệnh AIDS có
tiền sử nghiện ma túy đã được điều trị thành công bằng thuốc giảm đau opioid
khi các phác đồ này được chỉ định về mặt y khoa. Vì vậy không nên coi tiền
sử lạm dụng ma túy là một chống chỉ định điều trị giảm đau opioid khi cần thiết
đối với đau nặng.
Bảng 6-2: Thuốc giảm đau không opioid

Thuốc/ Đường Liều bắt Thời Liều tối đa Lưu ý
dùng đầu gian hàng ngày
Thuốc giảm đau được khuyến cáo:
Paracetamol Người lớn: - Giảm liều hoặc không sử
(Viên nén, và xi- 500-1000 Người lớn: dụng ở người bệnh có
rô cho trẻ em mg 4-6 giờ 4000mg bệnh gan.
hàm lượng tùy một lần - Ngộ độc gan nếu vượt
theo nhà sản Trẻ em: Trẻ em: quá liều khuyến cáo.
xuất) 10- 75mg/kg/ngày
15mg/kg đến 4000mg
Thuốc chống viêm không steroid/ NSAID
Ibuprofen -cho với omeprazole dự
(Viên nén 200, Người lớn: Người lớn: phòng tiêu hóa
300, 400, 600, 400-800mg 2400mg - Tránh ở người suy thận,
800mg; si-rô cho 6-8 giờ nguy cơ cao bị xuất huyết
trẻ em hàm một lần tiêu hóa.
lượng tùy theo Trẻ em: không - Liều lượng thấp cho
nhà sản xuất) Trẻ em: 5- vượt quá liều người bệnh bị bệnh gan
10mg/kg khuyến cáo nặng.
Lựa chọn thay thế
NSAIDs
Choline Người lớn: 8-12 Người lớn: - cho với omeprazole dự
magnesium 500- giờ một 3000mg phòng tiêu hóa
trisalicylate 1000mg lần - Tránh ở người suy
Trẻ em: không thận, nguy cơ cao bị
Trẻ em: vượt quá liều xuất huyết tiêu hóa
25mg/kg khuyến cáo
Meloxicam Người lớn Hàng Người lớn tối - Kê đơn kéo dài phải
(Mobic) 7,5-15 mg ngày đa 30 mg được bổ sung thuốc
dự phòng đường tiêu
hóa.
- Giảm liều ở người
bệnh suy thận.
Diclofenac - Kê đơn kéo dài phải
(giải phóng Người lớn: 8-12 200mg được bổ sung thuốc
nhanh) 25-75mg giờ một dự phòng đường tiêu
lần hóa.
- Giảm liều ở người
bệnh suy thận.
Bảng 6-3: Các thuốc dạng opioid nhẹ
Tên thuốc,
Liều bắt đầu Thời gian Lưu ý
Đường dùng
Codeine Người lớn: - không khuyến cáo vì một số
(viên nén 30mg + 30-60mg 3-6 giờ người có tác dụng phụ nhưng
không opioid như một lần không giảm đau
aspirin, Trẻ em: - Liều tối đa 360mg/ngày.
paracetamol) 0,5 - 1mg/kg - Khi kết hợp với aspirin hoặc
paracetamol, giới hạn liều do độc
tính.
- Gây táo bón.
- Thường gây buồn nôn.
- Liều thấp hơn cho người bệnh suy
thận.
Tramadol Người lớn: 4 đến 6 Thuốc giảm đau có tác dụng tương
50-100 mg giờ một tự như opioid nhẹ
lần
Dextropropoxyphene Người lớn 4 giờ một - KHÔNG KHUYẾN CÁO. Chất
65mg lần chuyển hóa gây độc.
Bảng 6-4: Các thuốc dạng opioid mạnh

Thuốc,
Liều bắt đầu Thời gian Lưu ý
Đường dùng
Morphine (tác dụng Người lớn: liều
nhanh) khởi đầu 5-10 4 giờ một lần - Có thể tăng liều 1,5-2 lần
mg sau mỗi ngày nếu đau dai
Đường uống Trẻ em: 0,15- dẳng.
0.15-0.3 mg/kg
Morphine (tác dụng Người lớn: 10- 12 giờ một lần
kéo dài) 15mg
Morphine Người lớn:
Tiêm tĩnh mạch (IV) 2,5-5mg 3-4 giờ một
hoặc Trẻ em: 0,05- lần
dưới da (SC) 0.05-0.1 mg /
kg
Fentanyl - Rất tốn kém, bảo quản
Qua da Dán một (lạnh) khó khăn trong điều
(Duragesic) Người lớn: miếng 72h/lần kiện nóng và ẩm.
25mcg/giờ trên ngực - Chỉ dùng đối với đau mạn
hoặc đùi tính. Không dùng cho cơn
đau đột xuất.
- Không thích hợp cho người
bệnh bị sốt, ra mồ hôi, hoặc
suy kiệt.
- Thích hợp cho những người
bệnh không thể dùng thuốc
đường uống hoặc tiêm
thường xuyên.
- Có tác dụng giảm đau sau
12 giờ. Cần dùng loại thuốc
giảm đau khác trong vòng 12
giờ đầu.
Bảng 6-5: Thuốc hỗ trợ giảm đau
Chỉ định Cơ chế tác
Thuốc Tên dược chất Liều bắt đầu Tác dụng phụ
chính dụng
Corticosteroid Đau do Giảm viêm Prednisolone 20-80 mg vào Tăng đường
bệnh lý và phù nề buổi sáng. huyết, kích
thần kinh, xung Trẻ em: động, loạn
đau quanh khối 1mg/kg ngày thần, bệnh cơ,
xương, u, ức chế một lần hoặc xuất huyết tiêu
gan to đau men cyclo- hai lần cùng hóa
hoặc tắc oxygenase thức ăn.
nghẽn
đường hô Dexamethasone 8-20 mg vào
hấp do buổi sáng.
khối u Trẻ em: 0,3
hạch to. mg/kg/ngày
uống hoặc
đường tĩnh
mạch
Thuốc chống Đau do Amitriptyline 10-25mg (liều Lơ mơ lúc
trầm cảm ba bệnh lý tối đa đầu, hạ huyết
vòng thần kinh 150mg). áp tư thế
Trẻ em: 0,5 đứng, gây độc
mg/kg ngày tính tim đe
một lần bằng dọa tính mạng
đường uống. nếu quá liều
Tăng liều khi
cần 0,2-0,4
mg/kg 2-3
ngày một lần
đến tối đa
5mg/kg/ngày.
Thuốc chống Đau do Gabapentin Bắt đầu với Lơ mơ lúc đầu
co giật bệnh lý 300mg trước mỗi lần tăng
thần kinh khi đi ngủ. Sau liều.
2 ngày, tăng
lên 300mg
ngày hai lần,
sau 2 ngày
tăng lên 300
mg ngày ba
lần. Tiếp tục
tăng khi cần và
để dung nạp tối
đa
3600mg/ngày.
Trẻ em:
5 mg/kg ngày
một lần trước
khi đi ngủ.
Tăng khi cần
thiết và khi
dung nạp đến
ngày hai lần,
sau đó ngày ba
lần, sau đó 2-5
mg/kg/ngày,
đến tối đa là
2400mg/ngày.
Chỉ định Cơ chế tác
Thuốc Tên dược chất Liều bắt đầu Tác dụng phụ
chính dụng
Chống co thắt Co thắt cơ Tác dụng Hyosine Người lớn 10 - Táo bón,
cơ trơn trơn (ruột) kháng (Buscopan) 20 mg ngày 3-4 Khô miệng,
muscarin lần nhịp tim nhanh
trên cơ trơn
Thuốc giãn cơ Co thắt cơ Diazepam 2-10 mg ngày Lơ mơ.
vân vân 2-3 lần đường
uống hoặc tiêm
tĩnh mạch.
Khống chế các triệu chứng khác

A. Ngoài đau, nhiều nghiên cứu7,8 đã chứng minh rằng người bệnh AIDS còn bị một
loạt các triệu chứng khác. Như đối với đau, những triệu chứng này có thể liên quan
đến:
1. Nhiễm trùng cơ hội (chẳng hạn như khó thở do bệnh lao hoặc viêm phổi Pneumo
cystis carinii, sốt mạn tính do lao hoặc MAC, hoặc tiêu chảy do nhiễm ký sinh trùng
đường ruột);
2. Nhiễm HIV (suy mòn, chán ăn, mệt mỏi);
3. Các thuốc kháng HIV (triệu chứng tiêu hóa do các thuốc ức chế protease, độc tính
hệ thần kinh trung ương do efavirenz, v.v.)
B. Nghiên cứu7,8 đã ghi nhận tỷ lệ mắc cao các triệu chứng này ở người bệnh AIDS, từ
25% đến 75% hoặc cao hơn ở những người bệnh giai đoạn cuối.
C. Như đối với đau, các bác sĩ thường xem chẩn đoán dưới mức và không điều trị đầy đủ
các triệu chứng này.
D. Một số triệu chứng cải thiện cùng với điều trị kháng HIV, nhưng nhiều triệu chứng cũng
sẽ được cải thiện bằng các can thiệp giảm nhẹ và các can thiệp định hướng theo triệu
chứng.
E. Điều trị các triệu chứng này sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh, giảm đau
đớn, và tạo điều kiện tuân thủ điều trị HIV nói chung khi có các phác đồ điều trị đặc hiệu
HIV.
Hỗ trợ tâm lý xã hội

A. Sợ hãi, buồn phiền, xấu hổ, mặc cảm tội lỗi, cô lập xã hội, lo âu và trầm cảm là những
triệu chứng thường gặp ở người bệnh HIV/AIDS và gây đau đớn nhiều. Vì vậy, chăm sóc
giảm nhẹ nhấn mạnh rằng các vấn đề tâm lý xã hội cần phải được giải quyết một cách cẩn
thận và thấu đáo như các vấn đề y khoa.
B. Một số những tình trạng (như lo âu và trầm cảm) có thể được điều trị bằng thuốc tiêu
chuẩn. Tuy nhiên, nhiều vấn đề tâm lý xã hội được giải quyết tốt nhất bởi chính các bác sĩ,
điều dưỡng, nhân viên y tế cộng đồng và những người hỗ trợ đồng đẳng khi họ có thể
mang lại hỗ trợ tinh thần để giúp người bệnh và gia đình đối phó với bệnh nặng, và chuẩn
bị cho cái chết khi cần thiết.
C. Các Tổ chức dịch vụ cộng đồng như Trung tâm Chăm Sóc Ban ngày, các nhóm hỗ trợ
đồng đẳng và các tổ chức của người sống chung với HIV có thể mang đến chăm sóc thiết
yếu và hỗ trợ tinh thần cho người bệnh nhiễm HIV/AIDS và gia đình họ. Điều này đặc biệt
quan trọng trong giai đoạn cuối của bệnh.
Chăm sóc tại gia và Bệnh viện dành cho người hấp hối
A. Vào cuối giai đoạn AIDS, người bệnh thường yêu cầu khoảng thời gian dài chăm sóc
tại nhà.
B. Tổ chức dịch vụ cộng đồng như trung tâm y tế huyện hoặc trạm y tế xã, các nhóm
sinh viên, các nhóm giáo dục đồng đẳng HIV, và các tổ chức của người sống chung
với HIV có thể được huy động và tập huấn để cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà cho
người bệnh hấp hối và để tập huấn các thành viên gia đình cung cấp chăm sóc.
C. Các thành viên gia đình, hàng xóm và bạn bè của người bệnh có thể được tập huấn để:
1. Theo dõi các triệu chứng của người bệnh và báo cáo những thay đổi chính về tình
trạng của người bệnh cho trung tâm y tế hoặc bác sĩ chịu trách nhiệm.
2. Cung cấp các chăm sóc như cho uống thuốc, thay băng, hoặc các điều trị khác.
3. Thực hành các kỹ thuật dự phòng HIV và kiểm soát nhiễm khuẩn để đảm
bảo an toàn cho bản thân như đeo găng tay hoặc túi nhựa khi có tiếp xúc với dịch
cơ thể.
4. Không ngại tiếp xúc thông thường với người bệnh (với da không trầy xước).
5. Nhận thức được chăm sóc cho một thành viên gia đình đang hấp hối là căng thẳng
và thực hành chăm sóc bản thân, chẳng hạn như tìm cách giải lao trong quá trình
chăm sóc người bệnh.
6. Bệnh viện nội trú dành cho người hấp hối hoặc bệnh viện có thể chăm sóc cho
người bệnh vô gia cư, cho người bệnh mà gia đình không thể chăm sóc đầy đủ
tại nhà, và cho người bệnh có triệu chứng khó kiểm soát.
Chăm sóc giảm nhẹ ở trẻ em9

A. Chăm sóc giảm nhẹ ở trẻ em đòi hỏi sự hiểu biết về các giai đoạn phát triển của trẻ và
nhu cầu của trẻ em ở từng giai đoạn.
1. Trẻ giai đoạn nhũ nhi (0-1 tuổi):
Giao tiếp không lời.
Người lớn nên sử dụng ngôn ngữ, ngữ điệu và cử chỉ để giao tiếp
Người chăm sóc, môi trường xung quanh, và nếp sinh hoạt hàng
ngày cần duy trì càng ổn định càng tốt.
Sẽ bị ảnh hưởng khi cha mẹ hoặc người chăm sóc buồn phiền.
2. Trẻ ở lứa tuổi biết đi (1-3 tuổi):
Người chăm sóc, môi trường xung quanh, và nếp sinh hoạt hàng
ngày cần tiếp tục được duy trì càng ổn định càng tốt.
Trước khi một thủ thuật y tế người lớn nên đưa ra lời giải thích đơn
giản, rõ ràng và nhất quán, và chuẩn bị trước cho trẻ.
Sẽ bị ảnh hưởng khi cha mẹ hoặc người chăm sóc buồn phiền.
Không có khái niệm về cái chết.
3. Trẻ ở lứa tuổi trước khi đến trường (3-6 tuổi):
Hiểu được thế giới xung quanh bằng cách xen lẫn hình ảnh thực tế
và tưởng tượng ("tuổi thần tiên").
Cần duy trì nếp sinh hoạt hàng ngày càng ổn định càng tốt.
Hiểu cái chết là tạm thời: chỉ là sự đi vắng hoặc giấc ngủ tạm thời.
Biết coi trọng bản thân và có thể cảm thấy có trách nhiệm đối với
bệnh tật của mình và với nỗi buồn hay cái chết của cha mẹ.Vì vậy,
điều quan trọng là cần tìm hiểu hiểu biết của trẻ về nguyên nhân
của cái chết, điều chỉnh quan niệm sai lầm, và giúp trẻ xua tan cảm
giác tội lỗi.
Khi cha hoặc mẹ chết, trẻ có thể cho rằng nỗi buồn của người mẹ
hoặc cha còn sống hoặc người chăm sóc là vì thất vọng với hành
vi của trẻ.Vì vậy, điều quan trọng là giải thích đơn giản cho trẻ là trẻ
được yêu thương và rằng cha mẹ hoặc người chăm sóc buồn về
cha hoặc mẹ của trẻ đã qua đời.
4. Trẻ ở tuổi đến trường (7-12 tuổi):
Suy nghĩ rất cụ thể, không có lập luận trừu tượng.
Trẻ bắt đầu hiểu nguyên nhân và hậu quả.
Hiểu được cái chết là không thể đảo ngược.
Đánh giá được nỗi sợ bị bỏ rơi, bị đánh đập, hoặc cơ thể bị
thương tật. Đánh giá những suy nghĩ của trẻ bằng cách gợi cho
trẻ chia sẻ những suy nghĩ, nỗi sợ hãi, cũng như nỗi buồn khi
trẻ đã sẵn sàng.
Hãy trung thực và cởi mở điều trị hoặc về căn bệnh của cha mẹ
hoặc về cái chết nhưng không nên quá chi tiết.
Có thể coi điều trị như hình phạt. Do đó, cần trấn an trẻ rằng điều
trị là không trừng phạt.
Mong muốn hiểu và kiểm soát những gì đang xảy ra xung quanh
mình. Đưa ra cho trẻ sự lựa chọn để trẻ có cảm giác kiểm soát
sự việc.
Sau cái chết của cha, mẹ trẻ có thể nhanh chóng quay trở lại
các hoạt động thông thường và quay về với bạn bè mình. Hoạt
động như vậy giúp trẻ có thể vơi bớt nỗi buồn mất mát.
5. Trẻ trong độ tuổi vị thành niên (13-17 tuổi):
Có khả năng suy nghĩ trừu tượng. Đặc trưng mang tính văn hóa
bắt đầu hình thành ở độ tuổi này.
Trải qua sự thay đổi lớn về cơ thể và rất tự ý thức về bản thân.
Bắt đầu tỏ ra thách thức các vấn đề mang tính giá trị của các bậc
cha mẹ, tách biệt khỏi cha mẹ bằng việc tạo dựng đặc tính cá
nhân giống các bạn cùng trang lứa.
Cần cho phép biểu lộ sự giận dữ.
Cần sự riêng tư và độc lập hợp lý. Duy trì tiếp xúc với bạn bè
cùng trang lứa.
Đưa ra lời giải thích rõ ràng, trung thực, trực tiếp.
Có thể có mối quan hệ và cảm xúc rất phức tạp với người cha,
mẹ đã chết và người còn sống. Điều này có thể làm cho việc
trao đổi, trò chuyện với trẻ về sự đau buồn khó khăn hơn. Có
thể quay sang một người lớn không cha mẹ để chia sẻ nỗi buồn.
Điều quan trọng đối với trẻ vị thành niên phải có một người lớn
để trẻ có thể nhớ cha, mẹ đã chết, cho dù người lớn đó có là
người cha, mẹ còn sống hoặc một người khác.
Trẻ có nguy cơ bị trầm cảm. Dấu hiệu có thể bao gồm cảm giác
tội lỗi, ý định tự tử. Trầm cảm cần phải được điều trị.
B. Kiểm soát triệu chứng ở trẻ em
Bảng 6-6. Xử trí các triệu chứng thường gặp trong chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhi6
Triệu chứng Thuốc giảm nhẹ Liều bắt đầu thông thường
Đau Bảng 1-3 ở trên
Khó thở Morphine 0,1 mg/kg đường uống (tác dụng ngay) hoặc
0,05 mg/kg tiêm dưới da/tĩnh mạch 2-4 giờ một
Lorazepam lần khi cần.
0,025-0,1 mg/kg đường uống tiêm dưới da/tĩnh
mạch 2-4 giờ một lần khi cần thiết.
"Tiếng nấc hấp Hyoscamine Tuổi < 2 tuổi: 4 giọt 4 giờ một lần đường uống
hối" sulfate khi cần thiết (0.125mg/ml)
Tuổi từ 2-12 tuổi: 8 giọt 4 giờ một lần đường
uống khi cần thiết (0.125mg/ml). Tối đa 24
giọt/ngày.
Mệt mỏi/yếu prednisolone 1 mg/kg ngày một lần hoặc hai lần uống cùng
thức ăn
Táo bón Glycerin viên đặt 1 viên đặt trực tràng ngày một lần
Sorbitol 5-10 ml uống hai giờ một lần cho đến khi đi
ngoài được
Thuốc thụt Ngày một lần khi cần thiết
Fleets cho trẻ
Tiêu chảy Loperamide 13-20 kg: 1 mg ngày ba lần đường uống khi
cần thiết.
20-30 kg: 2 mg ngày hai lần đường uống khi
cần thiết.
> 30 kg: 2 mg ngày ba lần đường uống khi cần
thiết.
Buồn nôn/nôn
Do độc tố gây
nôn như thuốc,
chất trung gian
gây viêm, vi-rút,
độc tố vi khuẩn, Diphenhydramine 1 mg/kg đường uống/tĩnh mạch 6 giờ một lần
rối loạn chuyển khi cần thiết
hóa
Do sự kích thích Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày đường uống hoặc tĩnh mạch
hoặc sự nhạy
cảm của bộ máy
tiền đình
Do tăng áp lực Diphenhydramine 1 mg/kg đường uống/tĩnh mạch 6 giờ một lần
nội sọ khi cần thiết
hoặc
Do lo lắng Promethazine 0,1 mg/kg 6 giờ một lần (theo dõi các phản ứng
loạn trương lực cơ)
Do liệt ruột hoặc
đờ dạ dày
Do táo bón
Do trướng gan Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày đường uống hoặc tĩnh mạch
hoặc tạng rỗng
khác do khối u Lorazepam 0,025-0,1 mg/kg đường uống/tĩnh mạch 8 giờ
Hoặc một lần khi cần thiết
Do tắc ruột Metoclopramide 0,25 mg/kg đường uống 8 giờ một lần khi cần
hoặc thiết
Motilium 0.5mg/kg 8 giờ một lần khi cần thiết
Xem phần về táo
bón
Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày đường uống hoặc tĩnh mạch
Ra mồ hôi Cimetidine 20-40 mg/kg/ngày đường uống liều chia nhỏ 8
giờ một lần
Co giật Lorazepam 0,1 mg/kg đường uống hoặc tĩnh mạch. Có
thể lặp lại 15 phút một lần, lên đến 3 liều.
Sốt. Paraxetamol 15 mg/kg đường uống/trực tràng 4 giờ một lần
khi cần thiết
Ibuprofen 10 mg/kg đường uống 6-8 giờ một lần khi cần
thiết
Dexamethasone
0,5-2 mg/kg/ngày, liều chia nhỏ đường
uống/tĩnh mạch 6 giờ một lần khi cần thiết
Mất ngủ Lorazepam 0,025-0,1 mg/kg đường uống/ dưới da/ tĩnh
mạch trước khi đi ngủ
Diphenhydramin
e 1 mg/kg đường uống/tĩnh mạch trước khi đi
ngủ
Amitryptyline
Bắt đầu bằng 0,3 mg/kg đường uống trước
khi đi ngủ
Kích động/mê Haloperidol 0,01 mg/kg đường uống ngày 3 lần khi cần
sảng thiết.
Đối với khởi phát cấp tính: 0,025-0,05 mg/kg
đường uống, có thể lặp lại 0,025 mg/kg
trong một giờ khi cần thiết.
Lo lắng Diazepam 0,02-0,4 mg/kg đường uống 8 giờ một lần
hoặc 0,04-0,2 mg/kg tiêm bắp/tĩnh mạch 2-4
Lorazepam giờ một lần khi cần thiết
0,025 mg/kg đường uống/tĩnh mạch 8 giờ
một lần khi cần thiết. Tăng liều khi cần thiết
lên 25% mỗi liều đến tối đa là 0,1 mg/kg.
Ngứa:
Do da khô Kem dưỡng làm
mềm da
Do viêm da Hydrocortisone 6 -8 giờ một lần
tiếp xúc 1% dạng kem
Do ghẻ Kem bôi Tuổi > 2 tháng: Bôi từ cằm đến ngón chân,
permethrin giữ trong 8 - 10 giờ. Lặp lại trong một tuần.
Crotamiton (Euvax) Bôi ngày 2-3 lần
Do thuốc - Luân chuyển 1 mg/kg đường uống/tĩnh mạch 6 giờ một

opioid opioid nếu có thể lần khi cần thiết
Do các - Diphenhydramine 0,5 mg/kg 8 giờ một lần đường uống khi
nguyên nhân cần thiết
khác: HIV,
bệnh ác tính, - Prednisilone 1 mg/kg ngày một lần hoặc hai lần đường
tăng ure huyết uống cùng thức ăn
- Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày đường uống hoặc tĩnh mạch

Nấm miệng
(Candida):
- Người bệnh Fluconazole 200 mg một lần đường uống hoặc 100 mg
không bị AIDS đường uống một ngày trong 5 ngày
- Người bệnh Fluconazole Theo "Hướng dẫn quốc gia chẩn đoán và
AIDS điều trị HIV / AIDS"
C. Trẻ mất cha mẹ, người thân
1. Nói chung, điều quan trọng đối với trẻ em đang đau buồn vì mất người thân là
phải tiếp tục các hoạt động phù hợp với lứa tuổi. Thời gian ở cùng gia đình và
thói quen hàng ngày cần được cố gắng duy trì càng nhiều càng tốt.
2. Nói chung, các câu hỏi của trẻ cần luôn được hoan nghênh. Trẻ cần được động
viên nói vói một người lớn mà trẻ tin cậy về những gì mà trẻ nghe được về bệnh
tình hoặc cái chết của cha, mẹ. Điều quan trọng là phải trung thực với trẻ em mà
không làm cho trẻ có cảm giác bị lấn át hay áp đặt.
3. Hộp đồ kỷ niệm hoặc sách giúp trẻ duy trì mối liên hệ với người cha, mẹ đã qua
đời. Những đồ vật kỷ niệm đó có thể giúp trẻ khi đau buồn, có cảm giác mất mát,
và để phát triển và duy trì ý thức về bản thân và cội nguồn. Chúng có thể rất an ủi
đối với trẻ. Hộp đồ kỷ niệm hoặc sách vở có thể bao gồm hình ảnh, thư từ, những
câu chuyện gia đình, nhật ký, phả hệ (cây gia đình), băng hoặc video ghi âm, đồ
lưu niệm, lọn tóc.
Nguồn thông tin bổ sung:
American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC), xem

tại http://www.epec.net
Canadian Palliative Care Association. Standardized Principles and Practice of Palliative

Care. Ottawa, Ontario: The Canadian Palliative Care Association, 1995. Xem tại
http:/www.cpca.net
Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed.
Oxford: Oxford University Press, 1998.
End-of-Life Physician Education Resource Center. Xem tại http:/www.eperc.mcw.edu
Foley K, Aulino F. Palliative care in resource-poor settings. In: O=Neill J, Selwyn PA, eds,
A Clinical Guide to Palliative and Supportive Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health
Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services,
Public Health Service, 2002.
International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium

(ELNEC) Project. Xem tại http:/www.aacn.nche.edu/elnec
Jacox A, Carr DB,. Payne R et al. Management of Cancer Pain: Clinical Practice Guideline
No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and Quality, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994.
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). UNAIDS Technical Update:

AIDS Palliative Care. Geneva: UNAIDS, 2000. Xem tại: http://www.unaids.org
Last Acts. Xem tại http:/www.lastacts.org
O’Neill J, Selwyn PA, eds. A Clinical Guide to Palliative and Supportive Care for
HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, U.S. Depart-
ment of Health and Human Services, Public Health Service, 2002.
World Health Organization. 12th Model List of Essential Medicines. Xem tại
http:/www.who.int/medicines/organization/par/edl
Tài liệu tham khảo
1. Frich LM and Borgbjer FM. Pain and pain treatment in AIDS patients: A longitudinal
study. J Pain Symptom Manage 2000;19:339–347.
2. Dobalian A, Tsao JCI, Duncan P. Pain and the use of outpatient services among
persons with HIV: results from a nationally representative survey. Medical Care
2004;42:129-138.
3. Richardson JL, Heikes B, Karim R, Weber K, Anastos K, M.D. Young M. Experience
of Pain among Women with Advanced HIV Disease. AIDS Patient Care and STDs
2009; 23:503-511.
4. Hanks GWC, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK, eds.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th ed. Oxford: Oxford University Press,
2010; 599-626, 1318-1337.
5. WHO. Cancer Pain Relief, 2nd Edition. Geneva: WHO, 1996.
6. Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS
Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006.
7. Vogl D, Rosenfeld B, Breitbart W, Thaler H, Passik S, McDonald M, Portenoy RK.
Symptom prevalence, characteristics, and distress in AIDS outpatients. J Pain
Symptom Manage 1999;18:253–262.
8. Harding R, Selman L, Agupio G, et al. Prevalence, burden, and correlates of physical
and psychological symptoms among HIV palliative care patients in sub-Saharan
Africa: An international multicenter study. J Pain Symptom Manage 2012;44:1-8.
9. Himelstein BP, Hilde JM, Boldt AM, Weissman D. Pediatric palliative care. N Engl J
Med 2004;350:1752-1762.
III
Phần

Đồng nhiễm
7
Chương
Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp

Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở người bệnh
HIV/AIDS. Chẩn đoán được định hướng theo biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm vi sinh, chẩn
đoán hình ảnh và số lượng CD4 của bệnh nhân (xem Bảng 7-1) trong bối cảnh thông tin
dịch tễ học hiện có. Tuy nhiên, khi năng lực chẩn đoán hạn chế, nhân viên y tế cần phải
sử dụng cách tiếp cận lâm sàng từng bước với bệnh sử chi tiết và khám thực thể kỹ lưỡng
để điều trị theo kinh nghiệm dựa trên chẩn đoán lâm sàng theo hướng dẫn của Bộ Y tế
(xem Bảng 7-2).
Đối với những bệnh nhân không điều trị ARV, cần điều trị NTCH trước rồi bắt đầu điều trị
ARV càng sớm càng tốt. Các nghiên cứu tiếp tục chứng minh rằng khởi đầu điều trị ARV
sớm trong bối cảnh nhiễm trùng cơ hội sẽ cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong nên hiện nay
có khuyến cáo bắt đầu điều trị ARV trong vòng hai tuần sau điều trị những NTCH vốn hay
liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (HC PHMD). Trong trường hợp bệnh lao,
nếu ức chế miễn dịch không nặng thì nên bắt đầu điều trị lao trước và điều trị ARV ngay
sau khi chịu đựng được các thuốc lao và trong vòng 2-8 tuần; bệnh nhân nhiễm HIV với
suy giảm miễn dịch nặng (CD4 dưới 50 tế bào/mm3) nên bắt đầu điều trị ARV ngay lập tức
trong vòng hai tuần đầu tiên của quá trình điều trị lao cũng như các nhiễm trùng cơ hội
khác. Các ngoại lệ của việc bắt đầu điều trị ARV sớm trong vòng 2 tuần đầu của điều trị
bệnh nhiễm trùng cơ hội là lao màng não và viêm màng não Cryptococcus, trong đó việc
khởi đầu sớm đi kèm với sự gia tăng các tác dụng phụ. Do đó, có thể thận trọng trì hoãn
điều trị ARV cho đến sau hai tuần đầu của điều trị lao màng não và viêm màng não Crypto-
coccus (xem bảng 7-3) và theo dõi chặt chẽ với sự hướng dẫn và ý kiến của bác sĩ chuyên
khoa.
Trong phần lớn các trường hợp HC PHMD, có thể xử trí các triệu chứng đơn lẻ bằng thuốc
chống viêm không phải steroid hoặc các steroid mà không phải ngừng điều trị ARV, biện
pháp điều trị có lẽ là duy nhất có hiệu quả trong một số NTCH.
Bảng 7-1. Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp phân tầng theo số lượng tế bào CD4
Số lượng CD4 > Hội chứng nhiễm HIV cấp tính
500 tế bào/mm3 Viêm màng não vô khuẩn
Hạch to toàn thân kéo dài
Bệnh Candida âm đạo tái phát
Vãng khuẩn huyết Salmonella
Số lượng CD4 U mạch trực khuẩn
500-200 tế Ung thư biểu mô cổ tử cung
bào/mm3 Ung thư mô liên kết Kaposi
Bạch sản lông ở miệng
Bệnh Candida miệng họng
Viêm phổi phế cầu
Lao phổi
Herpes simplex và zona tái phát
Số lượng CD4 < Bệnh do nấm Coccidioides lan tỏa
200 tế bào/mm3 Bệnh do Histoplasma lan tỏa
Lao phổi và lao ngoài phổi
Hội chứng suy mòn HIV
Bệnh do Nocardia
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (carinii)
(PCP)
Số lượng CD4 < Viêm thực quản Candida
100 tế bào/mm3 Bệnh do Cryptococcus
Bệnh do Cryptosporidium
Bệnh do Microsporidium
Nhiễm virus herpes simplex dai dẳng
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh do Toxoplasma
Bệnh do Leishmania nội tạng
Ung thư mô liên kết Kaposi
Số lượng CD4 < Nhiễm cytomegalovirus (CMV) lan tỏa
50 tế bào/mm3 Nhiễm trùng lan tỏa do phức hợp Mycobacterium
avium(MAC) và các mycobacterium
Nhiễm Penicillium marneffei lan tỏa
Nhiễm Histoplasma lan tỏa
Bảng 7-2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cơ hội của Bộ Y tế (phỏng
theo Bảng 6 trang 38, Hướng dẫn Bộ Y tế)
NTCH Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

A. 1. Bệnh nấm
Bệnh do Bệnh Candida ở miệng Chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm Fluconazole 100-150 mg mỗi ngày trong 7
Candida Nhiều đốm hoặc đám giả sàng ngày hoặc
mạc màu trắng, xốp, mủn, Chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không Ketoconazole 200 mg x 2 lần/ngày trong 7
dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt điển hình hoặc điều trị không kết quả ngày.
trong má, vòm họng, mặt
trước amidan, thành sau
họng.
Bệnh Candida thực quản: Chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm Fluconazole 200-300mg/ngày x 14 ngày
nuốt đau sàng hoặc
Soi thực quản nếu người bệnh đã Itraconazole 400mg/ngày x 14 ngày hoặc
được điều trị chuẩn như viêm thực Ketoconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 14
quản Candida mà không đỡ. ngày.
Bệnh Candida âm đạo: Chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm Fluconazole 150-200 mg uống liều duy nhất:
Cảm giác ngứa, rát; khí hư sàng nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì
đóng thành mảng trắng Soi hoặc cấy nấm nếu lâm sàng dùng liều cao và kéo dài hơn, hoặc:
như váng sữa. Vùng âm không điển hình hoặc điều trị không Itraconazole 100 mg uống 2 lần/ngày x 3
hộ-âm đạo đỏ, phù nề và hiệu quả. ngày liên tiếp; hoặc
đau. Bệnh hay tái phát. Clotrimazole 100 mg hoặc miconazole 100
mg đặt âm đạo 1viên/ngày x 7 ngày, hoặc
Clotrimazole 500 mg 1 lần đặt âm đạo,
hoặc
Nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1
viên/ngày x 14 ngày
Bệnh do Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn Sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi - Phác đồ ưu tiên: amphotericin B tĩnh
Cryptococcus thương da dạng sẩn hoại tìm nấm, cấy máu mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó
tử, thâm nhiễm phổi, viêm Xét nghiệm dịch não tủy, nhuộm fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.
màng não mực tàu và cấy tìm nấm - Phác đồ thay thế: fluconazole 800-900
Viêm mang nao : đau đầu,
sợ ánh sáng, hội chứng mg/ngày x 8 tuần (cho trường hợp nhẹ
màng não, rối loạn ý thức, không có biến chứng hoặc trong trường
thiếu sót kinh khu trú; sốt hợp không có amphotericin B).
Điều trị tăng áp lực nội sọ: Chọc dẫn lưu
dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều
lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần
dẫn lưu 15-20 ml hoặc cho tới khi người
bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid
không có tác dụng)
Điều trị duy trì: fluconazole 150-200
mg/ngày suốt đời; ngừng khi người bệnh
điều trị ARV có số lượng CD4 > 200 tế
bào/mm3 ≥ 6 tháng
Bệnh do nấm - Tổn thương da đơn - Dựa vào các triệu chứng lâm sàng - Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7
thuần: các mụn sẩn trên điển hình. mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó
Penicillium
da, lõm ở trung tâm, hoại - Soi và cấy bệnh phẩm cạo da, tuỷ itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8- 10
merneffei
tử tạo vảy đen, không đau, xương và chọc hút hạch. tuần
không ngứa, ở mặt, hoặc - Cấy máu và nuôi cấy các bệnh - Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ
toàn thân. phẩm trên trong môi trường hoặc không có amphotericin B):
o
- Nhiễm nấm huyết: sốt, Sabouraud ở 25-37 C. itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần
tổn thương da, thiếu máu, Điều trị duy trì: itraconazole 200 mg/ngày,
gan lách to, hạch to, suy suốt đời; ngừng khi người bệnh điều trị
kiệt. ARV có số CD4 > 200 tế bào/mm3 ≥ 6
- Nấm phổi: ho khan, sốt, tháng.
có thể có khó thở mức độ
nhẹ và vừa. Chẩn đoán
phân biệt với lao kê và
PCP
Dựa vào lâm sàng Co-trimoxazole: liều dựa trên TMP
Viêm phổi Ho, khó thở, sốt, ra mồ hôi
Pneumocystis đêm XQ phổi bình thường trên 90% bệnh (15mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày;
jiroveci (PCP) nhân; điển hình: thâm nhiễm kẽ lan người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2
Diễn biến bán cấp 1- 2 tỏa hai bên viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP-
tuần Đáp ứng với điều trị thử bằng co- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.
trimoxazole có thể được sử dụng để Trong trường hợp suy hô hấp: prednisone
chẩn đoán (uống hoặc tĩnh mạch) (40mg x 2 lần/ngày
Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5
quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).
miễn dịch huỳnh quang tìm P. Điều trị duy trì: co-trimoxazole 960mg uống
jiroveci. hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV
có CD4 >200 tế bào/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng
Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg
tiêm tĩnh mạch hoặc 450 mg uống ngày 3
lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày
trong 21 ngày nếu dị ứng sulfamid
A. 2. Các bệnh do ký sinh đơn bào
Viêm não do Đau đầu, chóng mặt, co Dấu hiệu thần kinh khu trú Co-trimoxazole: liều dựa trên TMP 10
Toxoplasma giật, tổn thương thần kinh Tổn thương choán chỗ một hoặc mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống
khu trú nhiều ổ trên CT hoặc MRI sọ não trong 3- 6 tuần hoặc
Sốt (nếu có) Pyrimethamine (200 mg liều tấn công, sau
Đáp ứng với điều trị thử có thể được đó 50-75 mg 1 lần/ngày) + sulfadiazine (2-
sử dụng để chẩn đoán 4g/liều đầu sau đó 1- 1,5 g 6 giờ/1 lần)
trong 3- 6 tuần.
Điều trị duy trì: Pyrimethamine (25-50
mg/ngày) + Sulfadiazine (1g x 6
giờ/lần/ngày); ngừng khi người bệnh điều
trị ARV có CD4 trên 100 tế bào/mm3 ≥ 6
tháng.
Tiêu chảy do ký Tiêu chảy mạn tính Soi phân tìm ký sinh trùng Điều trị ARV là tốt nhất
sinh đơn bào Nôn, đau bụng Tiêu chảy do Microsporidia và Isospora có
(Cryptosporidium thể đáp ứng với albendazole 400 mg uống
Microsporidia 2 lần/ngày trong 3 tuần và co-trimoxazole
Isospora) 960 mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày
A. 3. Các bệnh do vi khuẩn
Phức hợp Sốt kéo dài hoặc tái phát, Phân lập được MAC trong máu hoặc Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống
Mycobacteriu sút cân, mệt mỏi, thiếu vị trí khác, thường khó thực hiện 500mg x 2 lần/ngày + ethambutol uống
m avium máu, gan lách, hạch to. 15mg/kg/ngày.
(MAC) Cần chẩn đoán phân biệt Cân nhắc chẩn đoán MAC nếu Phác đồ thay thế: azithromycin uống
với lao. người bệnh không đáp ứng với điều 500mg/ngày + ethambutol ± rifabutin uống
trị lao sau 2-4 tuần 300mg/ngày; hoặc azithromycin uống
500mg/ngày + ethambutol hoặc
ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày.
Phải kết hợp với điều trị ARV.
Chỉ ngừng điều trị MAC khi người bệnh
được điều trị ARV và có số CD4 tăng >
100 tế bào/mm3 > 6 tháng.
Viêm đa cơ - Vi khuẩn gây bệnh: tụ cầu - Chẩn đoán dựa vào lâm sàng; - Cần đánh giá mức độ: nhẹ dùng kháng
mủ vàng, liên cầu; hay gặp ở - Soi và cấy tìm vi khuẩn trong sinh đường uống, nặng dùng kháng sinh
người tiêm chích ma tuý dịch mủ nếu có thể thực hiện đường tiêm truyền. Chọn các kháng sinh
- Lâm sàng: viêm da mủ, được có tác dụng với tụ cầu, liên cầu: oxacilin,
viêm nang lông, viêm mô cephalosporin thế hệ I (cephalothin,
mềm, abscess cơ và mô cephazolin v.v...), các kháng sinh khác.
mềm; sốt hoặc không; các - Rửa, vệ sinh tại chỗ nếu tổn thương loét.
biểu hiện toàn thân và các Dùng các thuốc giảm viêm, giảm phù nề
cơ quan khác.
Viêm phổi và Vi khuẩn gây bệnh: phế Lâm sàng đặc trưng. Cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch
viêm màng cầu, tụ cầu, H. influenzae Cận lâm sàng: bạch cầu máu và tỷ (cefotaxime, ceftriaxone); kháng sinh
phổi P.aeruginosae, S. lệ bạch cầu trung tính tăng; chống tụ cầu nếu viêm phổi do tụ cầu;
aureus,...; các vi khuẩn Chụp X-quang phổi kháng sinh chống trực khuẩn mủ xanh nếu
hiếm gặp như R.equi, Soi và cấy đờm, cấy máu; chọc dò người bệnh có tiền sử bệnh do trực khuẩn
Nocardia các loại; màng phổi, soi và cấy vi khuẩn, nếu mủ xanh hoặc ở giai đoạn suy giảm miễn
- Lâm sàng: khởi phát đột có điều kiện; dịch nặng; co-trimoxazole trong trường
ngột, sốt, rét run, đau hợp bệnh do Nocardia, v.v...
ngực, ho khạc đờm đặc, có
thể có khó thở; thăm khám
có hội chứng đông đặc
hoặc hội chứng ba giảm,
rales phổi;
Viêm màng - Vi khuẩn gây bệnh: phế cầu, Dựa vào lâm sàng; Điều trị theo kinh nghiệm bằng ceftriaxone
não vi khuẩn các vi khuẩn khác, bao gồm Chọc dò dịch não tuỷ, xét nghiệm tĩnh mạch 3-4g/ngày; điều chỉnh kháng
cả các vi khuẩn hiếm gặp như sinh hoá, tế bào, soi và cấy dịch não sinh theo vi khuẩn phân lập được và kết
R.equi, Chryseobacterium tủy, quả kháng sinh đồ. Trong trường hợp
meningosepticum, v.v... Cấy máu nếu có thể; không phân lập được vi khuẩn, điều chỉnh
- Lâm sàng: khởi phát đột Chụp CT sọ não nếu nghi ngờ kháng sinh theo phán đoán về căn nguyên
ngột, hoặc bán cấp, sốt, abscess não và nếu có điều kiện trên cơ sở các triệu chứng và biểu hiện
đau đầu, hội chứng màng bệnh kèm theo.
não; có thể có abscess
não.
Nhiễm trùng - Vi khuẩn gây bệnh: Lâm sàng và cấy máu nếu có điều - Điều trị theo kinh nghiệm theo gợi ý từ
huyết Salmonella các loại, S. kiện [một số vi khuẩn cần môi lâm sàng [kháng sinh có tác dụng với
aureus, E.coli, Proteus trường đặc biệt hoặc thời gian nuôi vi khuẩn Gram (-) nếu người bệnh có
mirabilis, Serratia cấy kéo dài (Nocardia)]; sốt và tiêu chảy; kháng sinh có tác
marcescens, P. Chụp X-quang hoặc siêu âm nếu có dụng với tụ cầu nếu người bệnh có
aeruginosa, R.equi, và các ổ di bệnh (phổi, gan, lách, v.v..); tiêm chích, có viêm mô mềm và tổn
loại vi khuẩn khác Chọc dò các ổ di bệnh (abscess mô thương phổi, v.v...]. Điều chỉnh kháng
- Lâm sàng: sốt, rét run, mềm hoặc nội tạng, viêm màng sinh theo kết quả phân lập vi khuẩn và
tiêu chảy (Salmonella các não), soi và cấy bệnh phẩm tìm vi kháng sinh đồ.
loại, E.coli), viêm mô mềm khuẩn gây bệnh.
(S. aureus), abscess phổi
và các cơ quan nội tạng (S.
aureus, R.equi, Nocardia
các loại, P. aeruginosa),
viêm màng não và/hoặc
abscess não (R.equi), v.v...
Các bệnh tiêu - Vi khuẩn: Salmonella, - Soi phân có hồng cầu và/hoặc - Nếu phân lập được vi khuẩn: điều trị
chảy do vi Shigella, Campylobacter và bạch cầu (tiêu chảy xâm nhập) theo kháng sinh đồ
khuẩn một số vi khuẩn đường - Cấy máu; cấy phân; cấy mủ hoặc - Trong trường hợp không phân lập được
ruột khác dịch từ ổ di bệnh vi khuẩn gây bệnh, có thể cho điều trị theo
- Lâm sàng: sốt, đi ngoài kinh nghiệm bằng ciprofloxacin hoặc một
nhiều lần phân nước hoặc thuốc quinolone mới khác. Theo dõi đáp
có nhày máu kèm theo; có ứng với điều trị (sốt, tình trạng phân)
thể có đau quặn bụng, mót
rặn. Thường diễn biến
nặng, kéo dài và hay đi
kèm với nhiễm khuẩn
huyết; có thể có các ổ di
bệnh ở phổi, khớp, gan
mật, tủy xương.
A. 4. Các bệnh do virus
Herpes Đám phỏng điển hình, Lâm sàng điển hình Acyclovir 200 x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x
simplex thường ở bộ phận sinh 3 lần/ngày) x 7 ngày
dục, mặt. Có thể có biểu Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine
hiện toàn thân (viêm não
do HSV)
Herpes zoster Tổn thương nốt phỏng Lâm sàng điển hình Acyclovir 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7
thành từng đám, đau, phân ngày
bố dọc theo dây thần kinh Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine
bì. Có thể ở mắt Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir
Cytomegalovir - Viêm võng mạc: nhìn mờ, Viêm võng mạc: chẩn đoán trên lâm − Giai đoạn cấp:
us (CMV) có những đám đen hoặc sàng bằng soi đáy mắt. + Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong
chấm đen di động, những Tổn thương đáy mắt: các đám hoại 0,05-0,1 ml/ tuần 2 lần trong 3 tuần, sau
điểm tối trước mắt; sợ ánh tử ở võng mạc (màu trắng) có hoặc đó duy trì tuần 1 lần. Cần thực hiện phối
sáng; tiến triển tới bong không kèm theo xuất huyết võng hợp với bác sỹ nhãn khoa.
võng mạc và mù hoàn toàn mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan + Ganciclovir truyền tĩnh mạch 7,5 -10
nếu không điều trị. Có thể toả. mg/kg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày liên
ở 1 bên mắt, hoặc lan sang Để chẩn đoán các bệnh lý khác do tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng
mắt còn lại.. Các tổn CMV, nếu được có thể lấy bệnh Có thể sử dụng các thuốc dưới đây nếu
thương võng mạc không phẩm sinh thiết não, dịch não tuỷ, có:
thể phục hồi được. tổn thương da, máu làm xét nghiệm + Foscarnet: liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu
- Viêm đại tràng. nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán quả dùng liều 60-120mg/kg/ngày,
- Viêm thực quản PCR. + Valganciclovir 900mg uống 2 lần/ngày x
- Viêm dạ dày 21 ngày; hoặc
- Viêm não + Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần
- Viêm đa rễ thần kinh + ganciclovir TM hoặc valganciclovir uống
- Tổn thương da. như trên
− Cấy ganciclovir nội nhãn 6 tháng một
lần
Điều trị duy trì: Ganciclovir 5/kg/ngày hàng
ngày, hoặc 6mg/kg/ngày điều trị 5
ngày/tuần; hoặc Valganciclovir uống
900mg/ngày,hoặc Foscarnet 90-120mg/kg
tĩnh mạch mỗi ngày; hoặc Cấy ganciclovir
6-9 tháng/lần + ganciclovir 1-1,5g uống 3
lần/ngày
Xem xét ngừng điều trị khi CD4>100
TB/mm3
Các bệnh lý khác do CMV: điều trị tương
tự bằng các thuốc như trên.
U mềm lây Tổn thương cục có cuống, Lâm sàng Khoét bỏ hoặc áp lạnh, chích tại trung tâm
thường có ở mặt, bộ phận và bôi phenol
sinh dục, cổ, nách Đáp ứng khi điều trị ARV
Sùi mào gà Biểu hiện: Các u nhú giống Chủ yếu dựa vào lâm sàng; - Hội chẩn với chuyên khoa Da liễu. Điều
sinh dục súp lơ, màu hồng tươi, trị tại chỗ theo chỉ định của chuyên khoa
(do HPV) mềm, có chân hoặc có bằng podophyllin, axít trichloroacetic, đốt
cuống, không đau, dễ chảy lạnh bằng ni tơ lỏng, laser cácbonníc hoặc
máu. đốt điện.
- Nam: sùi ở rãnh qui đầu, - Đáp ứng với điều trị bằng ARV
bao da và thân dương vật,
có khi ở miệng sáo.
- Nữ: sùi ở âm vật, môi
nhỏ, quanh lỗ niệu đạo,
tầng sinh môn.
- Nhiễm HPV sinh dục có
thể làm tăng nguy cơ ung
thư bộ phận sinh dục.
Bảng 7-3: Thời điểm bắt đầu điều trị ARV khi đang có NTCH
Thời gian từ khi bắt đầu điều trị NTCH đến khi bắt đầu
Nhiễm trùng cơ hội
điều trị ARV
Lao Ngay sau bắt đầu điều trị lao và khi chịu đựng được thuốc
lao (trong vòng 2-8 tuần); ngay trong vòng 2 tuần đầu điều
trị lao trong trường hợp ức chế miễn dịch nặng (CD4 < 50);
cẩn trọng với việc bắt đầu điều trị ARV sớm trong lao màng
não - theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa
MAC lan tỏa Càng sớm càng tốt
PCP Càng sớm càng tốt, ngay khi không có phản ứng gì với
cotrimoxazole
Bệnh do Toxoplasma Càng sớm càng tốt
Viêm gan B và C Càng sớm càng tốt
Cytomegalovirus Càng sớm càng tốt
Zona Càng sớm càng tốt
Bệnh do Histoplasma Càng sớm càng tốt sau điều trị tấn công bằng amphotericin
B, hoặc sau 3 ngày đầu điều trị itraconazole liều cao
Penicillium Càng sớm càng tốt sau điều trị tấn công bằng amphotericin
B, hoặc sau 3 ngày đầu điều trị itraconazole liều cao
Cryptococcus* Nếu chẩn đoán gần đây là viêm màng não cryptococcus, trì
hoãn điều trị ARV cho đến khi có bằng chứng duy trì đáp
ứng với kháng nấm và:
• sau 2-4 tuần dẫn nhập và điều trị củng cố với các phác
đồ có chứa amphotericin, kết hợp với flucytosine hoặc
fluconazole, hoặc
• sau 4-6 tuần dẫn nhập và điều trị củng cố với phác đồ
fluconazole uống liều cao
Bệnh não chất trắng Càng sớm càng tốt
đa ổ tiến triển
* Nên trì hoãn điều trị ARV trong những trường hợp không kiểm soát tăng áp lực nội sọ do
viêm màng não cryptococcus. Nên bắt đầu điều trị ARV nếu bệnh nhân được theo dõi về
thần kinh và có thể chọc dịch não tủy khi cần.

(Ngày 19 tháng 8 năm 2009).
2. QD-BYT 4139: Sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS
(Ngày 02 tháng 11 năm 2011).
3. WHO HIV/AIDS Programme. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and
adolescents: Recommendations for a public health approach 2010 revision.
WHO Press 2010.
4. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines
for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention,
the National Institutesof Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. July 2013.
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed March 2014.
8
Chương
Đồng nhiễm lao và HIV

HIV và lao
Trên thế giới, ước tính 1/3 trong số hơn 33 triệu người nhiễm HIV bị nhiễm Mycobacterium
tuberculosis, với 25% số lượng tử vong liên quan đến HIV là do bệnh lao1. WHO cho biết
Việt Nam nằm trong số 22 quốc gia có gánh năng bệnh lao cao, nơi mà lao là nguyên nhân
quan trọng gây bệnh tật và tử vong2. Bên cạnh đó, có sự gia tăng nguy cơ tiến triển thành
AIDS và tử vong ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/lao và đồng nhiễm này liên quan đến sự
gia tăng đáng kể tải lượng HIV trong huyết tương3-4.
Một nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh rà soát
biểu hiện lâm sàng của 100 bệnh nhân mới được chẩn đoán HIV/AIDS5. NTCH phổ biến
nhất trong thuần tập này là tưa miệng gặp ở 53% bệnh nhân, còn NTCH phổ biến thứ hai
là lao, chiếm 37%. Tình trạng bệnh phổ biến thứ ba là “hội chứng suy mòn AIDS”, cho dù
50% số bệnh nhân có chẩn đoán ban đầu này về sau được chẩn đoán là lao dựa trên cấy
AFB.
Dịch tễ học đồng nhiễm lao/HIV ở Việt Nam
Kể từ năm 1994, giám sát trọng điểm nhiễm HIV ở bệnh nhân lao tại 20 tỉnh đã được Ủy
ban AIDS Quốc gia thực hiện và cho thấy tỷ lệ hiện mắc HIV trung bình năm 2001–2003
là từ 5% trở lên ở 6 tỉnh và tỷ lệ hiện mắc HIV cao nhất ở thành phố Hồ Chí Minh (15,2%),
Hải Phòng (10,6%) và Lạng Sơn (6,4%). Trong một nghiên cứu theo dõi trên những bệnh
nhân có soi đờm tìm TB dương tính trong 3 tháng cuối năm 2005, tỷ lệ hiện mắc của HIV
là 2-17% tại 6 tỉnh thành6. Trong năm 2013, tỷ lệ hiện mắc tại thành phố Hồ Chí Minh là
9% và các tỉnh miền Nam là 5.1% (Cục phòng, chống HIV, AIDS (VAAC), Ủy ban Phòng
chống AIDS tp Hồ Chí Minh (PAC), không xuất bản).
Bên cạnh đó, kể từ năm 1995, giám sát hàng năm bệnh nhân lao ở 12 quận huyện tại
thành phố Hồ Chí Minh đã được thực hiện và ghi nhận:
• Tỷ lệ nhiễm HIV tăng từ 0,5% đến 4% trong giai đoạn 1995–2000
• Năm 2002, 22,3% bệnh nhân lao nam giới trong độ tuổi 15–34 bị nhiễm HIV
• Năm 2002, tỷ lệ hiện mắc đồng nhiễm lao/HIV trong độ tuổi 20-29 là 70%
• Năm 2002, 95% bệnh nhân lao có tiền sử tiêm chích ma túy (IDU) bị nhiễm HIV
• Năm 2007, hơn 3100 bệnh nhân nhiễm HIV tử vong do những bệnh liên quan đến lao.
• Năm 2011, tỷ lệ hiện mắc HIV ước tính trong những trường hợp lao mới là 8%.
• Năm 2011, số trường hợp lao mới ước tính trong những bệnh nhân nhiễm HIV là
14.000.
• Năm 2011, 59% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV, và không đến 50% bệnh nhân
HIV đồng nhiễm lao được điều trị ART.
• Lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người nhiễm HIV ở Việt Nam.
Sinh lý bệnh nhiễm lao
A. Sơ nhiễm:
• Hạt mù chứa Mycobacterium tuberculosis lọt vào phế nang tận
• Trực khuẩn lao nhân lên trong phổi
• Hệ bạch huyết dẫn lưu trực khuẩn tới hạch rốn phổi (sơ nhiễm)
• Có thể phát tán ngay lúc đó hoặc sau này
• Đáp ứng miễn dịch xuất hiện trong 4-6 tuần
• 90% bệnh nhân có lao tiềm tàng (LTBI) sau sơ nhiễm, đặc trưng bởi phản ứng
Mantoux dương tính nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
• 10% bệnh nhân xuất hiện bệnh tại phổi và/hoặc ngoài phổi
B. Bệnh tái hoạt:
• Xuất hiện sau giai đoạn tiềm tàng kéo dài hàng tháng đến hàng năm
• Thường ở phổi, hay gặp nhất là ở thùy trên
• Giải phẫu bệnh thấy có phá hủy mô lan rộng và tạo hang
Bảng 8-1. Sự khác biệt giữa lao tiềm tàng và lao tái hoạt
Nhiễm lao tiềm tàng Bệnh tái hoạt
Không có triệu chứng Có bệnh trên lâm sàng
Lượng trực khuẩn thấp Lượng trực khuẩn cao
Không lây Có lây
Mantoux (+)(>5 mm ở bệnh Mantoux thường dương
nhân nhiễm HIV; >10 mm ở tính nhưng không phải lúc
phần lớn các bệnh nhân khác) nào cũng dương tính trong
HIV/AIDS tiến triển
Chẩn đoán qua Mantoux Chẩn đoán bằng soi tìm
AFB, GeneXpert hoặc nuôi
cấy
Điều trị một thuốc Điều trị nhiều thuốc
Bảng 8-2. Biểu hiện lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm và không nhiễm HIV7
Triệu chứng lâm sàng HIV dương tính (%) HIV âm tính (%)
Khó thở 97 81
Sốt 79 62
Vã mồ hôi 83 64
Sụt cân 89 83
Tiêu chảy 23 4
Gan to 41 21
Lách to 40 15
Hạch to 35 13
Bảng 8-3. Biểu hiện lâm sàng của lao trong nhiễm HIV sớm và muộn8-10
Nhiễm HIV với CD4 > 500 Nhiễm HIV với CD4 < 200 (AIDS)
Lao phổi Lao ngoài phổi (ví dụ như hạch, màng
ngoài tim, màng não, xương)
Sốt và vã mồ hôi đêm ≥ 1 tháng “Sốt không rõ nguyên nhân” (FUO)
Sụt cân Sụt cân nhiều, có thể dẫn đến chẩn đoán
không đúng là “hội chứng suy mòn HIV”
Ho đờm máu Ho ít
X quang phổi thấy tổn thương thùy trên X quang phổi bình thường hoặc có biểu
và có hang, kèm theo tràn dịch màng hiện không điển hình bao gồm thâm nhiễm
phổi hoặc không kẽ không có hang, không tập trung vào
thùy trên, tràn dịch màng phổi và/hoặc
hạch to trung thất
Soi đờm tìm AFB dương tính Soi đờm tìm AFB có thể âm tính
Tốc độ bệnh HIV diễn tiến tương tự với Tốc độ bệnh HIV diễn tiến nhanh kèm theo
những người không mắc bệnh lao hao mòn và nhiễm trùng cơ hội
Xử trí bệnh lao theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam11-14
A. Chẩn đoán bệnh lao:
1. Sàng lọc lao:
• Người nhiễm HIV phải được sàng lọc các triệu chứng gợi ý bệnh lao mỗi lần
đến khám tại cơ sở y tế và nghi ngờ bệnh lao khi có một trong các biểu hiện sau:
Đối với người lớn:
• Hiện tại có ho (khan hoặc có đờm)
• Sốt
• Ra mồ hôi ban đêm
• Sụt cân / hao mòn
Đối với trẻ em:
• Trọng lượng: không tăng cân hoặc thiếu cân so với độ tuổi hoặc
sụt cân hơn 5% so với lần cân gần nhất
• Hiện tại có ho
• Sốt
• Có tiếp xúc với người bệnh lao
• Những người nghi lao cần được đánh giá lâm sàng đầy đủ về nhiễm lao phổi
và/hoặc ngoài phổi, bao gồm chụp X quang phổi, soi tìm AFB đờm,cấy đờm và
chấn đoán bằng GeneXpert. Các nhân viên y tế nên tham khảo Quyết định
4921/QD-BYT15 ban hành ngày 26/12/2011 với các thông tin kỹ thuật về chẩn đoán
bằng GeneXpert.
2. Chẩn đoán lao phổi

2.1. Chẩn đoán lao phổi AFB dương tính
• Người nhiễm HIV có ít nhất 1 mẫu đờm soi AFB dương tính được coi là
lao phổi AFB dương tính và cần đăng ký và điều trị càng sớm càng tốt
(Hình 8-1)
2.2. Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính
• Lao phổi AFB âm tính ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình
chẩn đoán và phải đáp ứng các tiêu chí sau: ≥ 2 mẫu đờm AFB âm
tính, điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, X quang
phổi gợi ý lao tiến triển và quyết định của bác sĩ chuyên khoa.
3. Chẩn đoán lao ngoài phổi

Chẩn đoán dựa vào:
- Soi AFB dương tính hoặc cấy tìm Mycobacterium tuberculosis dương tính từ bệnh phẩm
ngoài phổi
Hoặc
- Bằng chứng mô học hoặc lâm sàng phù hợp với chẩn đoán lao ngoài phổi tiến triển và
khẳng định qua quyết định của bác sĩ chuyên khoa.
Hình 8-1. Quy trình chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV
NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIẺM
(đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch < 120/phút)
Xét nghiệm đờm tìm AFB/GeneExpert (nếu có)

Chụp X quang phổi
AFB dương tính AFB âm tính

(ít nhất 1 lần dương tính) (ít nhất 2 lần âm tính)
Điều trị lao, dự phòng

Cotrimoxazole XN AFB và cấy đờm, Đánh
Đánh giá HIV (bao gồm Có khả
năng mắc giá lâm sàng, phim Xquang
phân giai đoạn lâm
sàng, xác định CD4, lao
chuyển gửi điều trị ARV
khi thích hợp)
Ít khả năng mắc lao
Điều trị kháng sinh phổ rộng

Điều trị PCP (tránh quinolone)
Đánh giá HIV dự phòng Cotrimoxazole,
Đánh giá HIV
Đáp ứng Không/ít đáp ứng Đáp ứng
Đánh giá lại chẩn đoán

lao
Hình 8-2. Quy trình chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV trong tình trạng nặng
Bệnh nhân HIV (+) NGHI LAO và có DẤU HIỆU NẶNG

Một trong các biểu hiện sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39oC, mạch >120/phút và
không đi lại được
Chuyển lên tuyến trên Không thể chuyển ngay
Kháng sinh tiêm phổ rộng (trừ Kháng sinh tiêm phổ rộng
fluoroquinolon), XN AFB Điều trị PCP
đờm/GeneXpert và cấy, X quang ổ AFB đờm/GeneXpert, X quang ổ
HIV (+) hoặc không rõ
Không lao lao AFB dương AFB âm
Cải thiện sau 3-5 Không cải thiện

Chăm sóc, điều trị lao/HIV ngày sau 3-5 ngày
Lượng giá lại Khả năng Đánh giá lại khả Bắt đầu điều trị lao
các bệnh liên không mắc năng chẩn đoán Kết thúc kháng sinh
quan HIV lao lao Chuyển chăm sóc
điều trị lao/HIV
Bảng 8-4. Bảng tóm tắt chẩn đoán lao ngoài phổi thường gặp trên người nhiễm HIV
LAO HẠCH (NGOẠI VI) TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI LAO LAN TỎA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM LAO MÀNG NÃO
Nghi lao nếu Nghi lao nếu Nghi lao nếu Nghi lao nếu Nghi lao nếu
• Kích cỡ từ 2 cm trở • Tràn dịch một bên • Sụt cân, sốt và ho • Sụt cân, vã mồ hôi đêm, sốt • Sụt cân, vã mồ hôi đêm, sốt
lên • Dịch màng phổi trong • X quang phổi bất • Bằng chứng lao ở vị trí khác • Dịch não tủy trong, có tăng
• Không đối xứng và màu vàng nhạt thường (có thể có • Hai trường phổi sáng (có thể có protein, glucose thấp và tăng
• Sưng không đau Phát hiện gợi ý chẩn lao kê) tràn dịch màng phổi hai bên); hình tế bào lympho
• Chắc/lùng bùng/ rò đoán không phải lao • Gan lách to tim to cân đối • Kháng nguyên cryptococcus
• Định khu vùng cổ • Tràn dịch hai bên (có • Vã mồ hôi đêm Phát hiện gợi ý chẩn đoán không (hoặc nhuộm mực tầu và
• Sụt cân, vã mồ hôi thể suy tim hoặc viêm • Thiếu máu phải lao cấy) âm tính trong dịch não
đêm, sốt phổi) Phát hiện gợi ý chẩn • Hình vạch ở phổi hoặc bóng tim tủy
Phát hiện gợi ý chẩn • Biểu hiện lâm sàng đoán không phải lao không cân đối (có thể suy tim) • Bằng chứng lao ở vị trí khác
đoán không phải lao bệnh ác tính • Xem xét Salmonella, • Tăng huyết áp Phát hiện gợi ý chẩn đoán
• Đối xứng (u lympho • Dịch màng phổi phế cầu, sốt rét, • Điện tâm đồ gợi ý các nguyên không phải lao
hoặc hạch to do HIV) đục/mủ (có thể mủ cryptoccocus nhân tim to khác (tăng huyết áp, • Dịch não tủy đục hoặc soi có
• Nắn đau, viêm đỏ, màng phổi) • Sốt rét run bệnh mạch vành, bệnh van tim, bạch cầu trung tính (có thể
chảy mủ (vi khuẩn • Dịch màu máu • Thở nhanh (nhịp thở bệnh cơ tim, v.v.) viêm màng não mủ)
hoặc nấm) Thăm dò cơ bản trên 30 lần/phút) • Sốt rét run (viêm màng ngoài tim • Các xét nghiệm
• Vị trí ngoài vùng cổ • X quang phổi • Tiêu chảy nặng vi khuẩn Gram (-)) cryptoccocus (+)
Thăm dò cơ bản • Soi đờm tìm AFB nếu • Phân máu Thăm dò cơ bản • Khởi phát nhanh
• Soi đờm nếu ho ho Thăm dò cơ bản • X quang phổi • Áp lực dịch não tủy tăng cao
• Chọc hút làm tế bào • Hút dịch làm xét nghiệm • X quang phổi • Soi tìm AFB nếu ho (có thể cryptococcus)
và tìm AFB (sinh hóa, tế bào) • Soi tìm sốt rét • Điện tâm đồ (nếu không có siêu Thăm dò cơ bản
Xử trí ngay • Sinh thiết màng phổi và • Soi đờm tìm AFB âm) • Chọc dịch não tủy
• Chọc hút làm tế bào soi màng phổi nếu cần • Cấy máu, công thức • Siêu âm tim (lý tưởng) • Soi dịch não tủy (nhuộm
và soi tìm AFB Xử trí ngay máu và kháng Xử trí ngay Gram và tìm AFB), protein
• Sinh thiết hạch nếu Chỉ có biểu hiện lao nguyên cryptococcus Chỉ có biểu hiện lao và glucose dịch anox tủy
cần • Bắt đầu điều trị lao Xử trí ngay • Bắt đầu điều trị lao • Kháng nguyên và nhuộm soi
Không có biểu hiện lao Chỉ có biểu hiện lao • Chuyển chọc hút cấp cứu nếu tìm cryptococcus
• Tìm các nguyên nhân • Bắt đầu điều trị lao khó thở/mệt nhiều • Soi đờm tìm AFB nếu ho
LAO HẠCH (NGOẠI VI) TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI LAO LAN TỎA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM LAO MÀNG NÃO
khác (+ kháng sinh nếu Không có biểu hiện lao Xử trí ngay
• Dịch vàng nhạt mà bệnh nặng) • Thăm dò các nguyên nhân khác Chỉ có biểu hiện lao
không có chẩn đoán Không có biểu hiện • Bắt đầu điều trị lao nếu tràn dịch • Nhập viện
khác sau 7 ngày → lao màng ngoài tim khẳng định qua • Bắt đầu điều trị lao
điều trị như lao • Thăm dò các nguyên siêu âm và không có chẩn đoán Biểu hiện của chẩn đoán
nhân khác nào khác sau 7 ngày. không lao
• Bắt đầu cả điều trị Điều trị cryptococcus nếu các
lao và kháng sinh xét nghiệm cryptococcus (+)
nếu bệnh nhân bệnh hoặc không có chẩn đoán nào
nặng (“bao vây”) khác
B. Điều trị lao:
1. Bệnh nhân mới chẩn đoán hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian điều trị lao
dưới 1 tháng:
Phác đồ: 2S(E)HRZ/6HE HOẶC 2S(E)HRZ/4RH
• Sử dụng 4 thuốc--Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampicin (R) và

Pyrazinamide (Z) - hàng ngày trong 2 tháng đầu, sau đó 2 thuốc--H và
Ethambutol (E)—hàng ngày trong 6 tháng tiếp theo HOẶC H và R– hàng
ngày trong 4 tháng
• Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, thường cho E thay thế S để tránh dùng
thuốc tiêm.
2. Những bệnh nhân thất bại hoặc tái phát sau điều trị lao, tự ngừng thuốc hoặc các
thể lao nặng:
Phác đồ: 2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3
• Sử dụng 5 thuốc--S, H, R, Z và E—hàng ngày trong 2 tháng đầu; sử
dụng 4 thuốc--H, R, Z và E—hàng ngày trong tháng thứ 3; và dùng 3
thuốc --H, R và E—trong 5 tháng tiếp theo ba lần một tuần
Liều dùng (khoảng liều) theo mg/kg trọng

lượng cơ thể thực
Thuốc
Hàng ngày 3 lần/tuần
Isoniazid (H) 5 (4-6) 10 (8-12)
Rifampicin (R) 10 (8-12) 10 (8-12)
Pyrazinamide
25 (20-30) 35 (30-40)
(Z)
Ethambutol (E) Trẻ em 20 (15-25)

Người lớn 15 (15- 30 (25-35)
20)
Streptomycin
15 (12-18) 15 (12-18)
(S)
3. Điều trị lao trẻ em

Phác đồ: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
• Sử dụng 4 thuốc—H, R, Z và E, hoặc 3 thuốc --H, R và Z—hàng ngày

trong 2 tháng đầu, sau đó là 2 thuốc--H và R—hàng ngày trong 4 tháng
Điều trị kháng HIV ở bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị lao
Đối với phần lớn nhiễm trùng cơ hội, điều trị kháng HIV sớm có liên quan đến cải thiện tỷ
lệ bệnh và tử vong. Tuy nhiên thời điểm bắt đầu điều trị kháng HIV khi có lao được cân
bằng với nguy cơ tương tác thuốc lao (chủ yếu là Rifampicin) và hội chứng phục hồi miễn
dịch, nhất là ở những bệnh nhân chưa từng điều trị kháng HIV có số lượng CD4 thấp dưới
100 và tải lượng virus cao. Bảng 8-6 tóm tắt các hướng dẫn hiện hành về bắt đầu điều trị
kháng HIV sau khi bệnh nhân bị lao.
Bảng 8-6. Khi nào bắt đầu điều trị kháng HIV trên bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị lao?6
Tình huống Không có số Có số lượng CD4

lâm sàng lượng CD4
Chỉ có lao Hoàn thành CD4 > 350/mm3
phổi và điều trị lao tấn Điều trị lao trước. a
không có công, sau đó Xem xét điều trị ARV sau giai đoạn tấn công
dấu hiệu xem xét điều hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao. Nếu
lâm sàng giai trị ARV a. bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4, có thể
đoạn 3 khác bắt đầu điều trị ARV sau khi bệnh nhân dung
hoặc 4 nạp thuốc lao.
Lao phổi và Điều trị lao trướca.
các bệnh lý Bắt đầu điều trị CD4 từ 250-350/mm3
a
khác thuộc ARV sau khi hoàn Điều trị lao trước . Bắt đầu điều trị ARV sau
lâm sàng giai thành điều trị lao giai đoạn điều trị lao tấn công. Nếu bệnh
đoạn 3 tấn công. nhân ở giai đoạn lâm sàng 4, có thể bắt đầu
Lao phổi và Điều trị lao trướca. điều trị ARV sau khi bệnh nhân dung nạp
các bệnh lý Bắt đầu điều trị thuốc lao.
khác thuộc ARV càng sớm
lâm sàng giai càng tốt, sau khi CD4 < 250/mm3
đoạn 4 người bệnh đã Điều trị laoa
dung nạp điều trị Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, sau
Lao ngoài lao (trong vòng 2 khi người bệnh đã dung nạp điều trị laob.
phổi đến 8 tuần sau
điều trị lao).
Bệnh nhân Điều trị lao theo khuyến cáo của Chương trình lao quốc gia a
xuất hiện lao Tiếp tục điều trị ARV, thay đổi phác đồ nếu cần. Đối với bệnh
tiến triển nhân điều trị lao có rifampicin, nếu phác đồ ARV có NVP thì thay
trong khi NVP bằng EFV nếu có. Nếu không có EFV, tiếp tục NVP. Nếu
đang điều trị đang điều trị bậc 2 bằng LPV/r, tăng liều ritonavir lên 400 mg
ARV (xem Chương 5. ART).
Nếu tình trạng bệnh nhân là quá nặng để tiếp tục điều trị ARV,
tạm thời ngừng phác đồ này và cho thuốc chống lao. Khi tình
trạng bệnh nhân ổn định, bắt đầu lại phác đồ điều trị ARV ban đầu
và có cân nhắc về tương tác thuốc.
a
Lưu ý rằng tất cả các bệnh nhân HIV dương tính có lao đều phải dự phòng cotrimoxazole.
Liều dùng là một viên 960 mg hoặc hai viên 480 mg mỗi ngày.
b
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện đang tư vấn ngay lập tức bắt đầu ART trong hai tuần đầu
điều trị lao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch sâu sắc (CD4 <50 tế bào/mm3). .
C. Theo dõi điều trị lao:

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc
• Soi đờm AFB
o Lao phổi AFB (+): 3 lần xét nghiệm đờm
2S(E)RHZ/6HE: vào lúc kết thúc các tháng 2, 5, 7 (hoặc 8)
2S(E)RHZ/4HR: vào lúc kết thúc các tháng 2, 4 và 6
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3: vào lúc kết thúc các tháng 3, 5, 7 (hoặc 8)
2HRZE/4HR or 2HRZ/4HR: vào lúc kết thúc các tháng 2, 5.
o Lao phổi AFB (-): 2 lần xét nghiệm đờm vào lúc kết thúc các tháng 2 và 5.
• Xử trí nếu xét nghiệm đờm vẫn còn dương tính:
o Vào lúc kết thúc tháng 2-3: tiếp tục phác đồ tấn công thêm 1 tháng, sau đó
chuyển sang phác đồ duy trì.
o Từ tháng thứ 5: chuyển bệnh nhân đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc
D. Tác dụng phụ thuốc chống lao:
• Phát ban: bất kỳ thuốc nào
• Không dung nạp đường tiêu hóa: bất kỳ thuốc nào
• Ngộ độc gan: Z, R, H
• Viêm dây thần kinh ngoại vi: H
• Viêm thần kinh thị: E, H (hiếm)
• Bệnh gút: Z
Bảng 8-7. Tác dụng bất lợi của thuốc chống lao
Thuốc Tác dụng bất lợi

Isoniazid (H) Nhìn chung ~ 1%. Viêm dây thần kinh ngoại vi < 1,0%
(pyridoxine 25 mg uống hàng ngày sẽ làm giảm tỉ lệ
mắc); ngộ độc gan (tăng nhẹ transaminase, thường bình
thường trở lại khi tiếp tục điều trị; tuổi < 20 thì hiếm, 20 –
34 tuổi 0,3%; 35 – 40 tuổi 1,2%; > 50 tuổi 2,3%); sốt;
phát ban; suy gan cấp (hiếm).
Rifampicin (R) Làm nước tiểu, nước mắt, tinh dịch và mồ hôi đổi màu
đỏ nâu; ngộ độc gan; viêm thận kẽ; giả tăng bilirubin, suy
gan cấp (hiếm).
Ethambutol (E) Viêm thần kinh thị có giảm thị lực, ám điểm trung tâm và
mất nhận cảm màu xanh lục và màu đỏ ở liều 25
mg/kg/ngày, nhưng không gặp ở liều 15 mg/kg/ngày;
viêm dây thần kinh ngoại vi và đau đầu (~ 1%). Cần
hàng tháng đánh giá thị lực và phân biệt màu sắc
đỏ/xanh lục (thường hồi phục được nếu ngừng thuốc).
Pyrazinamide (Z) Đau khớp; tăng acid uric máu; ngộ độc gan (không quá
2% nếu không vượt quá liều khuyến cáo).
Streptomycin (S) Nhìn chung 8%. Độc tính trên tai, rối loạn chức năng tiền
đình (chóng mặt); dị cảm; ù tai và điếc tần số cao 1%;
ngộ độc thận (hiếm); sốt, phát ban.
Fluoroquinolon Trẻ em: không được công nhận dùng cho trẻ dưới 16
tuổi do tổn thương sụn khớp ở động vật chưa trưởng
thành; nhạy cảm ánh sáng; có thể kéo dài QTc với bất kỳ
fluoroquinolon nào; bệnh lý gân, đặc biệt ở người cao
tuổi.
E. Xử trí tác dụng phụ của thuốc chống lao:

1. Ban toàn thân
• Ngừng ngay tất cả các thuốc bao gồm cả cotrimoxazole (nếu bệnh lao có tính
chất cấp thì có thể cân nhắc 3 thuốc thay thế)
• Khi ban đỡ nhiều thì bắt đầu thử dùng lại
• Thử mỗi lần một thuốc cách nhau 2-3 ngày
• Bắt đầu bằng R rồi sau đó là H, E và Z
• Nếu phát ban lại thì nhiều khả năng là do thuốc thêm vào sau cùng và nên ngừng
thuốc đó
• Dùng lại cotrimoxazole sau khi bệnh nhân dung nạp đến thuốc lao cuối cùng
2. Không dung nạp đường tiêu hóa

• Các triệu chứng tiêu hóa là phổ biến, có thể thoáng qua, do nhiều thuốc
chống lao gây ra, nhất là trong một vài tuần đầu
• Loại trừ viêm gan; khi đã loại trừ thì cân nhắc:
o Thay đổi giờ dùng thuốc
o Cho dùng thuốc cùng thức ăn
o Dùng thuốc khi đi ngủ (không áp dụng được nếu theo DOT)
3. Ngộ độc gan
Tăng AST/ALT không triệu chứng xuất hiện ở 20% bệnh nhân dùng 4 thuốc và điển hình
thì tự hết, tuy vậy thầy thuốc nên biết rằng:
• H, Z và R đều có thể gây ngộ độc tiến triển
• Ngộ độc gan H thường liên quan đến tuổi và ít phổ biến hơn
• PZA là thuốc lao hay gây độc gan nhất, liên quan đến liều và tăng
transaminase rõ
• Ngộ độc gan liên quan R mang tính đặc ứng và ít phổ biến hơn, điển hình
thì có transaminase tương đối bình thường nhưng tăng rõ bilirubin trong máu
Viêm gan do thuốc:

• ↑ AST hoặc ALT ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường khi có triệu chứng hoặc
• ↑ > 5 lần nếu không có triệu chứng
Nếu không có triệu chứng, KHÔNG thay đổi điều trị

• Đối với ↑ < 5 lần giới hạn trên bình thường, có thể ↑ tần suất theo dõi
• Nếu ↑ ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường và có triệu chứng hoặc > 5 lần giới
hạn bình thường mà không có triệu chứng:
o Hội chẩn chuyên gia
o Ngừng tất cả các thuốc lao và đánh giá bệnh nhân
o Rà soát tất cả các thuốc gây độc gan và các điều trị y học cổ truyền
o Xem xét tương tác thuốc với các thuốc ARV và các thuốc NTCH
(nhất là NVP và/hoặc các thuốc azole)
o Xem lại các xét nghiệm huyết thanh về viêm gan B và C và lưu ý đợt
bệnh bùng phát hoặc hội chứng phục hồi miễn dịch
o Nếu bệnh nặng, bắt đầu ba thuốc không gây độc cho gan
o Thử lại các thuốc (bắt đầu bằng R, sau đó là H) cách nhau một tuần
sau khi AST < 2 lần giới hạn trên bình thường
o Nếu bệnh nhân có thể dung nạp R và H, có thể cân nhắc không bắt
đầu lại Z và kéo dài thời gian dùng 3 thuốc lao cho đến khi soi đờm
âm tính hoặc thêm một thuốc thứ 4 khác cho giai đoạn tấn công
F. Lao ở phụ nữ mang thai:

• Chụp phổi với tấm che bụng là an toàn cho thai
• Lao phổi và ngoài phổi trong thai kỳ có thể gây đẻ non, đẻ thấp cân và chậm
phát triển thai, nhất là khi bệnh nhân không được điều trị và bệnh dai dẳng
cho đến cuối thai kỳ
• H, R, Z và E có thể sử dụng an toàn trong thai kỳ. Trẻ sơ sinh có mẹ đã điều
trị bằng R trong thai kỳ có thể có biểu hiện xuất huyết và cần phải điều trị dự
phòng vitamin K 10 mg sau sinh
• Không dùng S cho phụ nữ mang thai vì có độc tính trên dây thần kinh sọ số
VIII ở trẻ, gây điếc bẩm sinh.
• Không dùng fluroquinolon vì độc tính trên sụn
• Theo dõi sát chức năng gan trong thai kỳ vì mang thai có liên quan đến gan
nhiễm mỡ và có thể gia tăng nguy cơ độc tính của thuốc lao và thuốc ARV
Đề kháng lao ở Việt Nam
Việt Nam luôn có xu hướng tăng tỉ lệ mắc lao kháng đa thuốc kể từ năm 2005, với số
lượng những trường hợp mới được thông báo lao kháng đa thuốc năm 2011 gấp ba lần
năm 20092. Hơn nữa, đề kháng lao còn cao hơn nhiều ở các cơ sở khép kín bao gồm
gồm nhà tù, trại cải tạo và các trung tâm bảo trợ xã hội (SSC) khắp Việt Nam. Một nghiên
cứu của Chương trình lao quốc gia năm 2005 ước tình mức độ kháng đa thuốc trong các
cơ sở khép kín ở Việt Nam là trên 17%16. Ngoài ra, một nghiên cứu ở Hải Phòng thấy rằng
đồng nhiễm HIV có liên quan đến đề kháng rifampicin trong số những trường hợp mới17.
Bảng 8-8. Tỷ lệ hiện mắc kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tại thành phố
Hồ Chí Minh (2001)18
Trường hợp lao mới Điều trị lao từ trước

Thuốc lao N = 888 N = 136
Isoniazid 16,6% 52%
Rifampicin 2% 26%
Streptomycin 19,4% 38,8%
Ethambutol 1,1% 9,1%
Đề kháng với H và R (MDR TB) 1,8% 23%
• Đề kháng H và S trên những bệnh nhân mới thì khu vực thành thị phổ biến hơn
nhiều so với khu vực nông thôn thành phố Hồ Chí Minh
• Đề kháng với S có liên quan mật thiết hơn với độ tuổi trẻ hơn, trong khi đề kháng
với H thì không
• Lao kháng đa thuốc (MDR) không liên quan với tuổi, giới hoặc cư trú thành thị/
nông thôn
Điều trị dự phòng Isoniazide (INH) (IPT)
Những người nhiễm HIV có nguy cơ xuất hiện bệnh lao tiến triển, nhất là khi suy giảm
chức năng miễn dịch. Để dự phòng xuất hiện bệnh tiến triển, tất cả những người nhiễm
HIV (người lớn và trẻ em) sau khi sàng lọc lao không mắc lao tiến triển đều cần phải cho
INH nếu:
• Người lớn và trẻ vị thành niên: không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch, thai lì,
ARV hoặc người bệnh đã từng điều trị lao trước đây.
• Trẻ em >12 tháng tuổi: không có bằng chứng lâm sàng mắc lao tiến triển và
không có tiếp xúc với người nhiễm lao
• Trẻ em <12 tháng tuổi: chỉ những trẻ có tiếp xúc với người nhiễm lao
• Liều dùng Isoniazid (INH):
• Người lớn: 300mg uống mỗi ngày trong 9 tháng kết hợp với vitamin B6 25mg mỗi
ngày
• Trẻ em: 10mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày, uống mỗi ngày trong 6 tháng
• Tư vấn tuân thủ trước và trong khi điều trị; nếu việc tuân thủ chưa đạt mức tối ưu, cố
gắng tìm hiểu nguyên nhân để hỗ trợ hiệu quả việc tuân thủ và không chỉ định bệnh
nhân ngừng điều trị do tuân thủ chưa tốt.
• Phát thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất mỗi tháng 1 lần.
• Trong trường hợp quên uống thuốc:
• Nếu bệnh nhân quên uống dưới 50% tổng số liều, tiếp tục điều trị cho tới khi
đủ 270 liều.
• Nếu bệnh nhân quên uống trên 50% tổng số liều hay hơn 2 tháng liên tiếp,
điều trị lại từ đầu.
• Tác dụng phụ:
• Nhẹ: Viêm dây thần kinh ngoại vi – Xử trí bằng vitamin B6 100mg/ngày;
ngưng INH nếu các triệu chứng của viêm dây thần kinh ngoại vi không thuyên
giảm hoặc nặng hơn.
• Nặng: tổn thương gan (vàng da, chán ăn, tăng men gan) - Xử trí: ngừng INH
và chuyển đến cơ sở y tế để điều trị.
• Khuyên người bệnh không dùng rượu trong thời gian điều trị.
• Chống chỉ định điều trị dự phòng Isoniazid
• Chống chỉ định tuyệt đối: tiền căn dị ứng với INH (sốt, phát ban hoặc viêm gan trong
lần điều trị Isoniazid trước)
• Chống chỉ định tương đối: viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu nặng, các triệu
chứng lâm sàng của viêm gan (mệt mỏi, chán ăn, vàng da, tăng men gan (ALT >5 lần chỉ
số bình thường)); có thể trì hoãn việc điều trị dự phòng INH cho đến khi giá trị ALT trở về
<5 lần giới hạn bình thường; trì hoãn ở bệnh nhân có rối loạn thần kinh ngoại biên cho đến
khi bệnh nhân được điều trị ổn định
1. Getahun H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P. HIV infection-associated tuberculosis:

the epidemiology and the response. Clinical Infectious Diseases. 2010 May 15;50
Suppl 3:S201-7.
2. WHO. Global tuberculosis report 2013. www.who.int/tb. Accessed March 25, 2014.
3. Nakata K, Rom WN, Honda Y, Condos R, Kanegasaki S, Cao Y, Weiden M. Mycobac
terium tuberculosis enhances human immunodeficiency virus-1 replication in the lung.
American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 1997 Mar;155(3):996-1003.
4. Goletti D, Weissman D, Jackson RW, Graham NM, Vlahov D, Klein RS, Munsiff SS,
Ortona L, Cauda R, Fauci AS. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replica
tion. Role of immune activation. Journal of Immunology. 1996 Aug 1;157(3):1271-8.
5. Louie JK, Chi NH, Thao LTT, et al. Opportunistic infections in hospitalized HIV infected
adults in Ho Chi Minh City, Vietnam: a cross-sectional study. International Journal of
STD & AIDS;15:758-761.
6. Thanh DH, Sy DN, Linh ND, Hoan TM, Dien HT, Thuy TB, Hoa NP, Tung LB, Cobelens
F. HIV infection among tuberculosis patients in Vietnam: prevalence and impact on
tuberculosis notification rates. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease. 2010 Aug; 14(8):986-93.
7. Richter C, Perenboom R, Mtoni I, et al. Clinical features of HIV-seropositive and
HIV-seronegative patients with tuberculous pleural effusion in Dar es Salaam,
Tanzania. Chest 1994;106:1471-1475.
8. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship
of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human
immunodeficiency virus infection. The American Review of Respiratory Disease. 1993
Nov;148(5):1292-7.
9. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET, Matts JP, Telzak EE, Salomon N, Chirgwin K,
Hafner R. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by
degree of human immunodeficiency virus-related immunosuppression. Clinical
Infectious Diseases. 1997 Aug; 25(2):242-6.
10. Badri M et al. Association between tuberculosis and HIV disease progression in a
high tuberculosis prevalence area. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease 2001; 5:225–232.
11. QD-BYT 2495: Hướng dẫn Phát hiện tích cực bệnh Lao và điều trị dự phòng mắc
Lao bằng isoniazid (INH) ở người nhiễm HIV (Ngày 12 tháng 7 năm 2012)
12. QD-BYT 979: Chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh lao
15. QD-BYT 4921: Hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật Gene Xpert
16. Sy DN, Nhung VN, Dung CM et al. Vietnam TB/HIV control in closed setting.
Presented at IUATLD-APR 1st Asia Pacific Region Conference 2007. Kuala Lumpur,
Malaysia. http://www.maptb.org.my. Accessed March 26, 2014.
17. Khue PM, Phuc TQ, Hung NV, Jarlier V, Robert J. Drug resistance and HIV
co-infection among pulmonary tuberculosis patients in Haiphong City, Vietnam. The
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2008 Jul; 12(7): 763-8:
18. Quy HT, Buu TN, Cobelens FGJ, et al. Drug resistance among smear-positive
tuberculosis patients in Ho Chi Minh City, Vietnam. The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease 2006;10:160-166.
9
Chương
Viêm gan vi-rút và HIV

Thông tin cơ bản
Nhiễm vi-rút viêm gan A, B, C là phổ biến ở bệnh HIV. Viêm gan vi-rút A (HAV) lây truyền
qua con đường phân-miệng và được thấy chủ yếu những người quan hệ tình dục đồng
giới nam(MSM).Viêm gan vi-rút B (HBV) lây truyền theo chiều dọc từ người mẹ bị nhiễm,
qua quan hệ tình dục, hoặc qua phơi nhiễm với máu bị nhiễm bệnh.Viêm gan vi-rút C
(HCV), lây truyền chủ yếu qua phơi nhiễm với máu bị nhiễm bệnh, ảnh hưởng chủ yếu
đến những người tiêm chích ma túy và bệnh máu khó đông nhận được các sản phẩm máu
không được sàng lọc trước đó, mặc dù lây truyền qua quan hệ tình dục đã được mô tả ở
nhóm MSM.
Tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người sống với HIV khác nhau giữa các khu vực ở Việt
Nam.Hiện nay, tỷ lệ nhiễm viêm gan B, viêm gan C, và HBV/HCV lần lượt khoảng 12-14%,
44-54% và 7-8%1-5.
Trong khi người bệnh có thể bị nhiễm mãn tính HBV và HCV, HAV chỉ gây ra nhiễm trùng
cấp tính.Người lớn nhiễm viêm gan B tự khỏi trong 96% người có HIVâm tính, tỉ lệ người
bệnh còn lại tiến triển thành nhiễm trùng mãn tính với diễn biến lâm sàng khác nhau.Viêm
gan C là bệnh nhiễm trùng mãn tính trong phần lớn người bệnh và thường liên quan đến
bệnh gan tiến triển. Ngoài việc có thể tiến triển thành xơ gan, nhiễm trùng HBV và HCV
mãn tính có liên quan với tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).Hơn nữa, đồng
nhiễm viêm gan C và HIV có liên quan với tỷ lệ bệnh tật và tử vong do bệnh gan giai đoạn
cuối cao hơn.
Chẩn đoán, diễn biến tự nhiên, và phòng ngừa
Tất cả người bệnh nhiễm HIV cần được xét nghiệm huyết thanh nhiễm HAV, HBV, HCV
tại lần khám ban đầu.Tiêm chủng viêm gan A và B được khuyến cáo đối với những người
bệnh chưa từng phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh trước đó, mặc dù đáp ứng với
vắc-xin có thể giảm trong giai đoạn bệnh HIV giai đoạn muộn. Vắc xin viêm gan A đặc biệt
quan trọng vì nguy cơ viêm gan ác tính ở những người bệnh nhiễm HCV sau đó bị lây
nhiễm HAV. Không có vắc-xin phòng ngừa viêm gan C.
Người bệnh nhiễm HAV hoặc HBV cấp thường có biểu hiện lâm sàng sốt, mệt mỏi, chán
ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng trên, và vàng da nhưng cũng có thể là biểu hiện không đặc
hiệu ở một số bệnh nhân.Hiếm khi, viêm gan ác tính xuât hiện rối loạn chức năng gan tiến
triển nhanh. Khám lâm sàng có thể phát hiện bệnh nhân vàng da có gan mềm to.Triệu
chứng và dấu hiệu thường kéo dài vài tuần trước khi hết. Men gan và các xét nghiệm chức
năng gan, đặc biệt là nồng độ transaminase huyết thanh và nồng độ bilirubin, tăng lên.
Người bệnh viêm gan B cấp tính có thể phát triển bệnh viêm gan B mãn tính và có thể
không có triệu chứng hoặc có đợt các triệu chứng biểu hiện xấu đi với tần suất khác nhau.
Chẩn đoán viêm gan vi-rút HAV và HBV được thiết lập bởi các xét nghiệm huyết thanh,
lần lượt bao gồm IgM chống HAV và kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg). Chẩn
đoán phân biệt bệnh viêm gan virút cấp tính bao gồm nhiễm độc gan do rượu hoặc dùng
thuốc, trong đó có thuốc ARV và thuốc lao, bệnh lý ác tính, nhiễm trùng thâm nhập (ví
dụ:Lao, nấm), và bệnh đường mật.Siêu âm ổ bụng chú ý đặc biệt đến gan cùng với các
kết quả xét nghiệm có thể hỗ trợ khu trú chẩn đoán phân biệt.Điều quan trọng cần lưu ý
là người bệnh có các biểu hiện bệnh viêm gan vi-rút cấp tính cũng có thể có thêm các
nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan, ví dụ như hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
xảy ra do điều trị ARV ở người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan vi-rút.
Diễn biến lâm sàng của nhiễm HAV dường như không bị thay đổi do đồng nhiễm với HIV.
Tuy nhiên, diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV và HCV ở người bệnh đồng nhiễm HIV
dường như bị thay đổi ngay cả khi người bệnh điều trị ARV.
Nhiễm viêm gan B
Viêm gan B, một loại DNA vi-rút, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mãn tính trên
toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan và ung thư gan. Như đã đề cập, HIV
và viêm gan B được truyền qua các con đường giống nhau, và người nhiễm HIV tăng
nguy cơ tiến triển thành nhiễm HBV mạn tính. Tại Việt Nam, tỷ lệ ước tính hiện có HBsAg+
trong dân số chung là 6 - 25%, trên những người HIV là 12-25%, và nhóm nguy cơ cao
khác1-5:
Nhóm nguy cơ cao HBsAg +

Nhân viên y tế 12-18%
Mại dâm 10-52%
Tiêm chích ma tuý 11-19%*
Nam quan hệ tình dục đồng giới 27%
* Nếu sử dụng anti-HBc+ thì tỷ lệ ở những người tiêm chích ma túy tại tỉnh Bắc Ninh cao
hơn, lên đến > 80%.
Sinh học và huyết thanh học
• Protein chính của lớp vỏ HBV là kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg)
• Gen lõi của HBV mã hóa:
- Kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg), không lưu thông tự do trong máu
- "Kháng nguyên e" (HBeAg), khi tồn tại tương quan với nồng độ HBV cao và
khả năng lây nhiễm/đang nhân bản)
Hình 9-1.Huyết thanh học của nhiễm HBV mãn tính
Bảng 9-1.Biện giải kết quả xét nghiệm huyết thanh trong chẩn đoán viêm gan B
Chỉ định vắc-xin
HBsAg HBsAb Biện giải
viêm gan B
Dương tính Âm tính Nhiễm HBV mãn tính Không
Âm tính Dương tính Miễn dịch (nhiễm HBV khỏi sau Không
khi phơi nhiễm hoặc hình thành
kháng thể sau khi tiêm chủng)
Âm tính Âm tính Không có miễn dịch Có
Người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV có tỷ lệ tái hoạt HBV và phát triển thành HBV mãn tính
cao hơn, tải lượng HBV DNA cao hơn (trong đó có liên quan với tăng nguy cơ xơ gan và
ung thư gan), tiến triển thành xơ hóa/xơ gan, và tỉ lệ loại bỏ nhiễm trùng tự nhiên thấp hơn.
Vượng bệnh của nhiễm HBV mãn tính đã được ghi nhận khi khởi động đầu điều trị ARV
có hoạt tính cao cũng như dừng thuốc ARV có hoạt tính chống lại HBV (bao gồm những
thuốc như lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC), và tenofovir (TDF)). Ngoài ra, nhiễm
viêm gan B và/hoặc viêm gan C có vẻ làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan liên quan đến điều
trị ARV.
Nhiễm viêm gan C
HCV, một RNA vi-rút, lây truyền chủ yếu qua phơi nhiễm với máu bị nhiễm bệnh và, ít phổ
biến, qua quan hệ tình dục. HCV thường biểu hiện như một nhiễm trùng mạn tính (kéo
dài ít nhất sáu tháng) và bệnh gan tiến triển.Nhiễm trùng cấp tính với HCV thường không
có triệu chứng. Nó diễn biến mạnh mẽ hơn ở những người bệnh nhiễm HIV, đặc biệt là ở
những người có suy giảm miễn dịch nặng.Chẩn đoán được khẳng định bằng xét nghiệm
huyết thanh kháng thể viêm gan C, tuy nhiên, các bác sĩ cần lưu ý rằng kết quả âm tính
giả có thể xảy ra trong trường hợp bệnh HIV giai đoạn muộn. Nếu có nghi ngờ cao nhiễm
HCV chẳng hạn như trong hoàn cảnh tiêm chích ma túy và tăng không rõ nguyên nhân
các xét nghiệm chức năng gan, bác sĩ cần xem xét cho làm PCR xác định tải lượng HCV
RNA.
Như đối với trường hợp người đồng nhiễm HBV/HIV, người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV
tăng tỷ lệ tiến triển đến xơ hóa và bệnh gan giai đoạn cuối. Người bệnh nhiễm HIV có tỷ
lệ tự phục hồi thấp từ bệnh viêm gan C cấp tính (nếu chỉ bị nhiễm HCV thì tỷ lệ là 14-27%
nhưng nếu bệnh đồng nhiễm HCV/HIV thì tỷ lệ <10%6,7), tăng tải lượng virus HCV6,7
tăng nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con8, và tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan trong
trường hợp không điều trị ARV9-10.
Ngoài ra, bệnh HIV có thể tiến triển nhanh hơn trong bối cảnh nhiễm HCV10.
Xử trí và điều trị viêm gan cấp tính và mãn tính
Xử trí viêm gan cấp tính, có thể có ngoại lệ đối với nhiễm viêm gan C (điều trị có thể được
đảm bảo nếu quá trình loại bỏ tự nhiên không xảy ra trong vòng 12 tuần), nói chung là hỗ
trợ. Người bệnh sẽ được yêu cầu để duy trì ăn uống đầy đủ để phòng ngừa mất nước và
nghỉ ngơi cần thiết. Đơn trị liệu bằng lamivudine có thể được xem xét nhưng nên trán TDF
và Adefovir trong trường hợp viêm gan ác tính do HBV. Nhiều bác sĩ ở Việt Nam sử dụng
Diphenyl Dimethyl Bicarboxylate (DDB), một dẫn xuất tổng hợp trung gian của một loại
thảo dược Trung Quốc, Schizandrin C hinensis (Ngũ Vị Tử), để trị viêm gan vi-rút cấp tính
ở Việt Nam.Cơ chế được giả định của DDB là thông qua đặc tính chống oxy hóa đã được
ghi nhận ở các thử nghiệm trong ống nghiệm và trên mô hình động vật. Thuốc có hiệu
quả nhất trong việc giảm nồng độ ALT nhưng không giảm AST hay GGT. Vì vậy, là không
rõ ràng nếu thuốc chỉ đơn giản ảnh hưởng đến sự rò rỉ ALT hoặc làm thay đổi diễn biến
của bệnh gan cấp tính11.
Khi đã được chẩn đoán, người bệnh viêm gan mạn tính cần được cảnh báo về việc sử
dụng rượu và các chất khác có khả năng gây độc cho gan. Người bệnh cần được tư vấn
không dùng chung dao cạo râu, kim tiêm, và tầm quan trọng của thực hành tình dục an
toàn tất cả các lần vì khả năng lây truyền các vi-rút này cho người khác. Tư vấn về thực
hành tình dục an toàn đặc biệt quan trọng đối với nhóm MSM không chỉ là lây truyền HBV
mà còn HCV. Những nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng hai yếu tố độc lập liên
quan với tăng nguy cơ lây truyền HCV ở nhóm MSM: i) giao hợp tiếp nhận đường hậu
môn không bảo vệ có xuất tinh của bạn tình làm tăng nguy cơ lây truyền viêm gan C 23
lần; và ii) quan hệ tình dục không bảo vệ khi đang dùng liều cao methamphetamine làm
tăng nguy cơ lây truyền HCV 28,6 lần12.
Hướng dẫn của Bộ Y tế về điều trị ARV cho người bệnh HIV đồng nhiễm vi-rút viêm
gan B và/hoặc viêm gan C
• Các tiêu chuẩn đủ điều kiện điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV/HBV hoặc
đồng nhiễm HIV/HCV giống như đối với người bệnh không đồng nhiễm
• Tương tác thuốc và nhiễm độc gan cần được xem xét trong việc lựa chọn phác đồ ARV
thích hợp.
Lựa chọn phác đồ điều trị ARV người bệnh đồng nhiễm HIV/HBV:
Phác đồ điều trị chính: TDF + 3TC + EFV
Phác đồ thay thế: TDF/AZT + 3TC + EFV/NVP
• EFV là NNRTI ưu tiên cho người bệnh đồng nhiễm HIV/HBV, người bệnh nhân có biều
hiện viêm gan lâm sàng hay tăng ALT.
• Khi EFV không sẵn có, NVP có thể được sử dụng cho những người bệnh có ALT tăng
có theo dõi chặt chẽ.
• Đối với người bệnh đang dùng NVP, khi ALT tăng đến độ 3 hoặc 4, NVP cần được thay
thế bằng EFV, TDF hoặc LPV/r.
Những cân nhắc thêm trong điều trị người bệnh HIV đồng nhiễm viêm gan B
và/hoặc HCV:
• Pegylated interferon (PEG-IFN), Adefovir, Entecavir và Telbivudine (bên cạnh 3TC,

FTC và TDF) có hoạt tính kháng HBV
• 3TC, FTC và TDF nên được sử dụng là một phần của phác đồ ba thuốc trong điều trị
người bệnh đồng nhiễm HIV/HBV để làm giảm nguy cơ phát triển kháng thuốc
• PEG-IFN, Adefovir và Entecavir sẵn có thông qua các nguồn tài trợ không công khai
• PEG-IFN là thuốc chữa khỏi duy nhất bệnh viêm gan B mãn tính.Thuốc kém hiệu quả
hơn ở những người đồng nhiễm HIV/HBV so với những người không đồng nhiễm và
việc sử dụng nó bị hạn chế bởi tác dụng phụ bao gồm ức chế số lượng tế bào CD4
• Adefovir có thể được sử dụng đơn trị liệu cho người bệnh viêm gan B nhưng có vai trò
hạn chế trong điều trị đồng nhiễm HIV/HBV do làm tăng nguy cơ của đột biến K65R
của HIV.Hơn nữa, việc thêm adefovir cùng 3TC đã không cho thấy cải thiện đáp ứng
điều trị viêm gan B hoặc phát triển đề kháng với HBV.
• Entecavir không nên sử dụng đơn trị liệu cho người đồng nhiễm HIV/HBV đang điều
trị phác đồ ARV ức chế đầy đủ do chọn lọc đột biến kháng lamivudine M184V của HIV.
• Telbivudine không có hoạt tính kháng HIV và không nên sử dụng ở những người bệnh
đồng nhiễm HBV/HIV bởi vì nó chọn lọc các đột biến ở vi rút viêm gan B dẫn đến đề
kháng với 3TC/FTC.
• Thuốc ARV được sử dụng trong điều trị HIV không có hoạt tính chống lại HCV, tuy
nhiên thuốc ức chế protease (PI) mới như telaprevir và boceprevir không có hoạt tính
kháng và được sử dụng trong điều trị HCV.
• Điều trị viêm gan C gồm interferon (IFN) và ribavirin (RBV), nếu có thể (telaprevir và
boceprevir sử dụng kết hợp với IFN và RBV cải thiện ức chế vi-rút ở những người bị
viêm gan C genotype 1), nồng độ AZT được tăng lên khi sử dụng RBV vì thế theo dõi
chặt chẽ độc tính do AZT là quan trọng.Cải thiện đáp ứng điều trị viêm gan C được
thấy khi số lượng CD4 của người bệnh lớn hơn 200 tế bào/mm 3.
• Đáp ứng tối ưu đối với điều trị kháng HCV được thấy ở những người có số lượng tế
bào CD4 cao hơn, tải lượng HCV và HIV thấp hơn, và viêm gan C genotype 2 hoặc 3
(PEG-IFN và RBV) so với genotype 1.
• Độc tính do interferon (ví dụ, các triệu chứng toàn thân, trầm cảm, rối loạn chức năng
tuyến giáp, giảm bạch cầu do ức chế tủy xương) và ribavirin (thiếu máu, buồn nôn, ho,
phát ban) là phổ biến.
• Ribavirin không nên sử dụng cùng với ddI do làm tăng nguy cơ viêm tụy.Nó cũng nên
được sử dụng thận trọng với AZT do nguy cơ thiếu máu ngày càng nặng.
Bệnh nhân đang điều trị viêm gan C cần được theo dõi đều đặn các khoảng thời gian 12,
24, và 48 tuần.Nếu đáp ứng tải lượng HCV không phù hợp với các tiêu chí chuẩn, điều trị
viêm gan C có thể phải dừng do khả năng thất bại và nguy cơ tác dụng phụ khi điều trị lấn
át lợi ích.Hầu hết các chuyên gia về gan yêu cầu phải giảm 2 log 10 tải lượng HCV trong
12 tuần đầu và tải lượng HCV dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 để tiếp tục điều trị.
Nhiễm trùng nào - nhiễm HIV hay viêm gan C - nên được điều trị trước?
Nói chung, kiểm soát bệnh HIV được khuyến cáo trước khi khởi động điều trị bệnh viêm
gan C nhưng quyết định cuối cùng lại phụ thuộc vào giai đoạn tương đối của mỗi bệnh và
nguồn lực tài chính của người bệnh.Hiện tại, Bộ Y tế không tài trợ cho điều trị HCV. Chi
phí điển hình phác đồ Peg-IFN và Ribavirin điều trị tại Việt Nam dao động trong khoảng
21.000.000 VND mỗi tháng và tổng số ước tính là khoảng 150.000.000-200.000.000 VND 13-14.
Một cách tiếp cận hợp lý như sau:
• Ở người bệnh HIV giai đoạn sớm không yêu cầu phải điều trị kháng HIV VÀ có khả
năng và sẵn sàng chi trả cho điều trị viêm gan C, chuyển điều trị viêm gan C nếu
các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm gợi ý bệnh gan tiến triển hoặc xơ gan như mô
tả ở trên.Đây là thời điểm tối ưu để điều trị vì có ít mối lo ngại hơn về khả năng
tương tác thuốc.
• Ở người bệnh HIV giai đoạn muộn (số lượng CD4 <200 tế bào/mm3), điều trị kháng
HIV và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội cần thực hiện trước.Điều trị viêm gan
C, nếu có chỉ định, có thể được bắt đầu sau khi bệnh nhân đã đạt được ức chế HIV
và phục hồi miễn dịch.
Nhiều bác sĩ tại Việt Nam cũng quan tâm đến việc sử dụng của DDB và Silymarin (silybum
marianum: cúc gai) để điều trị bệnh viêm gan mãn tính và xơ hóa.DDB đã được thảo luận
ở trên. Silymarin là một hợp chất flavinoid tương tự như cây kế sữa dùng để điều trị xơ
hóa do tính chất chống oxy hóa và chống xơ hóa của nó trong các mô hình thí nghiệm.
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra sự cải thiện mô học xơ hóa ở người bệnh xơ
gan do viêm gan siêu vi điều trị bằng DDB. Tương tự như vậy, các tổng hợp mang tính
hệ thống và báo cáo có bằng chứng của Cơ quan Nghiên cứu Y tế và Chất lượng thấy
không có bằng chứng rõ ràng rằng Silymarin làm giảm rối loạn chức năng gan và xơ hóa
trong viêm gan siêu vi15-18 mặc dù một phân tích tổng hợp gần đây19 báo cáo Silymarin
làm giảm đáng kể các dấu hiệu xơ gan khi sử dụng kết hợp với các thuốc khác.Tuy nhiên
các bác sĩ có thể muốn dùng các thuốc và theo dõi tác dụng phụ.
Bất thường trong kết quả xét nghiệm chức năng gan (LFT) liên quan đến thuốc được phân
độ I-IV theo Bộ Y tế (Bảng 9-2), trong đó những con số cao hơn đại diện cho những thay
đổi đáng kể hơn.Bất thường độ I, II được coi là nhẹ; nói chung, có thể tiếp tục dùng thuốc
và theo dõi. Bất thường độ III được coi là nặng hơn, nên dừng các thuốc gây tác dụng phụ
hoặc thay thế các thuốc ít độc với gan. Nhớ biện giải giá trị kết quả xét nghiệm trong bối
cảnh lâm sàng: Người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh gan không? Bất
thường độ IV có thể liên quan đến nhiễm độc gan đe dọa tính mạng, và các thuốc gây ra
tác dụng phụ nên dừng ngay. Ngoài ra, men gan có thể trở về bình thường hoặc hạ khi
bệnh gan giai đoạn cuối và xơ gan sau khi phần lớn các mô gan đã bị phá hủy vào thời
điểm mà men gan ít liên quan lâm sàng.
Bảng 9-2. Phân độ độc gan

Xét nghiệm chức năng gan
Độ x Giới hạn trên bình
thường
I 1,25-2,50
Nhẹ
II 2,60-5
III 5-10
Nặng
Phần IV >10
Xử trí viêm gan vượng bệnh do HBV khi người bệnh đang điều trị ARV
Viêm gan vượng bệnh có thể xảy ra ở những người bệnh đồng nhiễm HIV/HBV trong
hoàn cảnh dừng thuốc ARV có hoạt tính kháng HBV, tổn thương gan do thuốc hoặc các
vi-rút khác, và đặc biệt là vào những tháng đầu điều trị ARV như là một phần của Hội
chứng viêm phục hồi miễn dịch, đặc biệt là ở những người bệnh có tải lượng HBV cao
trong máu hoặc số lượng CD4 dưới 200 tế bào/microL.
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch có thể biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng của
viêm gan cấp (ví dụ như mệt mỏi, đau bụng, vàng da) và tăng nhanh men gan. Có thể khó
khăn để phân biệt giữa tổn thương gan do Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch và ngộ độc
gan do thuốc ARV. Nếu nghi ngờ Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hãy xem xét:
• Tiếp tục điều trị ARV bằng các thuốc ít độc với gan như EFV nếu ALT tăng đến độ
3 trong khi khởi động ARV và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ổn định, thì theo
dõi chặt chẽ nồng độ ALT (2 tuần một lần) và tình trạng lâm sàng xấu đi;
• Dừng điều trị ARV nếu người bệnh phát triển nhiễm độc gan độ 4; theo dõi chặt chẽ
liệu có dừng thuốc có hoạt tính kháng HBV như 3TC và TDF (cũng có thể gây ra
vượng bệnh)
Theo dõi viêm gan B và C mãn tính
Hiện tại không có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế về theo dõi xét nghiệm của viêm gan B
hoặc viêm gan C mãn tính ở người nhiễm HIV.
Nói chung, những người bệnh này cần được theo dõi thường qui công thức máu có tiểu
cầu, ALT, bilirubin và albumin (nếu có) sáu tháng một lần như là một phần của việc thăm
khám tại phòng khám ngoại trú.
Tất cả những người bệnh viêm gan C hoặc B mạn tính nên siêu âm gan hàng năm để
sàng lọc ung thư gan.Siêu âm cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán xơ gan tiến triển.Các
phát hiện phù hợp với xơ gan bao gồm sự xuất hiện dạng nốt sần và nhỏ ở gan bề mặt
sần sùi làm tăng độ hồi âm xen kẽ với các vùng biểu hiện bất thường, teo thùy phải và phì
đại các thùy trái, và đảo ngược dòng tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, trong những trường hợp
ít tiến triển hơn, siêu âm ít nhạy.Những hạn chế của việc sử dụng siêu âm như mô tả ở
trên để chẩn đoán xơ gan bao gồm các phát hiện có thể trùng với bệnh mỡ gan ("gan
nhiễm mỡ") cũng như trên thực tế là gan có thể có nốt sần lớn không thấy tín hiệu hồi âm
cường độ cao trên siêu âm20.
Hiện tại, các phương thức chẩn đoán nhạy hơn hoặc là không có sẵn hoặc không khả thi
ở Việt Nam, và các bác sĩ nên dựa vào phát hiện lâm sàng và chỉ điểm xét nghiệm chức
năng tổng hợp của gan gợi ý bệnh gan tiến triển và xơ gan bao gồm:
• Các phát hiện khám lâm sàng gợi ý bệnh gan tiến triển và/hoặc xơ gan
o Huyết áp thấp mãn tính
o Vàng da
o Bệnh lý não
o Bệnh lý đông máu
o Giãn mao mạch
o Nữ hóa tuyến vú
o Ban đỏ lòng bàn tay
o Run vẫy ("vẫy bàn tay khi giơ thẳng cánh tay")
o Giãn tĩnh mạch rốn
o Cổ trướng (không lao)
o Lách to
o Teo tinh hoàn
• Chỉ điểm xét nghiệm gợi ý bệnh gan tiến triển và/hoặc xơ gan
o ALT/AST cao (có thể không cao ở bệnh gan giai đoạn cuối)
o Natri giảm chậm
o Tăng bilirubin
o Giảm albumin
o Tăng thời gian prothrombin (PT hay INR-tỉ lệ bình thường hóa quốc tế)
o Tăng thời gian prothrombin từng phần (PTT)
o Thiếu máu do thiếu hụt trong chuyển hóa chất dinh dưỡng
o Tiểu cầu giảm (do lách bị cô lập)
o Hạ đường huyết (phát hiện muộn)
Xử trí bệnh gan giai đoạn cuối và xơ gan
Xử trí bệnh gan giai đoạn cuối và xơ gan ở người sống với HIV cũng tương tự như ở
người bệnh không nhiễm HIV. Khi bệnh gan tiến triển, gan mất khả năng chuyển hóa chất
dinh dưỡng, đặc biệt là protein, và loại bỏ chất độc.Kết quả là, cơ thể tích tụ amoniac do
thiếu hụt trong chuyển hóa protein và các chất độc khác có ảnh hưởng đến chức năng của
não. Các tìm hiểu lâm sàng, biện pháp dinh dưỡng và dùng thuốc dưới đây làm giảm các
tác dụng phụ do gan mất chức năng:
• Tránh uống rượu và các thuốc an thần (ví dụ như các thuốc benzodiazepine)
• Tránh mất nước (dịch và tình trạng thể tích phải được theo dõi và cân bằng vì người
bệnh có thể phát triển cổ trướng do giảm albumin máu)
• Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải (đặc biệt
là kali thấp), và chức năng thận xấu đi
• Hạn chế lượng protein đưa vào cơ thể 90-120 gram mỗi ngày
• Lượng lactulose gấp 2-4 lần mỗi ngày nếu bệnh nhân đang gặp khó khăn suy nghĩ
để gắn kết amoniac trong ruột
• Metronidazole 500 mg và lactobacillus làm giảm lượng vi khuẩn sản xuất amoniac
trong ruột
• Dùng 10 mg vitamin K đường uống tháng một lần để ngăn ngừa chảy máu
• Cho dùng 1200-1500mg canxi và 400-800IU vitamin D hàng ngày để ngăn ngừa
loãng xương
Nếu bệnh nhân bị cổ trướng do xơ gan cũng cần xem xét:

• Hạn chế lượng natri vào cơ thể 1-2 gram hàng ngày
• Tư vấn cho bệnh nhân tránh các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có
thể gây ứ đọng muối cũng như ảnh hưởng đến chức năng thận
• Điều trị bằng spironolactone 100 mg cùng với furosemide 40 mg ngày một lần để
loại bỏ dịch dư thừa (hoặc spironolactone 50 mg/furosemide 20 mg cho tỷ lệ tối ưu
của 100:40) và duy trì nồng độ kali trong máu
• Sử dụng propranolol từ 10-20 mg ngày ba lần (chuẩn độ để giảm nhịp tim lúc nghỉ
ngơi 25% nhưng không thấp hơn 50 nhịp đập một phút) để giảm nguy cơ xuất huyết
do giãn tĩnh mạch
• Xem xét dự phòng chống viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn (SBP) ở những
người có một hoặc nhiều đợt viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn bằng cotrimoxa
zole (CTX) một viên nén gấp đôi sức mạnh ngày một lần
• Nếu người bệnh bị cổ trướng có biểu hiện đau bụng, chẩn đoán viêm phúc mạc
tiên phát nhiễm khuẩn bằng chọc dò dịch màng bụng (số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính tuyệt đối≥ 250 hoặc bạch cầu trung tính chiếm ưu thế).Nếu chọc dò dịch
màng bụng không sẵn có, điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng sinh thế hệ
IV (Ceftriaxone) và metronidazole trong vòng 7-10 ngày và cho đến khi bệnh nhân
hết đau.
Tài liệu tham khảo :
1. Nguyen CH, Ishizaki A, Chung PT, Hoang HT, Nguyen TV, Tanimoto T, Lihana R,
Matsushita K, Bi X, Pham TV, Ichimura H. Prevalence of HBV infection among
different HIV-risk groups in Hai Phong, Vietnam. Journal of Medical Virology. 2011
Mar;83(3):399-404.
2. Nguyen VTT. Hepatitis B infection in Vietnam: Current issues and future challenges.
Asia-Pacific Journal of Public Health 2012 (originally published online Dec 2010);
24(2):361-373.
3. Hipgrave DB, Nguyen TV, Vu MH, Hoang TL, Do TD, Tran NT, Jolley D, Maynard JE,
Biggs BA. Hepatitis B infection in rural Vietnam and the implications for a national
program of infant immunization. The American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene. 2003 Sep;69(3):288-94.
4. Dunford L, Carr MJ, Dean J, Nguyen LT, Ta Thi TH, et al. (2012) A Multicentre Molecu
lar Analysis of Hepatitis B and Blood-Borne Virus Coinfections in Viet Nam. PLoS ONE
June 20127(6): e39027.
5. Sereno L, Mesquita F, Kato M, Jacka D, Nguyen TT, Nguyen TN. Epidemiology,
responses, and way forward: the silent epidemic of viral hepatitis and HIV coinfection
in Vietnam. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care
(Chicago). 2012 Sep-Oct;11(5):311-20.
6. Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N, Nolt K, Nelson
KE, Strathdee SA, Johnson L, Laeyendecker O, Boitnott J, Wilson LE, Vlahov D. The
natural history of hepatitis C virus infection: host, viral, and environmental factors.
Journal of the American Medical Association (JAMA) 2000;284(4): 450-456.
7. Zhang M, Rosenberg PS, Brown DL, Preiss L, Konkle BA, Eyster ME, Goedert JJ;
Second Multicenter Hemophilia Cohort Study. Correlates of spontaneous clearance
of hepatitis C virus among people with hemophilia. Blood 2006;107(3):892-7.
8. Polis CB, Shah SN, Johnson KE, and Gupta A. Impact of Maternal HIV
Coinfection on the Vertical Transmission of Hepatitis C Virus: A Meta-analysis. Clinical
Infectious Diseases 2007; 44(8):1123-1131.
9. Kramer JR, Giordano TP, Souchek J, Richardson P, Hwang LY and El-Serag HB. The
Effect of HIV Coinfection on the Risk of Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma in
U.S. Veterans with Hepatitis C. The American Journal of Gastroenterology 2005; 100,
56–63.
10. Chen SL and Morgan TR. The Natural History of Hepatitis C Virus (HCV) Infection.
International Journal of Medical Sciences. 2006; 3(2): 47–52.
11. Wang C and Xu YQ. Diphenyl Dimethyl Bicarboxylate in the Treatment of Viral
Hepatitis, Adjuvant or Curative? Gastroenterology Research. 2008 Dec; 1(1):2-7.
12. Fierer D, Factor SH, Uriel AJ, Carriero DC, Dieterich DT, Mullen MP, Klepper A,
Seggelen W, Childs K, Branch AD, Holtzman D, Ward JW, Khudyakov Y, Holmberg
SD. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), July 22, 2011; 60(28):945-950.
13. Momenghalibaf, A (2013). “Hepatitis C Treatment: Price, Profits, and Barriers to
Access.” New York, Open Society Foundations.
http://www.opensocietyfoundations.org/sites/default/files/hepatitis-c-treatment-
20130807.pdf. Accessed March 25, 2014.
14. Minh Thi. "Hep C sufferers have nowhere to turn". Viet Nam News Nov 2012.
http://vietnamnews.vn/sunday/features/233007/hep-c-sufferers-have-nowhere-to
-turn.html. Accessed on March 25, 2014.
15. Mayer KE, Myers RP, Lee SS.Silymarin treatment of viral hepatitis: a systematic
review.Journal of Viral Hepatitis. 2005 Nov;12(6):559-67.
16. Saller R, Brignoli R, Melzer J, Meier R. An updated systematic review with
meta-analysis for the clinical evidence of silymarin. Forsch Komplementmed.
2008 Feb;15(1):9-20.
17. Liu J, Manheimer E, Tsutani K, Gluud C.Medicinal herbs for hepatitis C virus infection:
a Cochrane hepatobiliary systematic review of randomized trials. American Journal of
Gastroenterology. 2003 Mar;98(3):538-44.
18. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Sep 2000. "Milk Thistle: Effects
on Liver Disease and Cirrhosis and Clinical Adverse Effects Summary". Evidence
Report/Technology Assessment: Number 21. AHRQ Publication No. 01-E025.
19. Wei F, Liu SK, Liu XY, Li ZJ, Li B, Zhou YL, Zhang HY, Li YW. Meta-analysis: silymarin
and its combination therapy for the treatment of chronic hepatitis B. European Journal
of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2013 May;32(5):657-69.
20. Dewbury KC, Clark B. The accuracy of ultrasound in the detection of cirrhosis of the
liver. British Journal of Radiology. 1979 Dec;52(624):945-8.
10
Chương
Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
Các hành vi nguy cơ cao dẫn đến lây truyền các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình
dục (LTQĐTD) tại Việt Nam tác động nhiều đến những người phụ nữ mại dâm (PNMD) và
đồng tính nam (MSM). Khi gặp người bệnh có biểu hiện một bệnh nhiễm trùng LTQĐTD,
điều cần thiết đối với tất cả các bác sĩ là phải sàng lọc các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD
khác bao gồm cả HIV và để tất cả những người bệnh bị ảnh hưởng được điều trị bằng
thuốc đặc hiệu thích hợp. Người bệnh nên được giới thiệu tư vấn xét nghiệm HIV tự
nguyện nếu không rõ tình trạng nhiễm HIV.
Chlamydia, bệnh lậu, giang mai là một số bệnh nhiễm trùng LTQĐTD thường được chẩn
đoán hơn. Tỉ lệ mắc Herpes đặc biệt cao trong nhóm PNMD. Vì nguồn lực và năng lực
xét nghiệm chẩn đoán hạn chế ở Việt Nam, thường cần phải cho điều trị theo kinh nghiệm
các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ.
Chương này sẽ tập trung vào phương pháp tiếp cận hội chứng dựa theo các hướng dẫn
của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003 để điều trị người bệnh nghi ngờ bệnh nhiễm trùng
LTQĐTD ở những nước nguồn lực hạn chế. Điều trị theo kinh nghiệm được định hướng
theo các bệnh nhiễm trùng nặng nhất và dễ xảy ra nhất, có lưu ý đến bộ dữ liệu về tính an
toàn tương đối, khả năng dung nạp và tính hiệu quả của thuốc điều trị đặc hiệu.
Tiếp cận người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng LTQĐTD

• Không phán xét khi hỏi bệnh sử (đặc biệt chú ý đến các triệu chứng của nhiễm HIV
cấp, phát ban, đau bụng, loét bộ phận sinh dục hoặc quanh hậu môn, chảy máu,
tiết dịch, khó tiểu, viêm trực tràng)
• Tiền sử tình dục (số bạn tình trong 6 tháng trước, hình thức quan hệ tình dục, hoạt
động tình dục có sử dụng ma túy, sử dụng bao cao su)
• Khám thực thể khu trú
• Chẩn đoán và điều trị (sử dụng phương pháp tiếp cận hội chứng nếu các xét nghiệm
chẩn đoán không sẵn có)
• Giáo dục về tình dục an toàn và các hành vi nguy cơ cao
• Cung cấp và tư vấn về sử dụng bao cao su polyurethane hoặc latex (và chất bôi
trơn tan trong nước)
• Sàng lọc và xử trí bệnh nhiễm trùng LTQĐTD của tất cả các bạn tình
• Chuyển gửi xét nghiệm và tư vấn HIV
• Tư vấn không bắt buộc về dự phòng trước phơi nhiễm bằng vaccine phòng HPV,
HBV, và HAV (hiện không được tài trợ cho người lớn thông qua Bộ Y tế)
Những lưu ý ở phụ nữ mang thai

• Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao hơn mắc bệnh nhiễm trùng LTQĐTD, trong đó
có HIV
• Tất cả phụ nữ mang thai có bệnh nhiễm trùng LTQĐTD đều phải được giới thiệu
đến cơ sở tư vấn và xét nghiệm tự nguyện HIV
• Cũng có thể xem xét sàng lọc thường qui bệnh nhiễm trùng LTQĐTD (HIV,
VDRL/RPR, HBsAg, HCV Ab, bệnh lậu, chlamydia, và herpes) để giảm nguy cơ cho
thai nhi
• Phụ nữ có hành vi tình dục nguy cơ cao hoặc bạn tình có HBV thể hoạt động thì có
thể xem xét tiêm vắc xin phòng viêm gan B trong quá trình mang thai
• Phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV dương tính phải được chuyển tiếp đến một phòng
khám ngoại trú HIV càng sớm càng tốt để điều trị ARV hoặc dự phòng ARV ngăn
ngừa lây truyền từ mẹ sang con
• Nhiễm herpes sinh dục, Chlamydia, bệnh lậu trong ba tháng cuối có tỷ lệ lây truyền
từ mẹ sang con cao hơn.
• Trường hợp bệnh lậu và chlamydia cần điều trị kèm theo đánh giá lại về tình trạng
khỏi bệnh trước khi đẻ
• Người mẹ đang có bệnh nhiễm trùng LTQĐTD phải được giáo dục và lập kế hoạch
về phương pháp đẻ, dự phòng và điều trị cho trẻ, và nuôi dưỡng
• Fluoroquinolone, doxycycline, và tetracycline không nên sử dụng do có ảnh hưởng
đã biết đến thai nhi
• Metronidazole hiện được coi là an toàn
Những lưu ý ở người nhiễm HIV

• Nhiễm trùng LTQĐTD gây loét (bệnh giang mai, hạ cam, herpes) làm tăng nguy cơ
lây truyền HIV từ 5 - 11 lần.
• Nhiễm trùng LTQĐTD không gây loét (ví dụ, bệnh lậu, chlamydia) làm tăng nguy cơ
lây truyền HIV 2-5 lần (có thể cao hơn đối với Trichomonas).
• Biểu hiện, huyết thanh học, diễn biến tự nhiên, và đáp ứng điều trị của bệnh giang
mai có thể thay đổi trong bối cảnh của bệnh HIV.
• Nhiễm HSV thường nặng hơn và dễ bị tái phát, điều trị có thể đòi hỏi liều cao hơn
và thời gian điều trị dài hơn.
• Tổn thương có thể không điển hình trong bối cảnh bệnh HIV giai đoạn muộn.
• Nhiễm vi-rút gây u nhú ở người (HPV) thường gặp và có liên quan đến loạn sản/
ung thư cổ tử cung và hậu môn.
• Điều trị bệnh viêm vùng chậu (PID) có thể là vấn đề khó giải quyết.
• Sàng lọc định kỳ thường qui các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD được khuyến cáo ở
những người bệnh nhiễm HIV có nguy cơ.
• Sự hiện diện của bất kỳ bệnh nhiễm trùng LTQĐTD nào đều gợi ý cho các bác sĩ
thảo luận về thực hành tình dục và tư vấn người bệnh nhân về nguy cơ cao lây
truyền HIV của họ, đặc biệt là trong giai đoạn nhiễm HIV cấp.
Phương pháp tiếp cận hội chứng để chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm
trùng LTQĐTD
CHÚ Ý: TẤT CẢ NHỮNG NGƯỜI BỆNH KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ THEO KINH
NGHIỆM ĐỀU CẦN ĐƯỢC CHUYỂN TIẾP ĐẾN BỆNH VIỆN DA LIỄU GẦN NHẤT
Viêm niệu đạo hoặc tiết dịch niệu đạo

Biểu hiện triệu chứng
• Thường gặp tiết dịch (dịch) từ đầu dương vật
• Tiểu buốt rát
• Kích thích hoặc ngứa bên trong dương vật, hoặc một cảm giác muốn đi tiểu thường
xuyên (khẩn cấp)
Tác nhân gây bệnh
Neisseria gonorrhea (N. gonorrhea), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis),
Trichomonas vaginalis (ít gặp), hoặc Mycoplasma genitalum (ít gặp)
Điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị người bệnh tiết dịch niệu đạo cần bao vây đầy đủ hai vi sinh vật chính, N.
gonorrhea và C. trachomatis, và gồm có:
• Ceftriaxone (250 mg tiêm bắp) x 1

• CỘNG VỚI:
o Azithromycin 1 gram đường uống x 1, HOẶC
o Doxycycline 100 mg đường uống ngày hai lần x 7 ngày
• NẾU không thể dùng ceftriaxone do tính sẵn có hạn chế hoặc dị ứng nặng thì phác
đồ thay thế bao gồm:
o Cefixime 400 mg đường uống một lần (không ưu tiên và không còn được
khuyến cáo là bậc một do lưu ý tăng đề kháng), HOẶC
o Azithromycin 2 gram đường uống một lần (không ưu tiên vì có thể gây đau
bụng, chuột rút, tiêu chảy và dẫn đến đề kháng)
o Nếu lựa chọn một trong các phác đồ thay thế, khuyến cáo kiểm tra tình trạng
khỏi bệnh sau điều trị một tuần
Tất cả bạn tình cũng cần được sàng lọc và điều trị.
Nếu triệu chứng không giảm sau khi điều trị, bác sĩ cần phải sàng lọc hành vi nguy cơ cao
và nguy cơ tái nhiễm. Nếu người bệnh khẳng định không phơi nhiễm lặp lại, các bác sĩ
có thể xem xét điều trị metronidazole 500 mg ngày hai lần trong 7 ngày hoặc 2 gram một
lần trực tiếp tiêu diệt Trichomonas vaginalis. Bác sĩ nên cảnh báo người bệnh về các phản
ứng giống như dùng disulfiram để cai rượu của metronidazole và khuyên họ kiêng rượu
trong khi dùng metronidazole.
Đau và Sưng bìu
Người bệnh bị viêm mào tinh hoàn (viêm ở mào tinh hoàn) thường xuất hiện đau và sưng
bìu. Ở người bệnh dưới 35 tuổi, viêm mào tinh hoàn thường là do bệnh nhiễm trùng
LTQĐTD. Những người bệnh này thường có tiết dịch dai dẳng kèm theo cùng với viêm
niệu đạo (xem phần trên) hoặc có tiền sử giao hợp xâm nhập qua đường hậu môn. Ở
người bệnh trên 35 tuổi và không quan hệ tình dục, viêm mào tinh hoàn thường do nhiễm
trùng tiết niệu ngược dòng từ hệ vi sinh vật đường ruột do tắc tuyến tiền liệt. Điều quan
trọng là phải điều trị tích cực viêm mào tinh hoàn liên quan bệnh nhiễm trùng LTQĐTD mà
có thể dẫn đến vô sinh.

• Đau và sưng tinh hoàn một bên (viêm tinh hoàn), thường nắn đau ở mào tinh và
ống dẫn tinh, hoặc
• Ban đỏ và phù nề phần da bìu, hoặc
• Tràn dịch màng tinh hoàn một bên (bìu to ra do dịch)

<35 tuổi, có quan hệ tình dục: C. trachomatis, N. gonorrhea
>35 tuổi, không quan hệ tình dục: Klebsiella spp., Escherichia coli (trực khuẩn đại tràng
cũng là nguyên nhân thường gặp ở người bạn tình thực hiện giao hợp hậu môn xâm
nhập, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis (thường có nhiễm trùng lan
tỏa (kiểm tra các tổn thương phổi và xương), tổn thương hai bên tinh hoàn, và các triệu
chứng mạn tính)
Brucella melitensis or abortus (hiếm gặp)
Trẻ trước tuổi dậy thì: trực khuẩn đại tràng, Pseudomonas, vi-rút quai bị (thường gặp hơn
ở trẻ cũng có biểu hiện mang tai sưng nhẹ)

• Có quan hệ tình dục nhưng không có tiền sử giao hợp hậu môn xâm nhập gần đây:
phác đồ cần bao vây đầy đủ hai vi sinh vật chính, N. gonorrhea và C. trachomatis,
và bao gồm:
o Ceftriaxone (250 mg tiêm bắp) x 1
o CỘNG VỚI:
Azithromycin 1 gram đường uống x 1, HOẶC
Doxycycline 100 mg đường uống ngày hai lần x 10 ngày
• NẾU không thể dùng ceftriaxone do tính sẵn có hạn chế hoặc dị ứng nặng, phác
o Nếu lựa chọn một trong các phác đồ thay thế, khuyến cáo kiểm tra tình trạng
khỏi bệnh sau điều trị một tuần
• Có quan hệ tình dục với tiền sử gần đây giao hợp hậu môn xâm nhập:
o Điều trị như trên cộng với Ofloxacin 300 mg đường uống ngày hai lần x 10 ngày
• Không có quan hệ tình dục: Ofloxacin 300 mg đường uống ngày hai lần x 10 ngày
Thuốc giảm đau, nghỉ tại giường, và nâng cao bìu có thể làm đỡ triệu chứng.
Nếu người bệnh có sốt, đau nhiều khởi phát đột ngột, sưng, tím, xoay tinh hoàn, tiền sử
chấn thương, hoặc mất phản xạ cơ bìu, bác sĩ nên xem xét siêu âm để loại trừ xoắn tinh
hoàn và cân nhắc cho nhập viện.
Theo dõi tất cả các bệnh nhân trong vòng 3-5 ngày để đánh giá cải thiện.
Bác sĩ nên sàng lọc và điều trị tất cả bạn tình và tư vấn về tình dục an toàn và sử dụng
bao cao su.
Viêm cổ tử cung

• Không triệu chứng ở 75% người bệnh và chỉ có thể được xác định khi khám phụ
khoa, hoặc
• Tiết dịch âm đạo (khí hư âm đạo), hoặc
• Chảy máu giữa các kỳ kinh nguyệt hoặc sau khi giao hợp
• Đau trong khi quan hệ tình dục (giao hợp đau)
Neisseria gonorrhea (N. gonorrhea), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis),
Trichomonas vaginalis (ít gặp)

Điều trị người bệnh viêm cổ tử cung cần bao vây đầy đủ hai vi sinh vật chính, N. gonorrhea
và C. trachomatis, và gồm có:
• CỘNG VỚI:
o Doxycycline 100 mg đường uống ngày hai lần x 7 ngày (chống chỉ định
trong thời kỳ mang thai, vì vậy lựa chọn thay thế bao gồm: amoxicillin 500 mg
đường uống ngày ba lần x 7 ngày HOẶC erythromycin dạng base (không
phải dạng estolate) 500 mg đường uống ngày bốn lần x 7 ngày)
o Nếu lựa chọn một trong các phác đồ thay thế, khuyến cáo kiểm tra tình
trạng khỏi bệnh sau điều trị một tuần
Nếu triệu chứng không giảm sau khi điều trị, bác sĩ nên sàng lọc hành vi nguy cơ cao và
nguy cơ tái nhiễm. Nếu người bệnh khẳng định không phơi nhiễm lặp lại, các bác sĩ có thể
xem xét điều trị metronidazole 500 mg ngày hai lần trong 7 ngày hoặc 2 gram một lần trực
tiếp tiêu diệt Trichomonas vaginalis. Bác sĩ nên cảnh báo người bệnh về các phản ứng
giống như dùng disulfiram để cai rượu của metronidazole và khuyên họ kiêng rượu trong
khi dùng metronidazole.
Bệnh viêm tiểu khung (PID), viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung

Biểu hiện của PID ở người nhiễm HIV dao động từ không có triệu chứng đến các biểu hiện
toàn thân với các triệu chứng có thể bao gồm như sau:
• Sốt
• Buồn nôn và nôn
• Đau bụng dưới
• Nắn đau phần phụ hoặc tử cung
• Nắn đau khi di chuyển cổ tử cung
• Chảy máu kinh nguyệt bất thường (nặng, không liên tục, giữa hai lần kinh)
• Viêm cổ tử cung (xem phần trên)

Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginallis, Gardnerella vagina-
lis, các vi khuẩn kị khí bao gồm Bacteroides fragilis (ít gặp), và Mycoplasma hominis và
genitalum (ít gặp)
Điều trị người bệnh nghi viêm tiêu khung cần bao vây đầy đủ hai vi sinh vật chính,
N. gonorrhea và C. trachomatis, và gồm có:
• CỘNG VỚI:
o Doxycycline 100 mg đường uống ngày hai lần x 7 ngày (chống chỉ định
trong thời kỳ mang thai, vì vậy lựa chọn thay thế bao gồm: amoxicillin
500 mg đường uống ngày ba lần x 7 ngày HOẶC erythromycin dạng base
(không phải dạng estolate) 500 mg đường uống ngày bốn lần x 7 ngày)
o Nếu lựa chọn một trong các phác đồ thay thế, khuyến cáo kiểm tra tình
trạng khỏi bệnh sau điều trị một tuần
• CỘNG VỚI điều trị Trichomonas vaginalis và loạn khuẩn âm đạo bằng:
• Metronidazole 500 mg đường uống ngày hai lần x 14 ngày (ƯU TIÊN), HOẶC
• Metronidazole 2 gram đường uống tuần một lần x 2 tuần.
Bác sĩ nên cảnh báo người bệnh về các phản ứng giống như dùng disulfiram để cai rượu
của metronidazole và khuyên họ kiêng rượu trong khi dùng metronidazole.
Tất cả bệnh nhân phải thử thai trước khi kê đơn những thuốc có khả năng gây độc cho
thai nhi. Siêu âm qua âm đạo có thể xác định chẩn đoán viêm tiểu khung (vòi trứng dày
lên, tích dịch kèm theo có hoặc không có dịch tự do vùng tiểu khung) và xác định bất kỳ
áp xe buồng trứng-vòi trứng nào cần chích rạch và dẫn lưu. Siêu âm cũng có thể sàng lọc
viêm ruột thừa và chửa ngoài tử cung.
Nếu người bệnh nhân có sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, áp xe buồng trứng-vòi trứng, hoặc
bằng chứng mang thai, bác sĩ nên xem xét cho người bệnh nhập viện để bước đầu điều
trị cho đến khi đáp ứng điều trị được khẳng định (thường là trong vòng 3 ngày điều trị).
Nếu không, tất cả các bệnh nhân đều phải được khám ngoại trú lại sau 3-5 ngày để xác
nhận đáp ứng điều trị.
Tiết dịch âm đạo
Mặc dù không nhất thiết phải là thứ phát sau bệnh nhiễm trùng LTQĐTD, tiết dịch âm đạo
là biểu hiện hay gặp ở người bệnh và có thể bị nhầm lẫn với biểu hiện của các bệnh nhiễm
trùng LTQĐTD, đặc biệt là viêm cổ tử cung và viêm tiểu khung.

Trong khi biểu hiện thay đổi theo tác nhân gây bệnh, các triệu chứng thường gặp bao gồm:
• Dịch tiết dày, màu trắng, xanh, vàng, kem, hoặc hôi
• Tiểu khó
• Ngứa hoặc rát âm đạo
• Candida spp (dịch tiết dày trắng như sữa đông, nóng rát, ngứa, rát, giao hợp đau,
tiểu khó)
• Gardnerella vaginalis gây loạn khuẩn âm đạo (BV) (dịch tiết hôi, màu xanh-vàng)
• Trichomonas vaginalis (dịch tiết màu vàng, xanh, hoặc màu xám, ngứa, kích ứng,
dịch tiết âm đạo hôi, và khó tiểu)

Chẩn đoán có thể được thực hiện dễ dàng và rẻ tiền qua phiến đồ soi tươi dịch tiết âm
đạo sử dụng một lượng nhỏ nước muối sinh lý và dung dịch KOH. Nước muối sinh lýsẽ
gây giải phóng mùi amin với trichomonas và loạn khuẩn âm đạo. Có thể thấy các tế bào
clue trong nhiễm Gardnerella hoặc Trichomonas di động dưới kính hiển vi. Dung dịch KOH
có thể giúp nhìn thấy sợi nấm candida khi phá vỡ các thành phần tế bào khác. Tuy nhiên,
nếu không có kính hiển vi thì tiến hành các kế hoạch điều trị theo kinh nghiệm như sau
dựa trên nguyên nhân gây bệnh nghi ngờ nhất.
Nhiễm Candida:
• Clotrimazole hoặc miconazole dạng bôi x 3-7 ngày
• Clotrimazole 500 mg đặt âm đạo x 1 liều
• Fluconazole 150 mg đường uống x 1 liều
• Fluconazole 100 mg đường uống hàng ngày x 3 ngày
• Nystatin 100,000 IU đặt âm đạo hàng ngày x 14 ngày
Loạn khuẩn âm đạo hoặc Trichomonas:

• Metronidazole 500 mg đường uống ngày hai lần x 7 ngày
• Metronidazole 2 gram đường uống x 1 liều
• Bác sĩ nên cảnh báo người bệnh về các phản ứng giống như dùng disulfiram để
cai rượu của metronidazole và khuyên họ kiêng uống rượu trong khi dùng metronidazole.
Theo dõi thường không cần thiết miễn là các triệu chứng được điều trị khỏi.
Không cần thiết điều trị cho bạn tình loạn khuẩn âm đạo hoặc candida vì nói chung những
bệnh này không lây truyền qua đường tình dục. Tuy nhiên, tất cả bạn tình cần được sàng
lọc và điều trị Trichomonas vaginalis.
Loét sinh dục
Những nguyên nhân phổ biến nhất gây loét sinh dục ở Việt Nam là:
• Virus Herpes Simplex (chủ yếu là HSV-2)
• Bệnh giang mai
Các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD khác gây loét ít phổ biến hơn:
• Hạ cam, chủ yếu ở miền Nam Việt Nam
• U hạt bẹn (bệnh Donovan)
• U hạt lympho hoa liễu (bệnh hột xoài) (LGV)

• HSV có thể gây đau, ngứa ran, tê bì hoặc ngứa tại các vị trí bùng phát trước khi
thực sự phát các mụn nước/loét. Tổn thương HSV sau đó thường xuất hiện như
mụn nước trên nền ban đỏ; loét mãn tính thường liên quan tổn thương diện rộng,
sẹo nông, và một số ít xuất huyết.
• Bệnh giang mai tiên phát biểu hiện là một vết loét không đau hoặc săng ở vị trí
nhiễm và thường không được chú ý. Ở những người bệnh nhiễm HIV, giang mai
cũng có thể có các biểu hiện giai đoạn thứ phát như phát ban, sùi phẳng, tổn thương
da và niêm mạc, hạch to.
• Hạ cam thường biểu hiện kết hợp của một vết loét sinh dục đau và hạch bẹn to hóa
mủ nắn đau. Người bệnh HIV có thể biểu hiện nhiều tổn thương và các triệu chứng
toàn thân.
• U hạt bẹn biểu hiện không đau, tổn thương loét tiến triển chậm trên bộ phận sinh
dục hoặc tầng sinh môn mà không có hạch to tại chỗ; u hạt dưới da (giả hạch xoài)
cũng có thể xảy ra. Trong nhiều trường hợp không thể xác định được vị trí nhiễm
trùng tiên phát.
• Bệnh hột xoài (Lymphogranuloma venereum - LGV) bắt đầu từ một vết loét sinh
dục có viêm tại chỗ ở nơi mầm bệnh xâm nhập, tiến triển ảnh hưởng đến các hạch
bạch huyết khu vực (có thể hình thành hạch xoài) Người bệnh cũng có thể có biểu
hiện triệu chứng của viêm đại trực tràng bao gồm chảy dịch mủ hoặc dịch có máu
ở trực tràng, cảm giác mót rặn.

• Treponema pallidum (Giang mai)
• Herpes simplex virus (Herpes)
• Haemophilus ducreyi (Hạ cam)
• Klebsiella granulomatis (U hạt ở bẹn)
• Chlamydia trachomatis các kiểu huyết thanh L1-3 (bệnh hột xoài Lymphogranuloma
venereum)
1. Nếu tổn thương nghi ngờ bệnh giang mai thì làm xét nghiệm VDRL hoặc RPR
huyết thanh và bắt đầu điều trị herpes sinh dục bằng acyclovir 400 mg ngày ba lần
x 7 ngày (5 ngày, nếu herpes tái phát)
2. Sau bảy ngày, điều trị bệnh giang mai nếu loét không được cải thiện và xét nghiệm
VDRL hoặc RPR dương tính
a. Benzathine penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp x 1 liều, HOẶC

b. Procaine penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp hàng ngày x 10 ngày
Đối với người bệnh dị ứng penicillin:

a. Doxycycline 100 mg đường uống ngày hai lần x 14 ngày HOẶC
b. Erythromycin 500 mg đường uống ngày bốn lần X 14 ngày
3. Nếu không đáp ứng và giang mai âm tính, xem xét việc bắt đầu điều trị bằng:
a. Azithromycin 1 gram một lần đối với bệnh hạ cam, HOẶC
b. Doxycycline 100 mg ngày hai lần đối với cả u hạt bẹn và LGV trong ít
nhất 21 ngày VÀ cho đến khi khỏi vết loét (chọc hút các hạch nhũn để tránh
loét do LGV)
4. Nếu điều trị thêm trong vòng 7 ngày không cải thiện, chuyển khám chuyên khoa
da liễu.
Mặc dù hiện nay không có hướng dẫn cụ thể tại Việt Nam để điều trị khống chế bệnh
nhiễm herpes sinh dục tái phát, và bởi vì người nhiễm HIV tăng nguy cơ phát tán HSV sinh
dục không triệu chứng, bác sĩ cần xem xét điều trị khống chế bằng acyclovir 400 mg uống
ngày hai lần đối với các trường hợp nặng và để giảm lây truyền cho bạn tình chưa bị ảnh
hưởng.
Người bệnh mắc bệnh giang mai phải được đánh giá triệu chứng thần kinh phù hợp với
giang mai thần kinh (rối loạn chức năng nhận thức, thiếu sót thần kinh sọ não, thiếu sót
điêu tiết thị giác, mất thính lực, thiếu sót vận động hoặc cảm giác, viêm màng não). Các
bác sĩ cần biết rằng người bệnh nhiễm HIV bị giang mai thần kinh có thể không biểu hiện
giống như ở những người không nhiễm HIV, giang mai thần kinh không triệu chứng
thường xảy ra hơn ở những người nhiễm HIV. Người bệnh bị giang mai thần kinh cần phải
nhập viện để điều trị tiêm tĩnh mạch Penicillin G 4 triệu đơn vị 4 giờ một lần trong ít nhất
10 ngày. Nếu người bệnh bị dị ứng penicillin, bác sĩ có thể xem xét điều trị giải mẫn cảm
hoặc ceftriaxone 2 gram hàng ngày trong 14 ngày đối với những người có dị ứng penicillin
nhẹ. Tất cả người bệnh bị giang mai thần kinh nên được theo dõi ba tháng một lần trong
ít nhất một năm và điều trị lại nếu các triệu chứng tái phát.
Tất cả bạn tình của người bệnh bị loét sinh dục cần được sàng lọc nhiễm trùng và điều trị
nếu cần thiết. Nói chung, tất cả các bạn tình có tiếp xúc trong vòng 90 ngày với những
người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh giang mai đều cần được điều trị bất kể có triệu
chứng hay không. Đặc biệt phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được sàng lọc và điều trị tích
cực bệnh giang mai bởi vì nhiễm giang mai thấy có liên quan với sự gia tăng nguy cơ lây
truyền HIV cho thai nhi.
Người bệnh và bạn tình cần được tư vấn về thực hành tình dục an toàn và sử dụng bao
cao su.
Sùi mào gà sinh dục
Hội chứng bao gồm một hoặc nhiều tổn thương sẩn có màu của da tại các vị trí có tiếp xúc
sinh dục. Các tổn thương này có thể ở bên ngoài trên dương vật, âm hộ hoặc vùng sinh
môn, hoặc ở bên trong âm đạo hay trực tràng. Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng.
Tác nhân gây bệnh:

Vi-rút gây u nhú ở người (HPV), cũng là yếu tố nguy cơ của loạn sản/ung thư cổ tử cung
và hậu môn.
Điều trị:
Tất cả các phương thức được liệt kê đều có hiệu quả tương đương, và có tỷ lệ tái phát
cao mặc dù tần suất có thể dao động.
• Dung dịch hoặc gel Podophyllin 0,5%
Bôi ngày hai lần x 3 ngày tiếp theo 4 ngày không điều trị
Có thể lặp đi lặp lại nếu cần cho tổng cộng 4 chu kỳ như thế
Gây quái thai nên chống chỉ định trong quá trình mang thai và không được
bôi vào cổ tử cung hoặc biểu mô âm đạo do nguy cơ bỏng hóa chất
• Kem Imiquimod 5%
Bôi trước khi đi ngủ một tuần ba lần đến 16 tuần
Rửa chỗ bôi bằng xà phòng và nước vào buổi sáng
• Phương pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng
• Axit tricloaxetic, điều trị bậc một trong quá trình mang thai
Những người bệnh này nên được chuyển đến bệnh viện da liễu gần nhất để điều trị.
Nốt sẩn lõm trung tâm
Nhiều tổn thương sẩn giống ngọc trai mọc thành đám thường biểu hiện tại vị trí tiếp xúc
thực thể, nhưng tự lây nhiễm cũng có thể xảy ra. Có thể có ngứa hoặc không. Chẩn đoán
dựa trên biểu hiện lâm sàng.
Tác nhân gây bệnh: U mềm lây (poxvirus)
Điều trị:
Phương pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng
Nạo
Axit tricloaxetic
Ngứa bộ phận sinh dục - rận mu
Chẩn đoán dựa trên việc nhận biết chấy hoặc trứng chấy trên lông mu.
Tác nhân gây bệnh: Rận mu
Điều trị:
• Permethrin 1% bôi dạng kem vào nơi bị ảnh hưởng và rửa sạch sau 10 phút, hoặc
• Uống ivermectin (200 mcg/kg và lặp lại trong hai tuần)
• Pyrethrin cùng với piperonyl butoxide (bôi vào nơi bị ảnh hưởng và rửa sạch sau
10 phút)
Bạn tình gần đây của người bệnh bị rận mu cần được điều trị luôn.
Ngứa toàn thân - Ghẻ
Ngứa rải rác, phát ban sẩn với đặc trưng "đường rãnh" thỉnh thoảng được ghi nhận. Ngứa
thường nhiều hơn vào ban đêm. Một dạng nhiễm ký sinh trùng nặng với biểu hiện không
điển hình đã được mô tả ở những người bệnh suy giảm miễn dịch. Bệnh ghẻ Na Uy hoặc
ghẻ lan tỏa biểu hiện đóng vảy dày và bong vảy chủ yếu ở vùng nách và bẹn nhưng có
thể lan tỏa. Dạng ghẻ này khó để chẩn đoán vì có thể không biểu hiện ban đầu bằng ngứa
và tương tự như bệnh vẩy nến.
Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng của tổn thương da và xác định bằng phiến đồ cạo
da/viền dầu chứng tỏ có ký sinh trùng.
Tác nhân gây bệnh: Sarcoptes scabiei
Điều trị:
• DEP (diethyl phthalate) hoặc benzyl benzoat 10-25% bôi vào chỗ tổn thương hàng ngày
o dùng cùng với thuốc kháng histamin.
o có thể kèm theo kích ứng da và nóng rát (rửa sạch nếu nặng)
o chỉ có hiệu quả 50% thời gian
• Kem permethrin 5% bôi từ cổ trở xuống và rửa sạch sau 8-14 giờ
• Xịt Spregal vào ngày 1 và ngày 7
• Kem Crotamion 10% (Eurax) bôi 6-8 giờ một lần trong 14 ngày (ít hiệu quả hơn
kem Permethrin 5%)
• 5% thuốc mỡ lưu huỳnh bôi hàng ngày chỗ tổn thương trong 14 ngày
• Ivermectin đường uống (200 mg/kg và nhắc lại sau hai tuần) - (KHUYỄN CÁO cho
ghẻ lan tỏa)
Phòng ngừa
• Giáo dục những người có nguy cơ bị bệnh nhiễm trùng LTQĐTD về các biện pháp hiệu
quả để làm giảm lây truyền thông qua việc sử dụng phương pháp hàng rào bảo vệ và thay
đổi hành vi.
• Xác định và sàng lọc quần thể có nguy cơ cao.
• Kịp thời chẩn đoán và điều trị tích cực người bệnh bị nhiễm có triệu chứng.
• Đánh giá, điều trị, và tư vấn bạn tình của họ.
1. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections 2003.

http://www.who.int. Accessed on March 2014.
2. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral
Cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Aug 2012; 61(31): 590-594.
3. CDC.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR). Dec 2010; 59(12): 1-115.
IV
Phần

Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con

và nhiễm HIV ở trẻ em
11
Chương
Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con (PLTMC)

Những thông tin sau đây dựa trên Qui trình chăm sóc và điều trị Phòng lây truyền HIV từ
mẹ sang con của Bộ Y tế Việt Nam (BYT) (Ban hành kèm theo Quyết định số 4361 /
QĐ-BYT), năm 2007, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của BYT (Ban hành kèm
theo Quyết định số 3003/QD-BYT), năm 2009, và tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới "Thuốc
ARV điều trị cho phụ nữ mang thai và Phòng ngừa lây nhiễm HIV ở trẻ nhũ nhi, Khuyến
cáo về tiếp cận y tế công cộng," năm 2010.
Các nguyên tắc của PLTMC
• Tất cả phụ nữ mang thai đến các phòng khám trước sinh cần được cung cấp tư
vấn và xét nghiệm HIV bất kể nguy cơ như thế nào
• Trong nhiều trường hợp, PLTMC là điểm khởi đầu vào chăm sóc cho phụ nữ nhiễm
HIV và gia đình họ
• Tất cả phụ nữ nhiễm HIV cần được hỏi về việc mang thai và kế hoạch hóa gia đình
tại mỗi lần khám
Mục đích của chăm sóc cho người phụ nữ mang thai nhiễm HIV và trẻ phơi nhiễm
• Bảo vệ và cải thiện sức khỏe người mẹ

• Ngăn ngừa lây nhiễm HIV sang thai nhi/trẻ sơ sinh
• Chẩn đoán và điều trị trẻ sơ sinh nhiễm HIV một cách kịp thời
Đánh giá ban đầu một phụ nữ nhiễm HIV
• Chăm sóc y tế (bao gồm cả đánh giá giai đoạn lâm sàng theo Bộ Y tế, số lượng
CD4, điều trị bất kỳ nhiễm trùng nào, dự phòng nhiễm trùng cơ hội và điều trị ARV
nếu có chỉ định)
• Hỗ trợ xã hội và tinh thần, thảo luận về bộc lộ tình trạng cho bạn tình
• Hỗ trợ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng
• Đề nghị xét nghiệm HIV cho trẻ và bạn tình
• Đánh giá tình hình cuộc sống gia đình và nguy cơ bạo lực đối với người phụ nữ
Nguyên tắc chung của Dự phòng và điều trị ở phụ nữ mang thai
• Tất cả phụ nữ mang thai phải được tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện theo
hướng dẫn của Bộ Y tế (xem hình 11-1)
• Nhiều yếu tố có liên quan đến tăng nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con, bao gồm
các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs), thiếu máu, số lượng CD4 thấp số,
sớm vỡ màng ối, viêm màng ối, biến chứng sản khoa
• Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tải lượng vi-rút người mẹ.Như vậy,
khởi động điều trị ARV là can thiệp quan trọng nhất.
• Nếu người phụ nữ phù hợp các tiêu chuẩn của Bộ Y tế để bắt đầu điều trị ARV vì
sức khỏe bản thân, quyết định sẵn sàng điều trị càng sớm càng tốt để tiến hành
khởi động điều trị, việc theo dõi cũng giống như đối với người không mang thai
(xem hình 11-2)
• Nếu người phụ nữ không phù hợp với các tiêu chuẩn của Bộ Y tế để bắt đầu điều
trị ARV vì sức khỏe bản thân, điều trị ARV dự phòng để ngăn ngừa lây truyền sang
trẻ nên bắt đầu từ tuần 14 hoặc càng sớm càng tốt nếu sau thời gian đó (xem hình 11-2)
• Tất cả phụ nữ cần dùng hỗn hợp vitamin tiêu chuẩn hàng ngày bao gồm 20 mg B1,
B2 20 mg, 25 mg B6, 100 mg niacin, 50 mg B12, C 500 mg, 30 mg E, và 0,8 mg
axit folic
• Phụ nữ cần được sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và
điều trị nếu có chỉ định
• Phụ nữ cần được tư vấn về sử dụng bao cao su để giảm nguy cơ về các bệnh
LTQĐTD
• Phụ nữ cần được tư vấn để dừng hút thuốc lá, uống rượu và sử dụng ma túy
Các phác đồ điều trị ARV cho phụ nữ mang thai
Nếu người phụ nữ đã được điều trị ARV vì sức khỏe của mình (xem hình 11-2):
• Duy trì điều trị kháng HIV
• Nếu> 12 tuần tuổi thai và người mẹ đang điều trị phác đồ có EFV, tiếp tục sử dụng
phác đồ.
• Nếu <12 tuần tuổi thai và người mẹ đang điều trị phác đồ có EFV, thay thế efavirenz
(EFV) (xem phần dưới đây liên quan đến quái thai – “Sử dụng Efavirenz trong phụ
nữ mang thai”) bằng nevirapine (NVP), theo dõi chặt chẽ độc tính gan nếu
CD4> 250/mm3
o Sử dụng liều 200mg ngày hai lần không dùng liều thăm dò
o Thực hiện xét nghiệm ALT trước khi bắt đầu điều trị ARV, 2 tuần một lần
trong tháng đầu, tháng một lần từ tháng thứ hai đến tháng thứ tư, và sau
đó 3 tháng một lần
• Nếu có chống chỉ định sử dụng nevirapine, có thể sử dụng các phác đồ sau đây
(theo thứ tự ưu tiên):
o zidovudine / lamivudine (AZT/3TC) + EFV (nếu tuổi thai> 12 tuần), hoặc
o AZT/3TC + Lopinavir / ritonavir (LPV / r) hoặc
o 3 thuốc NRTI: AZT/3TC + Abacavir (ABC)
• Dừng didanosine/stavudine (ddI/d4T) nếu dùng các thuốc này kết hợp (tăng nguy
cơ nhiễm toan lactic và viêm gan nhiễm mỡ)
• Tiếp tục Tenofovir nếu đang được sử dụng là thành phần của phác đồ bậc 2 nếu
không có giải pháp thay thế khả thi
Nếu người phụ nữ vẫn chưa được điều trị ARV (xem hình 11-2):
1) và đến để chăm sóc trước sinh

• Nếu người phụ nữ đáp ứng tiêu chuẩn điều trị ARV của Bộ Y tế, bắt đầu điều trị
phác đồ bậc một:
o Quá trình điều trị cần được theo dõi bởi một bác sĩ chuyên về HIV, và
người phụ nữ cần được nhanh chóng thông qua qui trình đánh giá sẵn
sàng điều trị của Bộ Y tế
o Phác đồ ưu tiên: AZT + 3TC + NVP
o Phác đồ thay thế nếu không dung nạp AZT: d4T hoặc ABC + 3TC + NVP
o Phác đồ thay thế nếu không dung nạp NVP hoặc nếu tiền sử viêm gan
(theo thứ tự ưu tiên):
AZT/3TC + EFV (nếu tuổi thai> 12 tuần), hoặc
AZT/3TC + LPV / r, hoặc
3 thuốc NRTI: AZT/3TC + ABC
o Tiếp tục phác đồ cho đến khi đẻ và sau đẻ (điều trị suốt đời)
• Nếu người phụ nữ không phù hợp tiêu chuẩn điều trị ARV của Bộ Y tế:
o Điều trị ARV dự phòng phòng ngừa lây nhiễm HIV cho trẻ
o Bắt đầu từ tuần 14 hoặc càng sớm càng tốt sau khi đã được chẩn đoán
dựa trên các tùy chọn sau đây:
Lựa chọn AZT / NVP

Khi mang thai * AZT 300 mg ngày hai lần bắt đầu từ tuần thứ 14 đến khi đẻ
Khi chuyển dạ NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 150 mg lúc bắt đầu chuyển dạ,
sau đó
AZT 300 mg/3TC 150 mg (Combivir) 1 viên nén 12 giờ một lần cho
đến lúc đẻ
Sau đẻ AZT 300 mg/3TC 150 mg (Combivir) 1 viên nén 12 giờ một lần trong
7 ngày
* Nếu không thể cho uống AZT khi mang thai, cho uống tất cả các thành phần khác.
Bố sung phác đồ sử dụng 3 loại thuốc

AZT 300 mg ngày hai lần + 3TC 150 mg ngày hai lần (sử dụng kết
hợp liều cố định khi có thể (Combivir 1 viên nén 12 giờ)) + LPV / r
400/100 mg nén
Antenatal- 12 giờ bắt đầu từ tuần thai thứ 14 hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV
Postpartum sau tuần thứ 14 cho đến khi sinh con.
Nếu người mẹ cho con bú sữa mẹ tiếp tục uống hàng ngày cho đến
khi sau cái sữa một tuần.
• AZT/NVP giảm nguy cơ lây truyền xuống mức thấp 2,0% ở trẻ không bú sữa mẹ
(4,7-6,8% trong các thử nghiệm khi thời gian dùng AZT ngắn hơn và trẻ bú sữa
mẹ)1-3
• Nguy cơ tối thiểu có các tác dụng phụ nhưng AZT có thể có tác dụng phụ gây thiếu
máu vì thế cần theo dõi chặt chẽ và điều trị khi cần thiết
• Bắt đầu điều trị phác đồ này muộn khi mang thai cũng đã được chứng minh là có
hiệu quả mặc dù ít hiệu quả hơn
• AZT/3TC được khuyến cáo sử dụng cho người mẹ trong một tuần sau khi đẻ để
phòng ngừa kháng NVP; nếu NVP liều đơn không được sử dụng, người phụ nữ
không cần phải sử dụng một tuần AZT/3TC sau đẻ
2) và đến khi chuyển dạ ...

• Nếu đã biết HIV dương tính:
o Cho uống đầy đủ thuốc ARV dự phòng như trên nếu thời gian dự kiến đẻ
lớn hơn 1 giờ
o Nếu đẻ dự kiến sẽ xảy ra trong vòng 1 giờ, không cấp thuốc ARV dự phòng
cho người mẹ vì ít có khả năng có hiệu quả, và nguy cơ kháng thuốc nhiều
hơn lợi ích. Tuy nhiên, trẻ phải được uống liều đơn NVP 6 mg ngay sau
khi sinh và AZT 4 mg/kg ngày hai lần trong bốn tuần.
o Nếu AZT không sẵn có, cho người mẹ uống NVP liều đơn trong quá trình đẻ
và trẻ NVP liều đơn sau sinh
• Nếu không rõ tình trạng nhiễm HIV (xem hình 11-3)

o Tiến hành tư vấn trước xét nghiệm
o Thực hiện xét nghiệm sàng lọc nhanh HIV
o Điều trị dự phòng như trên nếu kết quả sàng lọc dương tính
o Tiến hành tư vấn nhấn mạnh điều trị dự phòng để phòng ngừa cho trẻ và
cần phải làm xét nghiệm khẳng định cho người mẹ
Sử dụng Efavirenz trong phụ nữ mang thai
Lúc đầu thì efavirenz (EFV) được cho là dường như có nguy cơ gây quái thai cao hơn và
một phân tích hậu cứu đã không ủng hộ các phát hiện này, nhưng vẫn đang có thêm số
liệu lâm sàng về vấn đề này. Hơn nữa, khả năng sinh quái thai là cao nhất trong 5-6 tuần
đầu khi mà hầu hết phụ nữ chưa biết là mình có thai. Hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế
nói rõ cần tránh dùng EFV, nhất là trong 3 tháng đầu thai kỳ. EFV cũng nên tránh ở phụ
nữ mong muốn có thai.
Phương pháp đẻ
Mổ lấy thai đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ lây truyền HIV đến 50%. Tuy nhiên,
tại Việt Nam, nguy cơ do phẫu thuật lo hơn lợi ích.Điều này đặc biệt đúng trong trường
hợp người mẹ đang điều trị ARV hiệu quả với một tải lượng vi-rút được cho là thấp.Vì vậy,
mổ lấy thai nên được cân nhắc trong trường hợp được chỉ định vì các lý do sản khoa khác.
Ngoài ra, khi có thể, các bác sĩ nên tránh các thủ thuật xâm lấn như rạch tầng sinh môn,
giác hút, sử dụng fooc xép, và chèn các điện cực trên đầu thai nhi, và giới hạn các nhiệm
vụ khác như sớm vỡ màng ối và khám âm đạo có thể làm tăng nguy cơ lây truyền từ mẹ
sang con.
Xử trí trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
Trẻ NVP 6 mg hỗn dịch uống càng sớm càng tốt và trước 48 giờ sau khi sinh sau đó
AZT 4mg/kg ngày hai lần trong 4 tuần *
• Rửa sạch, lau khô, và giữ ấm trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh
• Tất cả trẻ phải được cho uống NVP liều đơn càng sớm càng tốt sau khi sinh
và 4 tuần AZT (Cấp phát đầy đủ số lượng AZT dự phòng trước khi ra viện)
• Trẻ nên được chuyển đến phòng khám ngoại trú để được chăm sóc tiếp tục,
đánh giá và theo dõi
• Dự phòng Cotrimoxazole nên được bắt đầu ở tuần tuổi thứ 4-6 cho đến khi tình
trạng nhiễm HIV được loại trừ
• Nếu sẵn có, trẻ nên được làm xét nghiệm PCR HIV DNA lúc 2 tháng tuổi
• Nuôi con bằng sữa mẹ đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ lây truyền HIV
từ mẹ sang con với tỷ lệ ước tính cao 10-17%, do đó:
o Nuôi trẻ bằng sữa công thức được khuyến khích theo hướng dẫn của
Bộ Y tế và cung cấp thông qua các phòng khám ngoại trú.An toàn dùng
nước phải được đảm bảo. Người mẹ cần được tư vấn cẩn thận về pha
sữa đúng cách.
o Nếu lựa chọn nuôi con bằng sữa mẹ, phải cho bú mẹ hoàn toàn (chỉ sử
dụng sữa mẹ - không nước, trà, sữa bò, súp, cơm, v.v.), với điều kiện cai
sữa sớm và nhanh sau 3 tháng.Tư vấn thêm về tư thế cho bú và xử trí
trong trường hợp núm vú có vết nứt, viêm vú, áp xe vú, hoặc các tình
trạng khác có thể làm tăng nguy cơ lây truyền.
Chăm sóc sau sinh
• Chuyển tất cả người mẹ, cũng như bất kỳ thành viên khác của gia đình có HIV
dương tính, đến phòng khám ngoại trú
• Nếu không được thực hiện trước khi đẻ, sàng lọc lao, nhiễm trùng cơ hội, và các
bệnh LTQĐTD và chuyển người phụ nữ đến các dịch vụ y tế chuyên khoa liên quan
(ví dụ như bệnh lao, phòng khám bệnh LTQĐTD, v.v.) để tư vấn, chăm sóc và điều
trị khi có chỉ định.
• Khuyến khích sử dụng bao cao su và thảo luận về các biện pháp tránh thai
Sơ đồ 11-1. Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV
từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai
Phụ nữ có xét nghiệm Phụ nữ không biết Phụ nữ có xét

HIV (-) trước đó >3 tình trạng nhiễm HIV nghiệm HIV (+)
Lần khám Tư vấn trước xét nghiệm
Không Xét nghiệm Xét nghiệm Hỏi tiền sử điều trị

thuốc kháng
HIV/AIDS (hoặc
phiếu chuyển từ cơ
sở chăm sóc và điều
HIV âm tính HIV dương tính trị HIV/AIDS)
Tư vấn Tư vấn
sau xét nghiệm sau xét nghiệm
Đánh giá lâm sàng và miễn dịch Chưa điều trị

(phối hợp với cơ sở chăm sóc và thuốc kháng
điều trị HIV/AIDS) HIV
Chưa đủ tiêu chuẩn Đủ tiêu chuẩn điều trị

điều trị thuốc kháng HIV Đã điều trị
thuốc kháng HIV thuốc kháng
Nếu không thực

hiện được điều
Điều trị dự phòng lây truyền
HIV từ mẹ sang con Điều trị thuốc kháng HIV
Sơ đồ 11-2. Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Tư vấn hỗ trợ Tiếp nhận phụ nữ mang thai

- Tư vấn giới thiệu cơ sở nhiễm HIV
chăm sóc và điều trị
- Tư vấn hỗ trợ tâm lý,
- Giới thiệu đến các nhóm hỗ trợ,
các tổ chức xã hội
- Thảo luận về các can thiệp dự
phòng lây truyền từ mẹ sang Đánh giá
con, cách chăm sóc và nuôi - Tình trạng thai nghén
dưỡng trẻ - Tình trạng lâm sàng (Phối hợp và giới thiệu
đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS)
Phụ nữ nhiễm HIV Phụ nữ mang thai Phụ nữ mang thai Phụ nữ mang thai
đang điều trị đủ tiêu chuẩn điều chưa đủ xét nghiệm HIV
thuốc kháng HIV trị thuốc kháng tiêu chuẩn dương tính
và có thai HIV khi chuyển dạ
Nếu không
thực hiện
được điều trị
thuốc kháng HIV
Điều trị thuốc kháng HIV Điều trị dự phòng LTMC

Theo Hướng dẫn quốc gia Theo Hưóng dẫn quốc gia
Khi chuyển dạ và đẻ
- Hạn chế tối thiểu chấn thương cho mẹ và trẻ
- Tiếp tục điều trị thuốc kháng HIV đối với thai phụ đang
điều trị hoặc
- Điều trị thuốc kháng HIV dự phòng LTMC theo phác đồ
Sau đẻ
Bà mẹ sau đẻ tại cơ sở sản khoa,

trước khi xuất viện
- Tư vấn hỗ trợ nuôi dưỡng trẻ, điều trị
Trẻ phơi nhiễm trước khi xuất viện
thuốc kháng HIV cho trẻ, dự phòng
- Bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV để
cotrimoxazole cho trẻ, kế hoạch
PLTMC trong vòng 48 h
chăm sóc trẻ
- Tư vấn các biện pháp kế hoạch hoá
gia đình
Quản lý phụ nữ sau đẻ tại cơ sở

Quản lý trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở
chăm sóc và điều trị HIV/AIDS ở
nhi khoa hoặc cơ sở chăm sóc và
nơi gần nhất
điều trị HIV/AIDS ở nơi gần nhất
Giới thiệu đến các nhóm hỗ trợ,
các tổ chức xã hội
Sơ đồ 11-3. Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
phụ nữ không biết tình trạng HIV khi chuyển dạ
Phụ nữ không biết

tình trạng nhiễm HIV
Tư vấn trước xét nghiệm
Xét nghiệm sàng lọc
Âm tính Dương tính
Tư vấn sau xét nghiệm Tư vấn sau xét nghiệm
Điều trị thuốc kháng HIV cho mẹ để

phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Tư vấn hỗ trợ sau sinh cho mẹ

Điều trị bằng thuốc kháng HIV cho con
để phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Xét nghiệm khẳng định Xét nghiệm khẳng định

HIV âm tính HIV dương tính
Tư vấn sau xét Tư vấn sau xét nghiệm

nghiệm và tư vấn hỗ trợ sau sinh
Và ngừng dự phòng
bằng thuốc kháng HIV
Theo dõi và giới thiệu chuyển tiếp cho mẹ và con

1. Shapiro R et al. Maternal single-dose nevirapine vs. placebo as part of an

antiretroviral strategy to prevent mother-to-child HIV transmission in Botswana.
AIDS (in press).
2. Lallemant M et al. Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to
prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. New England Journal of
Medicine, 2004, 351(3):217–228.
3. Dabis F et al. Field efficacy of zidovudine, lamivudine and single-dose nevirapine to
prevent peripartum HIV transmission. AIDS, 2005, 19(3):309–318.
4. New Data on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and Their Policy
Implications: conclusions and recommendations. WHO Technical Consultation on
Behalf of the UNFPA/ UNICEF/WHO/UNAIDS Inter-Agency Task Team on Mother-to-
child Transmission of HIV. Geneva, World Health Organization, 2001
(WHO/RHR/01.28) (http://www.who.int/reproductive- health/publications/new_data_
prevention_mtct_hiv/index.html, accessed 12 July 2006).
7. QD-BYT 4361: Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang
con (Ngày 07 tháng 11 năm 2007)
12
Chương
Nhiễm HIV ở Trẻ Em

Dịch tễ học và Sinh bệnh học của HIV ở trẻ em
• Có khoảng 5.100 trẻ dưới 15 tuổi nhiễm HIV ở Việt Nam (ước tính theo BYT năm 2012).
• Hơn 95% nhiễm HIV ở trẻ em do lây truyền từ mẹ sang con trên toàn cầu.
• Chưa rõ số trẻ nhiễm HIV do chế phẩm máu nhiễm HIV hoặc do lạm dụng tình dục.
Bảng 12-1. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con theo giai đoạn phơi nhiễm*1
Giai đoạn phơi nhiễm Tỷ lệ lây truyền
Trong thời gian mang thai 5-10%
Khi chuyển dạ và đẻ 10-20%
Trong thời gian cho con bú 5-20%
Tính chung khi không cho con bú 15-30%
Tính chung khi cho con bú trong 6 tháng 25-35%
Tính chung khi cho con bú từ 18 đến 24 tháng 30-45%
* trường hợp mẹ không điều trị ARV
Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV trẻ em (không điểu trị ARV) bao gồm ba nhóm lớn2-5:
• Nhóm 1: Những trẻ tiến triển nhanh, có triệu chứng của AIDS hoặc tử vong trong vòng
năm đầu; có thể đã nhiễm trong tử cung hoặc chu sinh (~25–30%)
• Nhóm 2: Những trẻ tiến triển trung bình, xuất hiện triệu chứng và tiến triển đến AIDS
hoặc tử vong khi được 3-5 tuổi (~ 50–60%)
• Nhóm 3: Những trẻ sống lâu dài, sống được hơn 8 tuổi và không có triệu chứng bệnh
dù không điều trị ARV (~2–25%)
Những điểm cần lưu ý ở trẻ em nhiễm HIV (khác với người lớn)
• Kháng thể từ mẹ truyền sang con trong thời gian mang thai có thể tồn tại dai dẳng ở
trẻ nhũ nhi cho đến 18 tháng, do đó nếu làm xét nghiệm tìm kháng thể HIV trong thời
gian này ở trẻ em có thể cho kết quả dương tính giả.
• Do số lượng tế bào lympho thay đổi theo tuổi, số lượng tuyệt đối của tế bào CD4 ở trẻ
em cũng dao động theo tuổi. Tỷ lệ phần trăm CD4 (%) được sử dụng cho trẻ dưới 5
tuổi để xác định giai đoạn miễn dịch.
• Tải lượng ARN của HIV thường cao hơn
• Tiến triển bệnh nhanh hơn và tình trạng nhiễm HIV ảnh hưởng lên cả sự phát triển về
thể chất và phát triển về trí tuệ của trẻ nhất là trong những năm đầu nếu trẻ bị lây nhiễm
từ mẹ
• Nguy cơ phục hồi miễn dịch lớn hơn
• Sự tuân thủ dùng thuốc của trẻ em nhỏ phụ thuộc chủ yếu vào người chăm sóc trẻ và
bối cảnh xã hội thông qua cả nhân viên y tế, gia đình và hỗ trợ từ cộng đồng
Chẩn đoán HIV ở trẻ nhũ nhi và trẻ em
• Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em cần dựa vào các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, và cận lâm
sàng
Những đối tượng cần đặt vấn đề chẩn đoán:
1. Trẻ nhũ nhi và trẻ em không triệu chứng nhưng có nguy cơ

• Trẻ nhũ nhi phơi nhiễm HIV
• Anh chị em của trẻ nhiễm HIV
• Trẻ mồ côi và bị bỏ rơi
2. Chậm tăng trưởng và phát triển

• Sọ nhỏ
• Kém phát triển thể chất : bách phân vị tăng trưởng đi xuống, không tương ứng với tuổi
• Suy dinh dưỡng nặng hoặc suy mòn (sụt cân > 10% trọng lượng có sốt hoặc tiêu chảy)
• Không đạt được hoặc mất các mốc phát triển về trí tuệ
• Tay chân vụng về, bệnh não, các thiểu năng thần kinh khác
3. Các nhiễm trùng cơ hội và các tình trạng liên quan đến HIV
• Nhiễm khuẩn nặng (viêm phổi biến chứng, viêm cơ mủ, viêm khớp nhiễm trùng)
• Dãn phế quản mạn tính
• Viêm phổi PCP
• Bệnh do Candida miệng và thực quản sau 6-8 tuần tuổi
• Lao phổi và lao ngoài phổi
• Nhiễm BCG lan tỏa
• Nhiễm CMV lan tỏa
• Nhiễm nấm lan tỏa
• Zona > 1 khoanh thần kinh bì
• Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào
• U lympho
Xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm HIV:
Xét nghiệm virus học và xét nghiệm kháng thể

• Có hai loại xét nghiệm virus học ở Việt Nam:
o PCR ADN: xét nghiệm định tính, được coi là “tiêu chuẩn vàng” và thực hiện
với Mẫu máu khô (Dry Blood Spot - DBS) lấy từ gót chân khi thực hiện ở trẻ
sơ sinh hoặc trẻ nhò < 1 tuổi
o PCR ARN / tải lượng virus: xét nghiệm định lượng và thực hiện bằng máu
tĩnh mạch >10.000 bản sao/ml được coi là ngưỡng phù hợp để chẩn đoán
nhiễm ở trẻ nhũ nhi (dương tính giả khi dưới 10.000 bản sao/ml)
• Xét nghiệm tìm kháng thể: thực hiện với kỹ thuật ELISA, tìm sự hiện diện của kháng
thể kháng virus
o Dùng để chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ > 18 tháng
o Dùng để có thể dùng để loại trừ nhiễm ở trẻ nhũ nhi dưới 18 tháng
o Đối với trẻ bú mẹ: Trẻ có thể bị nhiễm bất cứ lúc nào trong thời gian bú mẹ.
Nếu thực hiện xét nghiệm khi trẻ vẫn đang bú mẹ thì những trẻ có kết quả
xét nghiệm âm tính cần xét nghiệm lại để phát hiện nhiễm HIV sau khi
ngừng bú mẹ 6-8 tuần.
o Kết quả âm tính của các xét nghiệm thực hiện ít nhất 6-8 tuần sau ngừng
bú mẹ có thể đủ tin cậy để loại trừ nhiễm HIV.
Hướng dẫn của Bộ Y tế sử dụng sơ đồ xử trí theo tuổi để xét nghiệm HIV cho trẻ6-8
Trẻ nhũ nhi < 9 tháng tuổi

• Làm xét nghiệm PCR 2 lần
• Lần 1 (thực hiện sau 4-6 tuần tuổi, hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt) và
lần 2 ngay sau có kết quả lần 1:
o Nếu kết quả PCR lần 1 dương tính, và PCR lần 2 dương tính: có thể khẳng
định trẻ bị nhiễm
o Nếu kết quả PCR lần 1 âm tính, hoặc PCR lần 2 âm tính, cần tiếp tục theo dõi
và làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để
khẳng định chẩn đoán
Hình 12-1. Sơ đồ xử trí xét nghiệm trẻ nhũ nhi < 9 tháng tuổi của Bộ Y tế
Thực hiện theo sơ đồ trên, có thể nói:

• 2 xét nghiệm PCR dương tính (thực hiện sau 4-6 tuần tuổi): khẳng định trẻ bị nhiễm
• 1 xét nghiệm PCR âm tính (thực hiện sau 4-6 tuần tuổi) và 1 xét nghiệm kháng thể
âm tính sau 18 tháng tuổi loại trừ nhiễm ở những trẻ không bú mẹ
• 1 xét nghiệm PCR âm tính (thực hiện sau 4-6 tuần tuổi), 1 xét nghiệm PCR âm tính
(thực hiện ít nhất 6 tuần sau ngừng bú mẹ), và 1 xét nghiệm kháng thể âm tính sau 18
tháng tuổi loại trừ nhiễm ở trẻ nhũ nhi bú mẹ
Trẻ nhũ nhi 9-18 tháng tuổi

• Xét nghiệm kháng thể dùng để sàng lọc ban đầu ở trẻ nhũ nhi lớn hơn khi 95% trẻ
không có kháng thể của mẹ lúc 12 tháng và không có trẻ nào có kháng thể của mẹ lúc 18
tháng
• Nếu xét nghiệm kháng thể HIV là dương tính thì cần xét nghiệm PCR dương tính
để khẳng định nhiễm (như đối với trẻ nhũ nhi < 9 tháng tuổi)
• Nếu đã ngừng bú mẹ trong 6-8 tuần trước xét nghiệm, xét nghiệm kháng thể âm tính
có thể loại trừ nhiễm
• Tất cả trẻ nhũ nhi bú mẹ có xét nghiệm kháng thể sàng lọc ban đầu âm tính đều
cầnxét nghiệm lại sau khi ngừng bú mẹ 6-8 tuần
Hình 12-2. Sơ đồ xử trí xét nghiệm trẻ nhũ nhi 9-18 tháng tuổi của Bộ Y tế
Trẻ >18 tháng tuổi

• Có thể dùng xét nghiệm kháng thể ở tất cả các trẻ trên 18 tháng tuổi như ở người lớn
• Xét nghiệm dương tính phải được khẳng định qua việc xét nghiệm bổ sung một mẫu
máu đơn với các xét nghiệm sử dụng ba loại sinh phẩm khác nhau thực hiện ở phòng
xét nghiệm được Bô Y tế công nhận
• Nếu trẻ có xét nghiệm kháng thể âm tính và vẫn bú mẹ, nên làm lại xét nghiệm kháng
thể sau ngừng bú mẹ 6-8 tuần
Cách đánh giá sự phát triển về thể lực và trí tuệ của trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV
Công cụ sử dụng để đánh giá trẻ

Bảng 12-2. Chín bước đánh giá ban đầu cho trẻ phơi nhiễm HIV và nhiễm HIV
1. Tiền sử đẻ • Cân nặng lúc đẻ?
• Đẻ non (đẻ trước 37 tuần tuổi thai)?
• Tăng bilirubin máu?
• Suy hô hấp hoặc viêm phổi?
• Xuất huyết não, xuất huyết nội sọ hoặc co giật?
• Bệnh tim bẩm sinh?
2. Tiền sử mẹ • Phác đồ PLTMC?
• Tiền sử điều trị ARV (phác đồ? đang dùng phác đồ bậc 2?)?
• CD4, tải lượng virus, và tiền sử kháng thuốc?
• Người mẹ có HIV/AIDS tiến triển không?
• Người mẹ có tử vong vì bệnh liên quan HIV không?
3. Các bệnh • Bệnh lý không liên quan HIV, tái phát hoặc mạn tính?
cấp tính, mạn • NTCH hoặc các bệnh lý khác liên quan HIV?
tính trước đây
4. Tiền sử • Bất kỳ thuốc nào, bao gồm cả vitamin và thuốc y học cổ truyền?
dùng thuốc • Sử dụng cotrimoxazole và/hoặc thuốc ARV hiện tại và trước kia?
5. Hoàn cảnh • Ai là người chăm sóc chính?
xã hội và hỗ • Trẻ sống ở đâu (nhà người thân, trung tâm bảo trợ, trại trẻ mồ côi)?
trợ của người • Có khó khăn gì khi đến PKNT (khoảng cách, chi phí, chăm sóc
chăm sóc ban ngày)?
• Cha mẹ vẫn còn sống và tham gia cuộc sống của trẻ?
• Trẻ có anh chị em bị nhiễm không?
• Trẻ có đến trường không?
• Những ai biết trẻ đã nhiễm HIV (tình trạng bộc lộ)?
6. Tăng trưởng Vòng đầu (sọ nhỏ liên quan HIV)
và phát triển • Dưới -2SD? -3SD?
Chiều cao (còi cọc liên quan HIV)
• Tụt xuống bao nhiêu bách phân vị?
• Dưới -2SD? -3SD?
Cân nặng
• Tụt xuống bao nhiêu bách phân vị?
• Dưới -2SD? -3SD?
• Tình trạng dinh dưỡng và mức độ đầy đủ thực phẩm
Phát triển (trẻ dưới 5 tuổi)
• Đạt các mốc tương ứng tuổi?
• Mất các mốc phát triển?
• Bất thường thần kinh bao gồm thất điều hoặc giật cục?
7. Khám thực Khám thực thể đầy đủ, rà soát kỹ NTCH
thể (Dấu hiệu sinh tồn, da đầu, Tai-Mũi-Họng, hạch, tim, phổi, bụng,
sinh dục, thần kinh, khớp và da)
8. Bắt đầu dự • Cần bắt đầu cotrimoxazole để dự phòng PCP cho bất kỳ trẻ nhũ
phòng PCP nhi hoặc trẻ lớn đã biết có phơi nhiễm với HIV cho đến khi loại
trừ được nhiễm HIV
• Liều dự phòng là 5 mg/kg/ngày của thành phần trimethoprim
trong cotrimoxazole
9. Cập nhật về Rà soát tiền sử tiêm chủng bao gồm cả phản ứng và việc sử
tiêm chủng dụng cũng như giới thiệu dùng các vắc xin cần thiết
Hình 12-3. Biểu đồ tăng trưởng/phát triển cho trẻ trai và trẻ gái2
Đánh giá sự phát triển của trẻ
• Mọi trẻ dưới 5 tuổi đều có các bước phát triển theo thời gian tương tự nhau
ở cùng độ tuổi
• Chậm phát triển có thể phản ánh dinh dưỡng kém, người chăm sóc thờ ơ, giảm
năng lực học tập tiềm tàng hoặc tình trạng bệnh ở não trong đó có HIV hoạt động
• Cần sàng lọc trẻ dưới 5 tuổi tại mỗi lần khám do chậm phát triển hoặc mất các mốc
phát triển có thể chỉ điểm nhiễm HIV hoạt động
• Bảng bên dưới (Bảng 12-3) cung cấp định hướng phát triển bình thường theo tuổi
và các dấu hiệu cảnh báo chậm phát triển do bệnh HIV hoạt động
• Nếu không được phát hiện sớm, một số trẻ không được điều trị ARV sẽ xuất hiện
bệnh não HIV hằng định hoặc tiến triển (PHE)9
o 35-50% trẻ bị AIDS
o 13-35% trẻ nhiễm HIV
o Bệnh não HIV là một chẩn đoán giai đoạn lâm sàng 4 theo BYT và được
định nghĩa là có ít nhất một trong những tình trạng sau tiến triển trong
ít nhất 2 tháng khi không có bệnh khác:
Không thể đạt được hoặc mất các mốc phát triển, mất năng lực trí
tuệ; hoặc
Chậm tăng trưởng não tiến triển thể hiện qua chậm tăng vòng đầu;
hoặc
Thiếu sót vận động đối xứng mắc phải kèm theo ít nhất hai biểu
hiện sau: liệt, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn tư thế
Bảng 12-3. Sự phát triển của trẻ theo nhóm tuổi và CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO chậm
phát triển do HIV hoạt động
CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO chậm

Tuổi Sự phát triển bình thường
phát triển và HIV hoạt động
2-3  Mỉm cười và nhận biết người  Không mỉm cười
tháng chăm sóc  Không nói thầm
 Đưa mắt theo vật từ bên này  Trương lực cơ cổ và lưng yếu
sang bên kia qua đường giữa
 La hoặc nói thầm
 Nâng đầu lên 45 độ
4-6  Nhận biết được vài người Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và
tháng  Với các đồ vật  Không đáp ứng với giọng nói
 Chuyển đồ vật giữa hai tay  Không lẫy được
 Quay về phía có tiếng nói,  Không thể nâng đầu lên 90 độ
cười, bắt chước tiếng nựng
 Lẫy, chống tay nâng ngực, bắt
đầu ngồi, cho chân vào miệng
9  Vẫy chào tạm biệt, thể hiện sự Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và
tháng ham thích  Không thể duỗi tay chống
 Nhặt đồ vật bằng ngón cái và nâng ngực
ngón trỏ (kẹp)  Không tự ngồi không đỡ
 Bập bẹ và bắt đầu nói tên  Không quay được về phía có
người chăm sóc tiếng nói
 Chơi ”tét tay” hoặc “ú òa”
 Níu bám để đứng, bò tốt
12  Uống bằng cốc Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và
tháng  Chơi và chuyền bóng hoặc đồ  Không níu bám để đứng hoặc
chơi bò được
 Nói tên người chăm sóc với họ  Không thể hiện chơi hoặc
 Đứng được 2 giây, bắt đầu đi hứng thú xã hội với người
khác
 Không phát âm nghe được
18  Bắt chước người chăm sóc Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và
tháng  Biết và nói được ít nhất 6 từ  Không phát âm hoặc nói tên
 Đi tốt, cúi khom và đứng thẳng người chăm sóc
lên, chạy  Không nhặt đồ vật bằng ngón
cái và ngón trỏ
 Không thể đứng trong 2 giây
và bắt đầu đi được
24  Dùng thìa hoặc dĩa Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và:
tháng  Chơi và xếp nhiều đồ vật  Không biết và nói được ít nhất
 Kết hợp từ để làm thành câu 6 từ
đơn 2 từ  Không chuyền được bóng và
 Đi bước lên và bước xuống, đá đồ chơi
bóng về phía trước  Không thể uống bằng cốc
 Làm theo lệnh đơn giản hoặc đi tốt
3 tuổi  Gọi tên bạn Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và:
 Có thể chép lại hình tròn  Không hiểu được lời nói
 Lời nói có ý nghĩa một phần,  Không thể vẽ nguệch ngoạc
câu 3 từ,  Khó chạy, giữ thăng bằng và
 Biết được 6 bộ phận cơ thể nhảy
 Ném bóng qua đầu,
 Chạy và có thể giữ thăng bằng
trên 1 chân trong 1 giây
5 tuổi  Đánh răng, chơi trò chơi, mặc Bất kỳ biểu hiện nào ở trên, và:
quần áo không cần giúp  Không hiểu nghĩa lời nói trọn
 Vẽ một người có 6 phần và vẹn cả câu
chép lại được hình vuông  Không thể vẽ lại hình tròn
 Gọi tên các màu, các mặt đối  Khó giữ thăng bằng
lập, hát bài hát
 Nhảy lò cò, giữ thăng bằng
trên 1 chân trong 3 giây, bắt
đầu đi kiễng
Bắt đầu dự phòng PCP cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV
Bảng 12-4. Tiêu chuẩn dự phòng Cotrimoxazole cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV
Trẻ phơi nhiễm

Trẻ đã khẳng định nhiễm HIV
HIV
Bắt đầu lúc 4-6 < 24 tháng 24 – 60 tháng ≥ 5 năm

tuần sau sinh và
tiếp tục cho đến Toàn bộ Giai đoạn lâm sàng 2, 3 Nếu có CD4:
khi loại trừ nhiễm và 4 bất kể số lượng Giai đoạn lâm sàng 1,
HIV theo sơ đồ xét CD4 2 với CD4 ≤ 350;
nghiệm của BYT Giai đoạn lâm sàng 3
Hoặc hoặc 4 bất kể số lượng
CD4
CD4 < 25% hoặc CD4 ≤
750 bất kể giai đoạn Nếu không có CD4:
lâm sàng Giai đoạn lâm sàng 2,
3, 4
Ghi chú:
1. Đối với trẻ nhiễm HIV đang điều trị ARV, tiếp tục dự phòng CTX cho đến khi CD4 trên
25% (hoặc CD4 > 750) đối với trẻ 1-5 tuổi và CD4 > 350 tế bào/mm3 đối với trẻ từ
5 tuổi trở lên, liên tục trong 6 tháng
2. Tái điều trị dự phòng: khi số lượng tế bào CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều
trị dự phòng của lứa tuổi.
3. Thuốc thay thế: Dapson liều 2mg/kg/ngày, uống hằng ngày hoặc 4mg/kg/lần, uống
1lần/tuần khi dị ứng với cotrimoxazole. Dapson tác dụng kém hơn cotrimoxazole trong
phòng PCP và không dự phòng được Toxoplasma.
Bảng 12-5. Liều Cotrimoxazole (CTX) dựa trên cân nặng hoặc diện tích bề mặt cơ thể
Si-rô (ml) Viên nén
Thể trọng hoặc diện tích bề (80 mg TMP/400 mg
(8 mg TMP/40 mg
mặt cơ thể trẻ SMX/1ml) SMX)
3.5 - 4.9 kg (0.21- 0.28 m2 ) 2.5 ml
5.0 - 6.5 kg (0.28- 0.33 m )
2
4
6.6 - 8.0 kg (0.34- 0.40 m )

2
5 1/2
8.1 - 10. kg (0.41- 0.47 m2 ) 6 1/2
10.1 -11.9 kg (0.48- 0.54 m ) 2
7 1/2
12.0 – 14.9 kg (0.55- 0.64 m ) 2
8 1
15.0 – 16.9 kg (0.65- 0.71 m2 ) 10 1
17.0 – 19.9 kg (0.71- 0.83 m2 ) 11 1
20.0 – 24.9 kg (0.83- 0.98 m ) 2
1,5
>25 kg hoặc (>0.99 m2) 2
Ghi chú:
Những trẻ dị ứng với cotrimoxazole và không đủ tiêu chuẩn để giải mẫn cảm có thể dùng
dapsone liều 2 mg/kg/ngày.
Cập nhật tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV
• Những trẻ nhũ nhi phơi nhiễm HIV có tình trạng nhiễm HIV chưa rõ cần tiêm vắc
xin BCG nếu trẻ không có triệu chứng bệnh HIV hoạt động.
• Trì hoãn tiêm vắc xin BCG nếu có nguy cơ cao nhiễm HIV:
o Bà mẹ và trẻ chưa/không được PLTMC hoặc
o Trẻ có triệu chứng gợi ý nhiễm HIV hoặc
o Những trẻ thấp cân lúc đẻ (dưới 2500 g) và đẻ non (<37 tuần)
• Trẻ nhũ nhi nhiễm HIV có bệnh lâm sàng nặng hoặc ức chế miễn dịch không nên
dùng vắc xin sống bao gồm các vắc xin sởi, quai bị, rubella, thủy đậu hoặc bại liệt uống.
• Nên cân nhắc vắc xin cúm cho tất cả trẻ nhiễm HIV; không dùng vắc xin sống nhỏ mũi
Bảng 12-6. Lịch tiêm chủng trẻ HIV được BYT phê duyệt
Trẻ nhiễm HIV, Trẻ nhiễm HIV,

Trẻ phơi
Vắc xin giai đoạn lâm giai đoạn lâm
nhiễm
sàng 1, 2 và 3 sàng 4
Các vắc xin theo Chương trình tiêm chủng mở rộng (EPI)
1
BCG Theo lịch Không tiêm Không tiêm
Bạch hầu-ho gà-uốn ván Theo lịch Theo lịch Theo lịch
Bại liệt, uống Theo lịch Theo lịch Chỉ dùng vắc xin
tiêm, nếu có
Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch
Sởi Theo lịch Theo lịch Không tiêm
Viêm não Nhật Bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch
Các vắc xin tùy chọn
Haemophilus Theo lịch Theo lịch Theo lịch
influenzae B
Thủy đậu Theo lịch Theo lịch Không tiêm
Quai bị Theo lịch Theo lịch Không tiêm

Rubella Theo lịch Theo lịch Không tiêm
Chăm sóc trẻ HIV dương tính
Phân giai đoạn lâm sàng

Các tiêu chuẩn BYT về phân giai đoạn lâm sàng bệnh nhi nhằm theo dõi tiến triển bệnh:
Bảng 12-7. Phân giai đoạn lâm sàng trẻ HIV/AIDS
Tình trạng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
Không triệu chứng Không có triệu chứng liên quan đến HIV và không có dấu
hiệu gì khi thăm khám.
Bệnh lý hạch lympho Hạch sưng hoặc to > 1 cm ở từ hai vị trí không tiếp giáp
toàn thân dai dẳng nhau trở lên (trừ hạch bẹn), không rõ căn nguyên.
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
Gan lách to dai dẳng To gan và lách mà không có nguyên nhân rõ ràng.
không rõ nguyên nhân
Phát ban sẩn ngứa Tổn thương sẩn ngứa có trợt thường thấy ở chân tay cũng
như thân mình. Thường kèm theo côn trùng đốt.
Nhiễm nấm móng Viêm quanh móng do nấm (giường móng sưng đỏ và đau)
hoặc bong móng (bong móng khỏi giường móng không đau).
Nhiễm nấm màu trắng dưới chân móng không thường gặp
nếu không có suy giảm miễn dịch.
Viêm khoé miệng Vết nứt hoặc rạn gần khoé miệng nhưng không do bệnh nấm
candida miệng, hoặc do thiếu sắt, kẽm hoặc vitamin
Hồng ban viền lợi Vạch đỏ theo bờ ngoài lợi, có thể gây chảy máu tự nhiên.
Nhiễm virus mụn cơm Các tổn thương mụn cơm đặc trưng trên da: các cục sần
lan tỏa nhỏ, màu da, thường gồ ghề, phẳng ở gan bàn chân (chai
chân); ở mặt, chiếm trên 5% diện tích da cơ thể hoặc gây
biến dạng.
Nhiễm u mềm lây lan Các tổn thương da đặc trưng: các mụn nhỏ, màu da, trắng
tỏa bóng hoặc hồng, lồi hoặc lõm giữa, có thể viêm hoặc đỏ; ở
mặt, chiếm trên 5% diện tích da cơ thể hoặc gây biến dạng.
U mềm lây khổng lồ có thể chỉ điểm tình trạng suy giảm miễn
dịch tiến triển.
Loét miệng tái diễn Đợt hiện tại, cộng với ít nhất một đợt trước đó trong vòng 6
tháng trước. Loét áp-tơ, điển hình có vành viêm & giả mạc
vàng xám.
Sưng tuyến mang tai Sưng tuyến mang tai hai bên không triệu chứng có thể hết tự
dai dẳng không rõ nhiên và tái phát, không có các nguyên nhân khác đã biết,
nguyên nhân thường không đau.
Zona Phát ban đau có mụn phỏng chứa dịch, phân bố theo vùng
thần kinh bì, có thể xuất huyết trên nền ban đỏ, có thể to ra
hoặc hợp lưu. Điển hình thì không vượt quá đường giữa
nhưng cũng có thể vượt quá đường giữa ở trẻ suy giảm
miễn dịch trung bình cho đến nặng.
Nhiễm trùng đường Đợt bệnh hiện tại với ít nhất một đợt trong 6 tháng trước.
hô hấp trên tái phát Phức hợp triệu chứng: sốt và đau nửa mặt và chảy nước mũi
hoặc mạn tính (viêm xoang) hoặc sưng đau màng nhĩ (viêm tai giữa), đau
họng và ho khạc đờm (viêm phế quản), đau họng (viêm
họng) và ho rít từng cơn (viêm thanh khí quản). Chảy mủ tai
dai dẳng hoặc tái phát.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
Suy dinh dưỡng hoặc Sút cân: cân nặng thấp hơn so với lứa tuổi, tới -2 độ lệch
suy mòn trung bình chuẩn, không giải thích được bằng việc ăn uống kém hoặc
không giải thích được không đầy đủ và/hoặc do các nhiễm trùng khác và không
đáp ứng thích đáng với điều trị thông thường.
Tiêu chảy dai dẳng Tiêu chảy (phân lỏng hoặc phân nước, từ ba lần trở lên mỗi
không giải thích được ngày) dai dẳng (từ 14 ngày trở lên) không giải thích được,
không đáp ứng với điều trị thông thường.
Nấm candida miệng Các mảng nhỏ mềm màu trắng kem đến vàng, tồn tại dai
(sau 6-8 tuần tuổi) dẳng hoặc tái diễn, có thể cạo bỏ (giả mạc), hoặc các đốm
đỏ trên lưỡi, khẩu cái hoặc sàn miệng, thường có cảm giác
đau hoặc đau khi chạm vào (thể hồng ban).
Sốt dai dẳng không giải Có sốt >37.5ºC hoặc ra mồ hôi ban đêm kéo dài trên 1
thích được (>37.5ºC tháng, không liên tục hoặc liên tục, không đáp ứng với kháng
không liên tục hoặc liên sinh hoặc các thuốc sốt rét. Không phát hiện thấy các ổ bệnh
tục, kéo dài trên 1 rõ rệt khác khi thăm khám, chụp X quang phổi và cấy máu.
tháng) Loại trừ sốt rét ở các vùng sốt rét.
Bạch sản dạng lông ở Các mảng dạng vạch nhỏ mịn trên rìa bên của lưỡi, thường
miệng cả hai bên, không cạo bỏ được.
Viêm lợi hoặc viêm Nhú lợi rất đau, loét, lỏng chân răng, chảy máu tự nhiên, mùi
miệng loét hoại tử cấp hôi, tiêu xương và/hoặc mô mềm nhanh.
tính, hoặc viêm quanh
răng loét hoại tử cấp
tính
Lao hạch Hạch ngoại vi to, tiến triển không cấp tính, không đau, “lạnh”,
khu trú ở một vùng. AFB+ khi chọc hút. Đáp ứng với điều trị
chống lao thông thường trong 1 tháng.
Lao phổi Triệu chứng không đặc hiệu, như ho mạn tính, sốt, mồ hôi
đêm, chán ăn và sút cân. Ở trẻ lớn còn có ho đờm và ho ra
máu. Tiền sử tiếp xúc với người lớn có lao phổi AFB (+).
Một hoặc nhiều mẫu đờm với trực khuẩn kháng cồn kháng
acid và/hoặc bất thường trên phim X-quang phù hợp với lao
phổi hoạt động và/hoặc nuôi cấy có M. tuberculosis
Không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Viêm phổi nặng tái Ho và thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi,
diễn do vi khuẩn thở rít và thở rên. Nghe thấy ran nổ hoặc biểu hiện đông đặc.
Đáp ứng với liệu trình kháng sinh. Đợt hiện tại cộng thêm với
ít nhất 1 đợt trong 6 tháng qua.
Viêm phổi kẽ thâm Không chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng. X quang ngực: thâm
nhiễm lympho có triệu nhiễm phổi kẽ lưới nốt hai bên tồn tại trên 2 tháng không đáp
chứng (LIP) ứng với điều trị kháng sinh và không có mầm bệnh khác
được phát hiện. Độ bão hoà oxy dai dẳng <90%. Có thể có
suy tim phải do tăng áp động mạch phổi và có thể tăng mệt
và đau ngực khi gắng sức.
Bệnh phổi mạn tính Tiền sử ho ra nhiều đờm mủ (chỉ giãn phế quản), có hoặc
liên quan đến HIV không có ngón tay dùi trống, hơi thở nặng mùi, và nghe thấy
(bao gồm giãn phế ran nổ và/hoặc ran rít. X quang lồng ngực có thể có dạng tổ
quản) ong (nang nhỏ) và/hoặc các vùng mờ dai dẳng và/hoặc phá
huỷ cấu trúc phổi lan rộng, với xơ hoá và mất thể tích.
Thiếu máu (<8g/dl), Không chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng. Xét nghiệm, không
giảm bạch cầu trung giải thích được bằng tác dụng phụ của thuốc hoặc các tình
tính (< 109/l) và hoặc trạng không HIV khác, không đáp ứng với điều trị thông
giảm tiểu cầu mạn thường khi bổ sung sắt và vitamin, thuốc chống sốt rét hay
tính (<50 x10 9/ l) thuốc tẩy giun.
không giải thích được
Gầy mòn, còi cọc Sút cân kéo dài không giải thích được bằng việc cho ăn kém
nặng hoặc suy dinh hoặc cho ăn không đầy đủ và các nhiễm trùng khác, không
dưỡng nặng không đáp ứng thích đáng trong 2 tuần với điều trị thông thường.
giải thích được không Đặc điểm: cơ bắp gầy mòn nặng nhìn thấy được, có hoặc
đáp ứng phù hợp với không có phù cả hai chân, và/hoặc cân nặng cho chiều cao
điều trị thong thường ở –3 độ lệch chuẩn.
Sarcoma Kaposi Tổn thương điển hình trên da hoặc họng miệng là các nốt
tồn tại dai dẳng, phẳng lúc ban đầu, màu hồng hoặc bầm tím
máu, thường tiến triển thành sẩn cục (hiếm ở Việt Nam).
Viêm phổi do Ho khan, khó thở tiến triển, tím, thở nhanh và sốt; rút lõm
Pneumocystis (PCP) lồng ngực hoặc thở khò khè. Thường khởi phát nhanh, nhất
là ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Đáp ứng với co-trimoxazole liều
cao, có hoặc không có prednisolone. X-quang lồng ngực có
thâm nhiễm lan tỏa đặc trưng vùng kề rốn phổi hai bên.
Nhiễm vi khuẩn nặng Sốt kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu định khu
tái diễn, như viêm mủ nhiễm trùng. Đáp ứng với kháng sinh. Đợt hiện tại cộng với ít
màng phổi, viêm mủ nhất một đợt khác trong 6 tháng qua.
cơ, nhiễm trùng
xương khớp, hoặc
viêm màng não
nhưng loại trừ viêm
phổi
Nhiễm herpes simplex Tổn thương nặng đau và tiến triển ở môi miệng, sinh dục
mạn tính; (môi miệng hoặc hậu môn trực tràng do nhiễm HSV hiện diện trên 1
hoặc ngoài da kéo dài tháng.
trên 1 tháng hoặc ở
bất cứ tạng nào)
Candida thực quản Nuốt khó hoặc nuốt đau (nuốt thức ăn và dịch lỏng). Ở trẻ
(hoặc candida khí nhỏ, đặc biệt nghi ngờ nếu thấy candida miệng và trẻ từ chối
quản, phế quản hoặc đồ ăn và/hoặc trẻ nuốt khó và khóc khi ăn.
phổi).
Lao ngoài phổi/lan toả Bệnh toàn than, thường với sốt kéo dài, mồ hôi ban đêm và
sút cân. Biểu hiện lâm sàng của các cơ quan bị bệnh như đái
mủ vô khuẩn, viêm màng ngoài tim, cố trướng, tràn dịch
màng phổi, viêm màng não, viêm khớp, viêm tinh hoàn. Soi
thấy có trực khuẩn kháng toan hoặc nuôi cấy M. tuberculosis
dương tính từ máu hoặc các bệnh phẩm liên quan khác trừ
đờm hoặc dịch rửa phế quản-phế nang. Sinh thiết và mô
bệnh học. Hình ảnh hỗ trợ bao gồm các biểu hiện X quang
phổi hoặc siêu âm.
Viêm võng mạc CMV Chỉ viêm võng mạc.
hoặc nhiễm CMV tác Viêm võng mạc do CMV có thể chẩn đoán được trên cơ sở
động tới một cơ quan kinh nghiệm của các thầy thuốc lâm sàng: tổn thương mắt
khác, với khởi phát điển hình trên soi đáy mắt định kỳ; các đốm võng mạc trắng
sau 1 tháng tuổi. rời rạc có ranh giới rõ, lan toả hướng tâm, thường theo sau
mạch máu, đi kèm với viêm mạch, xuất huyết và hoại tử
võng mạc. Cần bác sĩ chuyên khoa mắt khẳng định.
Nhiễm Toxoplasma Sốt, đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú, và co giật. Thường
hệ thần kinh trung đáp ứng trong vòng 10 ngày với điều trị đặc hiệu. Chụp cắt
ương với khởi phát lớp vi tính (hoặc chẩn đoán hình ảnh thần kinh khác) cho
sau 1 tháng tuổi. thấy một hoặc nhiều tổn thương với hiệu ứng khối hoặc tăng
tương phản khi có chất cản quang.
Nhiễm Cryptococcus Viêm màng não: thường bán cấp, sốt với đau đầu nặng ngày
ngoài phổi trong đó có càng tăng, dấu màng não, lú lẫn, thay đổi hành vi, đáp ứng
viêm màng não với điều trị cryptococcus.
Soi dịch não tuỷ (nhuộm mực tàu hoặc nhuộm Gram), xét
nghiệm kháng nguyên Cryptococcus huyết thanh hoặc DNT,
hoặc nuôi cấy nếu có điều kiện.
Bệnh lý thận liên quan Suy thận mạn có protein niệu không giải thích được bằng
đến HIV tình trạng nhi khoa khác (ví dụ như bệnh tổn thương tối thiểu
kháng corticoid, tử ban Henoch-Schonlein). Siêu âm có thể
thấy thận to kèm theo protein niệu (>3+) thử que nhúng hoặc
thu thập protein và creatinine niệu mẫu nhỏ hoặc 24 giờ nằm
trong khoảng thận. Tăng creatinine so với cân nặng và tuổi.
Khẳng định bằng sinh thiết thận nếu có điều kiện.
Bệnh lý não HIV Ít nhất một trong các biểu hiện sau, tiến triển trong ít nhất 2
tháng mà không có bệnh lý khác:
- không đạt được hoặc mất các mốc phát triển, mất năng lực
trí tuệ;
hoặc
- suy giảm tiến triển sự tăng trưởng của não biểu hiện bằng
vòng đầu không tăng; hoặc
- thiếu sót vận động cân xứng mắc phải kèm theo ít nhất hai
rối loạn sau đây: bại, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn tư
thế.
Chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh thấy teo và vôi hoá hạch
nền sọ và loại trừ các nguyên nhân khác.
Nhiễm nấm lan toả Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, biểu hiện thực thể bao gồm
(bệnh do histoplasma, viêm phổi, gan lách to và tổn thương da, giảm ba dòng tế
bệnh do penicillium) bào máu trong các thể nặng do thâm nhiễm tủy xương. Tăng
phosphatase kiềm (penicillium) hoặc LDH (bệnh do
histoplasma).
Nhiễm mycobacteria Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu bao gồm sút cân
không phải lao lan toả tiến triển, sốt, thiếu máu, mồ hôi đêm, mệt mỏi hoặc tiêu
chảy; cộng với phân lập được các loài mycobacteria không
điển hình từ phân, máu, dịch hoặc mô cơ thể, ngoại trừ phổi.
Bệnh do Thường gặp tiêu chảy phân nước mạn tính và các mức độ
Cryptosporidium mạn ức chế miễn dịch nặng. Tìm thấy bào nang qua nhuộm soi
tính phân không thành khuôn phương pháp Ziehl-Nielsen cải tiến
Bệnh do Isospora Thường gặp tiêu chảy phân nước mạn tính và các mức độ
mạn tính ức chế miễn dịch nặng.
U lympho ở não hoặc Chẩn đoán bằng chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung
u lympho tế bào B ương; mô bệnh học các bệnh phẩm liên quan
non-Hodgkin
Bệnh lý não chất Bệnh lý thần kinh tiến triển (rối loạn chức năng nhận thức, rối
trắng đa ổ tiến triển loạn dáng đi/ngôn ngữ, mất thị lực, yếu chi và liệt thần kinh
sọ) cùng với các tổn thương giảm tỷ trọng trong chất trắng
trên chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh không có phù não,
ngoại trừ trong những trường hợp PML kèm theo phục hồi
miễn dịch.
Bệnh lý cơ tim liên Biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho, đau ngực, ngất, mệt và
quan đến HIV không lớn được. Tim to và bằng chứng giảm chức năng thất
trái (EF<45%) khẳng định bằng siêu âm tim không giải thích
được bằng thiếu máu hoặc dị tật tim bẩm sinh. Có thể kèm
theo ngộ độc ti thể do AZT.
Phân giai đoạn miễn dịch

• Mức độ ức chế miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV được đánh giá bởi phần trăm CD4 đối
với trẻ dưới 5 tuổi, còn số lượng CD4 được dùng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên (Xem
Bảng 12-8 bên dưới.)
• Dùng tiêu chuẩn đã được BYT công nhận để theo dõi ức chế miễn dịch và xác định
khi nào trẻ đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV.
• Trong bối cảnh khi không có CD4, tổng số tế bào lympho (TLC) là một lựa chọn chỉ
dùng khi không xét nghiệm được CD4 ở trẻ có bệnh từ giai đoạn lâm sàng 2 theo
WHO trở lên, nhằm xác định xem liệu trẻ có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV hay không
(tức là suy giảm miễn dịch nặng). KHÔNG nên dùng cho trẻ không có triệu chứng.
TLC cũng KHÔNG có giá trị theo dõi điều trị ARV. (Xem Bảng 12-9 bên dưới.)
Bảng 12-8. Phân giai đoạn miễn dịch HIV/AIDS cho trẻ đã khẳng định nhiễm
Phân loại suy
giảm miễn dịch Giá trị CD4 theo tuổi
do HIV
<11 tháng 12–35 tháng 36–59 tháng
≥5 tuổi
(CD4%) (CD4%) (CD4%)(tế bào/mm3 or
CD4%)
Không đáng kể >35% >30% >25% >500
Nhẹ 30-35% 25-30% 20-25% 350-499
Tiến triển 25-29% 20-24% 15-19% 200-349
Nặng <25% <20% <15% <15%
<1500 tế bào/mm <750 tế bào/mm <350 tế bào/mm <200 tế bào/mm3
3 3 3
Bảng 12-9. Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng ở trẻ em theo tổng số tế bào
lympho (TLC)
Suy giảm miễn Giá trị TLC (tế bào/ mm3) và số lượng CD4 tuyệt đối theo
dịch nặng do HIV tuổi
Nhóm tuổi <12 tháng 12–35 tháng 36–59 tháng >5 tuổi
TLC <4000 <3000 <2500 <2000
Số lượng CD4 <1500 <750 <350 <200
Bảng 12-10. Khi nào bắt đầu và điều trị ARV ở bệnh nhi
Giai đoạn
< 24 tháng 24 đến < 60 tháng ≥ 60 tháng
lâm sàng
Giai đoạn 1 CD4% < 25% HOẶC
BẮT ĐẦU VÀ CD4 < 350 tế bào/ mm3
Giai đoạn 2 CD4 < 750 tế bào/ mm3
Giai đoạn 3 ĐIỀU TRỊ
TẤT CẢ BẮT ĐẦU VÀ ĐIỀU TRỊ TẤT CẢ*
Giai đoạn 4
Ghi chú:
Có thể dùng tiêu chuẩn suy giảm miễn dịch nặng TLC nếu không có CD4% hoặc CD4.
* Những trẻ có lao, LIP, bạch sản lông ở miệng và giảm tiểu cầu nên điều trị các tình trạng
đó trước, còn điều trị ARV có thể trì hoãn nếu số lượng CD4 vẫn còn trên mức “suy giảm
miễn dịch nặng” theo tuổi. Nếu không có CD4, xem xét bắt đầu điều trị ARV.
Ở trẻ < 18 tháng tuổi khi không có xét nghiệm/chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị ARV
nếu bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là bệnh HIV/AIDS nặng.
Bảng 12-11. Bắt đầu cho bệnh nhi phác đồ ARV nào
Tình trạng Phác đồ
Trẻ < 24 tháng tuổi

Phơi nhiễm với NVP
liều đơn PLTMC AZT+ 3TC + LPV/r
hoặc với EFV
Không phơi nhiễm
với NVP liều đơn
AZT + 3TC + NVP
PLTMC hoặc với
EFV
Thiếu máu d4T + 3TC + NVP
Điều trị lao AZT + 3TC + NVP hoặc ABC
Trẻ 24 đến 36 tháng tuổi

Phác đồ ưu tiên AZT + 3TC + NVP
Thiếu máu ABC + 3TC + NVP
Loạn dưỡng mỡ hoặc
AZT hoặc ABC + 3TC + NVP
bệnh lý thần kinh
AST/ALT > 2,5 lần
giới hạn trên bình AZT + 3TC + NVP (theo dõi AST/ALT)
thường
AST/ALT > 5 lần giới
hạn trên bình AZT + 3TC + LPV/r
thường
Điều trị lao AZT + 3TC + NVP hoặc ABC
Trẻ > 36 tháng tuổi
Phác đồ ưu tiên AZT + 3TC + NVP hoặc EFV*
Thiếu máu ABC + 3TC + NVP hoặc EFV*
Loạn dưỡng mỡ hoặc
AZT hoặc ABC + 3TC + NVP hoặc EFV*
bệnh lý thần kinh
AST/ALT > 2,5 lần
giới hạn trên bình AZT + 3TC + NVP hoặc EFV*
thường
AST/ALT > 5 lần giới
hạn trên bình AZT + 3TC + EFV* hoặc LPV/r
thường
Điều trị lao bằng
AZT + 3TC + EFV* hoặc ABC
rifampicin
Trẻ > 12 tuổi
Đồng nhiễm HBV TDF + 3TC + EFV* hoặc NVP
* EFV có thể dùng cho trẻ > 3 tuổi hoặc > 10 kg; Do vẫn còn tranh cãi xung quanh nguy
cơ gây dị dạng thai của EFV, tránh dùng EFV ở trẻ nữ vị thành niên nếu có nguy cơ mang
thai đáng kể.
Sử dụng thuốc ARV ở trẻ em
Bảng 12-12. Xử trí các vấn đề liên quan đến dùng thuốc ARV ở bệnh nhi
Các vấn đề dùng thuốc Xử trí

Tuân thủ • Giáo dục gia đình với tư vấn và hỗ trợ tại nhà
• Dùng các viên kết hợp khi có
• Thay thế lượng lớn huyền dịch bằng viên nén
hoặc viên nang nếu có thể được (tuổi > 3)
• Cố gắng cho các thành viên gia đình nhiễm HIV
điều trị cùng loại thuốc nếu có thể được
• Khuyến khích trẻ lớn (> 8 tuổi) tự chịu trách nhiệm
uống thuốc
• Chọn những giờ uống thuốc phù hợp với sinh
họat của trẻ. Tránh đem thuốc đến trường uống.
Cần giữ lạnh • Giữ lạnh (2-8°C) huyền dịch d4T và dùng trong
vòng 30 ngày
• Giữ lạnh (2-8°C) huyền dịch LPV/r. Nếu không
thể giữ lạnh thì dùng trong vòng 60 ngày
• Các huyền dịch AZT, ABC, NVP KHÔNG CẦN giữ
lạnh
Mùi vị • Huyền dịch thuốc ức chế protease có vị đắng rất
nồng. Có thể phải cho uống cùng sữa, mứt quả,
pho mát, bơ hoặc nước hoa quả để cải thiện tuân
thủ nếu làm như vậy phù hợp về mặt dinh dưỡng
lứa tuổi. Có thể cho uống cùng một lượng nhỏ
sữa bột ở trẻ nhũ nhi.
• EFV có thể có vị cay, vị cay này có thể giảm nếu
dùng với đường hoặc với chút sữa
Buồn nôn • Triệu chứng hết theo thời gian (thường trong
tháng đầu)
• Có thể dùng với một lượng nhỏ sữa bột, sữa hoặc
thức ăn
• Thử dùng thuốc tăng nhu động (ví dụ Motilium)
nếu không có cải thiện ban đầu
Thời điểm • 30 phút trước hoặc sau bữa ăn, ngoại trừ EFV
uống khi đi ngủ.
Liều dùng • Sử dụng hướng dẫn liều dùng của BYT để tính
liều ARV cho trẻ theo cân nặng và diện tích bề
mặt cơ thể
Điều chỉnh liều • Điều trị dẫn liều NVP theo hướng dẫn BYT (xem
phần tiếp sau)
• Tăng mức ritonovir bằng LPV khi dùng LPV/r
trong thời gian điều trị lao có rifampicin
Bẻ viên thuốc • Tránh bẻ viên kết hợp, trừ khi có vạch bẻ.
• KHÔNG bẻ viên thuốc nhỏ hơn ½.
• KHÔNG bẻ viên LPV/r
Kích cỡ viên thuốc • Đầu tiên cho dùng viên nhỏ nhất rồi tiến dần đến
viên to hơn.
• Có thể mở viên nang, trừ LPV/r, rồi rắc vào thức
ăn hoặc nước uống
Điều trị NVP
• Điển hình thì NVP bắt đầu từ nửa liều trong 2 tuần đầu để hệ thống cytochrome p450
của gan điều chỉnh tăng cường chuyển hóa thuốc
• Rifampicin điều chỉnh tăng cường hệ thống cytochrome p450 đó của gan và làm cho
gan có khả năng chuyển hóa ngay NVP ở liều đầy đủ
Cách lựa chọn phác đồ bậc 2

• Xem xét thất bại điều trị khi trẻ đã điều trị ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6
tháng và đảm bảo tuân thủ tốt.
• Cần loại trừ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc tác dụng phụ của thuốc, hoặc
các nguyên nhân gây hấp thu thuốc kém.
• Một số bệnh lý giai đoạn 3 như lao hạch, lao phổi, viêm phổi do vi khuẩn có thể không
phải là chỉ điểm thất bại điều trị và không đòi hỏi phải thay đổi phác đồ.
• Tiêu chuẩn thất bại điều trị:
o Lâm sàng
Trẻ ngừng tăng trưởng về chiều cao và cân nặng mặc dù trước đây đã có đáp
ứng với điều trị
Mất các mốc phát triển về thần kinh hoặc xuất hiện bệnh lý não
Xuất hiện các NTCH hoặc bệnh lý ác tính, hoặc tái phát các bệnh nhiễm
trùng, nấm và không đáp ứng với điều trị
o Miễn dịch
CD4 giảm xuống dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo lứa tuổi sau khi
có đáp ứng phục hồi ban đầu, hoặc
CD4 bắt đầu giảm nhanh xuống dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo
lứa tuổi, được khẳng định bằng ít nhất hai lần xét nghiệm CD4 liên tiếp, hoặc
CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 trước khi điều trị, hoặc
CD4 giảm trên 50% so với mức CD4 đạt được cao nhất kể từ khi điều trị
bằng ARV
Bảng 12-13. Khuyến cáo của Bộ Y tế hiện nay đối với phác đồ ARV bậc hai ở trẻ em
Phác đồ bậc một Phác đồ bậc hai thay thế
AZT/d4T* + 3TC + NVP/EFV ABC + 3TC/ddI + LPV/r
ABC + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC/ddI + LPV/r
AZT/d4T* + 3TC + ABC ddI +NVP/EFV+ LPV/r
* D4T đã loại bỏ tháng 06/2013
Hỗ trợ dinh dưỡng sau khi bắt đầu điều trị ARV
• Trẻ nhiễm HIV có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do:
o Giảm lượng đưa vào (ví dụ do nhiễm trùng miệng),
o Tăng mấy dinh dưỡng (ví dụ do tiêu chảy), và
o Tăng nhu cầu chuyển hóa do NTCH và HIV.
• Khuyến cáo bà mẹ tiếp tục cho con bú đối với trẻ HIV dương tính
• Khuyến cáo người chăm sóc cung cấp khẩu phần lành mạnh, thức ăn giàu năng
lượng, với mức cung cấp năng lượng như sau:
o Cung cấp năng lượng tối thiểu cho trẻ HIV không triệu chứng là:
100 kcal cho mỗi kg của 10 kg đầu tiên
50 kcal cho mỗi kg của 10 kg thứ hai
20 kcal cho mỗi kg trên 20 kg
• Khuyến khích xử lí thực phẩm an toàn bằng rửa tay và uống nước sạch
• Cho dùng đa vitamin bao gồm vitamin A, sắt và kẽm
• Xử trí tình trạng HIV khi tình trạng này làm giảm lượng thức ăn đưa vào hoặc làm giảm
hấp thu (ví dụ như viêm thực quản, tiêu chảy)
• Cần đo lường tăng trưởng và chiều cao hàng tháng trong năm đầu đời và thường
xuyên sau đó. Những trẻ có bằng chứng tăng trưởng kém hoặc sụt cân cần đánh giá
tìm nhiễm trùng cấp và giới thiệu hỗ trợ dinh dưỡng và hỗ trợ chăm sóc tại nhà,
Bảng 12-14. Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm lúc bắt đầu và thường quy cho bệnh
nhi nhiễm HIV
Định
Các mục Lúc Sau 4 Mọi lần Mỗi 6 hướng
bắt đầu tuần khám tháng theo triệu
chứng
Theo dõi lâm sàng
Đánh giá lâm √ √ √ √ √
sàng (a)
Cân nặng, Chiều √ √ √ √ √
cao và Tăng
trưởng (b)
Tình trạng và √ √ √ √ √
Chế độ dinh
dưỡng
Sàng lọc lao (c) √ √ √ √ √
Tuân thủ √ √ √ √ √
Cotrimoxazole
và ARV
Đánh giá phát √ √ √ √ √
triển
Điều trị nhiễm √ √ √ √ √
trùng liên quan
và không liên
quan HIV
√ √ (nếu √ √
CTM và Hb đang dùng
AZT)
CD4 % và số √ √ √
lượng CD4
ALT √ √ (nếu √ √
đang dùng
NVP)
Kháng nguyên √ √
bề mặt viêm gan
B và kháng thể
viêm gan C
Phụ nữ Phụ nữ có
có nguy cơ
Thử thai
nguy
cơ
Tải lượng virus √
(e) Bao gồm lấy bệnh sử, khám thực thể và đánh giá
(f) Vẽ trên biểu đồ tăng trưởng đã nêu (Hình 12-3)
(g) Sàng lọc lao (chụp X quang, ESR, Mantoux kiểm tra, đờm AFB…)
Về thông tin xử trí độc tính liên quan thuốc ARV, xem hướng dẫn BYT và Chương 5 sách
hướng dẫn này.
Về thông tin xử trí nhiễm trùng cơ hội, xem hướng dẫn BYT và Chương 7 sách hướng dẫn này.
1. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, Alnwick DJ,
Rogers M, Shaffer N. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor
countries: translating research into policy and practice. Journal of the American
Medical Association (JAMA). 2000 Mar 1;283(9):1175-82.
2. WHO Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) and
HIV/AIDS. Manual on Paediatric HIV Care and Treatment for District Hospitals.
Accessed at www.who.int: (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/), p.45-46.
3. Zeichner S and Read J eds. Textbook of Pediatric HIV care. Cambridge University
Press. Cambridge, MA 2005: pp.71-76.
4. Warszawski J, Lechenadec J, Faye A, et al. Long-term nonprogression of HIV
infection in children: evaluation of the ANRS prospective French Pediatric Cohort.
Clinical Infectious Dieases. Sep 15 2007;45(6):785-794.
5. Ofori-Mante JA, Kaul A, Rigaud M, et al. Natural history of HIV infected pediatric
long-term or slow progressor population after the first decade of life. Pediatric
Infectious Diseases J. Mar 2007;26(3):217-220.
6. QD-BYT 1921: Hướng dẫn thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV-1 trong theo dõi điều
trị HIV /AIDS (Ngày 05 tháng 6 năm 2013)
8. QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (
Ngày 02 tháng 11 năm 2011)
9. Van Rie A, Harrington PR, Dow A, Robertson K. Neurologic and neurodevelopmental
manifestations of pediatric HIV/AIDS: a global perspective. European Journal of
Paediatric Neurology. 2007 Jan;11(1):1-9.
V
Phần

Các chủ đề khác

13
Chương
Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)

Dự phòng sau phơi nhiễm nghề nghiệp
Đặt vấn đề
Cán bộ y tế có nguy cơ cao bị phơi nhiễm nghề nghiệp và lây truyền các virus HIV, viêm
gan B (HBV) và viêm gan C (HCV). Những phơi nhiễm này về cơ bản có liên quan đến tổn
thương do kim và các dụng cụ sắc nhọn khác vấy máu (phơi nhiễm qua da) và vấy máu
vào niêm mạc và da không nguyên vẹn (phơi nhiễm da niêm mạc).
Năm 1987, Trung tâm Dự phòng và kiểm soát dịch bệnh (CDC) đã xây dựng phòng ngừa
phổ quát với mục đích ngăn ngừa phơi nhiễm với các virus lây truyền qua đường máu. Tất
cả máu và những dịch cơ thể nhất định đều phải coi là có nguy cơ lây nhiễm bất kể tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân nguồn. Những hướng dẫn này nhấn mạnh yêu cầu rửa tay,
sử dụng các hàng rào bảo vệ như găng tay, áo choàng, khẩu trang và dụng cụ bảo vệ mắt,
và hạn chế thao tác bằng tay với các dụng cụ sắc nhọn.
Nguy cơ lây truyền
Bảng 13-1. Tỷ lệ nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV qua da1-4
Mầm bệnh Nguy cơ

HIV 0,3%
HBV * 1-6(23-37)%
HCV 2-3% (1,8%)
* Nếu bệnh nhân nguồn là HBsAg+ và HBeAg+, nguy cơ là 22-31 (37-62)%1-4

Lưu ý:
HBV có thể lây truyền dễ gấp 10 lần so với HCV và lây truyền dễ gấp 100 lần so với HIV.
Bảng 13-2. Lây truyền HIV và loại hình phơi nhiễm1-4
Loại hình phơi nhiễm Nguy cơ

Qua da 0,3% (95% CI, 0,2-0,5%)
Niêm mạc 0,09% (95% CI, 0,006%-
0,5%)
Da 0% (95% CI, 0,0%-0,77%)
Một nghiên cứu bệnh chứng đa quốc gia về tổn thương kim đâm từ nguồn nhiễm HIV cho
thấy rằng có những nhân tố làm tăng nguy cơ lây truyền do phơi nhiễm với lượng máu lớn
hơn, tức là số lượng tiểu thể virus cao hơn5.
Bảng 13-3. Những yếu tố liên quan tới lây truyền HIV qua da5
Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh hiệu chỉnh

Tổn thương sâu 15
Máu nhìn thấy được trên dụng cụ 6,2
Bệnh nhân nguồn ở giai đoạn cuối 5,6
Kim nằm trong tĩnh mạch/động mạch của bệnh nhân nguồn 4,3
Xử trí ngay sau phơi nhiễm nghiêm trọng
Phơi nhiễm với máu hoặc dịch cơ thể gây nhiễm HIV (ví dụ như tinh dịch, dịch tiết âm đạo
và các chất dịch có máu bao gồm đờm máu, chất nôn có máu hoặc phân chứa máu) hoặc
những dịch cơ thể có nguy cơ gây nhiễm (ví dụ như mủ, dịch não tủy, dịch khớp, dịch
màng phổi, dịch màng bụng, dịch màng ngoài tim và dịch ối) của người nhiễm HIV.
• Xối rửa vết thương với:

o Phơi nhiễm da: xà phòng và nhiều nước
o Bề mặt niêm mạc: nhiều nước
o Niêm mạc mắt và mũi: nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút
o Niêm mạc miệng: súc miệng nhiều lần bằng dung dịch NaCl 0,9%
• Để cho vết thương tự chảy máu 1 lúc
• Nếu là phơi nhiễm qua da, xử trí vết thương bằng dung dịch sát khuẩn không ăn mòn
(cồn diệt được các virus HIV, HBV và HCV; chlorhexidine và iodophors bất hoạt HIV)
• Đánh giá nhu cầu PEP
Đánh giá nhu cầu PEP theo loại hình phơi nhiễm
Phơi nhiễm nguy cơ cao:

- Vết thương sâu có chảy máu do kim nòng rỗng cỡ to
- Vết thương qua da sâu và rộng có chảy máu do dao mổ hoặc vỡ ống nghiệm chứa máu
- Tổn thương trên da hoặc niêm mạc tiếp xúc với máu hay dịch cơ thể của bệnh nhân
- Một lượng lớn máu/dịch cơ thể
- HIV có triệu chứng ở bệnh nhân nguồn
- Nghi ngờ kháng thuốc, tải lượng virus ở mức phát hiện được hay nhiễm HIV tiên phát
ở bệnh nhân nguồn
Phơi nhiễm nguy cơ thấp:

- Vết thương nông, ít hoặc không chảy máu
- Niêm mạc còn nguyên vẹn tiếp xúc với máu hoặc dịch cơ thể của bệnh nhân
- Một số lượng ít máu/dịch
- HIV không triệu chứng ở bệnh nhân nguồn
- Bệnh nhân nguồn đang điều trị ARV với tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện và/
hoặc không có nghi ngờ kháng thuốc
Không có nguy cơ phơi nhiễm:

- Da bình thường tiếp xúc với máu hoặc dịch cơ thể của bệnh nhân
Phác đồ PEP khuyến cáo (Hướng dẫn của Bộ Y tế)
• Phác đồ cơ bản cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ:
o AZT (300 mg uống hai lần mỗi ngày) [HOẶC d4T (30 mg uống hai lần mỗi ngày)*]
VÀ 3TC (150 mg uống hai lần mỗi ngày) trong bốn tuần
• Phác đồ mở rộng 3 thuốc trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị
ARV và nghi có kháng thuốc:
o AZT (300 mg uống hai lần mỗi ngày) [HOẶC d4T (30 mg uống hai lần mỗi ngày)*]
VÀ 3TC (150 mg uống hai lần mỗi ngày) CÙNG VỚI LPV/r (400 mg/100 mg
uống hai lần mỗi ngày) trong bốn tuần
• NVP không được khuyến cáo vì nguy cơ suy gan tối cấp và hội chứng Stevens-
Johnson
• EFV không được khuyến cáo do tác dụng phụ ngắn hạn trên hệ TKTW
* Sau tháng 6/2013, d4T loại bỏ sử dụng tại Việt Nam nhưng vẫn còn trong hướng dẫn
mới nhất
Hai bảng dưới đây là hướng dẫn của CDC hỗ trợ cho nhân viên y tế trong việc đánh giá
nguy cơ lây truyền HIV.
Hình 13-1. Khuyến cáo của CDC về PEP cho tổn thương qua da
Bảng 4. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV khuyến cáo cho tổn thương qua da
Loại Tình trạng nhiễm của nguồn
phơi
nhiễm HIV dương HIV dương Nguồn không rõ tình Không rõ nguồnc HIV âm tính
tính Nhóm tính trạng HIVb
1a Nhóm 2a
Ít nặng Khuyến cáo Khuyến cáo Nhìn chung không đề Nhìn chung không Không đề
hơnd PEP 2 thuốc PEP mở cập PEP; tuy nhiên, đề cập PEP; tuy cập PEP
cơ bản rộng 3 thuốc cân nhắc PEP 2 thuốc nhiên, cân nhắc
cơ bảne khi nguồn có PEP 2 thuốc cơ
yếu tố nguy cơ HIVf bảne khi có nhiều
khả năng phơi
nhiễm với người
HIV
Nặng Khuyến cáo Khuyến cáo Nhìn chung không đề Nhìn chung không Không đề
hơng PEP mở PEP mở cập PEP; tuy nhiên, đề cập PEP; tuy cập PEP
rộng 3 thuốc rộng 3 thuốc cân nhắc PEP 2 thuốc nhiên, cân nhắc
cơ bảne khi nguồn có PEP 2 thuốc cơ
yếu tố nguy cơ HIVf bảne khi có nhiều
khả năng phơi
nhiễm với người
HIV
a
HIV dương tính Nhóm 1 – nhiễm HIV không có triệu chứng hoặc đã biết tải lượng virus
thấp không rõ (ví dụ < 1500 bản sao ARN/mL). HIV dương tính Nhóm 2 – nhiễm HIV có
triệu chứng, AIDS, mới chuyển đảo huyết thanh hoặc đã biết tải lượng virus cao. Nếu lo
ngại về vấn đề kháng thuốc thì cần hội chẩn chuyên gia. Không nên trì hoãn bắt đầu dự
phòng sau phơi nhiễm (PEP) để chờ hội chẩn chuyên gia, và bởi vì chỉ hội chẩn chuyên
gia đơn thuần không thể thay thế được tư vấn trực tiếp, cần có nguồn lực để đánh giá
ngay và theo dõi chăm sóc cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm.
b
Nguồn không rõ tình trạng HIV (ví dụ nguồn đã chết và không có mẫu máu nào để xét
nghiệm HIV).
c
Không rõ nguồn (ví dụ kim từ thùng rác chứa đồ sắc nhọn).
d
Ít nặng hơn (ví dụ kim không rỗng và vết thương nông).
e
Cụm từ “cân nhắc PEP” có nghĩa là PEP là tùy chọn và nên dựa vào quyết định trong
từng trường hợp giữa người phơi nhiễm và bác sỹ điều trị.
f
Nếu dự phòng phơi nhiễm được chỉ định và thực hiện, nhưng nguồn phơi nhiễm sau đó
được xác định là HIV âm tính thì nên ngừng PEP.
g
Nặng hơn (ví dụ kim nòng rỗng cỡ to, đâm sâu, nhìn thấy được máu trên dụng cụ, kim
dùng trong động mạch hoặc tĩnh mạch của bệnh nhân).
Hình 13-2. Khuyến cáo của CDC về PEP cho tổn thương niêm mạc/da không nguyên vẹn
Bảng 5. Khuyến cáo dự phòng sau phơi nhiễm HIV cho phơi nhiễm niêm mạc và
phơi nhiễm da không nguyên vẹn*
Loại Tình trạng nhiễm của nguồn

phơi
nhiễm HIV dương HIV dương Nguồn không rõ Không rõ nguồnc HIV âm tính
tính Nhóm tính tình trạng HIVb
1a Nhóm 2a
Thể tích Cân nhắc Khuyến cáo Nhìn chung không Nhìn chung không Không đề cập
nhỏd PEP 2 thuốc PEP 2 thuốc đề cập PEP; tuy đề cập PEP; tuy PEP
cơ bảne cơ bản nhiên, cân nhắc nhiên, cân nhắc
PEP 2 thuốc cơ PEP 2 thuốc cơ bảne
bảne khi nguồn có khi có nhiều khả
yếu tố nguy cơ năng phơi nhiễm với
HIVf người nhiễm HIV
Thể tích Khuyến cáo Khuyến cáo Nhìn chung không Nhìn chung không Không đề cập
lớng PEP 2 thuốc PEP mở đề cập PEP; tuy đề cập PEP; tuy PEP
cơ bản rộng 3 thuốc nhiên, cân nhắc nhiên, cân nhắc
e
PEP 2 thuốc cơ PEP 2 thuốc cơ bản
bảne khi nguồn có khi có nhiều khả
yếu tố nguy cơ năng phơi nhiễm với
HIVf người nhiễm HIV
* Với những phơi nhiễm da, chỉ chỉ định theo dõi nếu có bằng chứng của da bị tổn thương
(ví dụ viêm da, trợt da hay vết thương hở).
a
HIV dương tính Nhóm 1 – nhiễm HIV không có triệu chứng hoặc đã biết tải lượng virus
thấp không rõ (ví dụ < 1500 bản sao ARN/mL). HIV dương tính Nhóm 2 – nhiễm HIV có
triệu chứng, AIDS, mới chuyển đảo huyết thanh hoặc đã biết tải lượng virus cao. Nếu lo
ngại về vấn đề kháng thuốc thì cần hội chẩn chuyên gia. Không nên trì hoãn bắt đầu dự
phòng sau phơi nhiễm (PEP) để chờ hội chẩn chuyên gia, và bởi vì chỉ hội chẩn chuyên
gia đơn thuần không thể thay thế được tư vấn trực tiếp, cần có nguồn lực để đánh giá
ngay và theo dõi chăm sóc cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm.
b
Nguồn không rõ tình trạng HIV (ví dụ nguồn đã chết và không có mẫu máu nào để xét
nghiệm HIV).
c
Không rõ nguồn (ví dụ kim từ thùng rác chứa đồ sắc nhọn).
d
Thể tích nhỏ (tức là vài giọt).
e
Cụm từ “cân nhắc PEP” có nghĩa là PEP là tùy chọn và nên dựa vào quyết định trong
từng trường hợp giữa người phơi nhiễm và bác sỹ điều trị.
f
Nếu dự phòng phơi nhiễm được chỉ định và thực hiện, nhưng nguồn phơi nhiễm sau đó
được xác định là HIV âm tính thì nên ngừng PEP.
g
Thể tích lớn (tức là bắn tóe nhiều máu).
Khi biết là nguồn phơi nhiễm có nhiễm HIV và thông tin về điều trị kháng virus hiện tại và
trước đây và/hoặc có kết quả xét nghiệm kiểu gen, nhà lâm sàng cần điều chỉnh phác đồ
cho phù hợp sau khi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa HIV.
Cần bắt đầu PEP càng sớm càng tốt sau khi phơi nhiễm, lí tưởng là trong vòng 1-2 giờ
và trước 72 giờ sau phơi nhiễm, mặc dù hiện chưa có nhiều số liệu về giới hạn thời gian
muộn nhất mà PEP không có tác dụng. Việc quyết định có cho PEP sau 72 giờ sau phơi
nhiễm hay không cần tùy theo tình huống cụ thể. Nếu bệnh nhân nguồn có HIV âm tính và
không có dấu hiệu của nhiễm HIV cấp thì nên ngừng PEP. Nếu không, cần tiếp tục PEP
cho đủ 4 tuần.
Trước khi cho một người phụ nữ mang thai dùng PEP, nhà lâm sàng cần thảo luận về lợi
ích và nguy cơ có thể có đối với người phụ nữ này và thai nhi.
Đánh giá xét nghiệm và tư vấn cho nhân viên y tế
• Đánh giá xét nghiệm được khái quát trong Bảng13-4 bên dưới
• Nếu xét nghiệm HBsAb âm tính, xem xét tiêm chủng cho người nhân viên y tế đó
• Các vấn đề giáo dục và tư vấn cần giải quyết:
1. Nguy cơ tương đối nhiễm HIV, viêm gan B, viêm gan C
2. Xét nghiệm HIV (Xem Chương 1)
3. Tuân thủ điều trị ARV và độc tính điều trị ARV; triệu chứng của nhiễm HIV tiên phát
4. Phòng lây truyền thứ phát (ví dụ sử dụng bao cao su với bạn tình)
5. Hỗ trợ tâm lý
Bảng 13-4. Khuyến cáo xét nghiệm cho nhân viên y tế sau phơi nhiễm
Tình trạng
nguồn phơi Ban đầu 4 tuần 12 tuần 6 tháng
nhiễm
HIV dương tính Xét nghiệm Xét nghiệm huyết Xét nghiệm Xét nghiệm
hoặc không rõ huyết thanh HIV* thanh HIV* huyết thanh huyết thanh
Các xét nghiệm Làm lại các xét HIV* HIV*
$ $
ban đầu nghiệm ban đầu
Viêm gan C+ Xét nghiệm Xét nghiệm huyết Xét nghiệm
hoặc có nguy huyết thanh viên thanh viên gan C huyết thanh --
cơ cao gan C viên gan C
Viêm gan B+ HBsAb, HBsAg HBsAb, HBsAg -- --
hoặc có nguy
cơ cao
* Nếu dương tính, giới thiệu tới PKNT để tiếp tục chăm sóc và điều trị HIV.
$ Những xét nghiệm chuẩn ban đầu: công thức máu và ALT; Nếu cho PEP thì theo dõi
bệnh nhân và cũng cân nhắc xét nghiệm lúc 2 tuần để loại trừ độc tính
Xử trí bệnh nhân nguồn
 Xét nghiệm bệnh nhân nguồn

Thông báo với bệnh nhân về tai nạn, tư vấn và xét nghiệm (có sự đồng thuận) tìm HIV,
HBV và HCV; sử dụng xét nghiệm nhanh tìm kháng thể HIV nếu có
 Nếu bệnh nhân nguồn có HIV âm tính khi làm test nhanh hoặc không làm test nhanh:
Hỏi về những hành vi nguy cơ HIV của bệnh nhân và khả năng nằm trong "giai đoạn
cửa sổ" của nhiễm HIV tiên phát cấp tính.
 Nếu bệnh nhân nguồn được biết là HIV dương tính:
o Thu thập thông tin về điều trị ARV hiện tại và trước đây
o Xác định giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV của bệnh nhân qua
số lượng tế bào CD4 và TLC.
o Thu thập số liệu tải lượng virus HIV nếu có, và nếu tải lượng > 5000 tiền sử điều
trị ARV thì lấy thông tin về xét nghiệm kháng HIV nếu có
o Khẳng định tình trạng viêm gan B thông qua rà soát hồ sơ và/ hoặc xét nghiệm
HBsAg
Dự phòng sau phơi nhiễm ngoài nghề nghiệp (nPEP)
nPEP được định nghĩa là dự phòng sau phơi nhiễm nhiều của âm đạo, trực tràng, mắt,
miệng, bề mặt niêm mạc khác, da không còn nguyên vẹn hoặc mô dưới da với máu hoặc
các dịch cơ thể (ví dụ sữa mẹ, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, dịch tiết trực tràng) từ một nguồn
có khả năng đã nhiễm.
Trừ quá trình mang thai, hiện có ít số liệu về hiệu quả của dự phòng sau phơi nhiễm trong
bối cảnh ngoài nghề nghiệp, nhưng nguy cơ tương đối chuyển đảo huyết thanh dường
như tương tự với phơi nhiễm nghề nghiệp qua da. Hơn nữa, nguy cơ lây truyền HIV thay
đổi theo loại hình và tần suất phơi nhiễm. Phơi nhiễm lặp đi lặp lại là phổ biến với tiếp xúc
tình dục và tiêm ma túy. Trong các phơi nhiễm tình dục hoặc ma túy, có thể không có bệnh
nhân nguồn để xét nghiệm và/hoặc tình trạng huyết thanh HIV của bệnh nhân nguồn có
thể không rõ ràng.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của BYT khuyến cáo như sau về việc sử dụng
nPEP:
• Với những người đến khám ≤ 72 giờ sau khi phơi nhiễm ngoài nghề nghiệp với
máu, dịch tiết sinh dục hay các dịch cơ thể khác có nguy cơ lây nhiễm của một
người đã biết là nhiễm HIV, khi phơi nhiễm như thế có nguy cơ lây truyền cao thì
có khuyến cáo một liệu trình điều trị ARV 28 ngày.
• Nên bắt đầu các thuốc ARV bằng dự phòng 2 thuốc trừ khi bệnh nhân nguồn hiện
đang hoặc đã từng dùng thuốc ARV hoặc đã biết là thất bại với các phác đồ bậc
một. Trong những trường hợp này, khuyến cáo sử dụng phác đồ 3 thuốc.
• Với những người đến khám ≤ 72 giờ sau khi phơi nhiễm ngoài nghề nghiệp với
máu, dịch tiết sinh dục hay các dịch cơ thể khác có nguy cơ lây nhiễm của một
người đã biết là nhiễm HIV, khi phơi nhiễm như thế có nguy cơ lây truyền cao thì
cần cho dự phòng 2 thuốc.
• Nếu bắt đầu PEP và bệnh nhân nguồn có HIV âm tính và không có dấu hiệu của
nhiễm HIV tiên phát cấp tính thì nên ngừng PEP.
• Mặc dù nó không nêu trong các hướng dẫn, các nhà lâm sàng có thể cân nhắc kê
nPEP cho những phơi nhiễm được coi là có nguy cơ lây truyền nghiêm trọng, kể
cả khi người đó đến khám > 72 giờ sau phơi nhiễm nếu theo nhận định của các nhà
lâm sàng thì khả năng lợi ích mặc dù đã giảm của nPEP vượt trội nguy cơ lây truyền
và các biến cố bất lợi.
• Không nên kê dự phòng sau phơi nhiễm cho những người lặp đi lặp lại phơi nhiễm
với HIV qua quan hệ tình dục với người nhiễm HIV hoặc là người mại dâm nhưng
hiếm khi sử dụng bao cao su, hay là người tiêm chích ma túy thường xuyên dùng
chung bơm kim tiêm.
• Với tất cả các phơi nhiễm, cần cân nhắc các nguy cơ sức khỏe khác từ phơi nhiễm
này và cung cấp tư vấn giảm nguy cơ và các dịch vụ can thiệp được chỉ định để
giảm nguy cơ các phơi nhiễm tái diễn.
Tư vấn và theo dõi
Những bệnh nhân có hành vi nguy cơ cao cần được tư vấn về các lựa chọn kiềm chế
không quan hệ tình dục, chung thủy với một bạn tình HIV âm tính khi có thể được, thường
xuyên sử dụng bao cao su trong mọi hoạt động tình dục, không tiêm chích ma túy, và sử
dụng kim tiêm vô trùng nếu không thể kiềm chế được việc sử dụng ma túy. Bệnh nhân cần
được tư vấn về sử dụng bảo vệ màng ngăn với bạn tình trong quá trình nPEP cho đến khi
ghi nhận được xét nghiệm kháng thể HIV tiếp theo âm tính. Ngoài ra, bệnh nhân cần được
giáo dục về các triệu chứng của hội chứng nhiễm HIV cấp, các nhiễm trùng lây truyền qua
đường tình dục và mang thai và hướng dẫn quay lại ngay để đánh giá khi xuất hiện những
tình trạng đó.
1. CDC. Updated US Public Health Service guidelines for the management of

occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis.
MMWR 2005; 54(No. RR-9):1-17.
2. CDC. Updated US Public Health Service guidelines for the management of
occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexpo
sure prophylaxis. MMWR 2001; 50(No. RR-11):1-52.
3. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health-care
workers: an overview. Am J Med 1997; 102(5B):9-15.
4. Alvarado-Ramy F and Beltrami EM. New guidelines for occupational exposure to
blood-borne viruses. Cleve Clin J Med. 2003 May; 70(5):457-65.
5. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D,
Heptonstall J, Ippolito G, Lot F, McKibben PS, Bell DM. A case-control study of HIV
seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for
Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. NEJM 1997 Nov 20;
337(21):1485-90.
6. Beltrami EM. The risk and prevention of occupational human immunodeficiency virus
infection. Seminars in Infection Control 2001;1:2-18.
7. Garner JS, The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology
1996;17:53-80. (Available at http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm)
8. United States General Accounting Office. Occupational Safety: Selected cost and
benefit implications of needlestick prevention devices for hospitals.
GAO-01-60R 2000:1-18. (Available at http://www.gao.gov/new.items/d0160r.pdf)
9. International Health Care Worker Safety Center. Annual number of occupational
percutaneous injuries and mucocutaneous exposures to blood or potentially infective
biological substances. Available at
http://hsc.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/estimates.html.
Accessed on November 27, 2002.
10. International Health Care Worker Safety Center. Uniform blood and body fluid
exposure report, 77 hospitals, 1993-1995. Exposure Prevention Information Network.
Available at http://hsc.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/bbffe.html. Accessed on
November 27, 2002.
11. Center for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in
health-care settings. MMWR 1987;36:1-18. (Available at
http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000318/p0000318.asp)
12. Centers for Disease Control and Prevention. Perspectives in disease prevention and
health promotion update: Universal precautions for prevention of transmission of
human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in
health-care settings. MMWR 1988;37:377-88. (Available at
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000039.htm)
13. Chiarello LA, Bartley J. Prevention of blood exposure in healthcare personnel.
Seminars in Infection Control 2001;1:30-43.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-
care settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
MMWR 2002;51:1-45. (Available at http://www.cdc.gov/handhygiene/)
15. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library. Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
16. Matta H, Thompson AM and Rainey JB. Does wearing two pairs of gloves protect
operating theatre staff from skin contamination? Lancet 1988;297:597-8.
17. Gerberding JL, Littell G, Tarkington A, Brown A and Schecter WP. Risk of exposure
of surgical personnel to patients' blood during surgery at San Francisco General
Hospital. New England Journal of Medicine 1991;322:1788-93.
18. Bennett B, Duff P. The effect of double gloving on frequency of glove perforations.
Obstetrics and Gynecology 1991;78:1019-21.
19. National Institute for Occupational Safety and Health. Selecting, evaluating, and
using sharps disposal containers: Centers for Disease Control and Prevention,
1998:1-21. (Available at http://www.cdc.gov/niosh/pdfs/97-111.pdf)
20. Hugonnet S, Perneger TV and Pittet D. Alcohol-based handrub improves compliance
with hand hygiene in intensive care units. Archives of Internal Medicine
2002;162:1037-43.
21. Harbarth S, Pittet D, Grady L, et al. Interventional study to evaluate the impact of an
alcohol-based hand gel in improving hand hygiene compliance. Pediatric Infectious
Disease Journal 2002;21:489-95.
14
Chương
Kiểm soát nhiễm khuẩn

Kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
A. Hỗ trợ hành chính

Trong môi trường bệnh viện và phòng khám ngoại trú, trưởng khoa kiểm soát
nhiễm khuẩn và trưởng phòng khám ngoại trú (OPC) chịu trách nhiệm điều phối
các chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý nhân viên y tế phơi nhiễm. Trong
môi trường ngoài bệnh viện, cần lập ra một ban xây dựng và triển khai kế hoạch
phòng ngừa và xử trí phơi nhiễm virút qua đường máu.
B. Vệ sinh tay
Làm theo thực hành tốt về vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh là
rất quan trọng để phòng ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm và
giảm tần suất bệnh ở người bệnh và nhân viên y tế.
• Rửa tay dính bẩn hoặc bị nhiễm bẩn bằng xà phòng và nước sau đó lau khô
bằng khăn sạch
• Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn có thể sử dụng bất cứ khi nào tay bẩn
nhưng không nhìn thấy rõ bẩn. Những sản phẩm này đã được chứng minh là
có hiệu quả hơn xà phòng trong việc diệt các vi sinh vật và có thể tạo điều kiện
tuân thủ các khuyến cáo vệ sinh tay tốt hơn.
• Nồng độ cồn tối thiểu 60-80% trọng lượng là thích hợp. Nồng độ cao (ví dụ >
95%) ít hiệu quả hơn trong việc làm biến tính protein và giết chết các vi sinh vật.
C. Quy tặc vệ sinh hô hấp

Quy tắc vệ sinh hô hấp được định nghĩa là phòng ngừa sự lây lan các nhiễm trùng
thông qua việc sử dụng các biện pháp khác nhau để khống chế phát tán chất tiết
đường hô hấp. Quy tắc vệ sinh hô hấp bao gồm "vệ sinh khi ho" và vệ sinh tay để
giảm tiếp xúc với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp như lao và cúm trong khu vực
chờ và chăm sóc của bệnh nhân.
D. Làm sạch môi trường và khử khuẩn

Vi-rút lây truyền qua đường máu có thể dễ dàng bị tiêu diệt bằng các hóa chất khử
khuẩn.
• Đối với trường hợp bị vấy máu và dịch cơ thể, sử dụng khăn lau một lần để
thấm lượng lớn dịch. Khử khuẩn tiếp theo có thể sử dụng các chất dung dịch
khử khuẩn có xác nhận có hiệu quả chống lại vi-rút lây qua đường máu trên
nhãn hoặc dung dịch natri hypoclorit.
o Nếu nước tẩy gia dụng chứa 5-6% natri hypochlorite, pha loãng tỉ lệ 1:10
sẽ tương ứng khoảng 5000 phần triệu (ppm) Clo, mức pha loãng tỉ lệ 1:100
sẽ là 500 ppm.
o Đối với sự cố vấy máu nhiều (> 10 ml), có thể dùng pha loãng tỉ lệ 1:10
trong lần lau đầu tiên trước khi làm sạch. Pha loãng tỉ lệ 1:100 có thể được
sử dụng sau đó. Đối với vấy máu ít, pha loãng tỉ lệ 1:100 là chấp nhận được.
• Chọn mức độ khử trùng cần thiết tùy thuộc nguy cơ nhiễm của dụng cụ, thiết bị
chăm sóc người bệnh.
o Những dụng cụ thiết yếu (ví dụ, dụng cụ phẫu thuật), được định nghĩa là
những dụng cụ đi vào các mô và vị trí vô trùng của cơ thể, đòi hỏi phải
tiệt khuẩn
o Các dụng cụ bán thiết yếu (ví dụ, thiết bị hô hấp hoặc gây mê), được
định nghĩa là những dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc hoặc da không
nguyên vẹn, đòi hỏi phải khử khuẩn ở mức độ cao (có thể đạt được
thông qua thanh trùng theo phương pháp Pasteur hoặc với hóa chất khử
khuẩn mức độ cao. Các tiêu chuẩn cụ thể phụ thuộc vào từng dụng cụ và
hóa chất được sử dụng.
o Dụng cụ không thiết yếu (ví dụ như quần áo, đồ vải), được định nghĩa là
những dụng cụ tiếp xúc với da còn nguyên vẹn, đòi hỏi khử khuẩn ở mức
độ thấp. Khi nhìn thấy bẩn, có thể được làm sạch các dụng cụ không
thiết yếu bằng chất tẩy rửa hoặc chất dung dịch khử khuẩn mức độ thấp.
o Các qui trình kỹ thuật khử nhiễm chính
Làm sạch: Loại bỏ chất hữu cơ nhìn thấy được bằng nước, chất
tẩy rửa, và bàn chải
Khử khuẩn: Đạt được thông qua cho tiếp xúc với các dung dịch
hóa chất khử khuẩn hoặc khí, thanh trùng, hoặc hấp ướt/khô
Rửa sau khi khử khuẩn bằng hóa chất: nước vô trùng hoặc nước
lọc, tùy trường hợp (Chú ý: Nước vô trùng cần để rửa các dụng
cụ thiết yếu sau khi khử khuẩn bằng chất lỏng. Đối với các dụng
cụ bán thiết yếu (ví dụ, ống nội soi), có thể dùng nước máy hoặc
nước lọc (lọc 0,2 micron) nếu sau đó có rửa sạch bằng cồn và
phun sấy khô. Qui trình kỹ thuật cụ thể phụ thuộc vào từng dụng
cụ.)
Làm khô: qui trình kỹ thuật phải tránh tái nhiễm qua tiếp xúc với
không khí bên ngoài hoặc các chất hữu cơ.
Xử trí máu và dịch cơ thể
A. Lịch sử
Các tiêu chuẩn xử lý máu và dịch cơ thể trong cơ sở y tế đã được thiết lập để làm
giảm nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp và lây truyền các tác nhân gây bệnh truyền
nhiễm. Ban đầu, "phòng ngừa phổ quát" được nêu lên để ngăn chặn tiếp xúc với
các vi rút lây qua đường máu như HIV, viêm gan B và viêm gan C qua tiếp xúc với
máu. Hiện nay, "Phòng ngừa chuẩn" được phổ biến để thay thế “phòng ngừa phổ
quát” dựa trên nguyên tắc rằng tất cả máu, chất tiết chất bài tiết (trừ mồ hôi), da
không lành lặn, niêm mạc đều có chứa những tác nhân lây nhiễm có thể lây truyền.
Phòng ngừa chuẩn bao gồm những thành tố chính của phòng ngừa phổ quát và
phòng ngừa các chất tiết cơ thể và mở rộng đến các biện pháp khác như quy tắc
vệ sinh hô hấp, thực hành tiêm an toàn.
B. Các khuyến cáo

• Tất cả máu và dịch cơ thể nhất định cần được nhìn nhận là có khả năng gây
nhiễm, không phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nguồn.
o Máu là nguồn vi-rút lây truyền theo đường máu quan trọng nhất trong các
cơ sở nghề nghiệp
o Ngăn chặn phơi nhiễm là cần thiết để ngăn ngừa lây truyền
• Dịch cơ thể áp dụng phòng ngừa chuẩn bao gồm máu, dịch có máu, các mô,
dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch ổ bụng, dịch màng ngoài tim,
nước ối, tinh dịch, dịch tiết âm đạo. (Chú ý: Máu là dịch cơ thể chủ yếu liên
quan đến lây truyền nghề nghiệp HIV, viêm gan B và viêm gan C.)
• Dịch cơ thể không thường quy áp dụng phòng ngừa chuẩn bao gồm phân,
chất tiết mũi, đờm, mồ hôi, nước mắt, nước tiểu, chất nôn, và nước bọt. Nguy
cơ lây truyền là rất thấp trừ trường hợp các chất dịch này chứa máu nhìn thấy
được. (Chú ý: Có những biện pháp phòng ngừa đặc biệt đối với nước bọt trong
thực hành nha khoa vì có nguy cơ cao dính máu.)
• Hàng rào bảo vệ bao gồm phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) như găng tay,
áo choàng, khẩu trang và kính bảo vệ mắt. Các hàng rào bảo vệ phù hợp cần
được đeo/mặc/sử dụng bất cứ khi nào lường trước có tiếp xúc với máu hoặc
chất dịch cơ thể. Hầu hết các hàng rào bảo vệ không ngăn ngừa thương tích
xuyên qua da.
o Phải thay găng tay khi chuyển sang bệnh nhân khác để phòng ngừa
truyền vi-rút hoặc vi khuẩn gây nhiễm. Không được rửa hoặc khử khuẩn
găng khi chuyển sang bệnh nhân mới, vì điều này có thể làm tăng sự
thâm nhập của chất dịch qua các lỗ hổng không phát hiện được trên
găng tay.
o Áo choàng hoặc tấm che chắn nên có lớp chống thấm dịch để ngăn dịch
rò rỉ vào quần áo hoặc da.
o Tốt nhất là có tấm che mặt hoặc kính bảo hộ. Nếu dự đoán có máu bắn
tóe thì đeo kính mắt cá nhân là không đủ.
• Bàn tay và các bề mặt da khác cần được rửa sạch hoặc khử nhiễm ngay lập
tức sau khi tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể và sau khi gỡ bỏ găng tay
• Nguyên tắc để giảm tổn thương qua da trong các hoạt động có nguy cơ cao
bao gồm:
o Sửa đổi các qui trình kỹ thuật và tập huấn nhân viên y tế để áp dụng các
thực hành làm việc an toàn hơn
Xử lý kim tiêm khi dùng cho bệnh nhân
- Tránh đậy lại nắp kim tiêm trước khi loại bỏ. Trong trường
hợp cần phải đậy lại, có thể sử dụng kỹ thuật "múc" một tay.
(Chú ý: Đặt nắp trên bề mặt phẳng và cầm bơm tiêm có kim
tiêm bằng một tay. Đưa kim tiêm vào trong nắp và kéo lên
sao cho nắp rơi xuống chụp lấy kim tiêm. Dùng tay còn lại
khóa nắp vào đế kim tiêm.)
- Vứt bỏ kim tiêm ngay sau khi sử dụng
Những xem xét đặc biệt trong phòng mổ
- Khi khâu, tránh sử dụng bàn tay đeo găng để khâu mô. Sử
dụng kẹp kim khâu bất cứ khi nào có thể.
- Xem xét việc đeo "găng kép". Tỉ lệ bị thủng chiếc găng tay
bên trong thấp hơn 55-84% so với găng tay bên ngoài và có
thể phòng ngừa máu dính vào tay.
o Dùng các thùng chứa chất thải sắc nhọn đáp ứng tiêu chí sử dụng tối ưu
Chức năng: chống rò rỉ, chống đâm thủng
Khả năng tiếp cận: vị trí thuận tiện tại thời điểm sử dụng
Kho chứa: thuận tiện để bảo quản và sử dụng. Phải có sẵn sàng
số lượng và kích cỡ thích hợp các thùng chứa.
Bước loại bỏ cuối cùng: các thùng chứa đơn lẻ cần phải thiêu
hủy mà trước đó không bỏ các vật sắc nhọn ra. Không được
chuyển vật sắc nhọn bằng tay sang thùng chứa thứ hai để thiêu hủy.
o Khuyến khích và tạo điều kiện tiêm chủng viêm gan B
Loạt mũi tiêm chính (3 mũi tiêm trong 6 tháng) khuyến cáo cho
nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm. Nếu có thể, thực hiện theo
dõi bằng xét nghiệm anti-HBs sau 1-2 tháng để xác nhận đáp
ứng ở những nhân viên có tiếp xúc thường xuyên với người
bệnh, máu, hoặc chất dịch cơ thể.
Những nhân viên không đáp ứng với vaccine cần được tiêm loạt
thứ hai, mặc dù chỉ có 30-50% có thể đáp ứng với vaccine.
Giảm phơi nhiễm Lao
Mục đích chính của chương trình kiểm soát bệnh lao (TB) là để phát hiện nhiễm trùng
càng sớm càng tốt và để cách ly, điều trị người mắc bệnh lao giúp ngăn chặn lây truyền
cho người khác. Sau đây là những thành phần chính của một chương trình phòng ngừa
Lao hiệu quả
A. Kiểm soát thực hành công việc và kiểm soát hành chính
• Sàng lọc. Xác định người bệnh có nguy cơ cao đối với bệnh lao và các qui
trình kỹ thuật có liên quan đến sự hình thành các hạt khí dung lây nhiễm.
o Người bệnh có nguy cơ cao: triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh lao
(ví dụ ho trong hai tuần), bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ HIV
dương tính), có tiếp xúc với người bệnh lao có khả năng gây nhiễm
o Người bệnh HIV dương tính có nguy cơ mắc Lao cao hơn và mắc bệnh
nặng. Các qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn phải đảm bảo rằng người
bệnh HIV dương tính không mắc lao hạn chế tiếp xúc đến tối thiểu với
những người bệnh lao.
o Các qui trình kỹ thuật có nguy cơ cao: lấy đờm, soi phế quản
• Giáo dục. Dạy người bệnh và nhân viên y tế về "vệ sinh khi ho."
o Che mũi/miệng bằng khăn giấy, khẩu trang, hoặc mảnh vải khi ho
o Nếu những thứ này không sẵn có, hướng dẫn bệnh nhân giơ cánh tay
lên và ho vào mặt trong cánh tay chứ không phải là bàn tay
o Sử dụng khẩu trang y tế thông thường để khống chế phát tán dịch tiết
đường hô hấp. Bệnh nhân lao tiến triển phải mang khẩu trang y tế khi ra
khỏi phòng bệnh.
o Loại bỏ tất cả mọi thứ nhiễm bẩn một cách phù hợp
• Cách ly. Cách ly/xếp riêng những người bệnh nghi ngờ và khẳng định nhiễm
lao và thiết lập các qui trình kỹ thuật để giảm thiểu nguy cơ lây lan các hạt khí
dung lây nhiễm.
o Cơ sở ngoại trú
Phân loại người bệnh lao đến các phòng khám riêng biệt hoặc
các khu vực chờ cách biệt hoặc cung cấp cho người bệnh lao
"dịch vụ ưu tiên nhanh gọn" để giảm thời gian họ lưu lại khu vực
chờ hoặc phòng khám
Giảm thời gian xếp hàng chờ đợi. Sử dụng một hệ thống (ví dụ,
phát các phiếu có đánh số) để bệnh nhân có thể chờ đợi trong
khu vực thông khí tốt hơn cho đến khi họ đến lượt được khám.
o Cơ sở nội trú
Xếp riêng người bệnh lao trong phòng riêng biệt có thông gió tốt.
Nếu không có sẵn phòng, xếp người bệnh lao trong các khu vực
qui định để duy trì sự tách biệt vật lý ở mức tối đa với người
bệnh không mắc lao.
Xếp lịch thực hiện các thủ thuật cho người bệnh lao vào cuối ngày
hoặc vào những thời điểm ít bận rộn/ít đông
• Đánh giá lao. Cho người bệnh các xét nghiệm chẩn đoán đánh giá và sau đó
chuyển điều trị ngay lập tức.
• Cung cấp các dịch vụ về HIV. Tạo điều kiện cho dịch vụ ưu tiên và chuyển tiếp
nhanh chóng đến các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện và nhà thuốc.
B. Kiểm soát môi trường

Để làm giảm nồng độ các hạt khí dung lây nhiễm nhiễm xung quanh người bệnh
lao bằng cách sử dụng thông khí tự nhiên và cơ học.
• Thiết lập hệ thống thông khí cho phép lưu thông/tuần hoàn không khí tối đa và
làm loãng các hạt lây nhiễm
o Cách tiếp cận đơn giản: thông khí tự nhiên với luồng không khí tự do
qua các cửa sổ mở đối diện nhau. Khu vực chăm sóc người bệnh được
mở ra môi trường xung quanh và được xây dựng để không khí di
chuyển từ trong ra các khu vực bên ngoài cách xa những người bệnh khác.
• Cách tiếp cận phức tạp: thông khí cơ học thông qua quạt máy hoặc hệ thống xả
không khí, phòng cách ly áp lực âm, lọc không khí hoặc chiếu xạ diệt khuẩn
bằng tia cực tím. Luôn điều chỉnh luồng không khí từ khu vực chăm sóc người
bệnh lao ra bên ngoài, và cách xa khu vực chăm sóc người bệnh. (Chú ý: Lọc
không khí và chiếu xạ tia cực tím cần theo dõi cẩn thận để có hiệu quả và cần
có chuyên môn kỹ thuật để duy trì. Có thể tìm thêm thông tin chi tiết về các
phương thức này trong hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới.)
• Việc lấy đờm để làm xét nghiệm chẩn đoán cần được thực hiện trong phòng có
thông khí hoặc ở khoảng mở ngoài trời.
C. Bảo vệ đường hô hấp cá nhân

Để bảo vệ nhân viên y tế không hít phải những hạt gây nhiễm trong trường hợp các kiểm
soát hành chính và môi trường không thể làm giảm thích đáng nồng độ hạt mù.
Trang bị phòng hộ đường hô hấp cá nhân, chẳng hạn như khẩu trang hô hấp N95, không
phải là can thiệp ưu tiên vì những đòi hỏi về chi phí và độ vừa khuôn mặt để có hiệu quả.
Nếu có thì nên dùng tập trung ở các khu vực có nguy cơ cao (ví dụ, đo phế dung, soi phế
quản), và ở phòng bệnh có người bệnh lao kháng đa thuốc (MDR) nằm điều trị.
• Khẩu trang y tế có thể ngăn chặn sự lây lan của các sinh vật từ người đeo cho
người khác nhưng không bảo vệ cho người đeo và không nên được sử dụng
với mục đích cố gắng bảo vệ cho nhân viên y tế không phơi nhiễm lao.
• Khẩu trang hô hấp đạt hiệu quả lọc 95% đối với các hạt có đường kính 0,3
micron và có hiệu quả khi kết hợp với các kiểm soát thực hành công việc, kiểm
soát hành chính, và kiểm soát môi trường.
D. Giáo dục nhân viên

Nâng cao hiểu biết về nguy cơ bệnh lao trong đội ngũ nhân viên y tế có thể giúp họ tuân
thủ các khuyến cáo về kiểm soát nhiễm khuẩn để làm giảm sự lây truyền.Khuyến cáo
sàng lọc lao thường qui cho tất cả các bệnh nhân mỗi lần tái khám.Tất cả người bệnh có
sốt, ho, ra mồ hôi đêm, hoặc sụt cân nên được làm xét nghiệm lao. Hơn nữa, nhân viên y
tế có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh lao cần được thực hiện đánh giá xét nghiệm
chẩn đoán bảo mật và miễn phí.
E. Bệnh lao kháng đa thuốc

Vì có nguy cơ bệnh tật và tử vong cao, người bệnh lao kháng đa thuốc cần được
chăm sóc ngoài các khu vực chăm sóc người bệnh HIV ngoại trú và nội trú. Các nguyên
kiểm soát nhiễm khuẩn giống như đối với lao kháng đa thuốc không thay đổi, nhưng
có thể chỉ định những can thiệp phức tạp hơn ở từng cấp độ kiểm soát bệnh lao. Nên
hội chẩn thêm với các chuyên gia bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn.
Nguồn thông tin bổ sung
Trang web
Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html
Guidelines on exposure prevention and management, infection control, hand hygiene,
respiratory and isolation precautions
International Health Care Worker Safety Center at the University of Virginia and the
Exposure Prevention Information Network (EPINet™)
http://hsc.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/home.html
Surveillance of needlestick injuries and mucocutaneous exposures; information on safety

devices and policy related to use of needles in healthcare settings
University of California, San Francisco, Infection Control Manual
http://infectioncontrol.ucsfmedicalcenter.org
Infection control guidelines for hospitals and outpatient clinics, adaptations of CDC
guidelines, exposure management protocols
Guidelines for tuberculosis control in resource-limited settings with addendums regarding

impact of HIV care and treatment issues.
World Health Organization
http://www.who.int/tb/publications/en/
1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-
care settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2002;51:1-45.
(Available at http://www.cdc.gov/handhygiene/)
2. Rutala WA, Clontz EP, Weber DJ and Hoffmann KK. Disinfection practices for
endoscopes and other semicritical items. Infection Control and Hospital Epidemiology
1991;12:282-8.
3. Center for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in
health-care settings. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 1987;36:1-18.
(Available at http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000318/p0000318.asp)
4. Centers for Disease Control and Prevention. Perspectives in disease prevention and
health promotion update: Universal precautions for prevention of transmission of
human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in
health-care settings. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 1988;37:377-88.
(Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000039.htm)
5. Garner JS, The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology
1996;17:53-80. (Available at http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm)
6. Chiarello LA, Bartley J. Prevention of blood exposure in healthcare personnel.
Seminars in Infection Control 2001;1:30-43.
7. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library. Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
8. Gerberding JL, Littell G, Tarkington A, Brown A and Schecter WP. Risk of exposure
of surgical personnel to patients' blood during surgery at San Francisco General
Hospital. New England Journal of Medicine 1991;322:1788-93.
9. National Institute for Occupational Safety and Health. Selecting, evaluating, and
using sharps disposal containers: Centers for Disease Control and Prevention,
1998:1-21. (Available at http://www.cdc.gov/niosh/pdfs/97-111.pdf)
10. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service
guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly
Report (MMWR) 2001;50:1-52.
(Available at http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Guide/phspep.htm)
11. World Health Organization. Tuberculosis Infection-Control in the Era of Expanding
HIV Care and Treatment. Geneva: World Health Organization, 2006.
(Available at: http://www.who.int/tb/publications/en/
12. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health
care facilities in resource- limited settings. Geneva: World Health Organization, 1999.
(Available at http://www.who.int/gtb/publications/healthcare/summary.html)
13. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the
transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Morbidity
and Mortality Weekly Report (MMWR) 1994;43(No. RR-13):1-132.
(Available at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwr/rr4313.pdf).
Bảng chú giải thuốc HIV
Điều trị kháng HIV
Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTIs) *
Abacavir (ABC, Ziagen)
Chỉ định: Điều trị nhiễm HIV kết hợp với các thuốc khác.
Chống chỉ định: Đã biết hoặc nghi ngờ quá mẫn:
Liều lượng: Người lớn: 300 mg đường uống ngày hai lần hoặc 600 mg đường uống
hàng ngày
Trẻ em (trẻ ≥ 3 tháng tuổi): 8 mg/kg đường uống ngày hai lần: Có dạng
trình bày 20 mg/ml sirô hoặc viên nén 300 mg có thể chia đôi
Liều dùng cho người bệnh thận: Không điều chỉnh (không sử dụng liều
hàng ngày)
Liều dùng cho người bệnh gan: Chống chỉ định ở người suy gan vừa
đến nặng.
Độc tính: Quá mẫn với Abacavir liên quan đến hiện diện của HLAB5701 ở người
bệnh. Năm đến bảy phần trăm người bệnh da trắng phát triển phản ứng
quá mẫn, thường trong vòng 6 tuần sau khi khởi động điều trị. Tuy nhiên,
tỉ lệ này ở người Châu Á dưới 1%, và chưa có trường hợp nào ghi nhận
ở Việt Nam. Hội chứng quá mẫn có thể biểu hiện bằng sốt, các triệu chứng
toàn thân hoặc hô hấp, không dung nạp đường tiêu hóa, và/hoặc phát ban
(70%). Ngừng sử dụng thuốc làm cho các triệu chứng hết nhanh chóng.
Không bao giờ thử lại ở người bệnh được cho rằng đã từng có phản ứng
quá mẫn với Abacavir vì phản ứng rất nặng và đã có báo cáo tử vong.
Nhiễm toan lactic và gan to nhiễm mỡ đã được báo cáo khi dùng chất
tương tự nucleoside.
ABC có liên quan với tăng nguy cơ các bệnh tim mạch ở người lớn trong
nghiên cứu quan sát. Thất bại virus học sớm hơn được thấy ở những
người bệnh có HIV RNA huyết tương ≥ 100,000 bản sao / mL trong một
nghiên cứu.
Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn, nôn, ỉa chảy, nhức đầu, khó chịu.
Phân loại thai kỳ C. Tránh cho bú.
Didanosine (ddI, Videx)
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn:, tiền sử viêm tụy, nhiễm toan lactic, hay
bệnh lý thần kinh ngoại vi nặng. Không sử dụng cùng với TDF vì giảm
bài tiết ở ống lượn gần có liên quan đến TDF dẫn đến kết quả không
thể đoán được nồng độ của ddI trong máu, và sử dụng đồng thời ddI
với TDF liên quan đến cùng đáp ứng số lượng tế bào CD4. Thận trọng
khi sử dụng cùng các thuốc PI có thể làm giảm nồng độ ddI trong huyết
thanh, và ddI có thể làm giảm nồng độ của các thuốc PI.
Liều lượng:
Người lớn:
cân nặng > 60 kg: 400 mg đường uống hàng ngày
cân nặng ≤ 60 kg: 250 mg đường uống hàng ngày
Trẻ em:
≥ 3 tháng – 13 năm: 90-120mg/m2 đường uống ngày hai lần
≥13 tuổi: hoặc >60 kg: 200 mg đường uống ngày hai lần
Uống khi đói (> 30 phút trước bữa ăn hoặc > 2 giờ sau bữa ăn).
Liều dùng cho người bệnh thận: Điều chỉnh liều khi độ thanh thải
Creatinin < 60 mL/phút
Độ thanh thải Creatinin 30-59 mL/phút: cân nặng > 60 kg: 200 mg
hàng ngày, ≤ 60 kg: 125 mg hàng ngày
Độ thanh thải Creatinin 10-29 mL/phút: cân nặng > 60 kg: 125 mg
hàng ngày, ≤ 60 kg: 125 mg hàng ngày
Độ thanh thải Creatinin <10 mL/phút: cân nặng > 60 kg: 125 mg
hàng ngày, ≤ 60 kg: tránh sử dụng
Liều dùng cho người bệnh gan: Không điều chỉnh
Độc tính: Bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm tụy cấp, nhiễm toan lactic, xét nghiệm chức
năng gan bất thường. Không khuyến cáo sử dụng cùng với d4T, INH, và
Ribavirin do độc tính chồng chéo.
Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, nhức đầu
Phân loại thai kỳ B. Tránh cho bú
Lamivudine (3TC, Epivir)
Cũng có hoạt tính chống lại virus viêm gan B và thường được dùng chung
với TDF để ngăn ngừa HBV kháng lamivudine.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn
Liều lượng: Người lớn: 150 mg đường uống ngày hai lần hoặc 300 mg đường uống
hàng ngày Cũng có ở dạng thành phần của kết hợp liều cố định (FDC)
• 3TC 150 mg/ AZT 300 mg
• 3TC 150 mg/ AZT 300 mg/ NVP 200 mg
• 3TC 150 mg/ D4T 30 mg/ NVP 200 mg
• 3TC 300 mg/ TDF 300 mg/ EFV 600 mg
Trẻ em: 4mg/kg đường uống ngày hai lần. Có dạng trình bày 10 mg/ml sirô
hoặc 150 mg viên nén có thể chia đôi Cũng có ở dạng thành phần của kết
hợp liều cố định (FDC)
• 3TC 30 mg/ AZT 60mg
• 3TC 30 mg/ AZT 60 mg/ NVP 50 mg
• 3TC 150 mg/ AZT 300mg
• 3TC 150 mg/ AZT 300 mg/ NVP 200 mg
• 3TC 30 mg/ d4T 6 mg
• 3TC 30 mg/ d4T 6 mg/ NVP 50 mg (Triomune Baby)
• 3TC 60 mg/ d4T 12 mg/ NVP 100 mg (Triomune Junior)
• 3TC 150 mg/ d4T 30 mg
• 3TC 150 mg/ d4T 30 mg/ NVP 200 mg
Liều dùng cho người bệnh thận:

Độ thanh thải Creatinin 30-49 ml/phút: 150 mg đường uống hàng ngày
Độ thanh thải Creatinin 15-49 ml/phút: 150 mg đường uống liều đầu
tiên rồi 100 mg đường uống hàng ngày sau đó
Độ thanh thải Creatinin 15-49 ml/phút: 150 mg đường uống liều đầu
tiên rồi 50 mg đường uống hàng ngày sau đó
Độ thanh thải Creatinin < 5 ml/min: 50 mg đường uống liều đầu tiên
rồi 25 mg đường uống hàng ngày sau đó
Độc tính: Không thường gặp. Đã có báo cáo nhức đầu, không dung nạp đường tiêu hóa,
phát ban, nhiễm toan lactic, và mất ngủ Hiếm gặp các trường hợp viêm tụy
ở trẻ
Phân loại thai kỳ C. Tránh cho con bú.
Stavudine (d4T, Zerit) – **Loại bỏ sử dụng vào tháng 6, 2013 nhưng một số bệnh
nhân vẫn còn sử dụng**
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn:, sử dụng đồng thời ZDV do tính đối vận dược lý
Liều lượng: Người lớn: 30 mg đường uống ngày hai lần. Cũng có ở dạng thành phần
của kết hợp liều cố định (FDC):
• d4T 30 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200 mg
Trẻ em: 1 mg/kg đường uống ngày hai lần (tối đa 30 mg/liều). Cũng có ở
dạng thành phần của kết hợp liều cố định (FDC):
• d4T 6 mg/ 3TC 30 mg
• d4T 6 mg/ 3TC 30 mg/ NVP 50 mg (Triomune Baby)
• d4T 30 mg/ 3TC 150 mg
• d4T 30 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200 mg
• d4T 12 mg/ 3TC 60 mg/ NVP 100 mg (Triomune Junior)

• Độ thanh thải Creatinin < 50 mL/min: không sử dụng kết hợp liều
cố định
• Độ thanh thải Creatinin 26-50 mL/phút: giảm liều một nửa và uống
ngày hai lần
• Độ thanh thải Creatinin 10-25 mL/phút: giảm liều một nửa và uống
ngày một lần
Độc tính: Bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm tụy cấp, teo mỡ mặt, tăng lipid máu (đặc biệt
là triglyceridemia), kháng insulin, hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất
thường Không khuyến cáo sử dụng cùng với d4T, INH, và Ribavirin do độc
tính chồng chéo.
Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn và nôn
Tenofovir (TDF, Viread)
Cũng có hoạt tính chống lại virus viêm gan B.
Tenofovir là một thuốc nucleotide.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn Tránh dùng ở những người bệnh đã có bệnh
thận. Không sử dụng cùng với ddI vì giảm bài tiết ở ống lượn gần có
liên quan đến TDF dẫn đến kết quả không thể đoán được nồng độ của
ddI trong máu, và sử dụng đồng thời TDF với ddI liên quan đến cùng
đáp ứng số lượng tế bào CD4.
Liều lượng: Người lớn: 300 mg đường uống hàng ngày. Cũng có ở dạng kết hợp liều
cố định:
• TDF 300 mg/ 3TC 300 mg/ EFV 600 mg
Trẻ em: Có thể sử dụng ở trẻ vị thành niên trưởng thành tình dục nếu có
chỉ định (tìm kiếm hội chẩn với chuyên gia)

• Độ thanh thải Creatinin 30-49 ml/phút uống 48 giờ một lần;
• Độ thanh thải Creatinin 10-29 mL/phút uống 72-96 giờ một lần (3-4 ngày)
Độc tính: rối loạn chức năng thận, khử khoáng xương và loãng xương, đau cơ, đau
khớp và gân, bệnh thận Fanconi (giảm phosphate huyết, toan chuyển hóa
máu, hạ kali máu, protein niệu, axit uric niệu, đường niệu).
Các tác dụng phụ khác bao gồm mệt mỏi, buồn nôn, ỉa chảy, và đầy hơi
Phân loại thai kỳ B. Có thể sử dụng trong khi mang thai vì không có bằng
chứng rõ ràng về khử khoáng xương ở thai nhi. Tính an toàn không rõ
ràng khi cho bú vì nồng độ thuốc trong sữa mẹ phụ thuộc vào liều dùng ở
người mẹ.
Zidovudine (ZDV, AZT, Retrovir)
Ngoài ra, ZDV có thể có những lợi ích nhất định đối với người bệnh bị giảm
tiểu cầu và bệnh lý não liên quan đến HIV.
Phòng ngừa lây truyền giai đoạn chu sinh bằng cho uống thuốc khi mang
thai và quá trình chuyển dạ đối với người mẹ nhiễm HIV và đối với trẻ sau
sinh. Điều trị kháng HIV kết hợp được thực hiện chung trong hoàn cảnh này.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn Theo dõi thiếu máu nặng khi uống cùng
Ribavirin.
Liều lượng: Người lớn: 300 mg đường uống ngày hai lần. Cũng có ở dạng thành phần
của kết hợp liều cố định (FDC)
• AZT 300 mg/ 3TC 150 mg
• AZT 300 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200 mg
Trẻ em: 180-240 mg/m2 đường uống ngày hai lần. Có dạng trình bày
10 mg/ml sirô hoặc viên nén 100 mg hoặc 300 mg có thể chia đôi Cũng
có ở dạng thành phần của kết hợp liều cố định (FDC)
• AZT 60 mg/ 3TC 30 mg
• AZT 60 mg/ 3TC 30 mg/ NVP 50 mg
• AZT 300 mg/ 3TC 150 mg
• AZT 300 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200 mg
Liều dùng cho người bệnh thận: Không điều chỉnh

Phòng ngừa lây truyền giai đoạn chu sinh: Tham khảo Chương 11 về
PLTMC về liều dùng
Độc tính: Đau đầu, khẩu vị thay đổi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, mệt mỏi, đổi màu móng
tay, đau cơ hoặc bệnh lý cơ (hiếm), thiếu máu, giảm bạch cầu, xét nghiệm
chức năng gan bất thường, phình tế bào hồng cầu, nhiễm toan lactic
(hiếm), loạn dưỡng lipid (hiếm).
Phân loại thai kỳ C nhưng được sử dụng thường qui trong thai kỳ. Tránh
cho bú
Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTIs) *
Efavirenz (EFV, Sustiva, Stocrin)
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn:, mang thai* ( ba tháng đầu).
Liều lượng: Người lớn: 600 mg đường uống lúc đi ngủ

Trẻ >3 tuổi và >10 kg: ngày một lần trước khi đi ngủ dựa vào cân nặng:
• 10-14,9 kg: 200 mg ngày một lần
• >40 kg: 600 mg ngày một lần]
Tránh uống trong bữa ăn nhiều chất béo. Có nhiều khả năng tương tác
thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều chỉnh liều hoặc tránh không sử dụng
cùng các loại thuốc khác; tham khảo Chương 5, Hướng dẫn của Bộ Y tế,
và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin.

Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh sử dụng đối với người suy gan vừa
đến nặng.
Độc tính: Phát ban thường xảy ra nhưng không đòi hỏi phải dừng thuốc trừ trường hợp
ĐỘ 3 hoặc ĐỘ 4. Phát ban nặng thường kèm theo bởi sốt, liên quan đến
niêm mạc, hoặc các biểu hiện toàn thân khác và xảy ra 2 tuần sau khởi
động. Các tác dụng phụ khác bao gồm chóng mặt, mất ngủ, giấc mơ sống
động và ác mộng, rối loạn chức năng nhận thức thần kinh, tăng lipid máu,
xét nghiệm chức năng gan bất thường. Xem Chương 4, Chương 5, và
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, 2009 HIV/AIDS để có thêm
thông tin về tác dụng phụ và xử trí.
* Phân loại thai kỳ D; gây quái thai ở động vật linh trưởng và nghiên cứu tiếp
tục ở người cho thấy khả năng tăng nguy cơ gây hại cho thai nhi đặc biệt là
trong vài tuần đầu của thai kỳ mặc dù số liệu không nhất quán với nguy cơ
gia tăng trong phân tích tổng hợp. Phụ nữ uống efavirenz nên sử dụng hai
hình thức tránh thai. Nguy cơ cao ở trẻ vị thành niên nữ quan hệ tình dục và
gái mại dâm. Tránh cho bú
Nevirapine (Viramune)
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn, bệnh gan vừa và nặng. Tránh sử dụng cùng
với Rifampicin nếu có thể do nguy cơ nồng độ NVP không đủ hiệu quả
điều trị.
Liều lượng: Người lớn: 200 mg hàng ngày trong hai tuần đầu, 200 mg ngày hai lần sau
đó (Xem Chương 5 để biết thêm chi tiết về liều dùng bắt đầu). Có ở dạng
kết hợp liều cố định:
• AZT 300 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200 mg
• d4T 30 mg/ 3TC 150 mg/ NVP 200mg
Trẻ em: Có ở dạng 10 mg/ml sirô hoặc viên nén 200 mg. Đối với trẻ <8
tuổi cho uống 200 mg/m2 hàng ngày trong hai tuần và sau đó ngày hai lần
nếu không có các tác dụng phụ trong khi khởi động. Đối với trẻ 8 tuổi hoặc
lớn hơn cho uống 160-200 mg/m2 hàng ngày trong hai tuần và sau đó
ngày hai lần nếu không có các tác dụng phụ trong khi khởi động. Đối với
trẻ 8 tuổi hoặc lớn hơn cho uống 160-200 mg/m2 hàng ngày trong hai tuần
và sau đó ngày hai lần nếu không có các tác dụng phụ trong khi khởi động.
Cũng có ở dạng kết hợp liều cố định (FDC):
• NVP 50 mg/ AZT 60 mg/ 3TC 30 mg
• NVP 200 mg/ AZT 300 mg/ 3TC 150 mg
• NVP 50 mg/ d4T 6 mg/ 3TC 30 mg (Triomune Baby)
• NVP 100 mg/ d4T 15 mg/ 3TC 60 mg (Triomune Junior)
• NVP 200 mg/ d4T 30 mg/ 3TC 150 mg

Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh sử dụng đối với người suy gan vừa
đến nặng.
Độc tính: Phát ban thường xảy ra (17%) nhưng không luôn luôn đòi hỏi phải dừng thuốc
trừ trường hợp ĐỘ 3 hoặc ĐỘ 4. Phát ban nặng thường kèm theo bởi sốt,
liên quan đến niêm mạc, hoặc các biểu hiện toàn thân khác. Hội chứng
Stevens-Johnson hiếm khi được báo cáo. Người bệnh có biểu hiện phát ban
ĐỘ 1 hoặc 2 trong hai tuần đầu không nên tăng liều cho đến khi hết phát ban.
Nếu phát ban không cải thiện trong một tháng, nên chuyển NVP sang một thuốc
ARV khác. Có nhiều khả năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải
điều chỉnh liều hoặc tránh không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo
Chương 5, Hướng dẫn của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov
www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin
Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn, đau đầu, xét nghiệm chức năng
gan bất thường. Vì tỉ lệ cao các biểu hiện triệu chứng gan ở phụ nữ có số
lượng tế bào CD4 > 250 tế bào/mm3 và ở nam giới có số lượng tế bào
CD4 > 400 tế bào/mm3, việc sử dụng NVP nên tránh trong những trường hợp
này trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ một cách rõ rệt.
Phân loại thai kỳ B. Theo dõi ALT. Tránh cho bú Phụ nữ mang thai bị tăng nguy
cơ nhiễm độc gan khi số lượng tế bào CD4 > 250 tế bào/mm3 và cần được
theo dõi chặt chẽ nếu quyết định sử dụng NVP trong những trường hợp này.
Thuốc ức chế men protease (PI) **
Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r, Kaletra, Aluvia)
Lopinavir là một chất ức chế protease kết hợp với ritonavir tác dụng như chất
tăng cường dược lý.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn, sử dụng đồng thời cùng ritonavir.
Liều lượng: Người lớn: 400mg LPV/100mg RTV đường uống ngày hai lần (dạng trình
bày viên nén LPV/r 200 mg/ 50 mg)
Trẻ em:
• 3,5-6,5 kg: LPV 80mg/RTV 20 mg ngày hai lần
• 6,8-8,0 kg: LPV 120 mg/RTV 30 mg ngày hai lần
• 8-9,9 kg: LPV 100mg/RTV 25mg ngày hai lần
• 10-11,9 kg: LPV 200mg/RTV 50 mg vào buổi sáng và LPV 100mg/RTV
25mg vào buổi tối
• 12-24,9 kg: LPV 200mg/RTV 50 mg ngày hai lần
• 25-29,9 kg: LPV 300mg/RTV 75 mg ngày hai lần
• >30 kg: LPV 400mg/RTV 100 mg ngày hai lần
Liều Ritonavir phải được tăng lên bằng với liều LPV khi uống cùng Rifampicin.
Có nhiều khả năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều chỉnh liều
hoặc tránh không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo Chương 5,
Hướng dẫn của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin.
Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh sử dụng đối với người suy gan nặng.
Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa (đặc biệt là ỉa chảy), yếu, đau đầu.
Atazanavir/ Ritonavir (ATV/r)
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn
Liều lượng: Người lớn: 300 mg/ 100 mg đường uống hàng ngày
Trẻ em: Chưa được Bộ Y tế phê duyệt dùng cho trẻ (hội chẩn với chuyên gia)
Có nhiều khả năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều chỉnh
liều hoặc tránh không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo
Chương 5, Hướng dẫn của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm
thông tin.
Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh sử dụng đối với người suy gan nặng.
Độc tính: Kéo dài khoảng PR và QTC, tăng bilirubin máu gián tiếp, sỏi thận, và phát
ban
Các tác dụng phụ khác bao gồm tăng lipid máu nhẹ, đề kháng insulin do
thành phần ritonavir có hoặc không có loạn dưỡng lipid, buồn nôn, nôn, ỉa
chảy và đau bụng..
Phân loại thai kỳ B. Tránh cho con bú.

Ritonavir (Norvir)
Chỉ định: Dùng đồng thời như chất tăng cường dược lý cùng với thuốc ức chế men
protease khác.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn.
Liều lượng: Người lớn và Trẻ em Liều dùng thay đổi khi sử dụng như chất tăng cường
dược lý; xem các thuốc PI ở trên để biết chi tiết liều dùng. Có nhiều khả
năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều chỉnh liều hoặc tránh
không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo Chương 5, Hướng dẫn
của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin.
Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa, dị cảm quanh miệng, tăng lipid máu, loạn
dưỡng lipid, đề kháng insulin, xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Phân loại thai kỳ B. Tránh cho con bú.
Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (carinii)(PCP): Điều trị và dự phòng
Co-trimoxazole (CTX) hoặc Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
Chỉ định: Điều trị và dự phòng PCP; dự phòng tiên phát bệnh Toxoplasma.
Corticosteroid được sử dụng thêm vào ở những người bệnh mắc PCP có rối
loạn chức năng hô hấp nặng (PaO2 <70 mm Hg) hoặc suy hô hấp lâm sàng.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn với trimethoprim hoặc sulfonamide,
thiếu máu hồng cầu to.
Liều lượng: Điều trị PCP: (hàm lượng thông thường = TMP 480 mg, hàm lượng gấp đôi
= TMP 960 mg)
Người lớn: 15 mg TMP/kg/ngày chia thành 4 liều x 21 ngày. Nếu cân nặng
< 40 kg cho 2 viên nén hàm lượng thông thường TMP-SMX ngày 4 lần.
Nếu cân nặng > 40 kg cho 3 viên nén hàm lượng thông thường TMP-SMX
ngày 4 lần (tương đương 2 viên nén hàm lượng gấp đôi TMP-SMX ngày 3 lần)
Trẻ em: 20 mg/kg/ngày (thành phần trimethoprim) chia thành 3-4 liều (6-8
tiếng một lần) trong 21 ngày
Trong trường hợp suy hô hấp, điều trị thêm steroid giảm liều từ từ:
Người lớn: prednisone (uống hoặc tĩnh mạch) 40 mg ngày hai lần x 5 ngày
sau đó 40 mg ngày một lần x 5 ngày sau đó 20 mg ngày một lần x 11 ngày
Trẻ em: prednisone 2 mg/kg/ngày chia làm 2 liều x 5 ngày sau đó

1 mg/kg/ngày x 5 ngày tiếp theo 0.5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21 sau
đó dừng)
Dự phòng PCP:
Người lớn: hàng ngày một viên nén hàm lượng gấp đôi hoặc hai viên nén
hàm lượng thông thường hoặc tuần ba lần
Trẻ em: 5 mg TMP/kg hàng ngày
Kê thuốc đến khi người bệnh người lớn hoặc bệnh nhi > 5 tuổi đang điều trị
ARV và có số lượng CD4 > 200 cells/mm3 và cho đến khi trẻ 1-5 tuổi có
CD4% > 25% trong ≥ 6 tháng.
Điều trị bệnh Toxoplasma:

Người lớn: 10 mg TMP/kg/ngày chia thành 3-4 liều x 6 tuần.
Trẻ em: 10-15 mg TMP/kg/ngày chia thành 3-4 liều x 6 tuần.
Dự phòng bệnh Toxoplasma:

Người lớn: 10 mg TMP/kg/ngày
Trẻ em: 5 mg TMP/kg/ngày
Liều dùng cho người bệnh thận: Giảm liều một nửa nếu độ thanh thải
Creatinin 15-30. Tránh dùng nếu độ thanh thải Creatinin <15.
Độc tính: Các tác dụng phụ thường gặp ở những người bệnh nhiễm HIV bao gồm
không dung nạp đường tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, nhạy cảm ánh sáng,
hội chứng Stevens-Johnson; sốt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu
tán huyết, xét nghiệm chức năng gan bất thường, rối loạn chức năng thận,
viêm thận kẽ, viêm màng não vô khuẩn.
Người bệnh có tiền sử ngộ độc thuốc nhẹ đến trung bình cần được xem xét
thử lại TMP-SMX hoặc được giải mẫn cảm sử dụng qui trình thiết lập sẵn.
Phân loại thai kỳ C; tránh sử dụng trong tháng đầu đời của trẻ vì nguy cơ
vàng da nhân do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh. An toàn khi nuôi con bằng
sữa mẹ.
Clindamycin và Primaquine
Chỉ định: Điều trị PCP ở những người bệnh không thể dung nạp TMP-SMX.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn; bệnh thiếu hụt glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD)
Chống chỉ định với sử dụng primaquine.
Liều lượng: Người lớn: Clindamycin 600 mg đường tĩnh mạch hoặc 450 mg đường
uống ngày ba lần + primaquine 15-30 mg dạng kiềm trong 21 ngày.
Trẻ em: Clindamycin 20 mg/kg đường uống/ngày thành 4 liều và primaquine

0.3mg/ kg dạng kiềm hàng ngày trong 21 ngày.
Độc tính: Clindamycin: ỉa chảy, buồn nôn, phát ban. Primaquine: buồn nôn, khó tiêu,
thiếu máu tán huyết (thiếu hụt G6PD).
Phân loại thai kỳ B (clindamycin) và C (primaquine). Chống chỉ định không

rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Dapsone
Chỉ định: Dự phòng PCP ở những người bệnh không thể dung nạp co-trimoxazole;
dự phòng tiên phát bệnh Toxoplasma có kết hợp với pyrimethamine.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn, thiếu hụt G6PD.
Liều lượng: Người lớn: 100 mg đường uống hàng ngày
Trẻ em: 2 mg/ kg đường uống hàng ngày (liều tối đa 100 mg/ ngày) HOẶC
4 mg/ kg đường uống tuần một lần (liều tối đa 200 mg)
Độc tính: Phát ban, sốt, không dung nạp đường tiêu hóa, giảm tế bào bạch cầu, rối
loạn metHb máu.

Phân loại thai kỳ C. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Các bệnh do vi khuẩn: Điều trị
Azithromycin
Chỉ định: Điều trị nhiễm nhiễm trùng phức hợp Mycobacterium avium (MAC) kết hợp
với các thuốc khác.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn với thuốc kháng sinh macrolide
Liều lượng: Điều trị MAC:

Người lớn: 500 mg hàng ngày là thành phần của phác đồ kết hợp với
ethambutol ± rifabutin HOẶC ciprofloxain
Trẻ em: 10 mg/kg hàng ngày là thành phần của phác đồ kết hợp

Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa.
Phân loại thai kỳ B. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Ciprofloxacin
Chỉ định: Điều trị nhiễm MAC kết hợp với các thuốc khác. Điều trị nhiễm salmonella.
Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu.
Liều lượng: Người lớn: 500-750 mg đường uống ngày hai lần
Trẻ em: Không khuyến cáo dùng cho trẻ ngoại trừ kháng thuốc hoặc nhiễm
khuẩn tái phát và nặng (hội chẩn với chuyên gia)
Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa, rối loạn chức năng hệ thần kinh trung
ương, phát ban, báo cáo về đứt gân.
Phân loại thai kỳ C. Có khả năng an toàn khi cho con bú sữa mẹ nhưng nhà
sản xuất không khuyến cáo do nồng độ không nhất quán trong sữa mẹ và
một trường hợp báo cáo viêm đại tràng giả mạc thủng ở trẻ sơ sinh có mẹ
uống ciprofloxacin.
Clarithromycin
Chỉ định: Điều trị nhiễm MAC kết hợp với các thuốc khác.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn với thuốc kháng sinh macrolide
Liều lượng: Điều trị MAC:

Người lớn: 500 mg ngày hai lần
Trẻ em: 7.5 -15 mg/kg (tối đa 500 mg) ngày hai lần
Liều dùng cho người bệnh thận: Giảm liều một nửa nếu độ thanh thải
Creatinin <30 ml/phút.
Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa, thay đổi khẩu vị, QT kéo dài, xét nghiệm
chức năng gan bất thường.
Phân loại thai kỳ C, gây quái thai ở động vật. Chống chỉ định không rõ ràng
trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Ethambutol
Chỉ định: Điều trị nhiễm MAC kết hợp với các thuốc khác; điều trị Lao kết hợp với các
thuốc khác.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn, tiền sử viêm dây thần kinh thị giác.
Liều lượng: Liều dùng cho Lao (Xem hướng dẫn Lao Quốc gia)
Liều dùng cho MAC:

Người lớn: 15 mg/kg/ngày (tối đa 1000 mg)
Trẻ em: 15-25 mg/kg ngày một lần (tối đa 1000 mg)
Liều dùng cho người bệnh thận: Cho uống 36 giờ một lần khi độ thanh thải
Creatinin <10-50 ml/phút; nếu độ thanh thải Creatinin <10 cho uống 48 giờ
một lần.

Độc tính: Viêm dây thần kinh thị giác, phát ban, không dung nạp đường tiêu hóa,
xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Phân loại thai kỳ C, gây quái thai ở động vật. An toàn khi nuôi con bằng
sữa mẹ.
Isoniazid
Chỉ định: Điều trị Lao kết hợp với các thuốc khác.
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn, bệnh gan nặng.
Liều lượng: Liều dùng Lao (Xem hướng dẫn Lao Quốc gia)
Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh ở người bệnh gan nặng hoặc
người bệnh độc tính gan do INH trước đó
Độc tính: Phát ban, độc tính gan, đặc biệt là ở những người nghiện rượu và những
người trên 50 tuổi; sốt; thiếu máu (hiếm), giảm tiểu cầu (hiếm), dị cảm,
bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Phân loại thai kỳ C. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng
sữa mẹ.
Pyrazinamide
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn, bệnh gan nặng.
Liều dùng cho người bệnh thận: Nếu độ thanh thải Creatinin<30 cho
uống 25-35 mg/kg tuần ba lần
Liều dùng cho người bệnh gan: Tránh sử dụng ở người bệnh gan nặng
Độc tính: Phát ban, xét nghiệm chức năng gan bất thường, tăng acid uric máu.
sữa mẹ.
Rifampin
Liều lượng: Liều dùng Lao (Xem hướng dẫn Lao Quốc gia) Có nhiều khả năng tương
tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều chỉnh liều hoặc tránh không
sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo Chương 5, Hướng dẫn
của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin.
Liều dùng cho người bệnh thận: Nếu độ thanh thải Creatinin<50 giảm liều
một nửa
Độc tính: Phát ban, rối loạn sắc tố màu da cam chất bài tiết cơ thể, không dung nạp
đường tiêu hóa.
Xét nghiệm chức năng gan bất thường.
sữa mẹ.
Streptomycin
Chống chỉ định: Biết tình trạng quá mẫn với thuốc kháng sinh aminoglycoside
Liều dùng cho người bệnh thận: Kéo dài thời gian giữa các liều khi độ
thanh thải Creatinin<50 (hội chẩn với chuyên gia)
Độc tính: Độc tính tai, độc tính tiền đình.
Phân loại thai kỳ D. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng
sữa mẹ.
Bệnh Toxoplasma Điều trị và dự phòng ****
Co-trimoxazole: Xem phần Điều trị và dự phòng PCP.
Clindamycin
Chỉ định: Điều trị viêm não Toxoplasma (đối với người bệnh không thể dung nạp
sulfadiazine) kết hợp với pyrimethamine.
Liều lượng: Người lớn: Clindamycin 600 mg ngày 4 lần cùng với pyrimthamine trong
3-6 tuần
Trẻ em: Clindamycin 20 mg/kg/ngày thành 4 liều và pyrmethamine hàng
ngày trong 3-6 tuần
Độc tính: Clindamycin: ỉa chảy, buồn nôn, phát ban.

Phân loại thai kỳ B (clindamycin) Chống chỉ định không rõ ràng trong
nuôi con bằng sữa mẹ.
Pyrimethamine
Chỉ định: Điều trị viêm não Toxoplasma kết hợp với sulfadiazine hoặc clindamycin.
Dự phòng tiên phát bệnh Toxoplasma kết hợp với dapsone.
Liều lượng: Điều trị ban đầu:

Người lớn: 200 mg liều tấn công đường uống, tiếp theo 50-75 mg hàng
ngày VÀ axit folinic 10 mg hàng ngày VÀ sulfadiazine (2-4g/liều ban đầu,
sau đó 1-1.5g 6 giờ một lần) hoặc clindamycin (xem ở trên) trong vòng
3-6 tuần
Trẻ em: 2 mg/kg/ngày trong 3 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày VÀ 10-25 mg

axit folinic/ngày VÀ sulfadiazine hoặc clindamycin (xem ở trên) trong vòng
3-6 tuần
Điều trị duy trì (dự phòng thứ phát nếu không đang điều trị cotrimoxazole):
Người lớn: 25-50 mg hàng ngày VÀ axit folinic 10 mg hàng ngày VÀ với
sulfadiazine (1g 6 giờ một lần) hoặc clindamycin 300 mg ngày ba lần.
Trẻ em: 1 mg/kg/ngày VÀ axit folinic 5 mg/kg tuần ba lần VÀ sulfadiazine

85-120 mg/kg/ngày chia thành 2-4 liều hoặc clindamycin 15 mg/kg/ngày
chia thành ba liều.

Độc tính: Ức chế tủy xương có thể phục hồi, không dung nạp đường tiêu hóa.
Phân loại thai kỳ C; tránh sử dụng trong ba tháng đầu, gây quái thai ở
động vật. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Sulfadiazine
Chỉ định: Điều trị viêm não Toxoplasma kết hợp với pyrimethamine.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn với sulfonamide.
Liều lượng: Xem pyrimethamine ở trên.

Độc tính: Sốt, phát ban, ngứa, ức chế tủy xương.
Phân loại thai kỳ C; tránh sử dụng cuối thai kỳ vì nguy cơ vàng da nhân
ở trẻ sơ sinh. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Trimethoprim-Sulfamethoxazole Xem phần Điều trị và dự phòng PCP.

Nhiễm vi-rút: Điều trị
Nhiễm Cytomegalovirus (CMV): Điều trị
Ganciclovir
Chỉ định: Điều trị và dự phòng nhiễm CMV.
Chống chỉ định: Đã biết tình trạng quá mẫn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
Liều lượng: Người lớn:

Giai đoạn cấp tính:
Ganciclovir nội nhãn cầu 2 mg trong 0,05-0,1 ml tuần hai lần x 3 tuần,
sau đó điều trị duy trì tuần một lần.
Khuyến cáo phối hợp với bác sĩ mắt.
Ganciclovir tĩnh mạch 7,5 -10 mg/kg/ngày chia 2 liều x 21 ngày hoặc
lâu hơn nếu không có đáp ứng. Ganciclovir cấy nội nhãn 6 tháng/lần
Điều trị duy trì:

Ganciclovir 5mg/kg/ngày hàng ngày, hoặc 6mg/kg/ngày x 5 ngày/tuần;
hoặc Ganciclovir cấy nội nhãn 6-9 tháng một lần + ganciclovir 1-1,5 gm
uống 3 lần/ngày.
Xem xét dừng điều trị khi số lượng tế bào CD4 > 100 tế bào/mm3
trong nhiều tháng.
Trẻ em:
Bệnh toàn thân và viêm võng mạc: 10-15 mg/kg/ngày tĩnh mạch chia
2 liều x 14-21 ngày sau đó 5-10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần.
Viêm võng mạc: > 3 tuổi: Ganciclovir nội nhãn kết hợp với dạng đường
uống 90 mg/kg/ngày chia thành 3 liều;
Duy trì (bệnh toàn thân): suốt đời 5 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch;
Duy trì (viêm võng mạc): nội nhãn 6-9 tháng một lần + uống 90 mg/ kg/
ngày chia làm 3 liều (dừng nếu điều trị ARV và CD4%> 15% hơn 6 tháng)

Khởi đầu:
Độ thanh thải Creatinin < 50 mL/phút: 2.5 mg/kg/liều 12 giờ một lần;
Độ thanh thải Creatinin 25-49 mL/phút: 2.5 mg/kg/liều 24 giờ một lần;
Độ thanh thải Creatinin < 24 mL/phút: 1.25 mg/kg 24 giờ một lần
Duy trì:
Độ thanh thải Creatinin < 50 mL/phút: 2.5 mg/kg/liều 24 giờ một lần;
Độ thanh thải Creatinin 25-49 mL/phút: 1.25 mg/kg/liều 24 giờ một lần;
Độ thanh thải Creatinin < 24 mL/phút: 0.625 mg/kg 24 giờ một lần
Liều dùng cho người bệnh gan: không điều chỉnh
Độc tính: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, buồn nôn, đau bụng, đau đầu,
lú lẫn.
Phân loại thai kỳ C, gây quái thai ở động vật.

Nhiễm Herpes Simplex Virus (HSV) và Varicella-Zoster Virus (VZV): Điều trị và dự
phòng
Acyclovir
Chỉ định: Điều trị và dự phòng nhiễm HSV và VZV.
Liều lượng: Người lớn: Điều trị HSV: 200 mg ngày 5 lần hoặc 400 mg ngày ba lần x
7 ngày, dự phòng thứ phát: 400 mg đường uống ngày hai lần.
Điều trị VZV: 800 mg ngày năm lần x 7 ngày
Trẻ em:
Điều trị HSV:
Đối với những trường hợp nhẹ: 20mg/kg/liều đường uống ngày 3 lần
trong 5-10 ngày;.
Điều trị VZV: 20 mg/kg/liều ngày 4 lần trong 7-10 ngày.
Đối với những trường hợp nặng: 5-10 mg/kg đường tĩnh mạch 8 giờ
một lần x 10 ngày
Liều dùng cho người bệnh thận: Nếu độ thanh thải Creatinin<50, dùng
giảm liều 1-2 lần mỗi ngày. Nếu độ thanh thải Creatinin<10, cho dùng
2.5 mg/kg ngày một lần.
Liều dùng cho người bệnh gan: Không điều chỉnh.
Độc tính: Buồn nôn, rối loạn chức năng thận.
Phân loại thai kỳ C. An toàn nuôi con bằng sữa mẹ.
Nhiễm trùng nấm: Điều trị và dự phòng
Amphotericin B
Chỉ định: Dạng trình bày tiêm tĩnh mạch dùng để điều trị nhiễm trùng nấm toàn thân.
Liều lượng: Nhiễm trùng nấm toàn thân: đường tĩnh mạch liều khoảng 0,3-1,0
mg/kg/ngày tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và loại nhiễm trùng.
Liều dùng cho người bệnh thận: Nếu độ thanh thải Creatinin< 10 mL/phút:
dùng 36 giờ một lần
Liều dùng cho người bệnh gan: Không điều chỉnh.
Độc tính: Thuốc đường tĩnh mạch: sốt liên quan đến tiêm truyền, ớn lạnh, viêm tĩnh
mạch, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, độc tính thận, hạ kali máu, hạ magie
máu, hạ calci máu, thiếu máu.
Phân loại thai kỳ B. Chống chỉ định không rõ ràng trong nuôi con bằng sữa mẹ.
Clotrimazole
Chỉ định: Điều trị nấm Candida niêm mạc.
Liều lượng: Nấm Candida miệng: 10 mg viên ngậm hòa tan trong miệng ngày 5 lần;
nấm Candida âm đạo: viên nén 100 mg đặt âm đạo ngày hai lần x 3 ngày.

Độc tính: Buồn nôn, xét nghiệm chức năng gan bất thường.
sữa mẹ.
Fluconazole
Chỉ định: Điều trị và dự phòng thứ phát nấm Candida niêm mạc; dự phòng thứ
phát nhiễm nấm Cryptococcus.

Điều trị nấm candida miệng là 100-150 mg mỗi ngày trong 7 ngày;
Điều trị nấm candida thực quản: 200-300 mg mỗi ngày trong 14 ngày;
Nấm candida âm đạo: 150 mg lần một hoặc 100 mg mỗi ngày trong
3 ngày.
Điều trị nấm Cryptococcus là 800 mg hàng ngày trong 6 tuần,

nếu Amphotericin B không sẵn có; tiếp tục điều trị duy trì (dự phòng
thứ phát): 200 mg hàng ngày
Trẻ em:
Điều trị nấm Candida miệng là 3-6 mg/kg mỗi ngày trong 7-14 ngày;
Điều trị nấm candida thực quản: 3-6 mg/kg mỗi ngày trong 14-21 ngày;
Điều trị nấm Cryptococcus là 5-6 mg/kg hàng ngày trong 6 tuần khi
Amphotericin B không sẵn có; tiếp tục điều trị duy trì (dự phòng thứ
phát): 3 mg/kg hàng ngày
Có nhiều khả năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều
chỉnh liều hoặc tránh không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo
Chương 5, Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế, và
www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm thông tin.
Độc tính: Buồn nôn, đau đầu, xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Phân loại thai kỳ C.

Itraconazole
Chỉ định: Điều trị bệnh nấm Penicillium và bệnh nấm Histoplasma.

Itraconazole 200 mg ngày hai lần trong 8-10 tuần sau khi điều trị cảm
ứng bằng amphotericin B. Đối với trường hợp nhẹ hoặc khi amphotericin
amphotericin B là không sẵn có, liều itraconazole 200 mg ngày hai
lần x 8 tuần; cho uống itraconazole 200 mg hàng ngày để điều trị duy
trì suốt đời hoặc cho đến khi người bệnh điều trị ARV và có số lượng
CD4> 200 tế bào/mm3 trong ít nhất 6 tháng.
Trẻ em:
Itraconazole 5-6 mg/kg ngày hai lần trong 8-10 tuần, nếu điều trị cảm
ứng bằng amphotericin B không sẵn có, itraconazole 3 mg/kg mg
hàng ngày để điều trị duy trì.
Có nhiều khả năng tương tác thuốc, trong đó một số đòi hỏi phải điều
chỉnh liều hoặc tránh không sử dụng cùng các loại thuốc khác; tham khảo
Chương 5, Hướng dẫn của Bộ Y tế, và www.aidsinfo.nih.gov để biết thêm
thông tin.
Độc tính: Không dung nạp đường tiêu hóa, xét nghiệm chức năng gan bất thường.
sữa mẹ.
Chú thích
* Nhiễm toan lactic, hiếm khi thấy gan to và gan nhiễm mỡ, có liên quan với tất cả các
thuốc trong nhóm NRTI.
** Tăng lipid máu, không dung nạp glucose/bệnh tiểu đường, và những thay đổi trong
phân bố mỡ của cơ thể có liên quan đến điều trị kháng HIV phác đồ kết hợp, đặc biệt là
phác đồ có chứa thuốc ức chế men protease.
*** Thuốc điều trị Lao cũng có thể được dùng thông qua điều trị có giám sát trực tiếp
(DOT) trong các phác đồ liều lượng khác nhau. Khuyến cáo hội chẩn với các chuyên gia
lâm sàng trong lĩnh vực này.
Phân loại thai kỳ: A: Các nghiên cứu đối chứng cho thấy không có nguy cơ: B: Không có
bằng chứng nguy cơ ở người; C: Không thể loại trừ nguy cơ; D: Có bằng chứng về nguy
cơ; X: Chống chỉ định trong thai kỳ.

HAIVN Clinical Manual - VIE PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

HAIVN Clinical Manual - VIE PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Hướng dẫn lâm sàng cho Nhân viên y tế

With donor support from international organizations, the Vietnam Ministry of

There remains much work to be undertaken in the areas of prevention, testing

Bich-Thuy (TWEE) Sim, M.D. and Howard Libman, M.D.

DONN COLBY, MD, MPH

NGUYEN QUOC THAI, MD

NGUYEN HUU CHI, MD

DONN COLBY, MD, MPH

DANG THI NHAT VINH, MD

DONG THI HOAI TAM, MD, PHD

DUONG THI HUONG, MD, PHD

ALYSA KRAIN, MD, MSC

NGO THI KIM CUC, MD, MS

ERIC KRAKAUER, MD, PHD

LE THI ANH THU, MD, PHD

LE THI ANH THU, MD, PHD

NGUYEN HUU CHI, MD

NGUYEN DINH DUY, MD, SPECIALIST LEVEL II

PHAM ANH DUC, MD

PHAM THI HANH, MD, PHD

BICH-THUY (TWEE) SIM, MD

ANN BARTLEY WILLIAMS, RN, EDD

Section I. Transmission, Prevention, Diagnosis and Evaluation of HIV

Section II. Treatment and Management

Section III. Associated and Concomitant Infections

Section IV. Special Populations

Section V. Special Topics

Drug Glossary .................................................................................................... 188

HIV TẠI VIỆT NAM

Sự lây truyền, dự phòng,

Sự lây truyền, dự phòng, xét nghiệm và tư vấn HIV

Để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, nhân viên y tế cần:

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm khẳng định

Kết quả xét nghiệm

Tư vấn trước xét nghiệm

Tư vấn trước xét nghiệm nên bao gồm:

Tư vấn sau xét nghiệm

Tư vấn sau xét nghiệm nên bao gồm:

Tư vấn giảm nguy cơ

Tài liệu tham khảo:

Đánh giá ban đầu và theo dõi bệnh nhân

Tiếp nhận người nhiễm HIV/AIDS

Tư vấn hỗ trợ mỗi lần tới cơ sở y tế

Xử trí Bệnh nặng,

Đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV

Chưa đủ tiêu chuẩn Đang điều trị ARV

Kế hoạch theo dõi:

Tại bàn tiếp đón, điều dưỡng cần:

1. Lấy bệnh sử toàn diện, bao gồm:

D. Tiền sử dinh dưỡng

3. Thực hiện khám thực thể chi tiết, bao gồm:

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Lần khám Thường

7. Sơ bộ thảo luận về điều trị ARV và theo dõi thường quy:

8. Hỗ trợ và khuyến khích

Lần khám thứ 2 tại phòng khám ngoại trú HIV

Bác sỹ tại PKNT nên tuân theo các bước sau:

3. Rà soát kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

Giai Chưa biết CD4 CD4≤350 CD4>350

Giáo dục & cung cấp thông tin lần 3:

Bảng 2-7: Hẹn tái khám khi nào?

Tái khám trong 2 tháng đầu tiên điều trị ARV