FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019 1, Universitas : Universitas Kristen Krida Wacana 2 NIM + 03101011901112016206 3. Nama Lengkap : AFIF BACHTIAR RIFA\I Nama sudah sesuai dengan ljazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go. id/mahasiswa) 4. Jenis Kelamin : Lakitaki 5. Kota tempat lahir : SRAGEN Tanggal Lahir : 22-05-1989 6. Pendidikan Sarjana di Universitas Islam Sultan Agung a. Lulus bulan September Tahun 2016 7. Email : afifditat122@gmail.com 8. Alamat a. Propinsi © DKIJAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA BARAT b. Kecamatan : KEBON JERUK Kelurahen/Desa : DURIKEPA ©. Jalan atau RTIRW —: FK UKRIDA 9. Pilihan ujian a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian 10. Mehnilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent a. CBT : Tidak b. OSCE : Tidak Menyatakan bahwa saya masin belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profes! dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar. Kota ‘Jako tanggal_\\_ april 2d A tanda tangan NB: TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA