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TRABAJO DE PARTO BASADO EN LA

EVIDENCIA

¿Qué hay de nuevo?

Jesús Antonio López Ríos.


Médico cirujano U.D.C.A
Residente 1 año Ginecología y Obstetricia UN.
Especialista en Pedagogía y Docencia Universitaria USB- Bogotá
Contenido
1. Generalidades.
2. De la curva de Friedman a nuestros días.
3. ¿Qué dice la MBE?
4. ¿Qué hacer y no hacer?
5. Para llevar…
1. Generalidades.
• El trabajo de parto, es un proceso fisiológico de gran expectativa no solo para la madre
gestante, su familia, lo es también para el personal de salud.

• Se define trabajo de parto:


– “El inicio de actividad uterina regular, de intensidad y frecuencia necesaria para causar cambios a
nivel cervical. Los cuales terminan, con la expulsión del producto de la gestación y las membranas
fetales (peso > 500gr y/o edad gestacional > 22 semanas).

• Aún, después de 60 años, seguimos estudiando y basando muchas de las acciones


basadas en el Reporte de E. Friedman.
• Hay que recordar, que el seguimiento del trabajo de parto y la
atención del mismo, es un proceso y una interacción humana.
– Dolor.
– Ansiedad.
– Aprehensión.

• En la actualidad trabajo parto vs cesárea.


– Creencias populares.
– Decisión de la mamá vs conducta médica.
– Medios de comunicación.
Estadios del trabajo de parto:

Primer estadio: inicio de Tercer estadio:


actividad regular, que (alumbramiento): desde
provoca cambios a nivel Segundo estadio: inicia con el pinzamiento del
cervical: la dilatación y borramiento cordón, hasta la
Fase latente: < 4cm cervical completos, hasta la expulsión de la placenta.
Fase activa: > 4cm. expulsión fetal. (30min).
Aproximadamente: 60min.
Epidural: 2 horas.

Labor and Delivery Care: A Practical Guide, First Edition. Wayne R. Cohen and
Emanuel A. Friedman. © 2011 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2011 by
John Wiley & Sons, Ltd.
Epidemiologia:
• Anualmente fallecen en el mundo alrededor de 350.000 mujeres por
problemas asociados con el parto y el puerperio.
– 80% de estas muertes son secundarias a hemorragia posparto, trastornos hipertensivos
y la sepsis puerperal.
– 20% causas indirectas.
– Principal causa de muertes entre los 15-49 años.

• El 45% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas posparto.

Rubio-Romero, J. A., Ruiz-Parra, A. I., Martínez, F., Muñoz-Restrepo, J., Muñoz, L. A., Arévalo-Rodríguez, I., & Gómez-Sánchez, P. I. (2013). Guía de práctica clínica para la
detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 64(4), 379-424.
• Otro problema:
– Cesárea vs parto vaginal:
• En el 2015 en EU. La tasa de cesáreas en algunos estados fue mayor al 35% en
frecuencia.
• Miedo a la atención del parto vs tiempo del obstetra?
• Indicación: decisión materna vs decisión médica.
– 4% de las cesáreas en EU.
• Mayor frecuencia de cesáreas por decisión materna en clínicas privadas vs públicas.
51% de las indicaciones
de parto por vía alta:
SON ALTERACIONES
DEL TRABAJO DE
PARTO!!!
2. De Friedman a nuestros días.
3. ¿Qué dice la MBE?
Primer estadio del parto:
• Admisión a sala partos: Revisión de paraclínicos: Puntos de mala práctica:
• Fase Activa: > 6cm. VIH: < 3 semanas. • Ingresar gestantes en preparto
• Actividad regular. Treponémica: última o fase latente.
• Condiciones particulares de la semana.
• Inicio de oxitocina sistemática.
paciente. • Amniotomía temprana.
• Acompañamiento familiar. Aumento riesgo de
• Nivel evidencia: Ib Recordar la intervenciones: cesárea (IIa)
evaluación del score
Bishop.
> 6 puntos favorable
para inducción: VPP: Bishop: < 6 ptos: Misoprostol:
98,2%. SL/oral/vaginal (25mcg)
Segundo estadio del trabajo de parto:
Monitorización fetal:
Manejo analgésico: Intermitente vs continua: Uso de oxitocina:
• Primera línea: analgesia • MFC: redujo • No se recomienda de
peridural: convulsiones neonatales manera rutinaria; en partos
• Hipotensión materna: RR: 0.50 (IC:95% 0.30- de bajo riesgo.
RR: 18.23 (IC: 95: 5,09- 0.85) /cesáreas: RR: 1.6 • La combinación con
65-33). (IC: 95% 1,30 -2,13). amniotomía: RR: 089 (IC:
• Opiáceos: riesgo depresión 95: 0.79-1,01) / (D: <4cm).
respiratoria neonatal • MFI: tuvo igual seguridad
(evidencia controversial) que MFC en partos bajo
• Riesgo si: >4h al parto. riesgo.
• Normeperidina
Uso de partograma:

• Redujo la proporción de partos


instrumentados: 6,4% a 3.4%.
• Redujo uso de oxitocina: 20.7% a 9.1%.
• Sepsis posparto/cesárea: 6.2% a 4.5%
Tercer estadio del trabajo de parto:
Objetivo: manejo activo.
• Uterotónicos: desprendimiento Maniobras para
hombro anterior /pinzamiento Uso de Oxitocina:
extracción placenta:
cordón. • 5-10 UI / IM UD.
• Dublin.
• Útero: presión suprapúbica. • Si vía EV:
• Orengo.
• Cordón: tracción activa. • 5-10 UI diluidas en 10cc
• Calzador Muñoz
• Pinzamiento: usual. cristaloides < 3 minutos.
Albart.

Beneficios del manejo activo:


• Disminución del 3 periodo.
• Disminución del hemorragia
materna.
4. ¿Que hacer y no hacer?
• Recordar que las GPC, están disponibles para revisión y lectura
frecuente.
• No maniobras heroicas.
• Humildad: no lo sabemos todo / no es pecado.
• Buscar ayuda: “dos cabezas, mejor que una…”
• Prever escenarios
• Humanización
• NO oxitocina de entrada.
Primer estadio: • MEJORAR ANALGESIA /
HIDRATACIÓN.
Determinación de • Amniotomía:
distocias dinámicas: • Tacto vaginal: 2h post. Si
• Hipertonia / dilatación <1cm: Retardo
progreso dilatación. Seguimiento:
taquisistolia /
• Monitoria fetal continua.
hipersistolia.
• Si dilatación: <2cm:
Determinar estado cesárea.
maternofetal. • Si >2cm: 4 horas.
Reanimación inutero:
Oxitocina: 6UI + 500
• hidratación.
cristaloides:
• Posición materna.
4mU/hora.
• MF.
Rubio-Romero, J. A., Ruiz-Parra, A. I., Martínez, F., Muñoz-
Restrepo, J., Muñoz, L. A., Arévalo-Rodríguez, I., & Gómez-
Sánchez, P. I. (2013). Guía de práctica clínica para la detección
temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención
del parto normal y distócico. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología, 64(4), 379-424.
• Fase pasiva – expulsivo:
Segundo estadio: vigilancia. No pujo dirigido.
• Fase activa: DIRIGIDA.
• FCF: CADA 15 A 20MIN.
• No masaje perineal.
• No rasurado.
• Protección activa del
periné.
• No episiotomía NO KRISTELLER
rutinaria. • No incremento tasas de partos
vaginales (RR: 0.94 IC: 0.80-
1,11).
• No redujo tasas de parto
EXPULSIVO instrumentado.
PROLONGADO? • No diferencias desenlaces
Fórceps/espátulas/vacum fetales
SI. Primer nivel: REMISIÓN • Apgar: < 5: RR: 4.62 IC:
0.22 – 9,88).
Tercer estadio:
2. Tener en cuenta el riesgo de HPP
1. NO MANEJO EXPECTANTE.
hasta en el bajo riesgo.

2. Recordar: alumbramiento
4. Si no Oxitocina: es posible el uso de
normal: < 30 minutos.
Ergonovina: 0.2mg /IM (cuidado
PEE/migraña)
SI alumbramiento >30min: Misoprostol: 400-600mcg/ vía oral.
• Dosis: 10UI oxitocina
/tracción.
• Si persiste: 20UI +500cc
Lactato: 60cc/hora Pacientes con antecedente de
40mU/hora. HPP en embarazos previos:
• REMISIÓN. CARBETOCINA
5. Para llevar…
• El trabajo de parto a pesar de ser un proceso fisiológico que trae
mucha satisfacción para la mamá y la familia. No esta exento de
riesgos.
• Importante: prever escenarios y posibles riesgos.
• Simulacros!!! Necesarios: conocer equipo de salud, implementos,
etc.
• Mucha evidencia, pero aún poco concluyente.
• Necesaria la redefinición de la fase latente – activa.
• Es mucha la información que no logra condensar 23
diapositivas: ESTUDIAR LA ÚNICA ALTERNATIVA
GRACIAS…