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Pediatria

03. ABORDAGEM AO RN COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO


FR = 40 – 60 ipm; RN = 0 a 28 dias
Doenças mais comum:
1. Taquipneia transitória do RN
2. Doença da membrana hialina
3. Displasia broncopulmonar
4. Síndrome de aspiração meconial

Como firmar o diagnóstico?


 História materna (Pré-termo: <37 semanas; Termo: 37 - <42 semanas; Pós-termo: > 42 semanas;
Pré-termo tardio: 34-36 semanas)
 Exames complementares
 Quadro clínico

Caso clínico 1:
RNT/AIG, apgar 8/9, apresentou desconforto respiratório com 30
minutos de vida. FR = 76 ipm. Discreta gemencia, TSC, BAN leve.
Melhora significativa ao ser colocado em oxi-hood. BSA=4.
Solicitado RX para desconforto respiratório em RN.  retificação de
esterno
APGAR  quanto maior = melhor
BSA  quanto maior = pior

01. TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA = autolimitada


 Distúrbio do parênquima pulmonar autolimitado
 Edema pulmonar devido demora da reabsorção do fluido alveolar
 Também chamada de “Pulmão úmido” ou “Síndrome Adaptativa”
 Readaptação hemodinâmica pode atrapalhar a reabsorção do fluido alveolar
 Desconforto respiratório leve/moderado: O2 a FiO2 30-40%
 Geralmente melhora em poucas horas  até 3 dias

Fatores de risco:
 RNTermo ou RNPT tardios >34 semanas
 Parto cesáreo sem trabalho de parto
 Retardo no clampeamento do cordão umbilical (1 a 3 minutos é o normal) ou ordenha do cordão
 Sedação materna ou hidratação excessiva
 Filho de mãe diabética ou com asma
 Sexo masculino
 Recém-nascido GIG
 Gestações múltiplas

Apresentação clínica:
 RN nasce bem, sem asfixia (bom APGAR)
 Desconforto respiratório nas primeiras horas de vida
 Taquipneia, cianose, gemido expiratório, BAN, TSC
 Ausculta pulmonar: normal ou estertores pulmonares bolhosos
 Ausência de risco para INN, cardiopatias, malformações
Diagnóstico diferencial
 Excluir outras causas de desconforto respiratório ao nascer: SDR, Pneumonia por streptococo B, sepse
bacteriana, SAM, cardiopatia congênita
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Diagnóstico:
 Clínico: anamnese materna e exame físico
 Exames laboratoriais: dispensáveis na maioria dos casos
 Hemograma: se história sugestiva de INN
 Gasometria: se persistência do desconforto respiratório
 RX Tórax: proeminência a trama perihilar, cardiomegalia discreta,
hiperinsuflação com diafragma achatado  obrigatório 
padrão de comprometimento intersticial
 Ecocardiograma: se persistência de cianose

Tratamento:
 Suporte de O2: oxi-hood ou CPAP nasal com FiO2 até 40%
 Manter RN aquecido: berço térmico ou incubadora aquecida (temperatura axilar: 36-37oC)
 Dieta ZERO se FR>80 ipm – Iniciar H Venosa
 Dieta por SOG/Gavagem, se FR > 60 – FR <80
 Não iniciar antibióticos ou diuréticos

Prognóstico:
 Excelente, na maior parte dos casos
 Raras complicações: falência respiratória, hiperinsuflação pulmonar, pneumotórax, Pneumonia
aspirativa

Caso clínico 2:
U.N.H., 23 anos, G1, 6 consultas pré-natal, DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez), 30 semanas,
sem antecedentes de infecção. Ficou internada 72hrs, PA normalizou. Alta sem uso de corticoide – em uso
de Metildopa.
No dia seguinte entrou em trabalho de parto. RNPT/AIG, peso: 1250gr. Desconforto respiratório precoce.
Gemência, TSC, BAN. BSA = 7. IG = 30 semanas e 2 dias

2. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO – SDR – DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA.


 Acomete principalmente RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO.
 60-80% com < 28 semanas; 15-30% com 32-36 semanas.
 Causada por deficiência qualitativa e quantitativa do surfactante pulmonar
Fisiopatologia:
 Causa primária: deficiência de surfactante – composto de fosfolipídeos (75%) e proteínas (10%)
produzido e armazenado nos pneumócitos tipo II
 Atua diminuindo a tensão superficial e mantendo a expansão alveolar
 Na sua ausência: aumento da tensão superficial da interface ar-alvéolos, o que diminui a
complacência pulmonar
 Pequenos espaços aéreos colapsam havendo atelectasias progressivas
Fatores de risco:
 RNPT < 34 semanas, parto cesáreo eletivo, asfixia perinatal, mãe diabética, 2o gemelar, sexo
masculino, historia de parto prematuro anterior, malformações torácicas
Fatores de proteção
 Corticoide antenatal (25-34 semanas), pré-natal completo, parto vaginal
Apresentação clínica:
 Inicia-se nas primeiras horas de vida, com piora progressiva nas 1as 48-72 horas, se não tratada
 Sinais de desconforto respiratório: taquipneia, BAN, gemidos, retrações, cianose, falência
respiratória
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 Ausculta pulmonar diminuição do MV, estertores crepitantes
DIAGNÓSTICO
 Pré-natal: avaliação da maturidade pulmonar, relação lectina-
esfingomielina no liquido amniótico, através de amniocentese >2,
baixo risco para SDR
 Pós-natal: anamnese, exame físico, exames laboratoriais e raio X

Exames:
 Hemograma completo, PCR, Hemocultura:
rastrear ou excluir sepse precoce (infecção)
 Raio X de tórax: infiltrado reticulogranular
difuso (vidro moído)** patognomônico,
broncograma aéreo, edema pulmonar
 Gasometria arterial: hipoxemia e acidose
respiratória, metabólica ou mista

Tratamento:
 Cuidados na UTI neonatal
 Manter RN em incubadora aquecida
 Oferecer O2 para manter PaO2 50-70mmHg:
Cpap com pronga nasal se >1000g
Ventilação mecânica se <1000g
 Surfactante pulmonar exógeno: o mais precoce possível (100-200mg/kg ET). Reavaliar cada 6-12
horas, repetir se necessário até 3 vezes. Principal complicação: hemorragia pulmonar.
 Manter DIETA ZERO nas 1as 24 horas de vida, com SOG aberta
 INICIAR NPT precocemente
 Antibióticos: penicilina + aminoglicosídeos por 10 – 14 dias
 Xantinas: cafeína /aminofilina
 Monitoração continua com oxímetro de pulso
 Fisioterapia respiratória

Complicações precoces:
 Pneumotórax, INN bacteriana, hemorragia IC, persistência do canal arterial, apneias, atelectasias,
enterocolite, hemorragia pulmonar
Complicações tardias:
 INN fúngicas, DRGE, DBP, ROP, déficit do DNPM, infecções respiratórias recorrentes, atelectasias

Caso clínico 3:
RMN, 16 anos, 1a gestação, fez 3 consultas pré-natal. Cesárea de urgência por TPP (aminorrexe prematura
e ITU)
RNPTE (IG: 27 semanas); peso:740gr. Sexo masculino. SDR precoce. Internação por 28 dias na UTINeonatal;
Extubação difícil, dependente de O2 por mais 30 dias.

3. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 Doença pulmonar crônica de etiologia multifatorial
 RN com desconforto respiratório + dependência de O2 por mais de 28 dias ou até IGC (idade
gestacional corrigida) > 36 semanas.
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Fatores de risco:
 Prematuridade extrema
 Ventilação mecânica prolongada
 Toxicidade pelo oxigênio
 Administração excessiva de líquidos
 Infecção intrauterina ou perinatal

Apresentação clínica:
 Taquipneia
 Retrações
 Cianose
 Estertores bolhosos ou crepitantes
 Quedas de saturação de O2

Exames:
 Gasometria: hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratória
 Raio X de tórax: aspecto inicial semelhante à SDR; opacidade difusa; enfisemas; hiperinsuflação; as
anormalidades podem persistir por toda infância
 ECG: hipertrofia ventricular direita

Classificação: ABAIXO 32 semanas


 Leve: ar ambiente com IC: 36s ou alta
 Moderada: necessidade de O2 <30% com IC: 36s ou alta
 Grave: necessidade O2 > 30% e/ou pressão positiva (CPAP OU VMI) com IC: 36s ou alta

Classificação: ACIMA 32 semanas


 Leve: ar ambiente com 56 dias de vida ou alta
 Moderada
 Grave

Tratamento:
 Oferta de O2 para menter saturação de O2 >85%
 Restrição hídrica: 130-150ml/kg/dia
 Dieta hipercalórica fracionada
 Diuréticos: furosemida, espironolactona e/ou hidroclorotiazida
 Corticoterapia EV, oral ou aerossol: Dexametasona, Hidrocortisona ou Beclometasona
 Fisioterapia respiratória
 Medicações antirrefluxo: Domperidona e Ranitidina

Complicações:
 Obstrução das vias respiratórias
 Estridor
 DHE: distúrbio hidroeletrolítico (causador possível: diuréticos)
 Infecções respiratórias de repetição
 RGE (refluxo gastresofágico)
 Atraso no crescimento
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Caso clinico 4:
Primegesta chega à maternidade referindo pouca movimentação fetal nas últimas horas e perda de líquido
tipo papa de ervilha, além de dor em baixo ventre de forte intensidade
Bradicardia fetal: cesárea de urgência
RNT, nasceu deprimido, banhado em mecônio espesso. Peso estimago >3000g; APGAR 1 / 2 / 4. Entubado
na sala de parto, evolui com saturação de O2 baixa, com FiO2 de 100%

(O liquido amniótico meconial é observado em 8-15% dos RNs. Destes, a maior parte consegue
empreender uma boa resposta adaptativa, enquanto 5% mostram alguma dificuldade respiratória ao
nascimento, desde algum atraso e dificuldade em iniciar os movimentos respiratórios espontâneos até
sinais de aspiração e hipóxia prolongada, o que resulta em Síndrome de
Aspiracao Meconial.)

4.SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL


 Asfixia aguda ou crônica IU leva à eliminação precoce do mecônio, com
elevado risco de aspiração, obstrução VAI, óbito
 30% dos RNs meconizados aspiram o mecônio e tem complicações (5%
óbito)
 RISCO maior em RN pós-termo, RCIU, filhos de mães com DHEG,
fumantes, doencas pulmonares ou cardíacas crônicas.

Clínica:
 RNT ou pós-termo nasce com sinais de impregnação meconial: pele,
unhas e/ou no coto umbilical, depressão respiratória, gaspings, cianose
ou palidez acentuada, bradicardia, falência respiratória e óbito, se não
tratado rapidamente.
 Quadro grave, agudo, rapidamente evoluindo ao óbito

Tratamento:
 Ao nascer: aspirar vias aéreas superiores e oferecer O2 (VPP com ambú e máscara)
 Se depressão respiratória grave: aspirar mecônio da traqueia sob visualização direta, em seguida
ver a necessidade de manter intubação
 Monitoração contínua em UTI neonatal
 RX de tórax sempre mandatório
 Antibióticos
 Dieta ZERO  iniciar NPT precocemente
 Oxido nítrico inalatório se sinais de HPP

Complicações:
 Pneumotórax
 Pneumomediastino
 Hipertensão pulmonar persistente
 Sepse bacteriana
 Atelectasias
 Distúrbios metabólicos: acidose
 Óbito