CASO CLINICO

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE

PRESENTADO POR:
SONIA JOHANA FRANCO FRANCO

PRESENTADO A:
ALEXANDRA CARABALI

PRACTICAS ADULTO II
ENFERMERIA 643

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

MAYO 5 DE 2018
PEREIRA, RISARALDA
 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE
SERVICIO MEDICINA INTERNA – HOSPITALIZACIÓN

DATOS PACIENTE:

NOMBRE COMPLETO: LILI MARIA CLAVIJO CUELLAR

EDAD: 70 Años
IDENTIFICACIÓN: 23489725
EDUCACIÓN: Básica primaria incompleta.

ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA, Infartos, no recuerda más la paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES: IAM, Enfermedad coronaria con cateterismo cardiaco en septiembre
de 2017, Aneurismas coronarios, trombo no oclusivo en ACD (Arteria Coronaria Derecha) y ADA
(Arteria Descendente Anterior), HTA Controlada.

MOTIVO DE CONSULTA: “Remitida de unidad local Santa Mónica”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de dos horas de evolución caracterizado por
dolor en el cuello, sin irradiación, asociado a disnea, refiere que hace tres días viene presentando
alzas térmicas no cuantificadas, astenia, adinamia y cefalea, niega dolor precordial, trauma, síncope
u otro síntoma.

DIAGNÓSTICOS: Bradicardia No especificada

Arritmia Cardiaca
Aneurisma de Arteria Coronaria
Angina de pecho, no especificada.

PARACLINICOS:

HEMOGLOBINA: 13 gr/dl, LEUCOS: 3.71, PLAQUETAS: 74.000, LINFOCITOS 21%, NEUTROFILOS:

53%, CREATININA: 0,94, BUN: 13, TROPONINA 0.013 (Neg) Y DE CONTROL 0,039.

Interconsultas
Cardiología: “Dolor en brazos y piernas y luego con dolor en región cervical, historia de cateterismo
hace 6 meses, elevación de Troponina a 17,8 pero aún sin dolor precordial, enfermedad de manejo
médico exclusivo anti-isquémico pero por fibrilación auricular paroxística alterna con ritmo sinusal
conduce con bloqueo AV de primer grado y en ocasiones de segundo, se sospecha de disfunción del
nodo sinusal pero no ha presentado síncope por lo cual se mantendrá en vigilancia de
sintomatología” En ronda de Medicina Interna se evidencia en EKG: Bloqueo AV de Primer Grado,
que en conjunto con Electrofisiología llegan a la conclusión que tiene episodios de Bradicardia
severa y se beneficiaría de IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS DEFINITIVO BICAMERAL.
EXAMEN FISICO

CABEZA: Normocefálica, cabello bien implantado, sin signos de seborrea, sin traumas ni lesiones
OJOS: Levemente ictéricas, normoreactivas, escleras y conjuntivas pálidas.
CUELLO: Móvil, simétrico, sin adenopatías ni masas, no signos de ingurgitación yugular.
TÓRAX: Tórax normoexpansivo, sin tirajes intercostales, ni supraclaviculares, no signos de dificultad
respiratoria.

CARDIO: Ruidos cardiacos rítmicos.

ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias.
URINARIO: Eliminación espontánea, orina clara, no fétida.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, PIEL: Con equimosis por múltiples punciones, sin edema,
ni signos de fóvea, fuerza muscular conservada en mss y mis de 4/5, móviles, piel hidratada,
levemente ictérica.

LABORATORIOS DE CONTROL

HB: 13,6, NEUTROFILOS: 55,8%, LINFOCITOS: 20,8%, TROPONINA: 17.800, TRANSAMINA

GLUTAMICO PI: 122 (0-66), junto con ECO DE ABDOMEN: Esteatosis Hepática.

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NOMBRE NOMBRE EFECTOS
PRESENTACION MECANISMO DE ACCION PRECAUCIONES
COMERCIAL GENERICO ADVERSOS
Lopressor METOPROLOL BELOKEN, comp Es un beta-bloqueante hipertiroidismo mareos, fatiga,
100, 100 y 200 mg adrenérgico, beta1- Bradicardia severa depresión mental
de liberación selectivo (cardioselectivo) o bloqueo AV. y,
sostenida), inyec. lo que ocasiona una shock ocasionalmente,
1 mg/ml reducción de la frecuencia cardiogénico o con sueños vívidos,
ASTRAZENECAL cardíaca, del gasto insuficiencia alucinaciones y
OPRESOR, comp cardíaco y de la presión cardíaca psicosis
100 mg arterial, tanto en reposo congestiva broncoespasmos
NOVARTIS como durante el ejercicio y disnea
se utiliza en el tratamiento
de la hipertensión y de la
angina de pecho estable
Plávix CLOPIDOGREL Caja con 14, El metabolito activo inhibe Hemorragias Púrpura/equimosi
28 ó 56 la agregación plaquetaria gastrointestinales, s/hematoma y
tabletas de inducida por el ADP, las hemorragias epistaxis,
75 mg Caja impidiendo la unión de la retinales o las hematoma,
con 4 ó 30 adenosina difosfato al hemorragias hematuria y
tabletas de receptor plaquetario. Como intracraneales hemorragia
300 mg este complejo es el ocular
receptor más importante
para el fibrinógeno, su
inactivación impide la unión
del fibrinógeno a las
plaquetas, lo que
finalmente inhibe la
agregación plaquetaria
Aldocumar WARFARINA WARFARINA ICU Actúan inhibiendo la Embarazo Sangrado
2 mg, 5 mg, 10mg síntesis de los factores de Hemorragia, hemorragia
la coagulación disfunciones gastrointestinal
dependientes de la sanguíneas, Necrosis
vitamina K, entre los que se úlceras pépticas cutánea
encuentran los factores II, en actividad,
VII, IX y X, y las proteínas heridas extensas,
anticoagulantes C y S. disfunciones
cerebrovasculares
y endocarditis
bacteriana.
Severa disfunción
hepática y renal
Cardyl, ATORVASTATIN Cardyl por 10, 20, Es un inhibidor selectivo y miopatía, estreñimiento,
Colator, A 40 y 80 mg competitivo de la HMG- embarazo, la flatulencia,
Prevencor, CoA reductasa, la enzima lactancia y en dispepsia, dolor
limitante responsable de la mujeres en edad abdominal, dolor
conversión del 3-hidroxi-3- fértil de cabeza,
metil-glutaril-coenzima A enfermedad náuseas, mialgia,
mevalonato, un precursor hepática activa astenia, diarrea e
de los esteroles, insomnio
incluyendo el colesterol.
Coreg CARVEDILOL COROPRES Bloquea los receptores Bradicardia severa Vértigo, cefaleas,
Filten Comp. de 6.25 y alfa-1 y beta. Se cree que o con bloqueos A- broncoespasmo,
25 mg el antagonismo de los V de segundo y fatiga o
PALACIMOL, receptores alfa es el tercer grado. reacciones
comp 6.25 y 25 mg responsable de los efectos shock dermatológicas,
CARVEDILOL vasodilatadores, si bien cardiogénico daño hepático
CINFA, como 6.25 también es posible un Asma
y 25 mg efecto bloqueante de los
canales de calcio. El
carvedilol no provoca
taquicardia refleja cuando
reduce la presión arterial
 BLOQUEOS AV

Bloqueo AV Completo.
Los Bloqueos Auriculoventriculares (Bloqueos AV) son un conjunto de trastornos
del sistema de conducción que provocan que el estímulo eléctrico generado en las
aurículas sea conducido con retraso o no sea conducido a los ventrículos.
Son producidos principalmente por una alteración en el Nódulo Auriculoventricular
(AV) o en el Haz de His, aunque puede ser causado por fallos en otras estructuras
cardíacas.

FISIOPATOLOGÍA: Es un trastorno de la conducción del estímulo producido por la

disminución de la velocidad de propagación o por interrupción total del mismo.
El estímulo auricular demora más de 0.21 segundos para alcanzar y despolarizar
los ventrículos.
La alteración característica en el Electrocardiograma es la prolongación
del intervalo PR(mayor de 0.20 seg), con QRS estrecho de no existir otra
alteración.
Además, en el Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado no existe interrupción
de la conducción AV, por lo que toda onda P es seguida de un complejo QRS, a
diferencia de los bloqueos AV de mayor grado.

Los Bloqueos AV se clasifican en tres grados dependiendo de su severidad.

 Bloqueo AV de primer grado.

 Bloqueo AV de segundo grado.
o Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I, fenómeno de Wenckebach.
o Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II.
 Bloqueo AV de tercer grado o Bloqueo AV completo.

CAUSAS:
Causas del bloqueo auriculoventricular

La conducción de los impulsos a través del nodo AV puede encontrarse retardada

de forma fisiológica en los deportistas muy entrenados.
Existen múltiples enfermedades que pueden dar lugar a este trastorno, tanto agudo
como crónico:

 Entre las agudas destacaremos el infarto agudo de miocardio (IAM) de

localización inferior, el espasmo de las arterias coronarias (generalmente la
derecha), dosis excesivas de determinados fármacos (digitálicos, beta-
bloqueantes, antagonistas del calcio) y determinadas infecciones agudas,
virales o bacterianas.
 Respecto a enfermedades crónicas, se encuentran la sarcoidosis,
determinadas neoplasias y enfermedades degenerativas raras, tales como la
enfermedad de Lev o la de Lenegre.
La alteración del nodo AV, por las causas anteriormente citadas, dificulta (BAV de
primer y segundo grado) o impide (BAV completo) la conducción de los impulsos
eléctricos procedentes del nodo sinusal hacia los ventrículos, lo cual se traducirá en
una bradicardia o en una parada cardíaca.

¿Cómo se diagnostica?

Tanto los síntomas como la exploración física orientan al diagnóstico, que se verá
reforzado con el registro obtenido con el ECG elemental.
Las bradiarritmias son una observación clínica frecuente y comprenden diversos
trastornos del ritmo, como la disfunción del nódulo sinusal y las alteraciones de la
conducción auriculoventricular. La forma de presentación clínica varía entre los
signos electrocardiográficos asintomáticos (p. ej., en un examen médico ordinario)
y una amplia gama de síntomas como los de insuficiencia cardiaca, el casi síncope
o síncope, síntomas del sistema nervioso central o síntomas inespecíficos y
crónicos como mareo o fatiga
El marcapasos cardiaco transitorio y permanente es el tratamiento de elección
establecido en la mayoría de los casos de bloqueo AV completo sintomático. La
indicación depende del tipo y la localización del bloqueo AV, los síntomas, el
pronóstico y las enfermedades concomitantes.

COMPORTAMIENTO EN EL EKG:
FC: Normal <60 lpm
PR: >0.20 segundos
PQRS: Constante
RITMO AURICULAR/VENTRICULAR: Regular
 MARCAPASOS BICAMERAL
En este tipo de marcapasos el generador está unido a dos cables. Uno está situado
en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. El marcapasos bicameral
posibilita la estimulación secuencial de las dos cámaras (aurícula y después
ventrículo) o bien la detección auricular y ventricular en el caso de bloqueo
aurículoventricular. También puede inhibirse en los períodos en los que ambas
cámaras laten normalmente.
Este dispositivo implantable es un sistema que consiste de dos partes:

1) El generador de pulsos, que es el encargado de emitir pulsos eléctricos a un

ritmo ordenado para restablecer el latido cardiaco. Este generador de pulsos
está formado por las baterías encargadas de proveer la energía necesaria
para la formación del pulso, el circuito inteligente que es la parte del
generador de pulsos que interpreta si es necesario o no entregar un estímulo
eléctrico, y el bloque conector que es la parte del generador que recibirá la
conexión del catéter
2) El catéter está constituido por filamentos metálicos conductores de
electricidad que conectan el generador de pulsos con el corazón, y es el
encargado de hacer llegar los pulsos eléctricos al interior del mismo; de la
misma manera que lleva el impulso eléctrico al corazón puede observar si el
corazón está latiendo espontáneamente o no y de esta manera "informar" al
generador si es necesario emitir pulsos eléctricos. Por este motivo decimos
que el marcapasos es un sistema constituido por el generador de pulsos y
el/los catéteres.
 El profesional a cargo del seguimiento es el que indica los intervalos de
tiempo de consulta, que durante la primera mitad de vida estimada del
marcapasos se establece en no menos de 2 visitas anuales para control
técnico del marcapasos (cada 6 meses), siempre y cuando no sea necesario
realizar reprogramaciones para optimizar algunas de las múltiples funciones
agregadas del marcapasos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON EL MARCAPASOS

- Evite mojar la herida, porque aumenta el riesgo de contraer una infección.

- Permanezca con el cabestrillo por lo menos durante los primeros 10 días
- No levante el brazo donde colocaron el marcapasos.

La Resonancia Magnética ha sido contraindicada por los fabricantes de equipos

para pacientes con marcapasos. Los clínicos deberán evaluar cuidadosamente si
usarla o no:

o Los campos magnéticos y de radiofrecuencia producidos por la

resonancia pueden incrementar la estimulación ventricular más allá
del límite, dando como resultado la inhibición total de la salida del
generador, o estimulación a frecuencias irregulares o la estimulación
asincrónica.
o Los campos magnéticos convertirán al marcapasos en asincrónico.
o Los pacientes con marcapasos sometidos a resonancia magnética
deberán ser controlados exhaustivamente, y antes del alta se deberán
verificar los parámetros programados.

Los equipos de rayos X de diagnóstico no afectan al marcapasos. Sin

embargo, las fuentes de alta radiación como bombas de cobalto o rayos
gamma no deberán ser dirigidas sobre el marcapasos. Si el paciente necesita
radioterapia sobre la zona del marcapasos cúbrala con una placa de plomo.

2. En el ambiente hogareño o del trabajo

 Evite los campos electromagnéticos cercanos a las líneas de transmisión de

alta tensión, porque podrían afectar el funcionamiento del marcapasos al
acercarse en demasía.
 Observe precaución al acercarse a equipos de comunicaciones como
transmisores de microondas, amplificadores lineales o algunos equipos de
radioaficionados que son de alta potencia. En general, si los equipos están
bien blindados y protegidos, no causan problemas al marcapasos.
 Ciertos tipos de equipos anti-robo como los que se instalan en las tiendas
pueden causar el funcionamiento temporario del marcapasos en modo
asincrónico. Cuando deba pasar por uno de esos detectores camine
normalmente y evite tocar las paredes del aparato.
  Los equipos comerciales de soldadura eléctrica de arco, hornos de fundición
y soldadoras a resistencia pueden producir suficiente interferencia como para
afectar temporariamente el funcionamiento del marcapasos si se acerca lo
suficiente.
 En general, el funcionamiento normal de equipos eléctricos domésticos,
herramientas pequeñas y transmisores de RF de aficionados no afecta a los
marcapasos. Sin embargo, si ocurre una interferencia, el funcionamiento
normal del marcapasos se restablece al alejarse de la fuente de
interferencias. Se han informado casos de interferencias leves producidas
por herramientas de mano o afeitadoras eléctricas ubicadas sobre la piel
cerca del marcapasos.

Teléfonos celulares

 Recientes estudios han alertado sobre posible interacción entre celulares y

marcapasos. Los efectos potenciales pueden deberse a la señal de
radiofrecuencia o al imán que contienen los teléfonos, e incluyen la
conversión a modo asincrónico cuando el teléfono está a menos de 15 cm
del marcapasos. En general, al alejar el teléfono de la zona del marcapasos
este vuelve a su función normal. No es posible dar recomendaciones
generales debido a la variedad de sistemas de telefonía celular en uso.
o Mantenga el celular a más de 15 cm del marcapasos. Si el celular es
del tipo móvil no manual, la distancia sería de 30 cm.
o Use el teléfono en la oreja contraria al sitio de implante del
marcapasos. No lleve el celular en bolsillos o soportes del lado del
marcapasos.
BIBLIOGRAFÍA:

http://www.reeme.arizona.edu/materials/Bloqueo%20Auriculoventricular.pdf
http://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/bloqueos-av-primer-grado.html
http://www.fac.org.ar/ccvc/publico/marcapasos.php