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CODIGO DE FICHA: DP00099927

RESUMEN:
- Macro Región: N° 04
- Región: Lambayeque
- UGEL: UGEL Chiclayo
- Fecha de Reg: 01-06-2018
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: DAMAS
- Disciplina: KARATE
- Núm. Part. Registrados: 1
- Delegado: DANTE ANDRES TAVARA AQUINO
- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 2018-06-01

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1270354 Nivel Educativo: Secundaria


Institución Educativa: APPUL COLLEGE Gestión IE: Privada - Particular

DRE: DRE Lambayeque


UGEL: UGEL Chiclayo Provincia: Chiclayo
Distrito: Chiclayo Área geográfica: Urbana

Dirección: francisco cabrera 154 chiclayo N° Teléfono Fijo/Celular: 974859067 / 074620121

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres LLATAS ARTEAGA OSCAR ENRIQUE Correo electrónico: llatasarteagaoscar@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 074610121

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 16649445 N° Celular: 982391046

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: B Disciplina deportiva KARATE

Género: DAMAS Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 01-06-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: TAVARA


Apellido materno: AQUINO
Nombres: DANTE ANDRES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43558678

Nivel Educativo: Secundaria


Perfil: AUXILIAR

Condición laboral: CONTRATADO


Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 074610121


N° Celular 974859067

Correo Electrónico: ariesdata@hotmail.com


Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / José Leonardo Ortiz
CODIGO DE FICHA: DP00099927
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: DIAZ


Apellido materno: ENRIQUEZ
Nombres: GEORGE EDWARD
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 47552060

Nivel Educativo: Secundaria


Cargo: ENTRENADOR

Condición laboral: CONTRATADO


Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 074610121


N° Celular: 931490567
Correo Electrónico: diaz.241993@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / Chiclayo

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: HERRERA


Apellido materno: DIAZ
Nombres: ROSA ISABEL DE LOS ANGELES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 73698840
Fecha de nacimiento: 2005-08-30
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: SAENZ PEÑA 1335

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / Chiclayo

Apellidos y Nombres del padre: PABLO HERRERA PEÑA


Prueba N°1: - 54 KG.
Apellidos y Nombres de la madre: YACKELINY YSABEL DIAZ ENRIQUEZ

N° Teléfono fijo: 074620121


N° Celular: 974859067
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1270354


Institución Educativa: APPUL COLLEGE

Total de participantes: 1

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO


LLATAS ARTEAGA OSCAR ENRIQUE TAVARA AQUINO DANTE ANDRES
I.E.APPUL COLLEGE I.E.APPUL COLLEGE

DNI 16649445 DNI 43558678

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