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UNIVERSIDADE NILTON LINS

GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO SÍMBOLO


DO CURSO

RELATÓRIO DO ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Diego da Costa França

Wellington da Silva Alves

MANAUS
MARÇO / 2018
Diego da Costa França
Wellington da Silva Alves

RELATÓRIO DO ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Relatório de Estágio apresentado à Universidade


Nilton Lins, como requisito obrigatório para obtenção
de nota da Disciplina Nutrição Clínica, conduzida
pela Prof. Verediana Lopes.

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MANAUS
MARÇO /2018
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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 4
1.1. APRESENTAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO ..................................................... 4
1.2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .......................................... 4
2. CASO CLÍNICO ...................................................................................................... 5
2.1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ........................................................................ 5
2.2. HISTÓRIA SOCIAL .............................................................................................. 5
2.3. HISTÓRIA CLÍNICA DE ADMISSÃO ................................................................... 5
2.4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ................................................................................ 6
3. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ........................................................... 7
3.1. ANTROPOMETRIA .............................................................................................. 7
4. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS ........................................................................ 9
4.1. HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA – HPB ............................................... 9
4.2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 9
4.3. INCIDÊNCIA......................................................................................................... 9
5. HÁBITOS ALIMENTARES ................................................................................... 10
5.1. HÁBITOS DO PACIENTE .................................................................................. 10
5.2. INTERAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COM A MEDICAÇÃO................................... 10
5.3. DIETA PROPOSTA DE ACORDO COM A EVOLUÇÃO .................................... 12
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 15
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1. INTRODUÇÃO

1.1. APRESENTAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO

O estágio foi realizado no período de 06 de agosto a 14 de setembro no Hospital


e Pronto Socorro 28 de Agosto – HPS 28 de Agosto, situado na Avenida Mário
Ypiranga, 1581 – Adrianópolis, na cidade de Manaus – AM. O mesmo está sob a
gestão do Governo do Estado do Amazonas por meio da Secretaria de Estado da
Saúde – SUSAM. Este hospital e pronto-socorro tem como missão “garantir em tempo
integral, atendimento dos casos de urgência e emergência da população nos níveis
primários e secundários”.

Este HPS Foi criado no ano de em 1986, como Pronto-Socorro, com a finalidade
de amenizar a demanda atendida pelo Pronto-Socorro Universitário Getúlio Vagas,
visto que o mesmo já estava passando por problemas financeiros.

Atualmente o HPS 28 de Agosto conta com 378 leitos ativos distribuídos pelas
seguintes clínicas: clínica médica de observação, clínica cirúrgica de observação, UTI,
isolamento, área de queimados, balneoterapia e setor de urgência e emergência
(politrauma, reanimação, posto de medicação farmácia, dentre outros). A
balneoterapia serve de apoio à área de queimados, onde são realizados os curativos
das áreas queimadas do corpo do paciente.

1.2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

Durante o período de estágio foram realizadas diversas atividades relacionadas


à área de Nutrição Clínica, tais como: a visitação aos pacientes nas clínicas, para
conhecer seus hábitos e intolerâncias alimentares, frequência em que os pacientes
urinam e evacuam e sua evolução clínica quanto a dieta administrada. Houve
acompanhamento dos prontuários para verificar mudança da dieta alimentar,
geralmente sugerida pelo médico do paciente.

Foi realizado ainda o levantamento dos dados antropométricos dos pacientes,


com objetivo de conhecer suas necessidades calórico-proteicas. As varáveis
consideradas foram as seguintes: peso habitual, altura, idade, circunferência do
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punho, do braço e da panturrilha; medidas do bíceps, tríceps, subescapular e altura


do joelho. As variáveis peso e altura foram essenciais para calcular o Índice de Massa
Corpóreas (IMC) dos pacientes sob atendimento.

Com a finalidade aprender os protocolos da administração de alimentos


paliativos, como a Nutrição Enteral, foram realizados o preenchimento de documentos
relacionados ao acompanhamento dos pacientes fracos neste tipo de dieta, tais como:
as etiquetas, com o nome, enfermaria, porção da dieta, o número do leito e horário.
Nesta atividade do Estágio todos protocolos de Biossegurança foram seguidos
rigorosamente.

2. CASO CLÍNICO

2.1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Foi acompanhado o paciente E. P. B., de 78 anos 5 meses e 19 dias, do sexo


masculino, brasileiro, internado na Clínica Médica de Observação sob o número de
prontuário nº 97.148, no leito 043.

2.2. HISTÓRIA SOCIAL

O paciente em questão é aposentado, com nível de escolaridade fundamental


incompleto, reside no Bairro Colônia Oliveira Machado, situado na zona sul da cidade
de Manaus. Possui renda familiar de até um salário mínimo e mora em casa própria,
de alvenaria, com luz e água encanada. O mesmo é etilista, não fumante e também
não faz uso de drogas ilícitas. Moram juntamente com ele muitos outros membros da
família.

2.3. HISTÓRIA CLÍNICA DE ADMISSÃO

O paciente E.P.B. foi admitido na data de 07 de agosto de 2018, durante o


plantão noturno, na sala de emergência. Foi trazido de cadeira de rodas, desacordado,
com desconforto respiratório e pico hipertensivo. Tinha aparência emagrecida, estava
afebril ao toque, acianótico, anictérico, traqueostomizado (TQT). O paciente possui
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Hiperplasia Benigna de Próstata.
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2.4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE

A hipertensão é a mais frequente das doenças crônicas não transmissíveis e o


principal fator de risco para complicações cardiovasculares como acidente vascular
cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a Hipertensão


Arterial Sistêmica (HAS) se refere a uma condição clínica de múltiplos fatores que se
caracteriza pelo aumento sustentado dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90mmHg. Este
mesmo órgão destaca que este problema de saúde está associado a distúrbios
metabólicos, alterações funcionais de órgãos-alvos, sendo piorada por outros fatores
de risco tais como a dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e
diabetes mellitus.

O diagnóstico de HAS pode ser realizado por meio da mediação da Pressão


Arterial (PA) durante avaliações médicas de rotina. A medição da PA é simples e o
preparo apropriado do paciente em conjunto com o uso de técnica padronizada e
equipamento devidamente calibrado, podem evitar erros de medição. As medições
devem ser realizadas em ambos os braços durante a 1ª avaliação da PA. Se durante
esse procedimento ocorrem diferenças, é recomendado que se utilize como referência
sempre o braço com valores maiores para as próximas medições. A PA real deve ser
a médias das últimas medições realizadas no paciente. A HAS é classificada de
acordo com a tabela abaixo:

Tabela 1. Classificação da PA de acordo com a medição casual ou


no consultório a partir de 18 anos de idade
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O tratamento medicamentoso é recomendado para pacientes com HAS


estágio-I com risco cardiovascular baixo e moderado se as medidas não
medicamentosas não surtirem efeito após um período inicial de pelo menos 90 dias.
O emprego inicial da medicação anti-hipertensiva pode ser considerado em pacientes
sob situações especiais, onde o aceso à assistência médica seja difícil (SBC, 2011).
De acordo com os dados do VIGITEL (2014), a prevalência de HAS
autorreferida no Brasil nos indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos,
residentes nas capitais varia entre 23 a 25%. O Sudeste foi a região com maior
prevalência de HA autorreferida (23,3%), seguido pelo Sul (22,9%) e Centro-Oeste
(21,2%). Nordeste e Norte apresentaram as menores taxas, 19,4% e 14,5%,
respectivamente.

3. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

3.1. ANTROPOMETRIA

A avaliação do estado nutricional se refere a utilização de procedimentos de


diagnóstico que viabilizam a verificação das proporções corporais dos indivíduos, com
a identificação de grupo de risco. Neste contexto, o estado nutricional resulta do
equilíbrio entre o suprimento de nutrientes e o gasto ou necessidade energética do
organismo (TONINI et al, 2013).

Neste sentido, a antropometria foi utilizada como parâmetro para avaliar o


estado nutricional do paciente, já que se refere a um método simples, não-invasivo,
de custo baixo, que demanda o uso de poucos equipamentos. A partir da
antropometria é possível encontrar o Índice de Massa Corpórea – IMC, que se refere
a um dos métodos mais utilizados pois tem capacidade de predição de riscos de
morbimortalidade, principalmente no que se refere aos seus limites extremos.

As variáveis antropométricas consideradas no paciente avaliado foram:


circunferência punho (PP); circunferência do braço (CB); circunferência da panturrilha
(CPAN); tríceps (PCT); bíceps (PCB); subescapular (DCSE); altura do joelho (AJ);
peso e altura (quadro 1).
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Quadro 1 – Dados antropométricos do paciente

PP (cm) 15,5

CB (cm) 22,0

CPAN (cm) 24,0

PCT (cm) 6,0

PCB 5,0

DCSE 6,0

AJ (cm) 48,0

Peso (Kg) 40,0

Altura (cm) 1,60

O IMC é obtido por meio do seguinte cálculo matemático: 𝐼𝑀𝐶 = 𝑝𝑒𝑠𝑜 ÷


𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎2 . Neste sentido, o IMC do paciente acompanhado é igual a 15,6. Este resultado
demonstra que o paciente possui magreza grau III, de acordo com Classificação de
IMC, definido pela Organização Mundial da Saúde – OMS (tabela 2).

Tabela 2 – Classificação do IMC

IMC CLASSIFICAÇÃO

< 16,0 Magreza Grau III


16,0 - 16,9 Magreza Grau II
17,0 - 18,4 Magreza Grau I
18,5 - 24,9 Adequado
25,0 - 29,9 Pré-Obesidade
30,0 - 34,9 Obesidade Grau I
35,0 - 40,0 Obesidade Grau II
> 40 Obesidade Grau Iii
Fonte: OMS

De acordo com o exposto, o peso ideal para este paciente seria 56,3, que o
classificaria com o peso adequado.
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4. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

4.1. HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA – HPB

A próstata se refere a uma glândula do tamanho de uma noz, que mede 03 cm


de diâmetro, com aproximadamente 20 gramas de peso, presente apenas no sexo
masculino. Fica localizada na base da bexiga e circunda a parte inicial da uretra, canal
que leva a urina da bexiga para o órgão reprodutor masculino (PINHEIRO, 2018). A
mesma encontra-se muito próxima ao reto, por isso pode ser apalpada por meio do
toque retal, que se trata de um dos métodos mais simples para avalição dessa
glândula (PINHEIRO, 2018).

De acordo com Pinheiro (2018) “A hiperplasia prostática benigna ou hiperplasia


benigna da próstata (HBP) é uma condição caracterizada pelo aumento do tamanho
da próstata com características benignas, ou seja, sem nenhuma relação com o
câncer da próstata.”

4.2. ETIOLOGIA

Do ponto de vista anatômico, o processo da hiperplasia é iniciado


aproximadamente por volta dos 30 anos de idade, momento em que a próstata adquire
15 g, podendo dobrar de peso até os 70 anos de idade. Após os 70 anos, o processo
de crescimento tende a parar ou ficar mais lento, o que provoca distúrbios urinários
por causa da instabilidade vesical.

Diante do exposto, o desenvolvimento da HBP resulta de diversos mecanismos


que interagem entre si, entre os quais se destacam a di-hidrotestosterona (DHT), bem
como outros fatores de crescimento como o epidermal growth fator, o fibroblast growth
fator e o trasnforming growth fator.

4.3. INCIDÊNCIA

A HBP é uma das doenças benignas mais comuns nos homens, que pode
conduzir ao aumento do volume da próstata, obstrução da próstata e/ou sintomas do
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trato urinário inferior. Os sintomas do trato urinário incomodativos ocorrem em cerca


de 30% dos homens com mais de 65 anos (OELKE et al, 2005).

De acordo com Oelke et al (2005) “Existem múltiplos fatores etiológicos, sendo


a idade, o PSA e o volume da próstata os verdadeiros fatores relacionados com o
desenvolvimento da doença”.

Esses mesmos autores enfatizam que a finalidade do tratamento dos pacientes


acometidos por HPB é a melhora dos sintomas do trato urinário e da qualidade de vida
do doente, bem como prevenir complicações relacionadas a mesma.

5. HÁBITOS ALIMENTARES

5.1. HÁBITOS DO PACIENTE

De acordo com as respostas do paciente, o mesmo se alimentava sem muitas


dificuldades. Ele realizava suas refeições normalmente, ou seja, se alimentava no
mínimo quatro vezes ao dia, porém de forma inadequada pois as realizava em
qualquer horário. Suas refeições eram feitas pelos próprios familiares. Por não ter
condições socioeconômicas o paciente ingeria qualquer alimento, sem se preocupar
com os tipos de nutrientes. Não fazia com frequência a ingestão de frutas e outros
alimentos saudáveis que poderiam melhorar sua qualidade de vida.

O paciente encontra-se em um estado de evolução de dieta enteral. No volume


de 100 ml de 4/4 horas. No intervalo da dieta deve ser ministrado 50 ml de água.

Quanto aos medicamentos, o paciente encontra-se fazendo uso da medicação


anti-hipertensiva (Losartana potássica, anlodipino, sinvastatina); medicação para
tratamento do estômago (omeprazol) e hidroclorotiazida.

5.2. INTERAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COM A MEDICAÇÃO

O alimento é de grande importância pois garante nutrientes necessários para


funções vitais, o que reflete no sustento do corpo humano. Os medicamentos na sua
grande maioria são administrados por via oral. (MOURA e REYES, 2002).
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A interação fármacos e alimentos leva a alteração na farmacocinética e


farmacodinâmica, potencializando ou amenizando o efeito dos fármacos. Considera-
se ainda como interação, quando um fármaco altera o uso de um nutriente pelo
organismo, mas esse fato, na maior parte dos casos, não é clinicamente relevante.
(LOPES et al, 2013)

Os antibióticos podem alterar a microbiota intestinal que é responsável pela


síntese de vitamina K e B12, portanto, o tratamento com esses fármacos é
aconselhado que o paciente utilize na sua dieta produtos lácteos fermentados ou
iogurtes como uma estratégia de recuperar a flora bacteriana intestinal. (LOPES et al,
2013). Levando em consideração grupos especiais de antibióticos, as tetraciclinas
apresentam o caso clássico de interação fármaco-alimento com o leite. As tetraciclinas
são capazes de formar compostos de coordenação com cátions divalentes e
trivalentes, decorrendo a excreção fecal do fármaco e dos minerais. De tal modo, o
consumo de leite, por exemplo, ou qualquer alimento rico em cátions di ou trivalentes
pode prejudicar a absorção de tetraciclinas. (LOPES et al, 2013)

Os anti-inflamatórios esteroidais iniciam efeitos antinutricionais, diminuindo a


absorção de vitaminas A, C, B6, ácido fólico, cálcio, potássio, fósforo e magnésio e
aumenta a excreção de potássio, zinco, vitaminas C, B6 e tiamina. (LOPES et al, 2013)
No caso de anti-inflamatórios não-esteroidais, que diminuem a produção de
prostaglandinas, que agem na produção do muco para proteção gastrintestinal, seu
uso pode desencadear lesões no estômago. De tal modo, deve ser administrado junto
ou logo após as refeições, mesmo que sua absorção seja reduzida ou retardada.
(LOPES et al, 2013)

Os Inibidores da monoaminoxidasse (IMAO) tranilcipromina, feniletilamina


iproniazida, pargilina, clorgilina, selegilina, moclobemida, quando interagem com a
tiramina encontrada no leite, queijo, vinho tinto, iogurte, chocolate e cerveja, liberam
noradrenalina nas terminações adrenérgicas, o que pode aumentar o efeito da
monoaminooxidase ocasionando crises hipertensivas. (MOURA e REYES, 2002).

O Captopril administrado por via oral sofre rápida absorção e tem


biodisponibilidade de cerca de 75 %. Com o alimento, diminui-se a biodisponibilidade
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oral do captopril em 25- 30%. Por esse motivo o captopril precisar ser ministrado 2 ou
3 horas/ antes das refeições. (MOURA e REYES, 2002)

O uso de anlodipino e sinvastatina, a dose de sinvastatina não deve


ultrapassar 20 mg por dia. Essa restrição deve -se ao risco de elevação do
nível sérico de sinvastatina e ao aumento do risco de miopatia, incluindo
rabdomiólise. O que ocorre é mas uma competição pelo CYP3A, pois os dois
medicamentos são substratos dessa enzima.

Quanto ao Omeprazol não foi relatado nos estudos clínicos suas reações
medicamentosas, mas vale ressalta que tem sacarose um açúcar o então os pacientes
devem informa o médico caso tenha diabetes.

A Hidroclorotiazida, assim como outras tiazidas, pode aumentar ou


potencializar a ação de outros fármacos anti-hipertensivos. Pode, também, interferir
sobre as necessidades de insulina nos pacientes diabéticos e reduzir o efeito de
hipoglicemiantes orais. Se houver diabetes latente, ele pode se manifestar durante o
tratamento com os tiazídicos

5.3. DIETA PROPOSTA DE ACORDO COM A EVOLUÇÃO

De acordo com a resolução da RDC nº 63 de julho 2000 da Agencia Nacional


de Vigilância Sanitária- ANVISA, o médico é responsável pela prescrição e indicação
da TNE. Já o nutricionista é responsável pela prescrição da NE e deve contemplar o
tipo e a quantidade de nutrientes requeridos pelo paciente, levando em consideração
seu estado de morbidez.
A Nutrição Enteral ou NE é indicada para pacientes em risco nutricional ou
desnutridos com necessidades calóricas aumentadas ou restrição de volume,
associados à necessidades de regularização intestinal como pacientes cardiopatas.
Composição das dietas enterais:
Proteínas:
• 14 – 20% VCT; AA essenciais (40% p/ síntese proteica); fontes: extrato e
isolado protéico de soja, lactoalbumina, caseína, proteína do soro do leite, aa livres.
Carboidratos:
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• 40 – 60% VCT; fontes: glicose, sacarose, frutose, lactose, amido de milho,


maltodextrina; FOS.
Lipídeos
• 30 – 35% VCT; AG essenciais: 3-4% VCT; fontes: óleo de canola, de milho,
de açafrão, de girassol, de soja, gordura de coco e TCM
Fibras:
• ADA: 20 – 35 g/dia; Fontes: polissacarídeo da soja, inulina, goma de
acácia, alfa celulose; AGCC.
Para o caso do paciente acompanhado durante o período do estágio, foi
descrito uma dietoterapia enteral. Foi proposto o Isosource 1.5.
Tabela nutricional por porção de 100 ml:
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Valor Energético Kcal=
613 KJ
Carboidratos 15 g
Açúcares 0,6 g
Lactose 0g
Sacarose 0g
Proteína 6.3 g
Gorduras totais 6,8 g
Gorduras
2.0 g
Saturadas
Gorduras Trans 0g
Fibra Alimentar 0,8
Vitaminas e Minerais
Sódio 145mg
Calcio 80mg
Ferro 1,8mg
Potássio 220mg
Cloreto 95mg
Fosforo 65mg
Magnésio 25mg
Manganês 0,30mg
Iodo 21ug
Cobre 120ug
Selênio 7,0ug
Zinco 1,2mg
Molibdênio 8,0ug
Cromo 3,4ug
90 ug
Vitamina A
alfa te
Vitamina D 1,2 ug
3,2 mg
Vitamina E
alfa te
Vitamina K 10 ug
14

Vitamina C 11mg
Vitamina B1 0,30mg
Vitamina B2 0,15mg
Niacina 2,0mg
Vitamina B6 0,22mg
Vitamina B12 0,35 ug
Ácido fólico 30ug
Ácido pantatênico 0,80mg
Biotina 4,0ug
Colina 90mg

Vai ser ministrada a cada 4 horas na quantidade de 100 ml no valor de 146 kcal,
no final da dieta o paciente terá recebido 600 ml da dieta o que dá 876 kcal/dia total.
Foi utilizado a Regra de Bolso, de 25 a 35 calorias / kg / dia, lembrando que em
situações especiais deveremos usar números mais próximos de 25 (paciente
criticamente enfermo), ou 20 a 40% além do calculado, quando o objetivo é o ganho
de peso, em paciente sem “stress” metabólico.
O peso estimado do Paciente através da formula de Chumlea (1985)
H= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSCE) – 81,69]
H= [(0,98 x 24) + (1,16 x 48) + (1,73 x 22) + (0,37 x 6) – 81,69]
H=37.79 Kg
Calculo: 25x38= 950 kcal/dia
Esse valor ministrado no final dia representa 92,2% do valor achado através da
formula de bolso.
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REFERÊNCIAS

CRIPPA, A.; DALL’OGLIO, M.F. et al. Hiperplasia benigna da prostate. Artigo da


internet, 2018. Disponível em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4241>. Acesso em:
16/09/2018

LOPES, E. M.; OLIVEIRA, E. A. R.; LIMA, L. H. O.; FORMIGA, L. M. F.; FREITAS, R.


M. Interações fármaco-alimento/nutriente potenciais em pacientes pediátricos
hospitalizados. Rev. Cienc. Farm. Básica Apl. v. 34, n. 1, p. 131-135, 2013.

MOURA, M. R. L.; REYES, F. G. R. Interação fármaco-nutriente: uma revisão. Rev.


Nutr. v. 15, n. 2, p. 223-238, 2002.

OELKE, M.; ALIVIZATOS, G.; EMBERTON, M. et al. Orientações sobre hiperplasia


benigna da próstata. Artigo da internet, 2005. Disponível em:
<http://www.apurologia.pt/guidelines/Hiperp-Benig-Prost.pdf>. Acesso em:
15/09/2018.

PINHEIRO, P. Hiperplasia benigna da próstata – causas, sintomas e tratamento.


Urologia, 2018. Disponível em: <https://www.mdsaude.com/2011/03/hiperplasia-
prostatica-benigna.html>. Acesso em: 15/09/2018.

TONINI, E.; BROLL, A.M.; CORRÊA, E. N. Avaliação do estado nutricional e hábito


alimentar de funcionários de uma instituição de ensino superior do oeste de Santa
Catarina. O Mundo da Saúde, São Paulo - 2013;37(3):268-279.