ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 16 November 2016

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama :
Usia/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku Bangsa :
Status Pernikahan :
Agama/Keyakinan :
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :
Diagnosa Medik :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :
Hubungan Dengan Klien :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien saat pengkajian fisik dan tentang keluhan sehingga dia
membutuhkan perawatan :
-
-

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Pasien mengeluh kepanasan dan tidak memakai baju pada siang hari.
Pasien menutup badannya dengan menggunakan sarung tetapi sering
dibuka-buka karena suhu diruangan terasa panas dan pasien terlihat
gelisah.
b. Awalnya pasien tidak memakai baju setelah selesai operasi dan hari
selanjutnya masih tidak memakai baju.
c. Keadaan pasien tidak gelisah saat tidak merasa kepanasan, keadaan
penyakitnya semakin hari semakin membaik.
d. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan pasien menyalakan
kipas angin dan membuka sarung yang menutup badan untuk meredakan
panas
e. Kondisi saat dikaji
P : Suhu ruangan terasa panas dan badannya menjadi panas pula.
Q : Pasien tampak gelisah dan bicara sering kacau
R : Seluruh anggota badan, terutama kepala dan kaki rasa diikat dengan
tali
S : Skala yang dirasakan ringan
T : Dirasakan timbulnya keluhan 1x sehari, frekuensinya menetap dan
durasinya ±1 jam
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah retensi urin, batu ginjal,
hematuria dan pernah di rawat di rumah sakit karena operasi pengangkatan
tumor di bagian perut bawah. Pasien mengatakan sudah 4 kali operasi hingga
saat ini

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dan tidak ada anggota keluarga
sebelumnya yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
b. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Kehidupan sosial pasien berinteraksi dengan orang lain baik
b. Kepuasan terhadap diri kurang karena merasa sudah tua
c. Lingkungan pasien dengan lingkungan Rumah Sakit sangat berbeda,
pasien terlihat cemas saat di Rumah Sakit
d. Tanggapan klien tentang biaya pengobatan Rumah Sakit menggunakan
BPJS Kesehatan kelas III
e. Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien selama di rumah sakit tidak menjalankan ibadah sholat dan pasien
menyatakan karena keterbatasan fisik dan lingkungan yang tidak
memungkinkan. Tidak ada support dari keluarga dalam merencanakan kegiatan
sholat

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Pasien terlihat cemas dan gelisah, mudah marah, ekspresi wajah cemberut,
bicara kacau, mood tidak bagus, tidak berpakaian dan tidak mandi.

2. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5°C
Nadi : 85 x/mnt
Pernapasan : 21 x/mnt
Tekanan darah : 170/90 mmHg

3. Sistem Pernafasan
 Hidung simetris, leher dan ada dalam batas normal, airway bebas, breathing
spontan, nadi teraba kuat, dan akral terasa hangat.

4. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengalami hipertensi. Konjungtiva anemis, bibir terlihat pucat, CRT
> 2 detik.

5. Sistem Pencernaan
Sklera icterus, bibir kering dan pecah-pecah, mulut normal tidak ada
stomatistis dan palatoskizis, dan mampu menelan. Nyeri di abdomen
kuadran hipogastrik
6. Sistem Indera
Penglihatan normal, penciuman normal, pendengaran normal.

7. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral :
- Orientasi baik, daya ingat kuat. Bahasa kadang-kadang dapat
dimengerti, kadang-kadang tidak.
- Kesadaran compos mentis (GCS=15)
- Bicara resiptif

8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, tulang belakang normal, dapat menggerakan
ektremita atas dan bawah.

9. Sistem Integumen
- Rambut tipis dan panjang, tekstur kasar, kering dan kusam.
- Turgor kulit baik, tidak ada ruam .
- Kuku normal tetapi kurang bersih.

10. Sistem Endokrin

Tidak dikaji

11. Sistem Perkemihan

Ca buli, retensi urin, hematuria, pernah mengalami batu ginjal dan operasi
tumor pada kandung kemih.

12. Sistem Reproduksi

Payudara (putting normal, areola normal, perbandingan kiri kanan simetris)

13. Sistem Imun

Tidak ada alergi (makanan, cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan baik, makan 3x sehari, porsi yang disediakan rumah sakit
habis, tidak ada pantangan makanan.

2. Kebutuhan Cairan
Minuman sehari-hari air putih, frekuensi minum ± 1liter, kebutuhan cairan
dalam 24 jam 2 liter.

3. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)

 Tempat pembuangan menggunakan urin bag atau kateter dengan frekuensi
400cc selama 12 jam. Pasien menggunakan pampers untuk BAB.

4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

Tidur malam lambat dan sering terbangun karena gelisah. Pasien
mengatakan kaki rasa diikat dan baru tidur sejak subuh sampai pagi. Bila
tidak bisa tidur yang dilakukan minum air putih dan setelahnya dapat tidur
nyenyak.

5. Personal Hygiene
- Tidak mandi, diseka oleh keluarga dengan kain basah 1x sehari
- Rambut tidak dicuci dan tidak gosok gigi

6. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Pasien hanya bedrest di tempat tidur dan aktivitas dibantu oleh keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
2. Ro Foto
3. USG, EEG, ECG, dll

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara Pemberian
Obat Kontraindikasi
Infus Nacl 0,9% Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
Kontra indikasi :
Hipernaretmia,
asidosis,
hipokalemia
Ketorolac 30 mg Antiinflamasi Indikasi : 3 x 1 hari IV
non-steroid Untuk
(OAINS) penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat jangka pendek
(<5 hari)
Kontraindikasi :
Hipersensitif,
penderita gangguan
ginjal berat atau
beresiko menderita
gangguan ginjal,
pasien pendarahan
Omeprazole 40 mg Generic Indikasi : 1 x 1 hari IV
pengobatan jangka
pendek tukak
lambung
Kontraindikasi :
Hipersensitif
Asam traneksamat 500 mg Anti- Indikasi : 3 x 1 hari IV
fibrinolitik Profilaksis,
pendarahan
Kontraindikasi :
Tromboembolik

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 09 Nov 2016/ DS : Pasien post Nyeri
13.00 - Pasien mengatakan op 2 hari
tidak bisa BAK yang lalu,
sejak subuh tadi, retensi urin,
- Pasien mengeluh hematoma
nyeri dibagian
perut bawah, dan
mengatakan
badannya
kepanasan
DO :
- P : ketika bergerak
dan ditekan
Q : terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : perut bagian
bawah
S : 3 (ringan)
T : tidak menentu
saat bergerak di
tempat tidur
- Pasien tampak
gelisah
- Bicara kacau
- Suhu badan pasien
normal 36,5°C
tetapi mengeluh
panas
2. 11 Nov 2016/ DS: Kelemahan Gangguan
13.30 - Pasien mengatakan , kendala mobilitas fisik
kepanasan di lingkungan
seluruh tubuhnya,
dan nyeri dibagian
perut bawah
- Makan, mandi,
berpakaian dibantu
oleh keluarga
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Suhu ruangan
pasien terasa panas
 - Pasien tidak mandi,
hanya diseka
badannya
3. 12 Nov 2016/ DS : Gangguan defisit
13.30 - Pasien mengatakan perawatan diri
bisa makan dan
berpakaian sendiri
- Pasien tidak merasa
kepananasan lagi
DO :
- Pasien tampak
tenang
- Pasien sudah
diseka oleh
keluarganya dan
mengganti pakaian
walaupun dibantu
keluarganya

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit perawatan diri: mandi/ hygiene/ berpakaian berhubungan dengan
kelemahan
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1. 00108 Deficit Mengungkapka Kaji Untuk
perawata n kepuasan kemampuan membantu
n diri : mandi untuk pasien
mandi Mampu menggunaka melakukan
menggunakan n alat mandi perawatan
alat mandi diri
Pantau Untuk
tingkat mengetahui
kekuatan dan kemampuan
toleransi pola
aktivitas kebersihan
diri
2. 00109 Deficit Mampu Pantau Untuk
perawata menggunakan peningkatan mengetahui
n diri : pakaian, atau adanya
berpakaia memilih penurunan hambatan
n pakaian, kemampuan dalam
mengganti berpakaian berpakaian
pakaian Libatkan Memberika
keluarga n
kesempatan
keluarga
untuk
membantu
 pasien

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan No. Tindakan Evaluasi Paraf
. Diagnosa Tindakan
1. 09 Nov 2016/ 00108 Mengkaji Pasien hanya
13.00 kemampuan diseka 1x
pasien mandi sehari, dan
dan tidak
menggunaka menggunakan
n alat mandi alat mandi
hanya kain
Memantau basah.
tingkat Pasien mampu
kekuatan dan tapi terbatas
toleransi hanya bisa
aktivitas bangun dari
tempat tidur,
untuk
keseluruhan
keluarga pasien
yang
melakukan
2. 11 Nov 2016/ 00109 Mengkaji Pasien
13.30 kemampuan dianjurkan
berpakaian untuk
berpakaian dan
mau mengikuti
anjuran perawat
Libatkan Keluarga
keluarga mampu
memfasilitasi
3. 12 Nov 2016/ 00109 Mampu Pasien terlihat
13.30 menggunaka sudah memakai
n pakaian, baju, memilih
memilih pakaian yang
pakaian, nyaman dan
mengganti mampu
pakaian mengganti
pakaian

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No. Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
(S) (O) (A)
1. 09 Nov 00108 Pasien Pasien Nyeri Masalah
2016/ tidak tampak teratasi teratasi
13.30 mengeluh terlihat dan
nyeri dan tenang, kondisi
tidak menggu lingkung
 kepanana nakan an
san kipas menduk
angin ung
2. 11 Nov 00109 Pasien Pasien Keadaan Masalah
2016/ mengatak terlihat pasien teratasi
14.00 an sudah nyaman bersih
mandi, setelah dan
berpakaia diseka, menggu
n dan mampu nakan
dibantu berpakai pakaian
oleh an yang
keluarga nyaman
awal
dari
defisit
perawat
n diri
3. 12 Nov 00109 Pasien Pasien Defisit Masalah
2016/ mengatak mampu perawat tertasi.
14.00 an bisa mengga an diri Motivasi
berpakaia nti dalam pasien dan
n sendiri pakaian melepas keluarga
yang pakaian, untuk selalu
sudah memilih menjaga
kotor pakaian, kebersihan
dengan dan tubuh
yang mengga
bersih nti
dan pakaian
memilih mampu
pakaian dilakuka
yang n secara
nyaman mandiri
sendiri