Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama :
Usia/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku Bangsa :
Status Pernikahan :
Agama/Keyakinan :
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :
Diagnosa Medik :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :
Hubungan Dengan Klien :
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien selama di rumah sakit tidak menjalankan ibadah sholat dan pasien
menyatakan karena keterbatasan fisik dan lingkungan yang tidak
memungkinkan. Tidak ada support dari keluarga dalam merencanakan kegiatan
sholat
2. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5°C
Nadi : 85 x/mnt
Pernapasan : 21 x/mnt
Tekanan darah : 170/90 mmHg
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, leher dan ada dalam batas normal, airway bebas, breathing
spontan, nadi teraba kuat, dan akral terasa hangat.
4. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengalami hipertensi. Konjungtiva anemis, bibir terlihat pucat, CRT
> 2 detik.
5. Sistem Pencernaan
Sklera icterus, bibir kering dan pecah-pecah, mulut normal tidak ada
stomatistis dan palatoskizis, dan mampu menelan. Nyeri di abdomen
kuadran hipogastrik
6. Sistem Indera
Penglihatan normal, penciuman normal, pendengaran normal.
7. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral :
- Orientasi baik, daya ingat kuat. Bahasa kadang-kadang dapat
dimengerti, kadang-kadang tidak.
- Kesadaran compos mentis (GCS=15)
- Bicara resiptif
8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, tulang belakang normal, dapat menggerakan
ektremita atas dan bawah.
9. Sistem Integumen
- Rambut tipis dan panjang, tekstur kasar, kering dan kusam.
- Turgor kulit baik, tidak ada ruam .
- Kuku normal tetapi kurang bersih.
2. Kebutuhan Cairan
Minuman sehari-hari air putih, frekuensi minum ± 1liter, kebutuhan cairan
dalam 24 jam 2 liter.
5. Personal Hygiene
- Tidak mandi, diseka oleh keluarga dengan kain basah 1x sehari
- Rambut tidak dicuci dan tidak gosok gigi
6. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Pasien hanya bedrest di tempat tidur dan aktivitas dibantu oleh keluarga.
X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 09 Nov 2016/ DS : Pasien post Nyeri
13.00 - Pasien mengatakan op 2 hari
tidak bisa BAK yang lalu,
sejak subuh tadi, retensi urin,
- Pasien mengeluh hematoma
nyeri dibagian
perut bawah, dan
mengatakan
badannya
kepanasan
DO :
- P : ketika bergerak
dan ditekan
Q : terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : perut bagian
bawah
S : 3 (ringan)
T : tidak menentu
saat bergerak di
tempat tidur
- Pasien tampak
gelisah
- Bicara kacau
- Suhu badan pasien
normal 36,5°C
tetapi mengeluh
panas
2. 11 Nov 2016/ DS: Kelemahan Gangguan
13.30 - Pasien mengatakan , kendala mobilitas fisik
kepanasan di lingkungan
seluruh tubuhnya,
dan nyeri dibagian
perut bawah
- Makan, mandi,
berpakaian dibantu
oleh keluarga
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Suhu ruangan
pasien terasa panas
- Pasien tidak mandi,
hanya diseka
badannya
3. 12 Nov 2016/ DS : Gangguan defisit
13.30 - Pasien mengatakan perawatan diri
bisa makan dan
berpakaian sendiri
- Pasien tidak merasa
kepananasan lagi
DO :
- Pasien tampak
tenang
- Pasien sudah
diseka oleh
keluarganya dan
mengganti pakaian
walaupun dibantu
keluarganya