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Efecto placebo
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Efecto placebo

CONTENIDO
Una selección de nuestros mejores artículos sobre el efecto placebo

Ética del uso El autoengaño

de placebo en Albert Newen y Gottfried Vosgerau
Mente y Cerebro, julio/agosto 2014
investigación clínica
Francisco De Abajo y Diego Gracia
Investigación y Ciencia, noviembre 1997
Errores lógicos
de la homeopatía
El ensayo «contra placebo» Nikil Mukerji y Natalie Grams
Mente y Cerebro, enero/febrero 2018
y el charlatanismo
INCLUYE EL ARTÍCULO:
Grégoire Chamayou
Mente y Cerebro, mayo/junio 2009 El efecto placebo
Corina Hartmann y Steve Ayan
El placebo Mente y Cerebro, enero/febrero 2018

Alexander Mäder
Mente y Cerebro, enero/febrero 2005 El poder curativo
de la esperanza
Milagros para Christian Wolf
incrédulos Mente y Cerebro, septiembre/octubre 2018

Maj-Britt Niemi
Mente y Cerebro, septiembre/octubre 2009 Cómo favorecer
el efecto placebo
Anna Von Hopffgarten
Mente y Cerebro, septiembre/octubre 2018

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 Ética del uso de placebo
en investigación clínica
La utilización de placebos en investigación clínica
ha sido crucial para el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas.
Pero su empleo exige una cuidadosa valoración ética
Francisco J. de Abajo y Diego M. Gracia
L
a introducción del placebo en
  la investigación clínica cons-
  tituyó un paso decisivo en la apli-
cación del método experimental en me-
dicina. Desde el punto de vista de la efi-
ciencia estadística y de la claridad en la
interpretación de los resultados, las ven-
tajas que aporta un grupo control con
placebo son notables. Pero al mismo
tiempo, por tratarse de sujetos humanos,
el recurso al placebo plantea problemas
éticos que exigen una cuidadosa valoración
para decidir en qué casos estaría justifi-
cado.
Para el objetivo que nos ocupa podemos
convenir en llamar placebo a la sustancia
que por sí misma carece de acción tera-
péutica y que se utiliza en investigación
clínica como un control para probar la
eficacia de un fármaco o bien de cualquier
otro procedimiento terapéutico.
La evolución semántica del vocablo es
muy interesante. Placebo (“yo compla-
ceré”) es forma de futuro del verbo latino
placere (“complacer”). Su empleo como
sustantivo tiene un origen curioso: el salmo
114, versícu­lo 9, de la Vulgata (salmo
116: 9 de la notación actual), que se in-
corpora a la liturgia de la Iglesia Católica
FRANCISCO J. DE ABAJO Y DIEGO
M. GRACIA colaboran desde hace años
en el estudio bioético de la investiga-
ción clínica. De Abajo, que se doctoró
en medicina por la Universi­dad de Al-
calá de Henares y completó sus estudios
de bioética en la Universidad Complu-
tense de Madrid, trabaja en el Centro
Nacional de Farmacobiología del Insti-
tuto de Salud Carlos III, de Majadahon-
da. Gracia, cate­drático de historia de la
medicina de la Universidad Compluten-
se de Madrid y autor de varios libros
sobre bioética, es miembro de la Acade-
mia Española de Medicina.
Romana en el rezo de vísperas del oficio
de difuntos. Dice ese versícu­lo: Placebo
Domino in regione vivo­rum (“Complaceré
al Señor en la región de los vivos”). En
el siglo xii, el ofi­cio de vísperas de difun-
tos se designaba en inglés como placebo,
honor que se hacía a la primera palabra
de la antífona antes mencionada. Por
extensión, desde el siglo xiv los cantores
del salmo pasaron a denominarse “canto-
res de placebo”. A partir de aquí la pala-
bra se enriquece en su significado pasando
a un contexto profano, cuando se aplica
para describir la forma de actuar de cor-
tesanos, aduladores y personas compla-
cientes en general.
Esa acepción de halago o complacencia
probablemente se incorpora pronto en
medicina, aunque la primera definición
en que se recoge no llega hasta 1785. En
la edición del Motherby’s New Medical
Dictionary de ese año el placebo se des-
cribe como “método banal o medicina”.
En 1811, en el Hooper’s Medical Dictio-
nary es ya el “calificativo que se aplica a
toda medicación prescrita más para com-
placer al enfermo que para resultarle útil”,
decantando el significado moderno del
término e indicando la importancia del
elemento psicológico. El carácter inerte
del placebo no aparece referido hasta fi-
nales del siglo xix.
En 1950, A. D. Berg disocia los con-
ceptos placebo y efecto placebo, este
segundo de alcance más general. Toda
intervención terapéutica, incluido el pro-
pio placebo, tiene efecto placebo. Walter
Modell, uno de los pioneros de la farma-
cología clínica, hizo famosa la definición
de efecto placebo como “la única carac-
terística común a todos los medicamentos”.
De una manera más estricta entenderemos
aquí por efecto placebo el cambio favo-
rable que se induce en la enfermedad de
un paciente atribuible al carácter simbólico
de la intervención curativa. La utilización
de placebo en investigación clínica se
4
propone básicamente controlar este fenó-
meno.
Sin embargo, no todo el efecto favora-
ble que se observa en el grupo de pacien-
tes al que se ha administrado placebo es
efecto placebo. En realidad, el cambio a
mejor producido obedece a la combinación
de factores diversos. Además del carácter
simbólico de la intervención curativa,
deben mencionarse la propia evolución
natural de la enfermedad, el fenómeno
conocido como regresión a la media (cual-
quier parámetro que presente variaciones
en sus valores tenderá hacia el valor me-
dio con el tiempo), las variaciones alea­
torias y la intervención de factores des-
conocidos. Separar estos efectos del efecto
terapéutico específico es lo que se pretende
utilizando como control un placebo.
De más reciente incorporación es la
expresión efecto nocebo, que alude a las
reacciones adversas asociadas con sustan-
cias inertes. Abarca, por extensión, los
efectos psicológicos negativos que pueden
acompañar a tratamientos medicamento-
sos.
El efecto placebo es tan antiguo como
la propia terapéutica. La capacidad cura-
tiva o el alivio proporcionado a los pa-
cientes de la mayoría de los remedios
conocidos hasta bien entrado el siglo xx,
debíanse en buena medida al efecto pla-
cebo: el excremento de cocodrilo, el cuerno
del unicornio, la mandrágora, la carne de
víbora, el esperma de rana, las sangrías,
son sólo algunos ejemplos llamativos de
tratamientos muy populares en distintas
épocas, exentos de actividad terapéutica
propia. Pero en ninguna de esas panaceas
había conciencia del efecto placebo. Éste
comienza a comprenderse en el Renaci-
miento, cuando se observa el papel que
puede desempeñar la imaginación en el
origen y curso de las enfermedades. Michel
de Montaigne, en pleno siglo xvi, dedica
uno de sus ensayos a este tema y describe
diversos casos, algunos vividos por él
1. LA GENTE QUIERE SER ENGAÑADA, se lee en latín y en holandés en la ins-
cripción inferior. El grabado, de principios del siglo xvii, muestra a un vendedor
ambulante de preparados medicinales. La mayoría de estos remedios carecían de
acción terapéutica específica pero el efecto placebo, entre otros factores, les ha-
cía pasar por eficaces y permitía mantener el negocio (prósperamente, a juzgar
por el aspecto del vendedor). El grabado es de Jan van de Velde y pertenece a la
colección Ars Medica del Museo de Arte de Filadelfia.

5
mismo, de enfermedades inducidas o
aliviadas por la imaginación:
“Cierto caballero, habiendo convidado
a un grupo de personas, vanaglorióse por
broma, a los tres o cuatro días, de haber-
les hecho comer una empanada de gato.
Ello era incierto, mas una joven de las del
festín experimentó tal horror que, cayendo
en una gran fiebre y descomposición de
vientre, fue imposible salvarla.”
Las enfermedades que son fruto de la
imaginación pueden obtener alivio inme-
diato si se incide sabiamente sobre la idea
que la origina. Refiere el propio Mon-
taigne: “Una mujer, creyendo que se había
tragado un alfiler con el pan, gritaba y se
atormen­taba como si tuviese en la garganta
un dolor insoportable, pues creía que el
alfiler se le había clavado allí. Como no
había por fuera alteración ni muestra del
caso, un hombre discreto, imaginando que
aquélla era mera fantasía y suposición,
tiró del trozo de pan con que la mujer se
había atragantado, hízole vomitar y echó
a hurtadillas en lo vomitado un alfiler
torcido. La mujer, creyendo haber devuelto
el alfiler, sintióse al punto libre de su
dolor.”
Pero hasta las postrimerías del siglo
xviii nadie intenta separar el efec­to placebo
del efecto terapéutico específico de los
tratamientos al uso. Es entonces cuando
se realizan los primeros estudios científi-
cos. Uno de los más famosos fue el que
llevó a cabo cierto médico escocés de
apellido Haygarth. Se habían puesto de
moda por aquella época unas varillas
metálicas que, merced a ciertas propieda-
des eléctricas, se decían útiles para una
gran variedad de enfermedades. Llevaban
el nombre de su crea­dor, los tractores de
Perkin. El tratamiento era recomendado
por médicos eminentes y su éxito fue tan
grande, que acabó por crearse en Londres
un instituto sobre “Perki­nismo”. Haygarth,
movido por un escepticismo digno de
admiración, sometió el tratamiento a un
experimento que describió en su libro De
POBLACIÓN SELECCIONADA
CRITERIOS
HOSPITAL DE SELECCIÓN
la imaginación como causa y cura de los
trastornos del cuerpo. Hizo que cinco
pacientes utilizaran “varillas” de imitación
hechas de madera y todos, excepto uno,
resultaron aliviados de sus problemas. Al
día siguiente repitió el tratamiento con las
varillas auténticas y obtuvo similares
resultados, lo que le llevó a concluir que
“la mente ejerce efectos poderosos sobre
el estado del organismo, y con frecuencia
este factor ha pasado inadvertido en el
tratamiento de las enfermedades”.
En 1865 el fisiólogo francés Claude
Bernard publica su Introducción al estu-
dio de la medicina experimental, el libro
canónico de la medicina científica mo-
derna. Subraya allí la necesidad de la
experimentación comparativa como una
regla general y absoluta: “Sería fácil pro-
bar que casi todos los errores experimen-
tales provienen de que se ha descuidado
el juzgar comparativamente los hechos,
o de que se han creído comparables casos
que no lo eran.”
Unos años antes, en 1834, otro médico
francés, Pierre Charles Louis, uno de los
fundadores de la epidemiología, había
propuesto el método numérico para eva-
luar los tratamientos médicos, insistiendo
en el carácter comparativo de la investi-
gación clínica: “Para asegurarnos de la
superioridad de un tratamiento sobre otros
en cualquier enfermedad, y teniendo en
cuenta las diferentes circunstancias de
edad, sexo y constitución, no cabe duda
que hemos de hacerlo preguntando si bajo
estas circunstancias el número de indivi-
duos que se cura por un medio es mayor
que el que se cura por el otro. Aquí, de
nuevo, es necesario contar. Y en gran
parte es por la rara o nula utilización que
hasta ahora se ha hecho de este método,
por lo que la ciencia de la Terapéutica
sigue siendo tan incierta.” Además, añade
Louis, para que los cálculos sean correctos
es necesario “conocer con precisión en
qué período de la enfermedad se ha co-
menzado el tratamiento y, especialmente,
1 2 3 1
ABBABA
BABABA
BBAAAB
4 5 6 BABABA
ASIGNACIÓN ALEATORIA
6
tenemos que conocer el curso natural de
la enfermedad”.
L a corriente experimental de Bernard
  y la numérica o estadística de Louis
evolucionaron de forma independiente y
en cierto sentido opuesta. Bernard des-
preciaba la aplicación de la estadística
para obtener conocimiento científico: “La
estadística jamás ha enseñado nada acerca
de la naturaleza de los fenómenos. Apli-
caría también lo que acabo de decir a
todas las estadísticas hechas para conocer
la eficacia de ciertos remedios en la cu-
ración de las enfermedades.”
Ambas líneas de pensamiento, no obs-
tante, confluyen en la primera mitad del
siglo xx para dar lugar al patrón oro de
la investigación clínica moderna: el ensayo
clínico controlado. La cada vez más evi-
dente necesidad de utilizar sujetos con-
troles en los ensayos clínicos desembocó
en la utilización de sustancias o interven-
ciones inertes para la enfermedad en es-
tudio. La primera vez que se utiliza un
placebo como control con esta idea parece
haber sido en el ensayo publicado en 1927
por F. R. Ferguson, A. F. C. Davey y W.
W. C. Topley en el que se compa­raba una
vacuna para el catarro común con suero
salino, desconociendo los individuos ex-
perimentales a qué tratamiento habían
sido asignados.
Desde entonces, la utilización de pla-
cebos como controles en los ensayos
clínicos fue la norma en una metodología
que culmina a finales de la década de los
cuarenta con la aportación fundamental
de Austin Bradford Hill: la asignación
aleatoria individual, ciega e impredecible
de los tratamientos a comparar, que es sin
duda el mejor procedimiento para tratar
de hacer homogéneos (lo más similares
posible) los grupos de comparación. En
los años cuarenta comienza también el
estudio científico del efecto placebo, los
factores que lo condicionan, sus bases
psico-fisiológicas y su farmacología.
GRUPO A
INVE
1 4 6
A B
2 3 5
GRUPO B
 En nuestros días, la utilización más
habitual del placebo es como comparador.
Mediante su empleo, se busca obtener
una medida del ruido de fondo provocado
por factores distintos de la intervención
experimental propiamente dicha. Para
someter a prueba la eficacia de un fár-
maco, suelen disponerse dos grupos: el
grupo control y el grupo experimental.
Los pacientes que cumplen determinados
criterios de selección, y una vez que han
otorgado su consentimiento, se asignan
de forma aleatoria a uno u otro. Al cabo
de un tiempo, especificado de antemano
en el protocolo, se evalúa la respuesta
sobre los parámetros clínicos o analíticos
que se juzguen más apropiados. El placebo
facilita, asimis­mo, que el estudio pueda
realizarse bajo condiciones ciegas. El
ensayo en cuestión será a “simple ciego”,
si sólo es el paciente quien desconoce la
identidad de los tratamientos que se com-
paran; será a “doble ciego”, si, además,
la ignora el investigador que evalúa la
respuesta (para conseguir esto, las carac-
terísticas organolépticas de los tratamien-
tos a comparar han de ser indistinguibles).
Pensemos, por ejemplo, que se quiere
conocer la eficacia de un fármaco para el
tratamiento de la úlcera duodenal. El
parámetro de evaluación lo fijamos en la
desaparición de la úlcera duodenal visua-
lizada por endoscopia digestiva a las 4
semanas de iniciado el tratamiento. La
proporción p de pacientes curados en el
grupo experimental se compara con la
proporción q de pacientes curados en el
grupo control. Para conocer si la diferen-
cia p-q puede ser explicada meramente
por el azar se somete el resultado a prue-
bas de significación estadística. Si la
probabilidad de que el azar explique la
diferencia observada es menor de 0,05,
se acepta el resultado como estadística-
mente significativo. La significación
estadística depende de manera fundamen-
tal del tamaño de la muestra. En general
éste deberá ser tanto mayor cuanto más
pequeña sea la diferencia p-q que nos
interesa demostrar como estadísticamente
sig­nificativa. Otra cuestión es si la dife-
rencia además es clínicamente relevante.
Ambos criterios son necesarios para dar
valor al resultado obtenido.
La utilización de un placebo en el grupo
control permite atribuir significación es-
tadística al efecto de la intervención ex-
perimental con un menor número de pa-
cientes del que sería necesario si como
grupo control se utilizara un tratamiento
más eficaz que el placebo. Por ello se dice
que el uso de un placebo como control
hace la investigación más eficiente desde
un punto de vista estadístico.
C uando se pretende comparar dos
  medicamentos cuya posología o vía
de administración son diferentes, y con-
viene hacerlo en condiciones ciegas, el
placebo puede utilizarse como comple-
mento para hacer indis­tinguible la inter-
vención experimental de la intervención
control. Esta téc­nica se denomina doble-
simulación (double-dummy). Por ejemplo,
cuan­do se quiere comparar un tratamiento
A que se administra una sola vez al día
(por la mañana) con un tratamiento B que
se administra 2 veces al día (mañana y
noche), se puede conseguir el enmasca-
ramiento haciendo que los pacientes tra-
tados con A reciban por la noche un pla-
cebo de iguales características al
tratamiento activo.
Otra aplicación del placebo es en los
ensayos clínicos cruzados que se caracte-
rizan porque cada paciente recibe todos
los tratamientos que se comparan. Dicho
de otro modo, cada sujeto actúa como
autocontrol. La secuencia que recibe cada
sujeto se determina de forma aleatoria.
Las ventajas de este diseño respecto al
tradicional de grupos paralelos son la
reducción de la variabilidad en las res-
puestas y el ahorro notable de muestra,
pero sus limitaciones restringen bastante
el campo de aplicación de este método.
Una de las principales limitaciones es el
llamado “efecto secuencia”, que ocurre
cuando el efecto del tratamiento que se
aplica en primer lugar persiste cuando se
aplica el segundo. Con la intención de
reducir esta influencia y tratar de recupe-
rar las condiciones basales antes de ad-
ministrar el segundo tratamiento, es cos-
tumbre realizar un período de lavado en
el que con frecuencia se emplea un placebo
de características similares a las de los
medicamentos del ensayo. El período de
lavado debe durar el tiempo suficiente
para que desaparezca del organismo la
mayor parte del medicamento del primer
período.
S e recurre también al placebo en
  algunos ensayos, antes de la asigna-
ción aleatoria, cuando deba procederse a
la estabilización de la situación del pa-
ciente, el lavado de tratamientos previos
o la identificación de los pacientes que
han dado respuesta positiva al placebo.
Este período es conocido como de pre-
inclusión (run-in). Es frecuente emplear
esta técnica en los ensayos que se realizan
en hipertensión, depresión o angina de
pecho. En determinadas investigaciones
se sustituyen los tratamientos sometidos
a comparación por un placebo al final del
ensayo, con la idea de poner de manifiesto
posibles efectos de retira­da (efecto rebote,
o bien un síndrome de abstinencia física).
Esta técnica conviene emplearla en gene-
ral con los medicamentos que actúan
sobre el cerebro.
L a utilización de los seres huma-
  nos en la investigación biomédica
ha planteado siempre graves dilemas mo-
rales. Para abordar esa cuestión, sin em-
bargo, conviene tener claro desde un
comienzo que un producto diagnóstico o
terapéutico está en fase de investigación
cuando aún no se conocen sus propiedades.
O lo que es lo mismo, cuando su carácter
diagnóstico o terapéutico es sólo potencial.

RESPUESTA
2. EN UN ENSAYO CLÍNICO los sujetos que presentan las
características exigidas por los criterios de selección estable-
% PACIENTES

INVESTIGADOR
cidos en el protocolo y que han otorgado su consentimiento
NO
T RESPUESTA
voluntario e informado se asignan aleatoriamente a uno de
los grupos de comparación. Para ello, se ha elaborado pre-
viamente una tabla en la que los tratamientos codificados
como A y B se encuentran ordenados al azar. Los investiga-
dores que van a tratar a los pacientes no tienen acceso a esta
tabla. A partir de aquí se preparan sobres cerrados numera-
NO dos en cuyo interior se encuentra el código del medicamento
RESPUESTA
que ha de administrarse. Los tratamientos A y B son indis-
tinguibles en sus características organolépticas (forma, color,
% PACIENTES

sabor, olor, consistencia...) para asegurar que ni los pacien-

RESPUESTA
tes ni los investigadores puedan identificar qué medicamento
corresponde a cada uno (el ensayo se llama por ello doble-
T ciego). Al cabo de un tiempo T se mide la respuesta y se
compara el resultado entre ambos grupos.

7
Ese tipo de investigación no se propone
mejorar la condición biológica del sujeto
en que se realiza, sino sólo aumentar
nuestro conocimiento sobre el producto.
Por supuesto, ello podrá repercutir en
beneficio de muchedumbres de personas
en el futuro, pero en el momento de la
investigación el único objetivo posible es
aumentar nuestro conocimiento sobre la
sustancia. Ahora bien, ¿se puede someter
a un hombre a riesgos notables, mortales
quizá, con el simple propósito de aumentar
nuestro conocimiento sobre algo? Ese es
el problema ético.
A lo largo de la historia de la medicina
este problema se ha resuelto de diferentes
modos. El cronista romano Celso, del
siglo i de nuestra era, cuenta que en Ale-
jandría se utilizaban condenados a muerte
para tales menesteres, ya que en los demás
casos se consideraba la experimentación
moralmente injustificable, al menos si
suponía riesgo de muerte. En los albores
de la medicina experimental, Bernard echa
mano de otro criterio ético y afirma que
nunca está justificado actuar en el cuerpo
de un ser humano vivo más que para
buscar su propio beneficio. Bernard jus-
tifica la investigación en animales y en
cadáveres, pero no la investigación en
humanos que no sea compatible con un
objetivo directamente terapéutico. Más
recientemente, Wil­liam Osler y otros han
defendido que la experimentación en se-
res humanos es moralmente permisible si
y sólo si éstos la aceptan voluntariamente,
una vez informados sobre los riesgos.
La verdad es que la puesta a punto de
la metodología del ensayo clínico y el
incremento exponencial de la investigación
clínica han planteado en nuestro siglo este
tema con particular crudeza, sobre todo a
partir de los experimentos en campos de
concentración nazis y de las denuncias
realizadas en los años sesenta, especial-
mente en los Estados Unidos, de investi-
gaciones poco éticas.
L a moderna ética del ensayo clí-
  nico comenzó a sistematizarse en los
años setenta, y encontró su primera formu-
lación en 1978, en el Informe Belmont
(así llamado por la ciudad donde se realiza)
con que acabaron los trabajos de la Co-
misión Nacional para la Protección de los
Sujetos de Investigación en las Ciencias
Biomé­dicas y del Compor­tamiento, creada
por el Congreso de los Estados Unidos en
julio de 1974. A partir de entonces, ha ido
enriqueciéndose con nuevas aportaciones,
hasta constituir un cuerpo de doctrina que
en síntesis viene a decir lo siguiente.
La vida moral de los seres humanos se
rige siempre por unos criterios generales
que actúan a modo de canon de medida
de las acciones, a modo de criterio de su
bondad o malicia. Toda acción tiene que
compararse siempre con un patrón de
medida, a fin de poder juzgar su correc-
ción. Dicho canon o patrón es necesaria-
mente un criterio racional. De éstos, el
más clásico es el principio de reciprocidad,
según el cual una acción no puede ser
considerada buena si tiene un carácter
asimétrico tal, que no desearíamos el in-
tercambio de papeles con quien sufre sus
consecuencias. La fórmula clásica de ese
principio de reciprocidad es la llamada
Regla de Oro, que manda no hacer a los
demás lo que no queramos que éstos nos
hagan a nosotros.
Otro principio canónico es el de uni-
versalizabilidad, según el cual quien afirma
una acción concreta como correcta o in-

EFECTO ESPECÍFICO FENÓMENO DE

REGRESIÓN A LA MEDIA

RECEPTOR
MEDICAMENTO A
A

A
A

T0 T1

EVOLUCIÓN NATURAL

ENFERMO SANO
T0 T1

EFECTO PLACEBO VARIACIONES ALEATORIAS

3. LA ACCION CURATIVA de los medicamentos es debida a su
efecto farmacológico específico, pero también pueden contribuir, de
modo variable según los casos, otros factores. El efecto placebo está
mediado por mecanismos psicofisiológicos y se debe al carácter
simbólico de curación que poseen tanto el medicamento como el
propio médico. Los pacientes con enfermedades de evolución clínica
oscilante visitan al médico con más frecuencia en los períodos de
mayor intensidad, a partir de los cuales la evolución natural es la
mejoría, aun sin tratamiento. Otras veces intervienen factores des-
conocidos que interpretamos como variaciones aleatorias. Separar
todos estos efectos del efecto farmacológico específico es el objetivo
de utilizar un placebo como control en investigación clínica.

8
4. CLAUDE BERNARD ET SES DISCIPLES, famoso cuadro de Léon L’Hermite. Bernard publicó en 1865 la Introducción al estudio
de la medicina experimental, el libro canónico de la medicina moderna, donde subraya la necesidad de la experimentación comparativa.
correcta tiene que estar afirmando a la vez
que todas las acciones exactamente igua-
les a la juzgada deberían tomarse también
por correctas o incorrectas. No se trata de
atribuir a tales preceptos validez universal
por sí mismos, sino de que los seres ra-
cionales deberían convenir en concedér-
sela. Los preceptos, aunque no sean en sí
universales, gozan de una pretensión ra-
cional de universalizabilidad.
Los principios de reciprocidad y uni-
versalizabilidad del canon llevan fácil-
mente a formular la proposición general
de que los seres humanos deben ser res-
petados y que, por tanto, no pueden ser
utilizados como simples medios para los
objetivos particulares de cualesquiera
otros. Los sujetos humanos deben consi-
derarse siempre fines. En la actualidad
hay una fuerte tendencia a ampliar esta
fórmula dando cabida a los animales o al
conjunto de la vida. Pero en cualquier caso
nadie duda que debe abarcar al menos a
todos y cada uno de los seres humanos.
Utilizando expresiones que proceden
del filósofo Immanuel Kant, cabría decir
que los seres humanos son fines y no
medios, y que tienen dignidad y no precio.
Éste es, en esencia, el canon de moralidad.
Un canon que, como Kant señaló, posee
carácter meramente formal, lo que en su
filosofía significa que carece de contenido
concreto. Ni el principio de reciprocidad,
ni el de universalizabilidad, ni tampoco
la proposición universal de respeto de los
seres humanos que de aquellos se deriva
tienen contenido deontológico. No dicen
cómo hay que actuar. Afirman que una
actuación sólo podrá considerarse correcta
si cumple con esos criterios. Estos definen,
pues, el “qué”, pero no el “cómo”. Dicen
que hay que respetar a los seres humanos,
pero no cómo hay que respetarles, con
qué acciones.
A diferencia del canon, las normas
  de acción sí presentan contenido
material y deontológico. Las normas de
acción afirman la corrección o incorrección
de ciertas conductas concretas, como no
matar, no mentir, etc. Ahora bien, entre
el canon y las normas concretas hay un
gran espacio, que necesita de una cierta
mediación. En la terminología kantiana
esa mediación la desempeñan las “máxi-
mas”, o principios subjetivos de la acción.
Las máximas no son normas, sino un
guión, un “esbozo” de lo que deben ser
las normas o de las condiciones que deben
cumplir éstas.
Los miembros de la Comisión Nacio-
nal estadounidense citada prestaron par-
9
ticular atención a ese esbozo general de
las proposiciones deontológicas. Esbozo
cuyos perfiles precisaron en tres princi-
pios generales: respeto por las personas,
beneficencia y equidad. Tom L. Beau­
champ y James F. Childress añadieron
en 1979 un cuarto principio, el de no-
maleficencia. Beauchamp y Chil­dress
denominaron principio de auto­nomía al
de respecto por las personas, y de justicia
al de equidad.
En adelante, se aceptaría que el respeto
de los sujetos de experimen­tación exigiría
siempre cumplir con estos cuatro princi-
pios: autonomía (res­petar las preferencias
de las personas), beneficencia (respetar
sus idea­les de vida buena), no-maleficen-
cia (no hacer daño) y justicia (distribuir
equitativamente las cargas y los benefi-
cios). Toda norma que quiera ser moral
deberá cumplir con ellos. Esto no significa
que carezcan de excepciones.
Los cuatro principios se han venido
considerando del mismo nivel. No habría,
pues, orden jerárquico entre ellos. Sin
embargo esto choca con una tradición
inveterada, que considera que los deberes
morales son de dos tipos muy distintos,
unos negativos o de prohibición y otros
positi­vos o de virtud. Los primeros tienen
la característica de ser exigibles a todos
por igual, razón por la que tienden a con- igual y tener carácter público se han de- preferencias y valores, una vez respetadas
vertirse en derecho y llevar asociada una nominado tradicionalmente deberes per- las normas comunes que sirven de marco
pena. El no matar es una norma derivada fectos. a la convivencia.
del principio de no-maleficencia, y el no Por el contrario, los principios de auto- Por supuesto, genéticamente todos los
robar otra derivada del principio de justi- nomía y beneficencia son de gestión pri- otros principios surgen del de auto­nomía,
cia. Estos dos principios cubren toda el vada. Nadie puede escudarse en la auto- ya que sin ella ningún otro podría existir.
área de los deberes negativos o de prohi- nomía para matar a otro, pero sí para Pero una vez que los individuos de un
bición, que por ser exigibles a todos por organizar su vida de acuerdo con sus grupo social elevan a la categoría de marco
un precepto como el de no matar o el de
ENSAYO 1 HIPÓTESIS NULA HIPÓTESIS ALTERNATIVA no robar, los individuos concretos han de
A frente a P A=P A≠P acatar la norma, aun en el caso de que
quieran hacer lo contrario. Si, pues, ge-
néticamente la auto­nomía y la beneficen-
cia son los principios primarios, y la
no-maleficencia y la justicia tienen ca-
rácter derivado, una vez establecidos estos
últimos, tienen una jerarquía superior a
1– β = 0,95 los primeros, de tal modo que su exigibi-
lidad no depende ya de la voluntad indi-
vidual.
Puesto que los principios de no-male-
ficencia y justicia obligan con indepen-
α/2 = 0,025 α/2 = 0,025
dencia de la opinión y la voluntad del
β = 0,05 sujeto, se dice que están a un nivel supe-
rior (llamémosle nivel 1) que los de auto-
nomía y beneficencia (nivel 2). Se esta-
O D1
blece en el nivel 1 que todos los hombres
DIFERENCIA REAL DE EFECTOS
ENTRE A Y P
deben ser tratados con igual consideración
y respeto, tanto en el orden biológico
(no-maleficencia) como en el orden social
ENSAYO 2 HIPÓTESIS NULA HIPÓTESIS ALTERNATIVA (justicia). Ambos principios explicitan la
A frente a B A=B A≠B universalidad de la ética. Para caracterizar
a este nivel moral regido por los principios
de no maleficencia y justicia se habla de
ética de mínimos, pues se nos puede
obligar por ley a su cumplimiento.
El nivel 2, en cambio, concierne al
1– β = 0,60
ámbito de lo privado. Cada individuo debe
ser tratado de forma distinta, peculiaridad
que deriva del respeto a la autonomía de
las personas, a su sistema de valores y a
su idea de bienestar (beneficencia). El
α/2 = 0,025
nivel 2 es el de la ética de máximos, que
α/2 = 0,025 depende siempre del propio ideal de per-
β = 0,40
fección y felicidad que nos hayamos
marcado.
O D2
DIFERENCIA REAL DE EFECTOS
ENTRE A Y B E l nivel 1 tiene prioridad sobre el
  nivel 2. Aunque se contara con el
consentimiento del paciente, por ejemplo,
5. LA UTILIZACIÓN DE UN PLACEBO (P) en vez de un control activo (B) facilita la no estaríamos legitimados para llevar a
demostración de eficacia del medicamento experimental (A). Si un ensayo clínico se cabo sobre él una investigación malefi-
repitiera infinitas veces y se fueran anotando los valores obtenidos en el eje de abscisas cente o injusta. Puede servirnos de ejem-
y sus frecuencias respectivas en el eje de ordenadas, éstas se distribuirían siguiendo
una campana de Gauss. La dispersión de resultados en torno al efecto real del medica- plo el triste­mente famoso estudio de
mento se debería al azar y es el precio que hay que pagar por trabajar con muestras. Tuskegee, llamado así por la ciudad del
En la figura se representa la distribución de probabilidades de los posibles resultados estado de Alabama (Estados Unidos)
de los ensayos 1 y 2 que el azar explicaría en las dos hipótesis operativas posibles: la donde se realizó. El estudio pretendía
hipótesis nula que afirma la igualdad de los tratamientos (diferencia D = 0) y la hipóte- conocer la historia natural de la sífilis no
sis alternativa (D ≠ 0). Obsérvese que en ambos casos la probabilidad de que un deter- tratada. Para ello los investigadores se-
minado resultado se deba al azar disminuye a medida que se aleja del valor central. leccionaron a hombres negros de áreas
Cuando esta probabilidad (o error α) es inferior a 0,05 se acepta por convención que
dicho resultado es estadísticamente significativo. El error α representaría la probabili- rurales que tenían la enfermedad. El es-
dad de rechazar la hipótesis nula siendo cierta. El error β la probabilidad de no recha- tudio comenzó en los años treinta antes
zar la hipótesis nula cuando es falsa; su complementario 1 – β indicaría el poder que de que la penicilina estuviera disponible,
tiene el ensayo de detectar como significativa una diferencia que realmente existe. La pero se mantuvo mucho tiempo después
utilización de un placebo (ensayo 1) hace que la diferencia sea mayor (D1 > D2) y pueda de que este antibiótico fuera un tratamiento
detectarse con un poder de contraste superior a si se utilizara un control activo (ensayo habitual. Este estudio era a todas luces
2) para un mismo error α y un mismo tamaño muestral. maleficente y además injusto (¿por qué

10
sólo negros, y analfabetos en su mayoría,
si la enfermedad no afectaba sólo a ellos?)
y por tanto rechazable aun cuando los
pacientes hubieran consentido con la in-
vestigación. Pero la realidad es que esto
tampoco ocurrió: a los pacientes se les
privó del tratamiento y de la información
y no se les dio la oportunidad de consen-
tir. Este estudio se hizo público en 1972
y constituyó uno de los mayores escán-
dalos de la historia de la ética de la inves-
tigación clínica posterior a Nuremberg.
Hay que respetar en todas las situacio-
nes ese esbozo moral, expresado en los
cuatro principios señalados. Sin embargo,
en cuanto esbozo tiene carácter general.
Cuando se trata de aplicarlo a una situa­
ción determinada podría suce­der que las
consecuencias de su puesta en obra fueran
peo­res que las que resultarían de su no
aplicación. Esas situaciones de excepción
pueden afectar lo mismo a la aplica­ción
de los principios de no-maleficencia y
justicia que a los principios de autonomía
y beneficencia. Citemos la mentira piadosa
como ejemplo de excepción al nivel 1 y
la in­ves­tigación en personas in­cons­cientes
y en situaciones de urgencia, cuando se
espera un beneficio para ellas que no puede
conseguirse de otro modo, como ejemplo
de excepción al nivel 2.
Vemos, pues, que todo razonamiento
moral consta de tres pasos: sistema de
referencia (el canon de moralidad), esbozo
(los principios) y experiencia (la valora-
ción de las consecuencias). Sólo al final
de este proceso se pue­de considerar que
una decisión o un acto está justificado 6. SOSTENÍA IMMANUEL KANT que los seres humanos son fines y no medios, y que
racionalmente. tienen dignidad y no precio. Kant, que aparece aquí en un retrato al óleo, ha ejercido
una poderosa influencia en la filosofía moral de los últimos doscientos años.

D etallemos el desarrollo aplicado

  del esbozo moral. Cualquier ele-
mento éticamente relevante que haya que
tomar en cuenta en la investigación clínica
entrará en el nivel 1 o en el nivel 2 de lo
que hemos llamado esbozo moral. Así,
los principios de no-maleficencia y justi-
cia exigen que la investigación sea correcta
desde un punto de vista técnico, que se
lleve a cabo por investigadores compe-
tentes, que la selección de los pacientes
sea equitativa, que no se induzca daño a
los sujetos salvo que se espere obtener un
beneficio proporcional (relación beneficio-
riesgo no desfavorable) y que exista un
estado de incertidumbre o indeterminación
clínica respecto a cuál de los tratamientos
que se comparan sea mejor.
Por su parte, los principios de auto­nomía
y beneficencia exigen que se informe
verazmente a los sujetos de la realización
de la investigación, de sus objetivos, be-
neficios y riesgos y se les pida su consen-
timiento a participar sin que medie coac-
ción o influencia indebida, pudiendo
revocar dicho consentimiento en cualquier
momento. Exigen, además, proteger es-
pecialmente a los sujetos que por razón
de inmadurez o enfermedad tengan su
autonomía reducida, y finalmente exigen
que se maximice el bienestar de los suje-
tos atendiendo a sus preferencias.
Dentro de todos esos elementos, los dos
que atañen de manera más direc­ta al em-
pleo del placebo son la relación beneficio-
riesgo y la situación de indeterminación
clínica, ambos dependientes de los prin-
cipios de no-maleficencia y justicia.
Empecemos por la relación beneficio-
riesgo. No deben administrarse medica-
mentos ni realizar intervenciones, ya sean
terapéuticas o diagnósticas, cuya relación
beneficio-riesgo esperable para el paciente
del ensayo sea desfavorable, según se
juzga por la comunidad científica, o, en
su defec­to, por el propio médico. Cuando
el riesgo es mínimo o inferior al mínimo,
entendiendo por tal aquel que asumimos
todos en las actividades normales de la
vida diaria, un beneficio mínimo o incluso
nulo sería compatible con el respeto al
principio de no-maleficencia. Este es el
punto de anclaje ético de la mal llamada
investigación no terapéutica, aquella en
la que no es esperable un beneficio para
el sujeto de investigación (por lo que
sería mejor llamarla investigación sin
beneficio potencial). Un riesgo superior
al mínimo requeriría un beneficio propor-
cional para el individuo. Si éste no exis-
tiera, pero de la investigación se derivara
un beneficio importante para la sociedad
y no hubiera alternativas de diseño válidas
científicamente, podría valorarse la posi-
bilidad de hacer una excepción. Sin em-
bargo, sólo puede asumir la excepción,
apelando al principio de justicia, el repre-
sentante legítimo del bien común: el Es-
tado.
El segundo elemento importante es que
entre las intervenciones sometidas al en-
sayo debe darse una situación de indeter-
minación clínica (clinical equipoise). De
acuerdo con Benjamin Freedman, “a tenor
de los datos disponibles, una comunidad
de médicos competentes estaría de acuerdo
en ofrecer a sus pacientes cualesquiera de

11
las estrategias de tratamiento evaluadas
en un ensayo clínico debido a que ninguna
de ellas se ha establecido como más apro-
piada”. Robert J. Levine resume esa idea
en una frase taxativa: “Es posible formu-
lar una hipótesis nula honrada.” El con-
cepto de indeterminación (o equipoise)
debe extenderse también a las alternativas
terapéuticas que quedan fuera del ensayo:
ninguna de éstas debería tener mejor re-
lación beneficio-riesgo que las que se
someten a ensayo. Si así fuera, no habría
equipoise entre las mismas. Este es el
criterio que parece querer reflejar el punto
II-3 de la Declaración de Hel­sinki:
“En cualquier estudio clínico, todo
paciente, inclusive los de un eventual
grupo control, debe tener la seguridad de
que se le aplica el mejor procedimiento
diagnóstico y terapéutico confirmado.”
Pero el criterio de indeterminación
clínica es sólo una forma de expresar el
principio de no-maleficencia. No puede,
por tanto, ir más allá del propio principio.
Una investigación en la que no exista una
indeterminación clínica real es maleficente
porque entraña un exceso de riesgo evi-
table en las personas a las que se les ofrece
el tratamiento inferior. Pero si el exceso
de riesgo es inexistente o mínimo, la falta
de indeterminación clínica no puede con-
siderarse maleficente. No se atentaría,
pues, contra el nivel 1 y, por tanto, el
problema del uso de placebo podría re-
solverse en el nivel 2 con un consenti-
miento informado apropiado.
L a mayoría de los problemas éti-
  cos que el uso de placebo plantea en
investigación clínica provienen de su uso
como comparador. Bási­camente se pueden
agrupar en tres categorías principales: el
engaño, el daño directo por la aplicación
del placebo o de intervenciones cruentas
y el daño indirecto por la omisión de un
tratamiento potencialmente beneficioso.
El empleo de placebo para los períodos
de lavado, de preinclusión o de retirada
plantea un cuarto problema: la interrupción
de un tratamiento beneficioso para el
paciente.
De la propia definición de placebo o de
efecto placebo se desprende que el engaño
es un componente sustancial del fenómeno.
El engaño es la puerta de entrada del
componente mágico que precisa el efecto
placebo para producirse. Pero el engaño
no es ético porque es maleficente. En la
práctica clínica sólo puede justificarse
desde un punto de vista ético como una
excepción, cuando la comunicación de la
verdad depara consecuencias peores que
el engaño (la mentira piadosa). Pero en
investigación clínica el engaño no debería
ser un problema. No hay razones cientí-
ficas que impidan informar al paciente de
la existencia de una sustancia inerte entre
ENSAYO 1
GRUPO A + o de intervenciones cruentas. Debe acep-
A B
GRUPO B + un grupo placebo tenga, para este grupo,
A B
ENSAYO 2
GRUPO A
A A A que plantea un grupo control con placebo,
GRUPO B
B B B tratamiento, tratamiento con placebo por
PLACEBO MEDICAMENTO
7. TÉCNICA de doble simulación.
Cuando se pretende comparar dos medi-
camentos A y B que se administran por
una vía distinta, digestiva y respiratoria,
por ejemplo (ensayo 1), o bien con una
frecuencia diferente, tres veces al día res-
pecto a una vez al día (ensayo 2), se uti-
liza un placebo para compensar las dife-
rencias entre los dos grupos, permitiendo
que el ensayo pueda hacerse a doble-
ciego. Para facilitar la comprensión el
placebo se ha colorea­do de forma dis-
tinta, pero en realidad el placebo debe
tener las mismas características organo-
lépticas que el tratamiento activo.
las alternativas que puede recibir. No se
busca que la investigación produzca un
efecto placebo, sino que lo que se propone
es controlarlo, que se reparta equitativa-
mente entre los grupos de tratamiento.
Sólo en aquellos ensayos cuyo objetivo
es investigar los efectos de la administra-
ción de placebos y sus determinantes se
plantea la necesidad del engaño, pero este
tipo de investigación es muy especializado
y resulta insignificante en el contexto
clínico.
Para el resto de los casos, el engaño no
es necesario y probablemente no es ni
recomendable por razones estrictamente
científicas; por tanto, no debería existir
como problema ético. Ello no quita para
que en la práctica pueda convertirse en
problema si, por temor a que el paciente
rechace su inclusión en el ensayo, no se
le comunica que existe la posibilidad de
recibir una sustancia inerte y de sus con-
secuencias. Como es obvio, este tipo de
engaño no admite justificación ética.
12
Vayamos con la segunda categoría, el
daño directo por la aplicación del placebo
tarse que, en general, los pacientes del
grupo placebo van a obtener un beneficio
escaso, si no nulo. Por ello Levine ha
propuesto que la investigación que incluya
la consideración de no terapéutica (sin
beneficio potencial). En estas investiga-
ciones el riesgo a que debe someterse a
los sujetos debe ser mínimo. Imaginemos
un ensayo clínico que propone probar a
largo plazo (por ejemplo, 54 semanas) un
tratamiento intramuscular en pacientes
diabéticos, que como se sabe son espe-
cialmente propensos a las infecciones, y
también por vía intramuscular. El riesgo
de la aplicación del placebo es superior
al mínimo por lo que, en principio, sería
inaceptable. Si no hubiera otra alternativa
de diseño válida (control histórico, no
vía oral) y la investigación fuera de gran
relevancia social, podría valorarse hacer
una excepción extremando las medidas
de reducción del riesgo de los sujetos. Las
mismas consideraciones se harían si el
ensayo clínico planteara la rea­lización de
exploraciones cruentas.
El daño indirecto por la omisión de un
tratamiento potencialmente beneficioso
constituye el problema ético que más
discusiones ha suscitado y el que resulta
más arduo de resolver. ¿Es ético probar
frente al placebo la eficacia de los nuevos
antivirales para el tratamiento del sida,
los antidepresivos, los antihipertensivos
o los antiulcerosos, sabiendo que hay
tratamientos eficaces en dichas áreas? Y
cuando la enfermedad no tiene un tra-
tamiento aceptado, pero es mortal, ¿es
ético probar la eficacia de uno nuevo frente
al placebo?, ¿siempre o con restricciones?
Retomemos el marco teórico antes
formulado. La investigación en el grupo
placebo debe considerarse sin beneficio
potencial; por tanto, el ries­go, o mejor
dicho, el exceso de riesgo que soportan
estos pacientes debe ser mínimo. El exceso
de riesgo depende de la frecuencia y mag-
nitud de las complicaciones de la enfer-
medad o componente de la enfermedad a
la que se destina el tratamiento que se
ensaya; y depende también de la indeter-
minación clínica entre los tratamientos
que se comparan en el ensayo (la inter-
vención experimental y el placebo) y
entre el placebo y los tratamientos alter-
nativos ya validados y no sometidos a
ensayo.
Cuando existe un verdadero estado de
indeterminación clínica, esto es, la comu-
nidad científica acepta que no hay pruebas
suficientes para considerar que un tra-
tamiento tiene una relación beneficio-
riesgo superior al placebo en la enferme-
dad en estudio, entonces el uso de placebo
no comporta un exceso de riesgo a priori
con respecto a la aplicación del tratamiento
experimental. En ensayos de larga dura-
ción, y en especial cuando se utilizan como
parámetros de evaluación de la eficacia
variables de las llamadas duras (mortali-
dad o complicaciones incapacitantes),
deben rea­lizarse análisis intermedios a lo
largo del ensayo para valorar si la situación
de indeterminación clínica de partida se
mantiene o no. Es muy importante fijar
de antemano en qué momento se van a
realizar los análisis intermedios y qué
criterios se van a manejar para decidir la
continuación o la suspensión del ensayo.
Los problemas más importantes que
plantea el uso de placebo comienzan
cuando no existe el estado de indeter­
minación clínica, porque hay tratamien­tos
ya validados fuera del ensa­yo o porque el
tratamiento supuestamente experimental
ha superado el proceso de validación. Ante
esas situaciones, la reacción mayoritaria
suele ser considerar como no ético el uso
del placebo. En su apoyo se suele acudir
al punto II.3 de la Declaración de Helsinki
antes referido.
Pero pongamos un par de ejemplos que
nos ayuden en la reflexión. Imaginemos,
en primer lugar, un ensayo en el que se
compara con placebo la eficacia de un
nuevo fármaco que puede tener propieda-
des analgésicas; para el ensayo, se eligen
pacientes a los que se les ha extraído un
molar. E imaginemos, en segundo lugar,
un ensayo en el que se pretende conocer
la eficacia en la úlcera duodenal de un
nuevo fármaco cuyo mecanismo de acción
es similar al de otros que ya existen en el
mercado. Las ventajas de utilizar placebo
en vez de un tratamiento activo serían
básicamente la reducción del tamaño de
muestra necesario y la estimación de los
efectos no específicos, que en algunas
situaciones clínicas como las referidas
pueden ser muy importantes. La pregunta
clave sería: ¿cuál es el exceso de riesgo
que soportarían los pacientes tratados con
placebo?
En el primer caso el exceso de riesgo
que cabe anticipar se reduce a lo que
podríamos catalogar como molestias. En
el segundo ejemplo, en cambio, hay un
exceso de riesgo de hemorragia, de per-
foración de la úlcera y, derivado de estas
dos complicaciones, un exceso de riesgo
de muerte. Es obvio que el segundo caso
plantea un problema mayor. Las diferen-
cias pueden ser aún más acusadas si en el
primer ensayo introducimos medidas que
permiten reducir la molestia sin obstacu-
lizar la evaluación de la eficacia: por
ejemplo, aplicando un tratamiento de
rescate (un analgésico de conocida efica-
cia) si el paciente no mejora al cabo de
CANON
PRINCIPIOS DE RECIPROCIDAD Y UNIVERSALIZABILIDAD
PRINCIPIO DE IGUAL CONSIDERACIÓN Y RESPETO DE TODOS LOS SERES HUMANOS
ESBOZO MORAL
NIVEL 1 (GESTIÓN PÚBLICA) NIVEL 2 (GESTIÓN PRIVADA)
NO-MALEFICENCIA AUTONOMÍA
NO HACER DAÑO RESPETO A LAS PREFERENCIAS
DE LAS PERSONAS
JUSTICIA BENEFICENCIA
DISTRIBUCIÓN EQUITATIVA RESPETO A LOS IDEALES DE
DE CARGAS Y BENEFICIOS VIDA BUENA DE LAS PERSONAS
EXPERIENCIA MORAL
VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS
8. LOS TRES PASOS del razonamiento moral. Una decisión se justifica racionalmente
cuando para adoptarla se ha seguido la secuencia mostrada en el esquema. El canon es
meramente formal, es decir, sin contenido material concreto. El esbozo, en cambio,
contiene las condiciones o máximas que deben cumplir las normas morales. El esbozo,
como las hipótesis científicas, se contrasta con la realidad a través de la experiencia. Si
las consecuencias de aplicar el esbozo, juzgadas desde el canon, resultaran peores que
las de su no aplicación, se justificaría hacer una excepción al esbozo hasta que pudiéra-
mos elaborar otro mejor.
dos horas. Si a esto se añade que el placebo medad no tratada y el posible efecto de
puede aliviar el dolor en un 40 % de los retirada. Un factor muy importante a tener
sujetos, el riesgo que estimamos van a en cuenta es el tiempo de observación.
soportar por la privación del analgésico La utilización de placebos como con-
no parece que supere la consideración de troles ha desempeñado un papel importante
mínimo, por lo que no lesionaría el prin- en el desarrollo de nuevas herramientas
cipio de no-maleficencia. El problema del terapéuticas. Sin embargo, a medida que
uso de placebo descendería entonces al se van teniendo más tratamientos valida-
nivel 2 y debería resolverse allí. dos, aumentan las limitaciones éticas de
El segundo ensayo, por el contrario, no su uso. Las ventajas metodológicas que
pasaría del nivel 1, ya que su riesgo se aporta el placebo deben ponderarse en
consideraría superior al mínimo. Una función del exceso de riesgo que soportan
opción alternativa a estudiar sería la de los sujetos que lo reciben.
utilizar una variable sustitutoria como
indicador o predictor de la curación de la
úlcera y cuya aplicación permitiera redu-
cir el riesgo al mínimo: por ejemplo si la BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
medición del pH gástrico fuera un buen
indicador de la curación. Pero si finalmente The Historical Development of Cli-
nical Therapeutic Trials. J. P. Bull
el exceso de riesgo se considera superior
en Journal of Chronic Diseases; 10
al mínimo sólo quedará como posible (3): 218-248, 1959.
justificación la vía de la excepción al
Ethics and Regulation of Clinical
nivel 1 por razones muy importantes de Research. R. J. Levine. Urban and
justicia (interés social de la investigación), Schwarzenberg, 2.ª ed., Baltimore,
después de ponderar la validez de los 1986.
diseños alternativos y su factibilidad. Placebo: Un Medicamento que Busca
la Verdad. B. Lachaux y P. Le­moine.
¿Q ué decir del daño directo por
  la interrupción de un tratamiento
Interamericana-Mc Graw Hill, Ma-
drid, 1989.
beneficioso? Se trata del problema que Fundamentos de Bioética. D. Gracia,
plantea habitualmente la utilización de EUDEMA, Madrid, 1989.
placebo en los períodos de preinclusión, Clinical Trials, a Practical Ap-
de lavado intermedio o de retirada. La proach. S. J. Pocock. John Wiley and
evaluación del riesgo debe tener en cuenta Sons, Chischester, 1993.
las posibles complicaciones de la enfer-
13
 El ensayo «contra placebo»
y el charlatanismo
Principio según el cual se compara la acción de un medicamento
con la de una sustancia inerte no conocida como tal por el enfermo,
el ensayo «contra placebo» se inventó a comienzos del siglo xix
para luchar contra el charlatanismo
H
oy día, para que el ensayo
sobre un nuevo medica-
mento sea válido ha de efec-
tuarse a «doble ciego», es decir, de modo
que ni el experimentador ni el sujeto
sometido al ensayo sepan si lo que se
está empleando es una sustancia activa
o un placebo. Ningún indicio debe re-
velar la diferencia: sabor, forma y color,
todo ha de ser idéntico. El engaño tiene
que ser perfecto, de suerte que ambos
individuos ignoren la verdad hasta que
acabe la prueba.
Este método, común ahora, es absur-
do. La idea de ponerse a prueba en situa-
ción de ceguera y de voluntaria ignoran-
Grégoire Chamayou
cia con el fin de ganar conocimiento no
tiene nada de evidente. ¿Cómo ha llegado
a asentarse tan paradójico método de
prueba?
Sistematizado en el siglo xx y pues-
to en boga con la llamada «medicina
basada en la evidencia», este principio
metódico tuvo sus primeras formulacio-
nes a finales del siglo xviii, con ocasión
de los conflictos que enfrentaron a la
medicina oficial con diversas corrientes
heterodoxas que le disputaban su hege-
monía. Frente a las pretensiones de las
terapéuticas disidentes, la medicina se
vio obligada a afinar sus métodos de
prueba. En el transcurso de esa guerra
14
contra el charlatanismo se inventó el
procedimiento del ensayo en ciego.
El mesmerismo en ciego
A finales del siglo xviii , Franz Anton
Mesmer (1734-1815) pretendía curar a
través del «magnetismo animal» y la
imposición de las manos. Expulsado de
Viena, el médico se refugió en 1778 en
París, donde la moda del «mesmerismo»
se adueñó de los salones. En la capital
francesa no se hablaba de otra cosa que
del fenómeno de marras, anunciador de
un nuevo arte de curar. Ante la magni-
tud alcanzada por el movimiento, las
autoridades reales ordenaron examinar
con rigor científico los procedimientos
curativos de Mesmer. Se nombró una
comisión que procedió a hacer diversos
ensayos y publicó, en 1784, un detallado
informe sobre «el magnetismo animal».
Los examinadores, científicos entre
los que figuraban Lavoisier, Franklin y
Guillotin, trataron de reproducir expe-
rimentalmente los trances que habían
presenciado durante las sesiones de
magnetismo. Leyéndolos, se comprende
que se inclinaran por una explicación
psicológica y sociológica: las convulsio-
nes, genuinas, se producían por efecto de
la imaginación, potencia a cuyo imperio
1. UN MESMERISTA aplica el magnetismo
animal a una mujer, que responde con con-
vulsiones (grabado en madera, 1845).
estaban particularmente sometidas las
mujeres del pueblo.
¿Cómo probar tal cosa? Los comisio-
nados inventaron un ingenioso proce-
dimiento de prueba: vendarían los ojos
al sujeto de la experiencia y se le haría
creer que se le magnetizaba. Si en ausen-
cia de la supuesta causa se manifestaban
algunos síntomas, quedaría demostrado
que eran fruto de la imaginación.
Los científicos sometieron a un criado
al experimento, «tapándole los ojos con
una venda expresamente preparada». A
los pocos segundos, por el solo efecto de
una sugestión oral, el sujeto sentía los
síntomas de una magnetización: «Un ca-
lor generalizado, retortijones en el vien-
tre, pesadez en la cabeza; poco a poco
se ha ido amodorrando y ha quedado a
punto de dormirse». Se repitió el expe-
rimento con una mujer: «A los tres mi-
nutos, la enferma ha empezado a sentir
un estremecimiento nervioso; después
ha ido sintiendo sucesivamente un dolor
en la parte posterior de la cabeza, en los
brazos, y hormigueo en las manos (es su
expresión); se ponía rígida, agitaba los
pies: la crisis ha sido muy característica».
La comisión llegó a la conclusión de
que tales fenómenos no procedían de
causa física alguna, sino que nacía de la
imaginación de los sujetos. Los ensayos
indujeron a la Academia de Medicina a
la prohibición de la práctica del mes­
merismo.
Fue aquél uno de los primeros usos
sistemáticos de un ensayo en ciego, ex-
2. ANN FORD, perteneciente a la nobleza y conocida por haber desobedecido a su padre,
que le prohibía cantar en público, se hace tratar su lengua viperina con tractores metálicos
(a la izquierda, grabado al aguafuerte de C. Williams, 1802). Este instrumental, inventado
por el médico norteamericano Elisha Perkins, consistía en unas puntiagudas varillas metáli-
cas (a la derecha) con las que se creía transmitir a los pacientes una fuerza electrofísica.
presión que hay que tomar aquí en su de las virtudes curativas de aquellas va-
sentido literal: si el ensayo se hace «a rillas metálicas. Inspirándose en los tra-
ciegas» es porque los sujetos de esta bajos de la comisión parisiense sobre el
experiencia no pueden literalmente ver mesmerismo, decidió someter los instru-
si son sometidos o no a una magneti- mentos de Perkins a un test comparado.
zación. «A ciegas» remite ante todo, en Mandó fabricar con este fin unas ré-
su sentido primero, al encegamiento del plicas perfectas de los «tractores», pero
sujeto tapándole los ojos con una venda no de metal, sino de madera y revesti-
especialmente concebida para las necesi- das de cera. La experiencia tuvo lugar
dades de la experimentación. El velo de los días 7 y 8 de enero de 1799, sobre
la ignorancia se comprende ante todo en un grupo de pacientes a los que se les
el sentido propio: un paño o una funda fueron aplicando sucesivamente las va-
de almohada que tape la cabeza del pa- rillas falsas y las verdaderas de Perkins.
ciente y le impida ver. Ignorantes por completo del engaño, los
pacientes no detectaron diferencia algu-
Los «tractores metálicos» na, y la mayoría de ellos se declararon
Por la misma época, Elisha Perkins (1741- muy satisfechos de la cura. De ese modo
1799), médico de Plainfield, en Connec- Haygarth de­senmascaró la charlatanería
ticut, hizo público que él, gracias a su de Perkins, pero también y sobre todo
buen conocimiento de la corriente gal- evidenció lo mucho que influye la ima-
vánica, había inventado unos «tractores ginación en el cuerpo y en la salud.
metálicos» de revolucionarias propieda- Así, estos procedimientos de ignoran-
des terapéuticas: unas varillas oblongas cia intencional, como los denomina el
que curaban múltiples enfermedades en historiador de la medicina Ted J. Kapt-
virtud de una misteriosa «fuerza elec- chuk, aparecen a finales del siglo xviii
trofísica» que canalizaban por el cuerpo como un arma contra las medicinas
del paciente. Seguro Perkins de su inven- paralelas: sirven para trazar una línea
ción, la patentó. de demarcación entre la medicina orto-
Escéptico, el médico británico John doxa y las formas desviadas de la prác-
Haygarth (1740-1837) quiso asegurarse tica médica.
15
 Se recurrió a procedimientos simi-
lares para denunciar la homeopatía,
corriente de medicina no convencional
más amplia, importante y persistente
que el magnetismo. La dificultad era
superior en este caso, porque los ho-
meópatas efectuaban ya sus propios
ensayos farmacológicos. Samuel Hah-
nemann (1755-1843), fundador de la ho-
meopatía, había dictado, desde finales
del siglo xviii, estrictos principios para
el ensayo de los remedios homeopáticos;
sus tratados contenían numerosas tablas
que recogían los resultados de tales ex-
periencias. A la medicina institucional,
desafiada en el plano mismo del método,
le fue preciso contraatacar.
Homeopatía vs. miga de pan
A comienzos del siglo xix , los médicos
alópatas realizaron en los hospitales
numerosos ensayos sobre los efectos
de la medicación homeopática. Partíase
de la hipótesis según la cual los efectos
de estos remedios se explicaban no por
una específica acción farmacológica,
sino por puro poder de la imaginación
3. SAMUEL HAHNEMANN, fundador de la
homeopatía, realizó él mismo ensayos clíni-
cos anotando los efectos de sus medicamen-
tos en función del momento de la jornada.
estimulada por el atractivo de la salud,
la relación con el médico y el aspecto del
medicamento. En 1834, en el Hôtel-Dieu,
el doctor Armand Trousseau (1801-1867)
desarrolló series de pruebas con reme-
dios ficticios: píldoras de miga de pan
o de almidón. Al término de tales ex-
periencias, llegó a esta conclusión: «Las
sustancias más inertes, como el almidón,
administradas homeopáticamente, es
decir, actuando sobre la imaginación
de los enfermos, producen efectos tan
enérgicos como los operados por los
medicamentos homeopáticos más po-
tentes». Con otras palabras: los mejores
medicamentos homeopáticos no son
más eficaces que unos vulgares placebos.
Realizadas por doquier en Europa du-
rante el mismo período, aquellas series
de experiencias constituyeron las prime-
ras campañas de ensayo en ciego sobre
medicamentos. En ese proceder compa-
rado, según el principio de diferencia, la
observación del grupo testigo permitía
aislar los efectos exclusivamente atribui-
bles a la apariencia de cuidado. El uso
de cebos posibilitaba que el investigador
aislara el núcleo duro de la experiencia
y evitara la contaminación por ilusión,
el entusiasmo o la trampa. El ensayo en
ciego servía para disociar los efectos que
inducían las apariencias de los efectos
que producía la sustancia. Aun cuando
el término no se empleara todavía, era
la emergencia del ensayo contra placebo.
La palabra placebo no entrará en el voca-
bulario inglés hasta el primer tercio del
siglo xix , definiéndolo como «remedio
destinado más a complacer al paciente
que a ser eficaz», antes de que se la inte-
grase en la metodología del ensayo.
Para la medicina institucional, el
triunfo, aunque completo, duraba poco.
Nada aseguraba a priori el que ciertos
remedios reconocidos fueran ejemplos
de efectos imaginarios. De ahí esta con-
secuencia: introducido para la evalua-
ción de las paraciencias, el test en ciego
se aplicó también a las terapias oficiales.
Veinte años después de la oleada de
experimentaciones sobre la homeopa-
tía, Alfred Velpeau (1795-1867) utilizó
placebos, pero esta vez para evaluar las
innovaciones de la medicina clínica: «Lo
que se ha dicho de los preparados áu-
16
reos contra la sífilis ha dado la idea de
ensayarlos también contra el cáncer.[...]
Mas enseguida se me demostró que el
muriato de oro carecía en absoluto de
validez contra el cáncer. En vista de la
imaginación de los enfermos, he dado
una o dos píldoras de miga de pan, en
vez de muriato de oro: los fenómenos
producidos han sido ocasionados por la
miga de pan tan frecuentemente como
por el muriato de oro».
En la segunda mitad del siglo xix , el
arma para invalidar la práctica del ad-
versario, el ensayo comparado contra
placebo, tendía así a convertirse en una
acción requerida para la producción de
una verdad experimental en medicina.
Sin embargo, los tests comparados se
habían introducido ante todo como un
método de demarcación entre ciencia
y no ciencia. De ahí, a veces, el escán-
dalo cuando este tipo de procedimien-
to, arma para uso externo, se revuelve
contra sus promotores para, en el seno
mismo de la terapéutica vigente en la
medicina oficial, disociar los tratamien-
tos eficaces de los que no lo son; o, peor
aún, de los que son nocivos.
En 1828, Pierre Charles Alexandre
Louis (1787-1872) publicó en los Archives
générales de médecine un artículo, que
ganó fama, sobre los efectos de la san-
gría. El texto escandalizó a la comunidad
médica, pues el autor ofrecía estadísticas
pertinentes que respaldaban su tesis de
que la sangría producía efectos funestos
para los pacientes.
La sangría, en la picota
Louis emplea un método complejo que
le permite comparar los efectos del tra-
tamiento y los de una previsora espera
o de lo que en aquel entonces se llamaba
la «medicina de brazos cruzados». En el
caso de las sangrías empleadas como tra-
tamiento para la neumonía, las estadísti-
cas revelan unos resultados inesperados.
Cuando la mortalidad habría debido ser
más elevada entre los pacientes tratados
más tardíamente, no es sino lo contra-
rio lo que se constata. Queda manifiesto
que la mayoría de los sujetos fallecidos
habían empezado a ser sangrados muy
pronto y abundantemente (véase la fi-
gura 4).
 que cada día provocaban la muerte de
pacientes a los que decían atender. Rea-
lidad inaceptable, constatación inconfe-
sable, que abrió una inmensa crisis en la
medicina de la época.
Se produjo un efecto bumerán: en
el primer tercio del siglo xix, el ensayo
comparado se volvió contra quienes lo
empleaban, al hacer ver que la línea de
demarcación entre la ciencia y lo que no
era tal afectaba también a las prácticas
más reconocidas de la medicina oficial,
una medicina que se confesaba incluso
asimilable, en gran parte y según sus
propios criterios, a un peligroso char-
latanismo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Grégoire Chamayou, miembro del equipo

REHSEIS (Universidad París VII), es historiador
6 5 18 53 5 65 4 1 57 29 2 19 16 4 58 62 4 20 20 2 68 25 1 40 22 1 50 de la ciencia.
12 3 60 16 2 54 29 4 46 8 2 63 10 2 40
8 2 65 6 3 30 12 1 85 9 4 24 29 3 24
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
12 1 55 6 4 47 15 3 37
17 7 75 47 2 75 17 1 67 Rapport des commissaires de la faculté et de
l’Académie, chargés par le roi de l’examen
11 4 45 20 3 22
du magnétisme animal. Imprimerie Royale;
6 5 20 3 15 3 18 2,3 11 3,3 33 3 20 2 25 1 22 1 París, 1784.

4. LA SANGRÍA, grabado en madera y coloreado, de 1500, que se conserva en Kulmbach (a Of the Imagination, As a Cause and As a
la izquierda). La práctica de la sangría fue muy común en la medicina oficial hasta que los Cure of Disorders of the Body: Exemplified
ensayos de Pierre Charles Alexandre Louis (a la derecha) la revelaron mortífera. Este médico by Fictitious Tractors, and Epidemical Con-
compiló las cifras de fallecimientos por neumonía en diversos casos de administración de vulsions. John Haygarth. Crutwell; Bath,
la sangría (tabla de debajo). La cifra que se ve en la parte superior de cada columna marca 1800.
el día en que se efectuó la primera sangría en relación con el comienzo de la enfermedad.
Después, cada línea corresponde a los datos de un enfermo: de izquierda a derecha se Répertoire Clinique: Expériences Homoeo-
indican la duración de la enfermedad (en días), el número de sangrías hechas y la edad del patiques à l’Hôtel-Dieu de Paris. Armand
sujeto fallecido. Las cifras en las bases de las columnas dan la duración media de la enfer- Trousseau-Henri Gouraud en Journal des
medad y el número de sangrías efectuadas. Cuanto menos sangrías sufren, más tiempo Connaissances Médico-Chi­rurgicales, vol.
sobreviven los enfermos. Y si las líneas en blanco corresponden a curaciones, las sangrías 8, págs. 238-241, 1834.
más tardías y en menor número aseguran una mayor supervivencia.
Recherches sur les Effets de la Saignée dans
Quelques Maladies Inflammatoires et sur
A la inversa, muy pocos de los falleci- equivaldría a poner en peligro la vida del l’Action de l’Hémétique et des Vésicatoires
mientos habían tenido lugar en los casos paciente. No obstante, las cifras compi- dans la Pneumonie. Pierre Charles Alexan-
de sangrías tardías y escasas. Un «re- ladas por Louis prueban que la sangría dre Louis. J.-B. Baillière; París, 1835.
sultado aterrador, absurdo al parecer», mata.
según escribe con desazón su propio Compréndese el revuelo provocado Traité des Maladies du Sein et de la Région
descubridor. Ciertamente, estos datos por semejante publicación en una épo- Mammaire. Alfred Velpeau. Masson; Pa-
muestran el carácter ineficaz, y peligro- ca en que la sangría era aún un medio rís, 1854.
so, de la sangría. Para que la experiencia terapéutico corrientemente empleado,
fuese concluyente, habría que comparar sobre todo contra las enfermedades del Les Corps Vils. Expérimenter sur les Êtres Hu-
los resultados de la sangría con los de tórax. Reconocer la validez de tales da- mains aux XVIII e et XIXe Siècles. Grégoire
un completo no-tratamiento, algo que tos reunidos por la experiencia habría Chamayou. La Découverte; París, 2008.
rechaza el médico, porque a sus ojos ello equivalido, para los médicos, a confesar

17
 El placebo
¿Por qué los placebos producen a veces los efectos
de la medicación, si carecen de principio activo?
La fe en la curación estimula nuestras fuerzas
curativas y estimula los mecanismos de los se que
vale el cuerpo para combatir el dolor
Alexander Mäder

L
a señora Díaz, a punto de cumplir
los ochenta, llama por el timbre a
la enfermera. «Me duele mucho
la cabeza», se queja. «¿A qué
puede ser debido? ¿Tal vez los nervios?»
La enfermera promete ayudarle, acude a
la sala de curas y extrae del armario una
caja de analgésicos. De repente, repara
en el carrito de la enferma, con los me-
dicamentos preparados para la noche: la
anciana está tomando una gran cantidad
de píldoras. Sin más preámbulos, coge un
frasco con pastillas placebo, de lactosa,
sin ningún tipo de principio activo.
Convencida de que tomaba un analgé-
sico la señora Díaz se traga una píldora
azul. Al poco tiempo vuelve la enfermera;
la anciana con una cara radiante le dice
que ha desaparecido su dolor de cabeza.
La enfermera se reafirma en lo que consi-
dera una decisión acertada.
Pero, ¿es correcto atender así a un pa-
ciente? Este espera un medicamento eficaz
contra su específica dolencia. La señora
Díaz se hubiera ofendido si se hubiera en-
terado del engaño. Sin embargo, los place-
bos evidencian una sorprendente eficacia
ante ligeros dolores o malestares; por eso
mismo se recurre a ellos lo mismo en hos-
pitales que en residencias de ancianos.
Símbolo de la medicina mágica
De acuerdo con el significado del térmi-
no latino placebo (agradaré, satisfaré), se
trata de un supuesto medicamento que
se administra a una persona con el fin de
satisfacerle. No se circunscribe a las píl-
doras. Admite medios esotéricos, como
talismanes y elixires secretos. Igual que
a un niño la madre le «quita el dolor» so-
plándole en la manita, algunos pacientes
se sienten mejor tras recibir la visita del
doctor, antes incluso de haber siquiera
comprado el medicamento prescrito.
Debemos a Bruce Moseley una de-
mostración original del efecto de la «apa-
riencia». En su ejercicio profesional,
este cirujano del Hospital de Veteranos
de Houston trata a menudo a pacientes
aquejados de problemas de rodilla. En
casos de inflamaciones dolorosas, irriga
la articulación a través de una artrostomía,
para así eliminar partículas de cartílago
que se hayan desprendido. En la mitad de
los pacientes, esta rutinaria intervención
tiene resultados positivos.
Pero desde el punto de vista médico
no está clara la razón de esta mejoría.
Moseley empezó a investigar si el efecto
dependía de la operación. Para salir de du-
das decidió someter a algunos a un mero
simulacro de operación. De 324 pacientes
con problemas de rodilla, 180 dieron su
consentimiento; firmaron un formulario
en el que constaba que cabía la posibilidad
de que la intervención fuera sólo aparente.
El equipo Moseley se transformó en
una suerte de compañía teatral. Al en-
trar en el quirófano abrían un sobre que
contenía una papeleta con la indicación
«intervención real» o «simulacro de in-
tervención». Si lo primero, se aprestaban
a operar. Si lo segundo, el remedo era ab-
soluto: el cirujano pedía a la enfermera
el material necesario, hacía la incisión
habitual y a continuación la suturaba. No
lavaba en realidad la articulación de la
rodilla, sino que dejaba caer un poco de
agua para que se oyera el murmullo. La
operación simulada duraba exactamente
igual que la genuina. Ni siquiera el per-
sonal auxiliar sabía lo que estaba pasando
en el quirófano. Al cabo de dos semanas,
sólo el 14 por ciento de los sometidos a la

18
 ISTOCK / SIPHOTOGRAPHY

SABOR AMARGO. Entre otros

factores el efecto del placebo
depende del tamaño y del gusto
de la tableta. Se han acreditado
las tabletas amargas de un
tamaño o muy grande o muy
pequeño. A ambos extremos se les
atribuye una poderosa eficacia.

19
 CORTE LONGITUDINAL
CÍNGULO
PLACEBO
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES. HELLEN S. MAYBERG ET AL.
DELANTE
DETRÁS
EN AM. J. PSICHIATRY, VOL. 159, PÁGS. 728-737; 2002. CON LA AMABLE
ANTIDEPRESIVO
CÍNGULO
AUTORIZACIÓN DE H. S. MAYBERG
TRONCO
DEL ENCÉFALO
seudooperación estaban convencidos de
pertenecer al grupo placebo. Por otra par-
te, el 13 por ciento de los pacientes cuyas
rodillas habían sido realmente operadas
creían también pertenecer al grupo place-
bo. La mayoría se hallaban convencidos
de haber sufrido una intervención real.
A lo largo de dos años, los investigado-
res ejercieron un control regular sobre los
pacientes. Ni en un solo caso de los some-
tidos al simulacro de operación el pacien-
te se sintió peor. Habían desaparecido los
dolores y podían andar con la soltura de
los realmente operados. Moseley extrajo la
conclusión de que el coste de la intervención
podía ahorrarse. Muchos médicos y enfer-
meras defienden, en efecto, la eficacia de los
placebos, pero también hay voces críticas.
¿También vale para las píldoras
de azúcar?
Asbjorn Hrobjartsson y Peter Grotzs-
che, de la Universidad de Copenhague,
mostraron su escepticismo en un estu-
dio publicado en New England Journal
of Medicine, donde negaban valor a las
investigaciones estadísticas del placebo.
Se apoyaron en los resultados de 114 in-
vestigaciones sobre medicamentos y mé-
todos quirúrgicos en los que participaron
un total de 8525 pacientes.
Para determinar la eficacia de un nuevo
método terapéutico, los voluntarios some-
tidos al ensayo se dividen en dos grupos:
el que recibe el preparado a ensayar y el
que recibe un sucedáneo, un placebo. Se
considera eficaz el medicamento que ofre-
ce mejores resultados que el placebo. No
es fácil contrastar ese criterio, pues en la
mayoría de los ensayos uno de cada tres
pacientes mejoran a la larga dándoles píl-
doras que no contienen ningún principio
CORTE TRANSVERSAL CORTE LONGITUDINAL
DELANTE
CORTEZA
PREFRONTAL
IZQUIERDA
CÍNGULO
DERECHA
CÍNGULO
DETRAS
CÍNGULO CORTEZA
PREFRONTAL
NÚCLEO
HIPOCAMPO
CAUDADO
ÍNSULA CÍNGULO
TRONCO ANTERIOR
DEL ENCÉFALO
activo. En los estudios que Hrobjartsson
y Grotzsche sometieron a un análisis ex-
haustivo había un tercer grupo que no
tomó ningún tipo de píldora. Los científi-
cos daneses comprobaron que entre estos
últimos y los que tomaron placebo no
había diferencias reseñables. Al final del
estudio, quienes recibieron placebo no se
encontraban mejor ni estaban más sanos
desde el punto de vista médico que los
que no habían tomado nada. En breve, no
existía tal efecto placebo.
Otros especialistas, sin embargo, cues-
tionan esa conclusión pesimista. Patrik Le-
moine objetó que las personas del tercer
grupo, conjunto control, no se hallaban del
todo exentas de tratamiento. Antes bien,
habían sido objeto de una cuidadosa aten-
ción, con exploraciones e interrogatorios
médicos. En su opinión, el estudio danés
demostraría que no se precisan píldoras
de azúcar ni ningún tipo de inyección para
producir un efecto placebo.
¿Qué hacer para demostrar la eficacia
de un producto carente de principio acti-
vo? En los últimos años han aumentado
los signos de la influencia del placebo en
el metabolismo cerebral. A principios de
2004 apareció en Science un trabajo fir-
mado por Tor Wager y su grupo, de la
Universidad de Michigan, en el que sub-
vertían el método habitual de ensayo de
un nuevo producto; no había siquiera tal
nuevo producto. Wager y su grupo invita-
ron a 24 voluntarios a probar una pomada
antiálgica. (En realidad se trataba de una
loción dérmica vulgar.)
A los probandos se les comunicó que
deberían someterse en dos ocasiones al
ensayo: en una primera utilizarían la «cre-
ma analgésica» y en la segunda una crema
sin la supuesta sustancia activa. Pero los
20
EFECTO VISIBLE. Los placebos
(arriba) actúan sobre el cerebro de forma
similar, aunque no idéntica, a Fluoxetin
y otros antidepresivos (abajo). Al cabo
de seis semanas de administración la
actividad metabólica de algunas áreas
ha experimentado evidentes cambios,
independientemente de que se trate
del medicamento o de un placebo.
Sin embargo el Fluoxetin altera además
otras tres regiones en el tronco del
encéfalo, en el hipocampo y en el núcleo
caudado. En rojo, aumento de actividad;
en verde, disminución de la misma.
investigadores aplicaron en ambos casos la
misma e inocua loción en la muñeca de los
participantes. Para poner a prueba el efecto
se les sometía a una descarga eléctrica. La
sensación producida resultó menos dolo-
rosa, dijeron quienes creyeron haber sido
tratadas con una pomada analgésica.
Actitud mental contra el dolor
¿Avergonzaba a los participantes admitir
que con la pomada las descargas eléctri-
cas les eran tan desagradables como sin
ella? Para resolver la cuestión, Wager re-
currió a la resonancia magnética nuclear,
pues importaba averiguar qué ocurría en
el cerebro de los voluntarios durante la
prueba. La actividad de las regiones cere-
brales que participan en el procesamiento
del dolor —la «matriz del dolor»— re-
flejaba con bastante exactitud la supuesta
intensidad de la sensación desagradable:
aumentaba la irrigación sanguínea de la
ínsula y del tálamo cuando se percibían
dolores más intensos, y disminuía cuando
la sensación dolorosa era menor merced a
la supuesta pomada analgésica.
El hecho de que el efecto placebo pue-
da demostrarse en el cerebro no explica
por qué responde de forma tan clara a
los falsos medicamentos. Patrik Lemoine
sospecha que «las personas del mundo
occidental están condicionadas a los mé-
dicos lo mismo que el perro de Pavlov es-
taba condicionado a la campana». En los
experimentos del neurólogo ruso fluía la
saliva por el hocico del animal entrenado
en cuanto se tañía una campana. Del mis-
mo modo, desde niños aprendemos que
nuestras molestias desaparecen cuando
acudimos al médico.
Quizá la explicación estribe en que los
placebos parecen surtir efecto cuando se
 cree en ellos. Apoyan esta hipótesis las
tomografías de los voluntarios del ensayo
de Wager sometidos a la prueba del elec-
troshock. Segundos antes de cada descar-
ga eléctrica, una señal luminosa advertía
al participante; en ese breve tiempo se
producían cambios circulatorios en el cór-
tex prefrontal. Esa región se activaba cada
vez que el paciente esperaba una descarga
eléctrica, atenuada merced a la supuesta
acción antiálgica de la pomada.
El secreto está en la espera
Según aducen los investigadores, el córtex
prefrontal condiciona las reacciones sub-
siguientes de la matriz del dolor. Se había
estudiado ya, a propósito de las depresio-
nes, la participación del córtex prefrontal
en el efecto de los placebos. Andrew F.
Leuchter y sus colegas, de la Universidad
de California en Los Angeles, comproba-
ron que más de un tercio de los pacientes
respondían a placebos, en particular quie-
nes presentaban un aumento de actividad
en el córtex prefrontal.
Por lo que respecta al mecanismo mo-
lecular de la acción del placebo, se están
sopesando diversas hipótesis. Se admite
que el neurotransmisor dopamina desem-
peña una importante función, razón por la
cual se la conoce también por mensajera
ISTOCK / DARDESPOT
de la motivación. Entre sus misiones, está
la de estimularnos en nuestras actividades
diarias. En condiciones normales, deter-
minadas neuronas la segregan cuando se
prevé una recompensa inmediata. Una
vez alcanzado el objetivo, cesa la pro-
ducción de dopamina. Por eso resulta a
menudo más gratificante la satisfacción
previa a los hechos que la que se tiene
una vez ocurridos.
El placebo, al prometer la curación,
constituye una razón suficiente para de-
sencadenar una recompensa mediada por
la dopamina. El placebo se muestra eficaz
en las depresiones porque éstas concurren
con trastornos en el metabolismo de la do-
pamina.
Placebo contra el Parkinson
Hablar de enfermedad caracterizada por
una disminución de la dopamina es hablar
de la parálisis temblorosa, del Parkinson.
Débese este trastorno a la pérdida de neu-
ronas productoras de dopamina en la sus-
tancia negra. El neurotransmisor actúa en
el cuerpo estriado, donde se procesan las
señales motoras que gobiernan los movi-
mientos. Se calcula que ha de perderse un
ochenta por ciento de las fuentes de dopa-
mina para que aparezca el típico temblor
del Parkinson.
21
A pesar de que esta enfermedad cursa
con la destrucción de neuronas y otras al-
teraciones anatomopatológicas, la inves-
tigación ha demostrado que el placebo
ejerce un efecto evidente en los pacientes
con Parkinson. Raúl de la Fuente Fernán-
dez y Jon Stoessl, de la Universidad de
la Columbia Británica, abordaron la acti-
vidad cerebral de sus pacientes mediante
la tomografía de emisión de positrones
(TEP). Para medir dicha actividad in-
yectaron raclopride radiactivo, sustancia
antagonista de la dopamina en la unión
con receptores dopamínicos del cuerpo
estriado. La actividad radiactiva decayó
en esta área poco después de la adminis-
tración del placebo. Con otras palabras,
mediante el placebo se segrega tanta do-
pamina como para expulsar el raclopride
de los receptores del cuerpo estriado.
Probablemente, el placebo no se limi-
ta a poner en marcha la síntesis de do-
pamina. Desde hace tiempo se sabe que
estimula también la síntesis de endorfinas,
analgésicos fisiológicos. Lo comprobó en
1978 Jon D. Levine, de la Universidad de
California. En un grupo de pacientes, el
dolor que producía la extracción de la
muela del juicio fue calmado con éxito
mediante un placebo. A otro grupo les ad-
ministró además naloxona, sustancia que
PLACEBO EN BATA
BLANCA. El tiempo
que dedica el médico a
sus pacientes, el irradiar
confianza e incluso el
tono de voz utilizada, todo
ello influye en el éxito
terapéutico.
 curas de deshabituación. Para estimular la
producción de dopamina no se necesita
indispensablemente una «droga» dura;
basta un inocuo polvillo blanco. En cual-
quier caso, hay que actuar con prudencia,
pues algunos pacientes denuncian efectos
secundarios: sequedad de boca, cansan-
cio, turbación, alteraciones de la vista e
incluso síndrome de abstinencia al retirar
un placebo.
Por lo demás, el placebo no puede
tomarse como equivalente de una medi-
cina. Es cierto que actúan en ocasiones
con resultados parecidos, pero lo hacen
de forma diferente. Helen Mayberg, de
la Universidad Emory, explica que en
sus pacientes depresivos el fármaco ge-
nuino («Prozac») no sólo actuó mejor
que el placebo, sino que además la TEP
demostraba una excitación de más áreas
cerebrales.
Había ventajas adicionales. Una vez
establecida la dosificación exacta y apli-
cada durante varias semanas, el placebo
actuaba casi de inmediato. A la semana
se apreciaban alteraciones en el cerebro;
pero con idéntica rapidez desaparecían.
Hubo que volver a la administración del
fármaco genuino contra la depresión.
Queda pues en el aire la cuestión de
si los médicos pueden utilizar la con-
fianza que en ellos tienen depositada sus
pacientes y prescribirles comprimidos
de azúcar en vez de medicinas. Los pla-
cebos no constituyen ninguna panacea
y en algunas enfermedades sería una
irresponsabilidad privar al paciente de
una terapia eficaz.

ALEXANDER MÄDER es doctor

en filosofía.

Bibliografía complementaria
SUPERBILD

Die Weisheit des Körpers. H. Ernst.

¿CURACIÓN AL APRETAR UN BOTÓN? Al agua que brota de la fuente Piper; München, 1994.
de la gruta de Lourdes se le atribuyen efectos terapéuticos desde mediados Is the Placebo Powerless? A. Hrob-
del siglo xix. Frente a las miles de curaciones aducidas, la Iglesia Católica jartsson y P. C. Gotzsche en New England
Journal of Medicine, vol. 344, págs. 1594-
solo ha reconocido una ínfima parte.
1602; 2001.
Der Placebo-Effekt. H. Brody y D.
Brody. dtcv; München, 2002.
bloquea el efecto de las endorfinas: en ¿Pueden prescribirse en un acto médico The Functional Neuroanatomy of
seguida desapareció el efecto analgésico. comprimidos de almidón o de lactosa? Su the Placebo Effect. H. S. Mayberg et
Al estimular la producción de dopami- efecto está demostrado. al. en American Journal of Psychiatry, vol.
na y de endorfinas, el placebo despierta 159, págs. 728-737; 2002.
sensaciones agradables. Independiente- No es una droga inocua Placebo Induced Changes in fMRI in
mente de que se trate de un comprimido, supletoria the Anticipation and Experience of
de un talismán o de un simulacro de in- Hasta ahora nadie se ha atrevido a pres- Pain. T. D. Wager et al. en Science, vol. 303,
tervención quirúrgica, los placebos son cribirlo en receta médica. De la Fuente y págs. 1162-1167; 2004.
eficaces si el paciente espera una mejoría. Stoessl proponen introducir el placebo en

22
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 Milagros
para incrédulos
El efecto terapéutico de los placebos se encuentra bien documentado.
Más aún. Los pseudomedicamentos pueden producir efecto aun
cuando el paciente no crea en ellos
RESUMEN
Un efecto con
dos componentes
1 La efectividad de
los tratamientos
con placebo en distintas
enfermedades se halla
avalada por numerosos
estudios.
2 Junto a las expecta­
tivas positivas, cierto
«condicionamiento»
contribuye también al
efecto placebo; el cuer­
po reacciona «automáti­
camente» ante estímulos
(por ejemplo, una inyec­
ción) que previamente
se han acompañado de
efectos positivos.
3 En los procesos que
transcurren incons­
cientemente, como la
respuesta inmunitaria,
se supone que el condi­
cionamiento desempeña
el papel principal.
Maj-Britt Niemi
E
l señor Wright padecía un cáncer en fase
terminal. Los médicos pensaban que solo
quedaba aliviar su sufrimiento en lo po-
sible. No opinaba lo mismo el paciente, quien
alimentaba la esperanza desde que había oído
hablar de un nuevo medicamento, el Krebiozen,
cuya administración solicitó. En 1957, Bruno Klo-
pfer (1900-1971), de la Universidad de California
en Los Angeles, presentó la historia clínica de
Wright en un artículo titulado «La dimensión
de la influencia psicológica en el cáncer».
El señor Wright recibió la primera inyección
del fármaco un viernes. El médico que le estaba
tratando dejó tras de sí a un hombre jadeante,
postrado en la cama y febricitante. Pero el lu-
nes siguiente se paseaba ya alegremente por el
hospital en animada charla con las enfermeras.
Y lo más sorprendente es que, en ese intervalo
de tres días, los tumores se habían reducido a la
mitad de su tamaño.
En los dos meses siguientes aparecieron, en
los medios de comunicación, informes con-
tradictorios sobre la efectividad del Krebiozen
24
que hicieron dudar muy seriamente al señor
Wright sobre la utilidad del fármaco. Sufrió
una recaída. Su médico tomó la decisión de
mentirle. Le dijo que el preparado caducaba
después de cierto tiempo, pero que no tenía
que preocuparse porque acababa de recibir
un Krebiozen nuevo de eficacia redoblada. El
médico le administró a continuación una in-
yección que no contenía ni una sola molécula
del medicamento. A pesar de todo, el paciente
se recuperó todavía mejor que la primera vez
y los tumores casi desaparecieron.
En su espectacularidad, este caso puso de ma-
nifiesto que las expectativas que un paciente
depositaba sobre una terapia ejercía una in-
fluencia poderosísima: el estado de salud de
Wright dependía de su fe en el Krebiozen, cuya
efectividad no tardó en desacreditarse (la mera
inyección sin fármaco producía un resultado
eficaz). Cuando tal acontece, se habla de «efecto
placebo», entendido como la capacidad curativa
de un agente terapéutico que no produce ningún
efecto farmacológico.

Este fenómeno es probablemente tan antiguo
como la profesión sanadora. En el siglo xviii ,
los médicos recurrían a las píldoras «inertes»
cuando no disponían de ningún medicamento
apropiado. Suponían que así se producía un fo-
mento del proceso curativo. Desde mediados del
siglo xix se impuso la explicación físico-química
de las enfermedades. Con su generalización,
desaparecieron del armamentario terapéutico
los placebos al doblar el siglo.
Un amplio espectro de aplicación
Sin embargo, en los últimos decenios se han
multiplicado las observaciones de la eficacia de
placebos y pseudotratamientos en un sinfín de
patologías. Los placebos no solo ayudan en los
dolores, depresiones, situaciones de ansiedad o en
los problemas cardiocirculatorios, sino también
en los casos de parkinson o en las enfermedades
inflamatorias, donde se ha obtenido un efecto
considerable. Incluso en relación con el cáncer se
puede detectar un pequeño efecto: un metaes-
tudio cifra entre un dos y un siete por ciento el
XIM PIMENOV
© FOTOLIA / MA
NINGUNA SIMPLICIDAD.
Los placebos clásicos consis­
porcentaje de pacientes cuyos tumores responden tían en tabletas o cápsulas sin
a los placebos. efecto farmacológico. Hoy en
Pero, ¿cómo actúan los placebos? De entrada, día los médicos emplean de
parece algo increíble que, en un tiempo muy forma creciente la simulación
breve, puedan mitigar dolores intensos. ¿Puede de procedimientos terapéuticos
ser, quizá, que los pacientes se imaginen solo la completos, que pueden abarcar
mejoría? ¿O bien que no se atrevan a reconocer incluso pseudooperaciones.
ante el médico que en realidad no sienten ningún
efecto? Algunos estudios recientes han compro-
bado que los placebos desencadenan numerosos
cambios mesurables en el metabolismo.
El grupo encabezado por Donald Price, de la
Universidad de Florida en Gainesville, acaba de ob-
servar en pacientes del síndrome de colon irritable,
por medio de la resonancia magnética funcional,
que la fe de haber recibido un medicamento con un
efecto analgésico se acompañaba de una actividad
neuronal disminuida en las regiones cerebrales de
procesamiento del dolor y también en las «áreas
somatosensoriales primarias», es decir, allí donde
arriban los estímulos dolorosos.
De todo ello, los investigadores han deducido
que la respuesta placebo se actualiza a través de
25
 Aprendizaje inconsciente: un modelo de condicionamiento para funciones inmunitarias

Asociación Llamada

EC
EC

Corteza
insular

EI

Durante la fase de asociación, una rata recibe a lo largo de
varios días sucesivamente un medicamento inmunosupresor
(ciclosporina A) como estímulo incondicionado (EI). Simultá­
neamente se le proporciona agua edulcorada con sacarina,
estímulo neutro que se convierte, mediante el «empareja­
miento temporal», en estímulo condicionado (EC).
En la fase de llamada, a los animales se les proporciona la
solución de sacarina sin el medicamento inmunosupresor.
¿Cuáles son las áreas cerebrales que participan en la reac-
ción inmunitaria condicionada? En los animales con la corte­
za insular lesionada (en la ilustración se muestra un recuadro
aumentado de la alteración de esta zona en un cerebro de
rata) no se observa ninguna inmunosupresión condicionada.
Esta área cerebral es probablemente la región clave para que
se produzca la asociación de ambos estímulos químicos (EI
y EC). Pero también una amígdala intacta resulta indispen­
sable, aunque solo en la fase de asociación. El hipotálamo,

CORTESIA DE LA AUTORA
El resultado es que la mera presencia de la bebida (los por su parte, solo es necesario en la fase de crisis. Presu­
animales la evitan tras la fase de aprendizaje) conduce a miblemente regula, por su calidad de estación de salida, el
una respuesta inmunitaria atenuada. camino de las señales inmunosupresoras en el cuerpo.

dos componentes. La actitud expectante es el Hospital Clínico Universitario de Duisburg-Essen

«Los placebos no
son una panacea.
No se trata de utilizar
o bien un placebo
o bien la terapia
farmacológica.
Para lograr una
maximización del
efecto terapéutico
necesitamos tanto
el uno como el otro.»
Manfred Schedlowski, cate-
drático de psicología médica
y de biología de compor-
tamiento en el Hospital Clí-
nico Universitario de Essen
primero. El segundo, menos vinculado a la fe o
la confianza, corresponde al condicionamiento
clásico. ¿Se acuerda usted de su última visita
al médico? Vio entrar a la doctora, con su bata
blanca y con el estetoscopio alrededor del cuello.
Posiblemente, estímulos como el típico uniforme
médico, determinados aparatos u olores produ-
cen inconscientemente reacciones corporales.
De esta forma, podría ser que la mera visión del
doctor con la inyección lista en la mano desenca-
dene en el paciente un efecto positivo, siempre
que la situación se encuentre ligada previamente
varias veces con una mejoría sensible. Todo esto
acontece sin que sea necesaria una explícita fe
en la efectividad de la sustancia.
El efecto general —la mitigación o, en el mejor
de los casos, la curación de la sintomatología— se
produce por la combinación del efecto farmaco-
lógico del medicamento con la reacción condi-
cionada. Esta última presupone una experiencia
positiva con médicos e inyecciones.
Nuestro grupo de trabajo, que, bajo la dirección
de Manfred Schedlowsky, desarrolla su labor en el
y en el Instituto Politécnico Federal de Zúrich,
ha probado en numerosos experimentos sobre
animales y seres humanos que un condiciona-
miento funciona eficazmente en las reacciones
inmunitarias. Ideamos un modelo de condicio-
namiento especial para las ratas; por estímulo
incondicionado (EI), utilizamos un medicamento
inmunosupresor llamado ciclosporina A (CsA),
el fármaco de elección en las operaciones de
trasplante para evitar el rechazo de los órganos
extraños.
Simultáneamente con la inyección de CsA, les
dábamos a las ratas una solución, que hasta ese
momento no habían bebido nunca; consistía en
sacarina diluida en agua normal. De esa forma,
se establecía en el cerebro de los roedores una
asociación entre la sustancia efectiva (EI) y la
bebida. Y esta última se convertía así en un es-
tímulo condicionado (EC).
Cuando, tras ese emparejamiento temporal,
nosotros —en la «fase de crisis»— les ofrecíamos
a los animales la solución con sacarina, obser-
vamos que se reproducía una respuesta inmu-

26
 Placebo (latín):
nitaria, aunque atenuada. Dado que las ratas no
asociaban ninguna expectativa consciente con la
bebida edulcorada, este efecto placebo se debía
necesariamente a un proceso de aprendizaje y
«Me gustará»
de recuerdo asociativo inconsciente: el condicio- Los pseudotratamientos determinan las expectativas
namiento. El modelo experimental diseñado nos y sentimientos de los pacientes. Pero también se
muestra algo más: para que se produzca el efecto producen efectos de aprendizaje inconscientes
placebo, no se requiere que se espere un efecto. que son independientes de la «fe» en la terapia.
Experimentos subsiguientes con trasplantes
mostraron que un condicionamiento de esa
índole podía entrañar una utilidad clínica, ya
que las ratas condicionadas a las que se les había
trasplantado el corazón de otra rata perteneciente
a la misma camada sobrevivían más tiempo
que las ratas de control a las que no se les había
sometido a ningún tipo de condicionamiento. En
algunas de las ratas a las que se proporcionó la
solución de sacarina, los corazones trasplantados

© iSTOCKPHOTO / ACHIM PRILL

sobrepasaron incluso los 100 días, lapso temporal
que se considera inmunotolerancia para las ratas.
En los humanos funciona también el condi-
cionamiento inmunitario con la ciclosporina, tal
y como Marion Goebel, perteneciente a nuestro
grupo de trabajo, probó en 2002 con voluntarios
sanos. Los voluntarios tomaron durante tres días
sucesivos ciclosporina A en cápsulas, junto con un
batido de fresas coloreado de verde y con aroma
de lavanda. Cinco días más tarde, se les dio de
nuevo la bebida, asociada a cápsulas, que esta vez
no contenían principio activo alguno. El resulta-
do fue que todos los parámetros inmunitarios
analizados disminuyeron de nuevo, aunque no
tan intensamente como se había producido antes
con la ingesta de los medicamentos verdaderos.
La socorrida fe en la efectividad de una tera-
pia, ¿no es acaso un condicionamiento? Podría
ocurrir que Wright, el paciente mencionado al
comienzo del artículo, estuviera condicionado
por las promesas de los medios, basándose en
sus experiencias de aprendizaje previas: cuan-
tas más veces en su vida le hubiera ayudado un
medicamento alabado en la prensa, tanto más
intensa sería la reacción condicionada...
Sin embargo, diversos resultados obtenidos en
recientes investigaciones hablan a favor de que
la actitud de expectativa y el condicionamiento
son procesos distintos. Así, por ejemplo, Martina
Amanzio y Fabrizio Benedetti, de la Universidad
de Turín, investigaron en 1999 en 229 voluntarios
el efecto de los pseuodotratamientos mediante
un test de dolor en el antebrazo. Con el primer
grupo de ensayo se suscitó el efecto placebo
únicamente a través de expectativas. Para tal
fin, el médico les decía lo siguiente: «Usted va
a recibir ahora una medicación analgésica» y a
continuación les inyectaba una simple solución
salina. Tras ella, al realizar el test subsiguiente,

Efectividad de los placebos en las enfermedades inflamatorias e inmunodependientes

Enfermedad Porcentaje de pacientes Número de estudios;
en los que la terapia con número total de partici­
placebo es efectiva (media) pantes
Cáncer 2 - 7 % (tumores reducidos) 10; 464
Enfermedad de Crohn 19 % 32; 1047
Síndrome de fatiga crónica 19,6 % 29; 1016
Ulcera duodenal Curación en 36,2 - 44,2 % 79; 3325
Colon irritable 40 % 45; 3193
Esclerosis múltiple 11 - 50 % (tasa de disminución 6; 264
de accesos tras 2-3 años)
GEHIRN & GEIST, SEGUN: PACHECO LOPEZ ET AL. 2006 Y LA MANTIA ET AL. 1996

27
 GEHIRN & GEIST, SEGUN: AMANZIO & BENEDETTI,
JOURNAL OF NEUROSCIENCE VOL. 11; 1999

CONTRA EL DOLOR. tiguado). Parece claro que el efecto placebo se

de la tolerancia al dolor en minutos)

Cuando a una persona se le produce a partir de dos componentes que actúan
administra varias veces una conjuntamente: el efecto de expectativa, que

Respuesta placebo (duración

inyección del analgésico Keto­
rolac, una inyección posterior
sin principio activo produce
también un alivio del dolor.
Esto se debe solo en parte
a las expectativas positivas
del paciente que se transmiten
a través de los opiáceos inter­
nos del cerebro.
Bueno y barato
Todo aquello que produce
confianza incrementa el
efecto placebo: un nombre
de medicamento sugesti-
vo, un médico que irradia
confianza... y también un
precio elevado: en un estu-
dio reciente se muestra que
los placebos que cuestan
10 céntimos tienen menos
fuerza que los que cuestan
2,50 dólares. Resulta evi-
dente que los voluntarios
desconfían de los remedios
«baratos».
D. Arieli et al. en Journal
of the American Medical
Association, vol. 299,
págs. 1016-1017; 2008.
20
Efecto de expectativa,
sensible a los bloqueantes
Efecto del condicionamiento,
15
Condicionamiento con Ketorolac
más sugestiones positivas
los voluntarios sentían menos intensamente el
dolor que quienes no habían sido fortalecidos
verbalmente.
El efecto de expectativa se produce a través
de la acción de los opiáceos internos; generados
por el propio cuerpo, alivian el dolor, según se
evidencia en los resultados del segundo grupo
de ensayo. También aquí el médico prometió
una analgesia; mas, en vez de la solución salina,
inyectó naloxona, una antagonista de los opiáceos
que impide que los opioides ejerzan su efecto. El
resultado fue que el efecto placebo aliviador del
dolor no se produjo en absoluto.
Jon-Kar Zubieta y sus colaboradores, de la
Universidad de Michigan en Ann Arbor, com-
probaron en 2005, mediante investigaciones
con técnicas de formación de imágenes, que,
tras la administración del placebo, se presen-
taba un incremento de la actividad neuronal
mediada por los opiáceos en aquellas regiones
cerebrales que se encargan del procesamiento
del dolor.
El dolor puede aliviarse, sin embargo, de dife-
rentes maneras. En este sentido, los científicos
turineses administraron a una parte de sus volun-
tarios, durante dos días sucesivos y antes del test
del dolor, la sustancia analgésica Ketorolac, que
actúa de forma distinta del mecanismo de opera-
ción de los opiáceos. Además, los investigadores
realizaron una asociación del medicamento con
el procedimiento de inyección. Antes del último
test del dolor —en la fase de crisis—, inyectaron
solo una solución salina.
El resultado del experimento fue el siguiente:
las inyecciones de placebo tuvieron efecto tan-
to cuando se empleó la solución salina, como
cuando se usó el bloqueante opiáceo naloxona
(aquí el efecto se mostró ligeramente más amor-
se efectúa a través de mecanismos opiáceos y
se suprime mediante la naloxona, y el efecto
de condicionamiento, que presumiblemente
se realiza de la misma manera a como actúa el
analgésico empleado y, por lo tanto, es resistente
de los opiáceos
a la acción de la naloxona.
Según se presume, el efecto de expectativa
resistente frente actúa de forma intensa en los síntomas de los
a los bloqueantes que los pacientes son conscientes; en el dolor, por
de los opiáceos ejemplo. Parece confirmarlo cierta observación
realizada por Fabrizio Benedetti y su equipo en
el año 2003. Los investigadores turineses boico-
tearon el efecto placebo mediante sugestiones
negativas opuestas. Así, cuando a un voluntario
se le administraba un placebo, que tenía exac-
tamente el mismo aspecto que las tabletas que
antes le habían ayudado varias veces, el médico
le decía: «Esta vez va usted a recibir un remedio
que aumenta el dolor». Desde ese momento, el
efecto placebo dejaba de funcionar.
Los límites de la capacidad
de sugestión
Conviene señalar que el «efecto nocebo» no
funciona, sin embargo, con los procesos cor-
porales inconscientes, como las descargas
hormonales. En otro experimento, Benedetti
administró a sus voluntarios durante dos días
sucesivos Sumatriptán, un medicamento para
la migraña que estimula la liberación de la
hormona del crecimiento (GH), que inhibe
a su vez la descarga de cortisol, hormona del
estrés. La inyección de la solución salina al día
siguiente produjo un incremento significativo
del nivel de la hormona de crecimiento y una
caída de la concentración de cortisol. Y ello
de forma totalmente independiente de si el
médico acompañaba o no la inyección con
sugestiones positivas o negativas.
Un campo de aplicación muy prometedor para
los placebos son las alergias, como ha mostrado
Marion Goebel, de nuestro grupo, en un estudio
reciente. Goebel condicionó sus pacientes con
alergia al polvo de casa mediante la ingesta de
una bebida nueva dada conjuntamente con
«Desloratadin», sustancia que bloquea el efecto
de la histamina, que en las reacciones alérgicas
actúa como mensajero. Los pacientes que en la
fase de llamada recibieron un placebo más la
bebida se sintieron mejor y la prueba dérmica
de la alergia fue más débil. Además, la respuesta
inmunitaria debilitada se debió también a la

28

menor actividad de determinadas células del
sistema de defensa, un efecto que no puede
lograse mediante la sola construcción de ex-
pectativas positivas.
¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos cor-
porales sobre los que actúan los placebos para
modificar la respuesta inmunitaria? Nuestro
grupo de trabajo ha identificado en ratas al-
gunas áreas cerebrales que intervienen en el
condicionamiento de la ciclosporina-A-sacarina.
La región clave en este proceso parece ser la
corteza insular. Pero también la amígdala, cuyo
papel en los procesos de aprendizaje se conoce
desde hace tiempo, resultó imprescindible para
el condicionamiento inmunitario.
La mayoría de los efectos placebo se basan
en una combinación de condicionamiento y
expectación positiva. Según los datos disponi-
bles, las respuestas inmunitarias y hormonales
desencadenadas por placebos son más intensas si
se producen por condicionamiento que a través
de deseos conscientes. Los datos experimentales
indican también que el efecto placebo suele ser
más fuerte cuando previamente se ha realiza-
do un condicionamiento con un medicamento
efectivo que cuando se administra de entrada
el pseudomedicamento.
No existe la personalidad-placebo
La significación del condicionamiento podría
explicar por qué no se ha logrado identificar
los atributos de una personalidad sensible al
efecto placebo. Por otro lado, también hay que
tener en cuenta que la presentación del pseu-
domedicamento importa: el tamaño, el color,
la frecuencia con que se administra e incluso el
nombre. Y, por último, influye el tiempo que el
médico dedica al paciente.
Se admite que el efecto placebo se experimenta
en relación directa con la carestía del proceso
médico. La aplicación del pseudotratamiento
se aleja ahora de las simples tabletas sin princi-
pio activo y se orienta hacia una estimulación
total en el contexto de un tratamiento realista.
Causó sensación un experimento llevado a cabo
en 2004 por Cynthia McRae, de la Universidad
de Denver, en el que los investigadores implan-
taron neuronas embrionarias en el cerebro de
pacientes de parkinson. Los 30 voluntarios del
experimento accedieron previamente a ser o
no operados; es decir, dieron su consentimiento
para que fuera posible que solo se realizara con
ellos una pseudooperación.
Así, cuando todo estaba dispuesto para llevar
a cabo la intervención, el cirujano abría un sobre
Nocebo (latín):
«Te dañaré»
Las manifestaciones negativas del médico sobre
la eficacia y los efectos secundarios de un
medicamento auténtico o de un pseudomedica-
mento boicotean el resultado terapéutico.
© iSTOCKPHOTO / ACHIM PRILL
en el que se le indicaba si tenía que realizar una
operación real o una pseudooperación. En el
segundo caso, ejecutaba todos los pasos proto-
colarios de la intervención, pero sin incluir las
células madre en la preparación.
Transcurrido un año, no pudo detectarse dife-
rencia alguna entre los pacientes con operaciones
reales y los de pseudooperaciones, ni en hallazgos
físicos ni psíquicos. Solo había variaciones en
cómo se sentían dependiendo de si la asignación BIBLIOGRAFIA
de los pacientes al grupo de las operaciones reales COMPLEMENTARIA
o al de las pseudooperaciones se había adecuado
a sus preferencias. DIE WEISHEIT DES KÖRPERS.
Los recientes resultados de investigación KRÄFTE DER SELBSTHEILUNG.
han liberado el efecto placebo del nimbo de H. Ernst. Piper; Múnich,
lo sospechoso y de lo carente de seriedad Zúrich, 1995.
y lo han convertido en un procedimiento
terapéutico sumamente prometedor. En la EL PLACEBO. Alexander Mä-
medida en que los médicos no se limiten a der en Mente y cerebro,
reforzar en los pacientes la fe en el éxito de n.o 10, págs. 40-43; 2005.
la terapia, sino que introduzcan, además, y de
forma consciente, estímulos condicionados, EXPECTATIONS AND ASSO-
este tipo de terapia obtendrá unos frutos cada CIATIONS THAT HEAL: IMMU-
vez más visibles. NOMODULATORY PLACEBO
EFFECTS AND ITS NEUROBIO­
LOGY. G. Pacheco-López
et al. en Brain, Behavior,
Maj-Britt Niemi investiga en el departamento de psico- and Immunity, vol. 20,
logía y conducta inmunitaria en el Instituto Politécnico págs. 430-446; 2006.
Federal de Zúrich.
29
 El autoengaño
¿Es sensato mantenerse ciego y sordo ante fenómenos que afectan a la propia
persona? Sí, puesto que con ello protegemos y estabilizamos la autoimagen
EN SÍNTESIS
Mentiras piadosas
1 El autoengaño ejerce
una función positiva:
puede motivar y reforzar
las convicciones personales
fundamentales.
2 Aunque registramos
las propias carencias o
problemas, las reinterpreta-
ción a través del autoengaño
hace que encajen con la
autoimagen.
3 El autoengaño «salu-
dable» se diferencia de
la ilusión incorregible, en la
medida en que pruebas con-
tundentes pueden provocar
su modificación.
Albert Newen y Gottfried Vosgerau
S
egún ciertas encuestas, el 94 por ciento de
los profesores universitarios de Estados
Unidos cree que desempeña su trabajo
mejor que sus compañeros. Y uno de cada cua-
tro estudiantes se muestra convencido de que
pertenece al porcentaje de mayor rendimiento
del alumnado, pero apenas dos tercios de los
habitantes de EE.UU. pertenecen a la mitad más
inteligente de la población. En Suecia, el 77 por
ciento de los estudiantes declara que conduce de
un modo más seguro que la media. Los resulta-
dos de otra encuesta confirman que tres de cada
cuatro jugadores de ajedrez consideran que la lis-
ta de clasificación subestima su potencial como
ajedrecista.
En definitiva, numerosos estudios psicológicos
reflejan que los humanos tendemos a vernos a
nosotros mismos bajo un prisma demasiado po-
sitivo. Dicho de otro modo, en nuestra especie
el autoengaño resulta usual. Sin embargo, esta
visión distorsionada puede tornarse en proble-
mática cuando la desviación de la realidad resulta
exagerada y conlleva consecuencias negativas o
destructivas. Es el caso de una persona que a sus
50 años y sin entrenamiento previo cree que pue-
de correr una maratón; se arriesga, en razón de
su autoengaño, al colapso físico.
Para investigar el sentido y la finalidad del au-
toengaño se emplean experimentos mentales.
Entre ellos se encuentra el del marido engañado:
Pedro está casado con Petra, quien con frecuencia
visita por la tarde a su amiga Tania, que vive en
la ciudad, según cuenta Petra a su esposo. Una de
esas tardes, Pedro encuentra a Tania corriendo
por el parque sin Petra. En otra ocasión ve a su
esposa sentada con un hombre en una cafetería.
Sin embargo, Pedro no duda de la fidelidad de su
30
pareja. «Últimamente sale mucho con Tania; a
veces incluso se queda en la ciudad aunque Ta-
nia le dé plantón a última hora. Petra nunca me
engañaría», se dice a sí mismo.
El autoengaño funciona como una suerte de
ceguera ante los hechos evidentes. ¿No es insen-
sata esta perspectiva de «no querer admitir»? La
respuesta parece más sencilla de lo que es. Enga-
ñarse a sí mismo puede resultar completamente
razonable, pues se basa en un proceso racional
de ponderación.
Un ejemplo cotidiano ayuda a ilustrar el efec-
to positivo que ejerce el autoengaño: Miguel, de
14 años y estudiante de secundaria, ha obtenido
un suspenso en matemáticas. Esta asignatura no
se le da bien; lo suyo son las letras. Sin embargo,
piensa: «Soy tan bueno en matemáticas como en
lengua. Si me dedicara más a las mates sería igual
de bueno que en lengua». Desde un punto de vista
objetivo, puede que estos planteamientos sean
falsos; no obstante, la autoevaluación errónea de
Miguel refuerza su motivación para, de ahora en
adelante, estudiar con más intensidad matemáti-
cas, conseguir un notable y con ello obtener una
buena selectividad.
El autoengaño puede motivarnos en situacio-
nes en las que una evaluación realista nos lleva-
ría a tirar la toalla. Las convicciones falsas actúan
como el efecto placebo en medicina. Si un pacien-
te está convencido de que un fármaco contiene un
compuesto eficaz, ese medicamento en realidad
carente de sustancia activa puede mejorar los sín-
tomas: la simple convicción de que el tratamiento
es el adecuado pone en marcha los poderes de
autocuración de la persona.
El efecto placebo aparece incluso cuando los
probandos saben que la mitad de ellos ha recibido

un placebo y que es probable que formen parte de
esa mitad. Pero las falsas convicciones no siempre
resultan positivas; también los placebos pueden
provocar efectos secundarios no deseados si el
paciente espera que se produzcan.
Rechaza las dudas
Volvamos a Miguel. El empujón motivacional para
mejorar en matemáticas es un efecto importante
para él, pero en realidad representa solo un mo-
tivo secundario. La causa más profunda de su
autoengaño radica en eliminar las dudas sobre
su autoi­magen. Miguel se considera un estudian-
te con talento y sin debilidades destacadas, por
consiguiente, el suspenso en matemáticas lo in-
terpreta como un desliz excepcional.
Una autoimagen estable es fundamental para
cualquier persona. Los niños desarrollan durante
el tercer y cuarto año de vida una memoria auto-
biográfica; a partir de entonces pueden diferenciar
los deseos y convicciones de otras personas de las
PERTOFT-ILLUSTRATION
¡UAU! EN VEZ DE ¡PUAF!
suyas propias. A partir de ese fundamento se for-
En ocasiones, las personas
ma una autoimagen diferenciada, un haz de esti- ven en el reflejo de su imagen
maciones de las propias capacidades, convicciones, solo aquello que quieren ver.
metas, deseos y temores. Este yo explícitamente
autobiográfico compite a menudo con procesos
inconscientes, sobre todo emocionales. Ambos
influyen de forma decisiva en las reacciones, de-
cisiones y planes de futuro en el día a día.
El autoengaño presta una contribución impor-
tante a la estabilización de la autoimagen, aunque
no resulta igual de eficaz en todas partes: algunas
convicciones secundarias pueden corregirse con
mayor facilidad que otras. Así, con un vistazo
en el espejo, una persona puede comprobar que
no lleva los zapatos negros, tal y como pensaba,
sino que, ensimismada, se ha puesto en algún
momento los de color marrón. Otros aspectos
de la autoimagen resultan más estables. Miguel
no está preparado para renunciar a la idea de sí
mismo como un estudiante dotado. Las creencias
básicas de la autoimagen solo experimentan cam-
31
 bios cuando existe una presión adecuada: si Pedro
hubiese sorprendido a su mujer con un amante se
hubiese visto forzado a abandonar su autoimagen
de esposo de una mujer fiel.
Existen más enfoques para interpretar, desde la
filosofía, el fenómeno de la autoimagen. Georges
Rey, de la Universidad de Maryland en College
Park la describe como un producto del discurso
falso: Pedro sabe que su esposa le engaña, pero
cuando habla de ello con otras personas, lo nie-
ga, es decir, él mismo no cree que sea verdad lo
que dice.
El autoengaño Sin embargo, esta hipótesis parece poco plausi-
se basa en ble, ya que supone que Pedro no habla con sinceri-
dad sobre sus propias convicciones. De este modo,
un proceso
el autoengaño se convierte en un engaño al otro:
racional de Pedro sabe que su esposa le es infiel, pero quiere
ponderación mantener intacta la imagen del matrimonio de
cara al exterior. Seguramente se dan tales casos
de vez en cuando, pero no es probable que pueda
servir como explicación general del autoengaño.
Alfred R. Mele, de la Universidad estatal de
Florida en Tallahassee, expuso una propuesta
controvertida. Según este filósofo, el autoengaño
surge por procesos distorsionados de atención.
Día a día, diversos mecanismos psicológicos nos
llevan a no percibir en absoluto fenómenos de-
terminados o a hacerlo de manera unilateral.
Evolución y mentira
¿Cómo surgió en los humanos el mecanismo psicológico del autoengaño? Según
Robert Trivers, de la Universidad Rutgers, el engaño es un fenómeno omnipresen-
te en la naturaleza, pues aporta numerosas ventajas. El mimetismo es el ejemplo
más simple. La serpiente de coral, una especie venenosa, presenta llamativas
rayas de colores que advierten a sus potenciales depredadores: «No te metas
conmigo». Algunas serpientes reales, estas inofensivas, imitan el diseño sobre la
piel de su pariente con el fin de aprovechar la característica protectora. Algunos
primates emplean señales de alarma más complejas para avisar a sus congéneres
de la presencia de predadores. Aunque, en ocasiones, algún mono lanza un
grito de alarma sin que exista un peligro cerca. Los otros monos se ocultan, reac-
ción que el engañador aprovecha para zamparse él solo la comida. No obstante,
a través de la comunicación intraespecífica (entre animales de la misma especie)
se esmeran para identificar las maniobras de engaño. En los humanos sucede
una situación parecida: aletas nasales hinchadas, guiños frecuentes o una voz
temblorosa pueden desvelar un engaño, obviamente solo si se ha contado de
forma consciente. El modo más eficaz de ocultar una mentira a los demás es
ocultársela en primer lugar a uno mismo, apunta Trivers. Aquí residen las raíces
evolutivas de la capacidad humana para el autoengaño, concluye.
32
Cuando nos acabamos de comprar un teléfono
móvil, súbitamente nos llaman la atención todas
las personas que poseen el mismo modelo que
nosotros (percepción selectiva). De un modo si-
milar, se distorsiona nuestra evaluación de las ca-
pacidades de los demás. Cuando nos hablan de las
excelencias de un pianista, atribuimos sus errores
durante el concierto a que tenía un mal día o a la
horrible acústica de la sala; no pensamos en las
escasas capacidades del supuesto artista virtuoso.
En cambio, si alguien nos hubiese advertido de
que se trataba de un músico mediocre, sus fallos
nos confirmarían esa observación.
La imprecisión produce tensión
Mele opina que, ante todo, tales mecanismos nos
inducen a establecer y a estabilizar convicciones
falsas como autoengaños. Las pruebas en contra
siguen disponibles, pero ni siquiera son registra-
das a la luz de la convicción fundamental. Aun-
que ello puede desempeñar un papel importante
en el origen de autoimágenes falsas, puede que
el planteamiento de Mele desatienda aspectos
decisivos del autoengaño: a este le acompaña la
mayor parte de las veces una tensión psíquica
típica, una suerte de presentimiento de que algo
no es coherente. Esta tensión supone que la perso-
na no elimina por completo la prueba en contra,
sino que, en cierta manera, le presta atención.
Aunque Pedro vea a su esposa tomando un café
con otro hombre, no interpreta ese hecho como
una infidelidad, sino que piensa que se trata de
una persona a la que ha conocido por casualidad.
Resulta decisivo que el sujeto que se autoengaña
no pasa por alto la prueba, sino que la interpreta
conforme a su convicción fundamental.
La estrecha relación entre la falsa convicción y
la autoimagen también ejerce una función básica,
ya que contribuye a que mantengamos de manera
íntegra el engaño frente a poderosas evidencias
en contra. Solo cuando salen a la luz hechos in-
discutibles, cojea el autoengaño. En este caso, el
proceso de la nueva interpretación sigue princi-
pios racionales.
Con el fin de comprobarlo, Dirk Wentura y Wer-
ner Greve, de las universidades de Saarbrücken y
Hildesheim, respectivamente, llevaron a cabo el
siguiente experimento: reclutaron a participantes
que consideraban que su nivel de cultura estaba
por encima de la media y que el saber histórico
constituía una parte irrenunciable de la educa-
ción. Cada sujeto debía responder preguntas sobre
historia junto con otro jugador «cómplice» de los
investigadores. Este último conocía las respuestas,
por lo que obtenía mejores resultados.
De este modo, los probandos reales se perca-
taron de que sus conocimientos resultaban in-
suficientes. Sin embargo, la mayoría de los par-
ticipantes trataron de defender su convicción
fundamental, a saber, que eran cultos. Así, adecua-
ron, en cierta manera, su definición personal sobre
la educación: en ese momento defendieron que
el conocimiento histórico no era tan importante.
Una estrategia, por otro lado, racional si se tiene en
cuenta que no debe renunciarse precipitadamente
a una convicción acreditada solo porque un hecho
no encaje a la perfección con la imagen; a menudo
basta un pequeño ajuste de la teoría para integrar
un resultado desconcertante. Parece sensato, pues,
aferrarse a una autoimagen ya elaborada.
Con todo, el engaño resulta en realidad pseu-
dorracional, ya que aplica un doble estándar de
razón: quien se autoengaña tiende a realizar rein-
terpretaciones de las pruebas contradictorias solo
en relación a sus convicciones básicas; en todos los
demás ámbitos (como la estimación de los otros,
por ejemplo) se guía por la valoración habitual
de los hechos, lo que convierte sus estimaciones
en comprensibles.
Dos formas de racionalidad
En definitiva, el autoengaño es una falsa con-
vicción pseudorracional: se basa en un proceso
de racionalidad dual en estrecha relación con la
autoimagen. Esta teoría se apoya, además de en
una serie de hallazgos, fundamentalmente en mo-
delos de la racionalidad dual humana. Podemos
valorar las situaciones y los problemas de modo
intuitivo (heurístico) o analítico, mediante reglas.
En el caso de las características neutras solemos
aplicar la evaluación analítica; en cambio, en las
personales aplicamos una estrategia de valoración
intuitiva-heurística.
David Dunning y Keith S. Beauregard, de la
Universidad de Cornell en Ithaca, hallaron que
los sujetos utilizaban distintos estándares para
estimar el rendimiento matemático: unas veces
empleaban una valoración objetiva en relación
con el número de problemas resueltos; otras, una
escala subjetiva que tomaba como referencia las
propias capacidades. Para los probandos que con-
sideraban importante dominar las matemáticas,
Juntos erramos más
La dinámica de grupo suele llevar a un exceso de autoconfianza, según hallaron
Christopher Chabris y Daniel Simons, de las universidades Harvard y de Illinois,
respectivamente. Chabris planteó diversas preguntas a probandos individuales o
que formaban parte de un grupo. Pese a que estos últimos podían discutir sobre
las respuestas, no puntuaron mejor, en promedio, que los que respondían en
solitario. La diferencia más destacada se registró en relación a la autoconfianza:
si bien, por lo general, los participantes valoraban sus conocimientos superiores
a lo que realmente eran, esta confianza en sí mismos era superior en los grupos
que en los probandos individuales. Al parecer, la discusión no lleva siempre a
mejores respuestas; sin embargo, puede fomentar la convicción errónea de
que se tiene razón.
(The invisible gorilla. And other ways our intuition deceives us.
C. Chabris y D. Simons. Harper Collins, Londres, 2010)
los otros estaban matemáticamente dotados si
puntuaban como mínimo tan bien como ellos
mismos.
La teoría del autoengaño como una defensa
pseudorracional explica, por un lado, la tensión
psíquica interna provocada por la oposición entre
la convicción (en el caso de Pedro, que su esposa le
es fiel) y la sospecha de que, a la vista de las prue-
bas en contra (se la encuentra con otro hombre),
podría ser de otro modo; solo la reinterpretación
pseudorracional de los hechos conduce a un haz
de convicciones consistente. Por otro, supone el Para saber más
manejo de las contrapruebas «duras»: Pedro supe- Defining self-worth: Trait self-
esteem moderates the use of
ra el autoengaño solo cuando sorprende a su mu- self-serving trait definitions in
jer con el amante. Posiblemente eso le precipite a social judgment. K. S. Beaure-
gard y D. Dunning en Motiva-
una crisis vital, pero quizá le lleve a reconciliarse
tion and Emotion, vol. 25, n.o 2,
con Petra y a construir una relación sincera. En págs. 135-161, 2001.
conclusión, el autoengaño es un paraguas pro- Self-deception unmasked.
A. R. Mele. Princeton Univer-
tector de la propia autoimagen: dentro de unos
sity Press, 2001.
límites resulta útil, amortigua pequeñas irrita- Immunizing the self: Self-
ciones y anima a ajustar la propia autoimagen concept stabilization through
de vez en cuando. reality-adaptive self-defi-
nitions. W. Greve y D. Wen-
tura en Personality and Social
­Psychology Bulletin, vol. 29,
n.o 1, págs. 39-50, 2003.
Self-deception as pseudo-
rational regulation of belief.
C. Michel y A. Newen en
Consciousness and Cognition,
vol. 19, págs. 731-744, 2010.
Albert Newen es profesor de filosofía en la Universidad
del Ruhr de Bochum. Gottfried Vosgerau enseña en el En nuestro archivo
Instituto Filosófico de la Universidad Heinrich Heine de La versatilidad de la psique.
Düsseldorf. Este artículo se basa en las ideas de ambos Steve Ayan en MyC n.o 55,
autores y las de Christoph Michel, de la Universidad del 2012.
Ruhr de Bochum.
33
L O S AU TO R E S

Natalie Gramses médica y antigua homeópata. En la actualidad se muestra crítica con esta
pseudoterapia. Nikil Mukerji es profesor de filosofía en la Universidad Ludwig Maximilian
de Múnich, donde dirige los estudios de filosofía, políticas y económicas. Además, trabaja
como asesor de empresas y políticos para el Instituto de Argumentación en Múnich.

MENTE Y CEREBRO 34
48 N.O 88 - 2018
 LÓ GICA

PSEUDOMEDICINA La homeopatía es uno de los métodos favoritos de

la medicina alternativa. Sin embargo, los principales argumentos que
sostienen sus partidarios son un gigante con pies de barro

Errores lógicos
de la homeopatía
NATA L I E G R A M S Y N I K I L M U K E R J I

ISTOCK / KORIONOV

MENTE Y CEREBRO 3549 N.O 88 - 2018

En síntesis:Un efecto ficticio
1 2
Los partidarios de la homeopa- Para determinar la efectividad
tía incurren en una serie de de un método de tratamiento
errores de lógica básicos. Tam- se necesitan estudios científi-
bién caen en sesgos psicológicos cos que lo demuestren. La homeo-
usuales. patía carece de estos hallazgos.
L
a homeopatía está de moda en países como
Alemania. Y aunque en otros ha ido perdien-
do el apoyo de universidades y colegios
médicos, muchas personas continúan con-
fiando en su supuesto poder curativo. No
obstante, la historia de esta terapia alterna-
tiva se asienta sobre conclusiones falsas y sesgos de
pensamiento sistemáticos a los que todos sucumbimos
una y otra vez. Los argumentos aparentes en favor de la
homeopatía se apoyan de manera obstinada en errores
de lógica. Es probable que la imagen de una curación
natural y suave resulte muy atractiva, por lo que muchas
personas desean creer esa promesa. A continuación,
analizamos desde una perspectiva crítica los argumentos
más comunes de sus partidarios.
1. Las experiencias personales
no demuestran la eficacia
La homeopatía presenta dos problemas principales. Por
un lado, los estudios independientes y de solidez meto-
dológica, así como el estado actual de la investigación,
indican que sus productos no poseen el efecto de un
principio activo. Por otro, su planteamiento resulta repro-
bable desde la perspectiva de las ciencias naturales, pues-
to que los preparados a menudo no contienen ni principios
activos. A pesar de todo, muchas personas confían en ella.
El argumento más frecuente reza: «A mí me funciona».
Este tipo de testimonios anecdóticos resultan psicológi-
camente convincentes y no necesariamente irracionales.
Pero la experiencia personal no es siempre buena conse-
jera. El organismo humano presenta una gran complejidad,
por lo que el curso de una dolencia puede depender de
numerosos factores, los cuales resultan casi imposibles de
separar desde la propia percepción del afectado. Cuando
un individuo ingiere una sustancia y constata que se
siente mejor, no puede saber qué hubiese pasado en caso
de no haber tomado nada o de haber consumido una
pastilla sin principio activo.
A ello se añade que nuestra experiencia se ve distor-
sionada con frecuencia por efectos psicológicos de los
que no somos conscientes. Un error destacable es el de-
nominado sesgo de confirmación: quien posee una
opinión determinada tiende a hallar pruebas que la
confirman. El psicólogo social Harold H. Kelley (1921-
3
La investigación señala que los
supuestos éxitos curativos de la
homeopatía se deben sobre
todo al efecto placebo. Diversos fac-
tores contribuyen a este fenómeno.
2003) demostró cómo las opiniones repercuten sobre
nuestra percepción a través de un experimento ya clási-
co. Pidió a dos grupos de estudiantes que valorasen a un
profesor que realizaba una sustitución en el centro aca-
démico. A unos alumnos se les explicó que el docente
era de trato cálido; a los otros, que era una persona más
bien fría. La valoración del primer grupo de participan-
tes fue más positiva que la del segundo, a pesar de que
todos habían asistido a la misma sesión lectiva.
Un efecto de este tipo también puede suceder en los
tratamientos médicos. Con frecuencia, un paciente que
espera que una pastilla le ayude mejora solo por ello. Las
expectativas positivas pueden facilitar, además, que se
encuentren pruebas que apoyan esa efectividad. Y los
pronósticos imprecisos favorecen la situación. En oca-
siones, los homeópatas pronostican todo lo que puede
acaecer con el tratamiento: «Una de dos, o el medica-
mento surte efecto de inmediato o se tarda un poco en
notar la mejoría. También es posible un empeoramiento
inicial. Si transcurrido un tiempo no observa cambios,
es porque el medicamento no resulta efectivo en su caso,
por lo que buscaríamos otra solución». De esta manera,
todas las posibilidades quedan cubiertas. Una de ellas
sucederá, y el paciente la podrá utilizar como verificación.
Cuando se trata de cuestiones médicas, las informa-
ciones personales deben valorarse con cierta dosis de
escepticismo. Solo los estudios sistemáticos aportan la
certeza suficiente sobre el efecto de una terapia.
2. Los resultados de los estudios
deben valorarse con precaución
Los homeópatas defienden que hay investigaciones que
confirman el efecto de su método. Es cierto. Pero si con-
cluimos que de ese modo se demuestra su efecto, estare-
mos cometiendo un error de lógica, por diversos motivos.
Todos los estudios poseen un determinado margen de
error que se mide mediante el valor p de significación
estadística. Un estudio se considera estadísticamente
significativo cuando dicho valor es igual o inferior a 0,05.
Es decir, cuando hay una probabilidad igual o menor al
5 por ciento de obtener el resultado buscado sin que, en
realidad, exista un efecto. Se trata, por ejemplo, de una
probabilidad similar a la de sacar un uno y un dos cuan-
do se lanzan dos dados al mismo tiempo. La probabilidad
36
Los principios de la homeopatía
La terapia homeopática se inspira
en las ideas del médico alemán
Samuel Hahnemann (1755-1843).
Sus premisas se fundamentan en
dos principios básicos: por una
parte, el principio de similitud, se-
gún el cual para el tratamiento de
los problemas de salud se emplean
remedios que en las personas sanas
causan los síntomas que se quieren
aliviar en los pacientes. Así, por
ejemplo, las ortigas se utilizan
como base de un preparado para
curar el escozor. Por otra parte, el
principio de potenciación estable-
ce que la sustancia activa debe di-
luirse en una sustancia de soporte,
por lo general, en múltiplos de
1:10 (potencia D) o 1:100 (potencia
C). De este modo, se aumentaría su
efectividad. La mayoría de estos
remedios se diluyen a tal extremo
que el preparado final no contiene
ni una sola molécula del principio
activo. Sin embargo, los homeópa-
tas parten de la idea de que de esta
forma se conserva la «energía» o
«información» de la sustancia. No
existe ninguna prueba científica al
respecto.

de obtener un falso positivo en una prueba es reducida,
aunque aumenta a medida que se realizan más estudios.
Si tiramos los dados 13 veces, la probabilidad de obtener
la combinación de uno y dos aumenta por encima del 50
por ciento. Por tanto, si se llevan a cabo estudios con un
medicamento ineficaz, la probabilidad de obtener al
menos un resultado estadísticamente significativo tras
haber realizado 14 estudios será también superior al 50
por ciento. En la actualidad, existen varios cientos de
investigaciones sobre la homeopatía. Por ese motivo, es
fácil explicar que existan resultados positivos, a pesar de
que los remedios no surtan efecto.
Por otro lado, existen más estudios a favor de la ho-
meopatía de los que cabría esperar simplemente debido
al margen de error. Sin embargo, algunos de ellos con-
tienen notables errores metodológicos. Por esta razón,
los metanálisis y las revisiones sistemáticas que incluyen
esos estudios metodológicamente frágiles muestran que
no pueden extraerse conclusiones fiables. Las revisiones
que engloban el estado actual de la investigación y toman
en consideración solo los análisis de gran calidad revelan
que la homeopatía es médicamente ineficaz.
Además, cabe destacar que los estudios con resultados
positivos tienen el doble de probabilidades de que se
publiquen en comparación con los que revelan resultados
negativos. Este fenómeno, conocido como sesgo de pu-
blicación, atañe a la investigación médica en general, no
solo a la homeopatía. Si tenemos en cuenta todos estos
aspectos, el estado de la investigación actual apunta a que
los remedios homeopáticos actúan, muy probablemente,
solo a través del efecto placebo.
Este argumento también esconde un error de lógica.
¿Quién dice que solo existe un mecanismo para el efecto
placebo? De hecho, no requiere que los pacientes esperen
su mejoría. Ted Kaptchuk, de la Universidad Harvard,
comprobó que los placebos pueden actuar incluso cuan-
do los sujetos son conscientes de que el medicamento es
inocuo. En el caso de los niños y los animales, se suma
un mecanismo de acción más: el «placebo por poderes»
(placebo by proxy). El efecto se produce por otra persona
que espera que suceda la mejoría. Por ejemplo, los padres
y cuidadores se muestran más optimistas y relajados, lo
cual repercute positivamente en el curso de la enfermedad
del niño. Diversos estudios documentan el efecto place-
bo a través de personas allegadas.
Por otro lado, solemos estar más atentos a cualquier
signo de mejoría cuando esperamos que esta ocurra. En
psicología se habla del efecto Rosenthal o Pigmalión, un
fenómeno muy similar. En 1963, Robert Rosenthal, psi-
cólogo de la Universidad de California, pidió a una serie
de investigadores que colocaran a unas ratas en un labe-
rinto y anotaran las habilidades que mostraban los ani-
males en esta prueba. Los participantes disponían de dos
grupos de ratas previamente clasificadas como «listas» o
«bobas». Los sujetos que trabajaban con los roedores
supuestamente inteligentes valoraban su rendimiento de
manera más favorable. Ello demuestra que la medición
de los efectos del tratamiento puede verse influida por
las expectativas de la persona que la lleva a cabo.

3. El efecto placebo también puede «Cuanto más deseamos que

darse en niños y animales algo sea cierto, más precavidos
Los usuarios convencidos señalan con frecuencia que la
homeopatía también surte efecto en los niños y los ani-
debemos ser. La afirmación
males. Y como ellos no saben que están siendo tratados, de un observador nunca
no desarrollan expectativas acerca de su curación. En
consecuencia, la homeopatía no podría explicarse exclu-
es suficiente»
sivamente a través del efecto placebo. Carl Sagan, astrónomo (1934-1996)

37
 El efecto placebo
El fenómeno del placebo va más allá de la ingesta de unos comprimidos: también la actitud
del terapeuta y el tipo de intervención influyen en el paciente
S egún el estado actual de la inves-
tigación, la homeopatía no posee
eficacia médica. Pero probablemente
ayuda a las personas que confían en
la promesa de una «curación suave»
mediante preparados muy diluidos,
que se sienten comprendidas por su
terapeuta o que hallan incluso una
especie de hogar espiritual en la con-
sulta. Se trata del efecto placebo.
Con todo, el a menudo sorpren-
dente efecto de los tratamientos fic-
ticios se incluye en el conocimiento
médico común. Los placebos son
capaces de influir en procesos fisio-
lógicos, como la frecuencia cardíaca
o la presión arterial, y en diversos
neurotransmisores del cerebro. Pero
¿cómo puede explicarse esa influen-
cia si no existe un principio activo?
Las expectativas del paciente res-
pecto al tratamiento y a su curación
desempeñan un papel importante. En
este contexto, la figura del terapeuta
resulta esencial. Muchas personas
muestran una mayor esperanza si
saben que su terapeuta goza de buena
reputación, está convencido de su
método de intervención y le dedica
tiempo y comprensión. Estas sensa-
ciones suelen ser más habituales en
la relación con el homeópata que con
el médico de cabecera. Por otra parte,
la anamnesis homeopática no solo
recoge con todo detalle las molestias
del sujeto, sino que también incluye
sus circunstancias vitales y preocu-
paciones.
Con todo, resulta cuestionable que
los gránulos homeopáticos represen-
L O S AU TO R E S
Corina Hartmann y Steve Ayanson
psicólogos y redactores en Gehirn
und Geist, edición alemana de Mente
y Cerebro.
Corina Hartmann y Steve Ayan
ten un placebo particularmente efec-
tivo. En 2010, un estudio de revisión
demostró que el efecto del tratamiento
homeopático no era mayor que el de
otro medicamento inocuo.
El mecanismo de acción del pla-
cebo puede estar relacionado con el
condicionamiento clásico. De mane-
ra similar al perro de Pavlov, un es-
tímulo inicialmente neutro se asocia
con una reacción fisiológica a través
de determinadas experiencias previas.
De este modo, una pastilla de azúcar
podría poner en marcha procesos
fisiológicos concretos cuando el pa-
ciente ha aprendido: «Este remedio
me ayuda». Con frecuencia, otros
factores secundarios también entran
en juego. Se ha comprobado, por
ejemplo, que las pastillas rojas resul-
tan más efectivas que las azules, y que
un placebo caro ayuda más que uno
barato.
Pero el efecto placebo no se limita
a los comprimidos. Médicos dirigidos
por Ted Kaptchuk, de la Universidad
Harvard, adminsitraron a pacientes
con dolor crónico bien una pastilla
sin principios activos o bien agujas
que (aparentemente) les atravesaban
la piel. ¿Resultado? La acupuntura
ficticia aliviaba más los dolores de los
probandos que el medicamento ino-
cuo, lo que demuestra que los ritua-
les contribuyen al efecto del placebo,
concluyen los autores. El hallazgo de
que incluso las intervenciones qui-
rúrgicas ficticias pueden facilitar un
alivio asombroso bajo ciertas circuns-
tancias apoya este supuesto.
Es probable que el fenómeno pla-
cebo englobe distintos factores. No
solo importa el método que se emplea,
sino también el modo en que se apli-
ca, la competencia que irradia el te-
rapeuta e incluso la decoración de la
consulta. Además, las terapias vali-
dadas científicamente también son
38
capaces de desencadenar un
efecto placebo relacionado
con aspectos psicológicos
y con la atención que
el terapeuta brinda al
paciente.
Por ahora, los mé-
dicos desconocen el
poder exacto del efec-
to placebo. No debe
confundirse el alivio
que se observa en el «gru-
po placebo» de los estudios
clínicos con el efecto placebo,
puesto que el tiempo también in-
fluye en este contexto: al fin y al cabo,
muchos síntomas mejoran de mane-
ra espontánea. Para determinar la
magnitud del efecto placebo se nece-
sitaría comparar el estado de salud
de un grupo placebo con el de un
grupo sin tratamiento. Por el momen-
to, este tipo de estudios apenas se han
llevado a cabo.
PA R A S A B E R M Á S
Sham device v inert pill: Randomised
controlled trial of two placebo
treatments. T. J. Kaptchuk et al.
en British Medical Journal, vol. 332,
págs. 391-397, 2006.
Placebo effect sizes in homeopathic
compared to conventional drugs:
A systematic review of randomised
controlled trials. T. Nuhn, R. Lüdtke,
y M. Geraedts en Homeopathy, vol. 99,
págs. 76-82, 2010.
The magnitude and temporal changes
of response in the placebo arm of
surgical randomized controlled trials:
A systematic review and meta-analysis.
K. A. Wartolowska et al. en Trials, vol. 17,
págs. 589, 2016.
EN NUESTRO ARCHIVO
El placebo. Alexander Mäder
en MyC n.0 10, 2005.
Claves de los estudios clínicos: controlados, a doble ciego y aleatorizados
Para un estudio clínico se dispone,
al menos, de dos grupos de pacien-
tes a los que se aplica un tratamiento
lo más similar posible. Con una ex-
cepción: a los sujetos del grupo ex-
perimental se les administra un me-
dicamento con un principio activo; a
los del grupo de control, un placebo.
Esta sustancia inocua puede mejorar
el estado del probando, por ejemplo,
gracias a sus expectativas positivas
respecto a la terapia.
En un ensayo a doble ciego, ni
los pacientes ni los investigadores
saben quién pertenece al grupo de
control y quién al grupo experi-
mental. De esta manera, se des-
carta la posibilidad de que el
­efecto placebo, que debería pro-
ducirse en ambos grupos, se con-
funda con el efecto del medica-
mento testado.
Ya que no resulta posible con-
trolar la multiplicidad de factores
que pueden actuar en el curso de
una enfermedad, los investigado-
res acostumbran a trabajar con
un gran número de probandos es-
cogidos al azar (aleatorización).
De esa manera, las variaciones inte­
rindividuales quedan equilibradas
y el resultado no se ve sesgado.
­Finalmente, se describe —con un
determinado margen de error—
si el medicamento aplicado surte
efecto.

escepticismo que va en contra de la homeopatía también

4. Un tratamiento individual
sí puede evaluarse
Algunos partidarios de la terapia homeopática han
desistido en utilizar los estudios clínicos para su argu-
mentación. Por el contrario, afirman que ese tipo de
trabajos carecen de capacidad predictiva para la ho-
meopatía. Los terapeutas que profesan este tipo de
tratamiento se esfuerzan por hallar el preparado ade-
cuado para cada paciente. Por ejemplo, dos personas
que padecen dolores de cabeza no tienen por qué reci-
bir el mismo remedio. Por esta razón, la homeopatía
no puede examinarse a través de los estudios clínicos
tradicionales, señalan.
De nuevo, este argumento se basa en un error de ló-
gica. Está claro que es posible comprobar si los prepara-
dos prescritos a nivel individual surten efecto. Para ello,
solo se necesita formar los correspondientes grupos de
experimentación y de control. A un grupo se le adminis-
tra el medicamento que el homeópata ha recetado de
manera individual; a los otros probandos, un placebo.
Después, se valoran los datos como se haría en cualquier
otra investigación. Aunque este tipo de estudios se han
realizado en diversas ocasiones, no se han encontrado
resultados convincentes que apoyen el efecto de los pro-
ductos homeopáticos.
5. La carga probatoria no se
halla en manos de los escépticos
La comprobación de la eficacia de la homeopatía se ha
puesto en manos de sus críticos, sostienen algunos. El
periodista Jens Jessen escribió hace unos años en la re-
vista Zeit: «De la circunstancia de que no se haya podido
explicar o comprobar algo mediante los métodos actua-
les no puede concluirse que no exista. ¿No es cierto, mis
señores médicos académicos? La teoría cognitiva estric-
ta tampoco tolera este tipo de conclusiones. El mismo
puede emplearse a su favor».
Este argumento desplaza la carga probatoria hacia la
parte de los que dudan de una afirmación concreta. A
primera vista, parece lógico: ¿por qué siempre son los
homeópatas los que deben justificarse? ¿No sería más
correcto darle la vuelta a la tortilla?
Sin embargo, debe andarse con pies de plomo: la
mayoría de las posibles hipótesis son falsas. Papá Noel y
el Ratoncito Pérez no existen, a pesar de que no se haya
comprobado su inexistencia. Por esta razón, siempre debe
justificarse el que afirma y no quien duda.
En una ocasión, el escritor y columnista Christopher
Hitchens (1949-2011) definió esta máxima con gran
acierto: «Lo que puede afirmarse sin pruebas puede ser
igualmente rechazado sin ellas». Esto resulta aún más
válido si la aseveración dudosa no es plausible desde el
principio. Es el caso de la homeopatía, se alega que exis-
te un efecto sin principio activo. Esta tesis no concuerda
con los conocimientos sólidos. Además, contradice la
experiencia cotidiana acerca del efecto de la disolución.
Si usted añade menos café soluble al agua hirviendo de
su taza, tampoco espera que la bebida resultante sea más
intensa que de costumbre, aunque remueva con la cu-
chara enérgicamente. Claro que en el terreno de la ho-
meopatía podría cambiar el asunto, ¡aunque sería ex-
traordinario! Si se afirma algo así, deben aportarse
pruebas muy sólidas.
Solo porque muchas personas
den algo por cierto no tiene
por qué serlo. Si así fuera, no
necesitaríamos más estudios
científicos

39

6. Si la homeopatía funcionara,
lo sabríamos
Cuando una persona informa sobre la falta de estudios
científicos, la deficiencia de plausibilidad y el problema
de la carga probatoria, se le reprocha con la famosa cita
de Hamlet: «Hay más cosas en el cielo y en la tierra, Ho-
racio, de las que han sido soñadas en tu filosofía».
Es posible que determinados fenómenos escapen to-
davía al método científico, o que incluso nunca puedan
abordarse desde la ciencia. Por ejemplo, se puede creer
que existe vida inteligente en otro lugar del universo, pero
no disponemos de garantías de que algún día lograremos
descubrirlo mediante nuestros procedimientos científicos
actuales o futuros. No obstante, la supuesta efectividad
de la homeopatía no se encuentra en esa situación. Si
tuviera efecto, lo sabríamos. Al fin y al cabo, la homeo-
patía presenta hipótesis que pueden comprobarse sin
problema.
Probablemente, la idea de que no se puede comprobar
científicamente surge de un error básico que puede so-
lucionarse considerando dos cuestiones: ¿funciona la
homeopatía? y ¿cómo lo hace? La primera pregunta
puede responderse de manera sencilla con ayuda de los
estudios clínicos. De este modo, ya no es necesario plan-
tearse la segunda. Sería absurdo preguntar cómo actúa
un método si no disponemos de indicios sólidos acerca
de que funcione. Igualmente extraño sería preguntar
cómo respiran las ballenas bajo el agua si ya sabemos que
necesitan emerger a la superficie para ello.
7. Uso de trucos retóricos
para distraer y convencer
Cuando alguien tiene que defenderse a diario de una
crítica justificada, acostumbra a desarrollar ciertas tácti-
cas retóricas. Entre estas destacan los eslóganes y las
maniobras de distracción.
El clásico lema de la homeopatía es: «Quien cura
tiene razón». De este modo, se intenta desinflar el hallaz-
go científico que demuestra que los remedios de esta
terapia no van más allá de un efecto placebo. Y quien
expresa esta objeción recibe como respuesta un segundo
eslogan: «No te fíes de ningún estudio que no hayas
contrastado tú mismo». Este enunciado solo refleja una
tendencia hacia las teorías de la conspiración, pero no
otorga más plausibilidad a la homeopatía.
Sus defensores también se apoyan a menudo en argu-
mentaciones que no se encuentran relacionadas con el
efecto de las sustancias: «Si la homeopatía no funciona,
¿cómo es posible que tantas personas la utilicen?» o
«¿Cómo es posible que se practique desde hace siglos?».
Solo porque muchas personas den algo por cierto, no
tiene por qué serlo. De ser así, ya no necesitaríamos los
estudios científicos; simplemente podríamos votar sobre
la efectividad de un tratamiento médico. Se trata del error
de lógica denominado argumento ad populum («dirigido
al pueblo»). La antigüedad de un método de tratamiento
tampoco es sinónimo de efectividad; de lo contrario,
todavía hoy se practicarían sangrías. Esta falacia recibe
el nombre de argumento ad antiquitatem («apelación a
la tradición»).
Otra táctica de distracción es el argumento ad naturam
(«apelación a la naturaleza»). Se dice que la homeopatía
es un método natural. No obstante, el adjetivo «natural»
per se no revela nada sobre factores como la efectividad
o la tolerancia. Hace poco fallecieron en Estados Unidos
varios niños que habían ingerido un remedio homeopá-
tico elaborado con belladona, un producto natural de
alta toxicidad. Al parecer, su grado de disolución había
sido insuficiente.
Finalmente, los partidarios de la homeopatía atacan
a los grupos de presión farmacéuticos como herramienta
de convicción: «Como mínimo, la industria farmacéuti-
ca, que pretende intoxicarnos a todos, no controla la
homeopatía». Este argumento se basa en una suposición
errónea, puesto que tras los remedios homeopáticos se
encuentran también empresas que aspiran a comerciali-
zar sus productos. Incluso si se aceptan esas premisas y
se cree que la industria farmacéutica y la homeopática
no poseen características en común, dicha explicación
tampoco apoya la efectividad de la homeopatía. En pa-
labras del médico Ben Goldacre: «Los defectos en el di-
seño de aeronaves no demuestran la existencia de alfom-
bras voladoras». Del mismo modo, los pecados de la
industria farmacéutica tampoco prueban la efectividad
de la homeopatía. H
PA R A S A B E R M Á S
Homeopathy: What does the «best» evidence tell us?
E. Ernst en The Medical Journal of Australia, vol. 192,
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Randomised placebo-controlled trials of individualised
homeo­pathic treatment: Systematic review and meta-analysis.
R. T. Mathie et al. en Systematic Reviews, vol. 3, pág. 142, 2014.
Die 10 Gebote des gesunden Menschenverstands. N. Mukerji.
Springer, Berlín y Heidelberg, 2017.
EN NUESTRO ARCHIVO
La homeopatía carece de fundamento científico. Harriett Hall
en «Cinco cosas que sabemos ciertas». M. Schermer et al.
en IyC, enero de 2017.
40
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 TERAPIA

PLACEBO Los efectos de los medicamentos ficticios no son producto

de la imaginación: se pueden comprobar de forma objetiva a través
de la actividad cerebral. También pueden modificarse

El poder curativo
de la esperanza
CHRISTIAN WOLF

E L AU TO R

Christian Wolf es doctor en filosofía

y periodista científico.

42
43
GETTY IMAGES / STEVE CRAFT
En síntesis: Cerebro en «modo curativo»

1 2 3
Numerosos estudios confirman En la actualidad, los investiga­ Para aprovechar el efecto
que los medicamentos placebo dores conocen una serie de ­placebo se recomienda seguir
y algunos elementos propios de mecanismos de acción neuro­ ­varias vías de actuación y no
un tratamiento médico, como los nales relacionados con el placebo: apostar solo por un tratamiento
comentarios del terapeuta o el uso ciertos neurotransmisores y deter­ ­basado en la teoría médica. Una
una bata blanca, favorecen la cura­ minadas redes cerebrales mitigan atención afectuosa también ayuda
ción del paciente. los síntomas de una enfermedad. a curar.

E
n las últimas semanas de la Segunda Guerra
Mundial, Henry Beecher se quedó sin
morfina. Este cirujano, de servicio en el
Ejército estadounidense, estaba atendien­
do a un soldado gravemente herido. Beecher
temía que la operación sin analgesia pro­
vocase un colapso circulatorio. Sin vacilar un momen­
to, la enfermera preparó una inyección y se la adminis­
tró al paciente. Pero, en lugar de morfina, solo contenía
una solución salina. Lo que sucedió a continuación
sorprendió a Beecher. El soldado se tranquilizó igual
que si le hubieran inyectado morfina. Beecher lo operó
y le cosió la herida. Durante la sutura, y de manera
increíble, el paciente apenas pareció sentir dolor. Cuan­
do la guerra terminó, Beecher estudió el fenómeno con
más atención. Se convirtió en uno de los pioneros en la
investigación del placebo.
En la actualidad, se sabe que la mera expectativa de
recibir un tratamiento tiene, de ordinario, un efecto te­
rapéutico. Por ejemplo, para comprobar si un medica­
mento funciona como debe en los pacientes, se comparan
los resultados con los de un preparado sin actividad
farmacológica, en vez de usar probandos que no han
recibido tratamiento alguno. «Una parte nada desdeñable
de la eficacia de la terapia farmacológica se debe al efec­
to placebo», afirma el psicólogo Winfried Rief, de la
Universidad Philipps de Marburgo. «En estudios clínicos,
los grupos que reciben placebo dan muestras de una
eficacia parcial que supone entre el 50 y el 60 por ciento
de la que experimentan quienes reciben una terapia real.»
No obstante, el efecto placebo varía, en gran medida, en
función del tipo de enfermedad y del tratamiento. A
menudo, los detalles marcan la diferencia: las pastillas
rojas son más efectivas que las azules; cuatro píldoras
resultan más eficaces que dos, y un placebo caro surte
más efecto que uno barato.
El efecto placebo, sin embargo, sigue teniendo mala
fama. Se considera sinónimo de falta de eficacia («el
medicamento X no posee más efecto que el de un placebo»),
a pesar de que este hecho ya indica un efecto notable. De
acuerdo con numerosos médicos, el éxito de pseudo­
tratamientos insostenibles desde un punto de vista cien­
tífico, como la homeopatía, probablemente tampoco
podría explicarse de otra forma.
Durante mucho tiempo, el éxito de los productos
placebo se atribuyó a la percepción subjetiva de los pa­
cientes. ¿Creían que se sentían mejor tras tomar un par
de bolitas con azúcar? Existe la sospecha de que, en los
estudios sobre el efecto del placebo en relación con el
dolor, los pacientes informaban de que había disminuido
su sensación de dolor para contentar a los responsables
de la investigación. Entonces, ¿la eficacia de los trata­
mientos con placebo no es más que un grato espejismo?
En absoluto. Hoy en día es posible comprobar su efecto,
a menudo sorprendente, en el cerebro y organismo hu­
manos.
El ámbito donde mejor se ha investigado esta cuestión
es el de los procesos dolorosos. Hasta que se experimen­
ta conscientemente, el dolor recorre un largo camino: si
nos hacemos daño, la señal dolorosa se propaga desde las
terminaciones nerviosas libres de los tejidos hasta el en­
céfalo, desplazándose por largas fibras nerviosas perifé­
ricas y la médula espinal. Es en el cerebro donde la señal
se interpreta como dolor. Por ello, el efecto placebo
puede actuar en numerosos lugares.
En la médula espinal
Ulrike Bingel, de la Universidad de Duisburgo-Essen, y
sus colaboradores llevaron a cabo en 2009 un estudio
para obtener información más precisa sobre el efecto
placebo en el dolor. Para ello, aplicaron un estímulo ca­
liente en el brazo de los probandos, que se encontraban
en un dispositivo de resonancia magnética (RM). Previa­
mente, los experimentadores aplicaron una crema sobre
la zona cutánea que iba a recibir el estímulo y explicaron
a los participantes que el producto contenía un analgési­
co muy potente. Con una segunda crema, untaron otra
parte del cuerpo, a la que denominaron, sencillamente,
«crema de control». En ambos casos, se trataba de la
misma pomada, la cual carecía de principios activos.
A medida que la piel sobre la que se había aplicado la
«crema de control» se calentaba, dando lugar a una sen­
sación desagradable, el aparato de RM revelaba un aumento
de la actividad neuronal en el asta posterior de la médu­
la espinal, más o menos, a la altura de la parte inferior
de la nuca. Esa actividad perdía intensidad cuando
proporcionaron calor sobre la zona en la que se había
extendido la supuesta pomada analgésica. Los probandos,

44
 El alivio del dolor
empieza en la cabeza
Corteza prefrontal
YOUSUN KOH
Ínsula
Dónde actúa el placebo
En la actualidad, los investigadores y médicos ya pue-
den atribuir, con precisión, el efecto mitigador de los
productos placebo a modificaciones en componentes
del sistema nervioso. Se distinguen, como mínimo, tres
etapas: en primer lugar, el efecto calmante de un place-
bo se inicia en la médula espinal. En el asta posterior de
la médula, las señales se transmiten, a través de los no-
ciceptores (sensores de dolor) de la piel o la periferia del
organismo, hacia el encéfalo. En esta fase, los opioides
endógenos frenan esa transmisión. En segundo lugar,
las experiencias previas, así como la esperanza del pa-
45
Tálamo
Núcleo
amigdalino
Núcleo
accumbens
Conducción del dolor
Asta posterior
ciente, se reflejan en las estructuras profundas del encé-
falo, como el núcleo amigdalino o el núcleo accumbens,
que forma parte del sistema de recompensa neuronal.
En estas estructuras, distintos neurotransmisores favo-
recen la relajación. Y, en tercer lugar, actúa la máxima
autoridad de control de la corteza cerebral, la corteza
prefrontal (CPF), que inhibe las áreas encargadas del
procesamiento del dolor y de las emociones negativas.
De este modo, se reduce la actividad de la ínsula mien-
tras aumenta la del lóbulo frontal, según revelan las in-
vestigaciones.
según manifestaron, también experimentaron menos
dolor. Al parecer, la fe en el placebo bloqueaba la trans­
misión del dolor ya en la médula espinal.
«Los efectos del placebo se acompañan de los meca­
nismos neuronales más diversos», explica Bingel. En el
tratamiento del dolor, los placebos pueden modificar el
procesamiento de señales desde una etapa temprana. «Las
áreas corticales encargadas de procesar el dolor reciben
estímulos más débiles», añade. Con todo, de momento
continúa siendo un misterio para los investigadores cómo
sucede exactamente este proceso.
No obstante, se sabe que los llamados tractos descen­
dentes intervienen en él. Parten del prosencéfalo, inclui­
da la corteza prefrontal, y se extienden hasta la médula
espinal. «En general, estos haces nerviosos se activan
cuando la sensación de dolor es modulada
por factores emocionales o cognitivos,
como el miedo, el estrés o la aten­
ción», indica Bingel. «En el
caso del efecto placebo, esta
es una de las maneras de Por muy subjetivo
contener la transmisión
del dolor en la médu­ que pueda parecer
la espinal.» el efecto placebo,
Aquí intervienen
también los opioi­ no es una quimera
des endógenos,
analgésicos pro­
ducidos por el pro­
pio organismo. Si
se inyecta a los pa­
cientes un antago­
nista de los opioides
que bloquee los recep­
tores correspondientes
en las neuronas, muchos
placebos pierden su efecto
calmante. Sin embargo, Bingel
considera que estas modulaciones
en la médula espinal y en el proce­
samiento sensorial del dolor no bastan para
explicar el efecto placebo. Es posible que la percepción
emocional del dolor también influya. «La actividad del
sistema de recompensa y del núcleo amigdalino se inten­
sifica, asimismo, cuando los pacientes que han recibido
placebo sienten menos dolor.»
La esperanza mitiga el sufrimiento doloroso
Como confirmaron en 2015 Tor Wager, de la Universidad
de Colorado, y Lauren Atlas, de los Institutos Nacionales
de la Salud estadounidenses, a través de una revisión,
en el curso de un tratamiento con placebo se ponen en
marcha, sobre todo, las áreas del cerebro que intervienen
en la esperanza y en la percepción del dolor. Entre ellas
se hallan partes de la corteza prefrontal y el núcleo
accumbens, una estación central de relevo del sistema de
46
recompensa. Sin embargo, la actividad de otras regiones
que procesan el tipo y la intensidad del dolor, como la
ínsula y el tálamo, se atenúa.
Otro ámbito de aplicación importante para el tra­
tamiento con placebo es la terapia antidepresiva. Según
la investigación, se estima que la contribución del efecto
placebo a la eficacia global de los antidepresivos alcanza
hasta un 50 por ciento. En un estudio llevado a cabo por
la neuropsiquiatra Helen Mayberg en 2002, las pastillas
de azúcar mostraron una eficacia equiparable a la de los
antidepresivos habituales. En el cerebro de los pacientes
que respondían a los placebos, el metabolismo de la
corteza prefrontal experimentaba cambios similares al
de los pacientes que manifestaban una mejora mediante
un antidepresivo real, del tipo de los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS).
En 2015, el equipo de Jon-Kar
Zubieta, de la Universidad de
Míchigan, notificó que los
pacientes depresivos, tras
recibir un placebo, no
solo referían síntomas
más leves, sino que
también su cerebro
liberaba más opioi­
des endógenos en
el núcleo accum­
ISTOCK / SEZERYADIGAR
bens y el núcleo
amigdalino. Am­
bas regiones inter­
vienen en la regu­
lación del estrés y
las emociones.
Tanto los trastor­
nos de dolor como las
depresiones son enfer­
medades con un marcado
componente subjetivo. ¿Es
posible que ello favorezca el efec­
to placebo? No necesariamente. In­
vestigaciones más recientes demuestran
que las personas con enfermedades neurológicas graves,
como el párkinson, también responden a los supuestos
fármacos. A consecuencia de la destrucción masiva de
células en la sustancia negra, el encéfalo de los pacientes
con la enfermedad de Parkinson segrega muy poca do­
pamina. Uno de los escasos tratamientos efectivos com­
pensa, al menos en parte, esta pérdida mediante la ad­
ministración de levodopa, un precursor del mensajero
dopamina.
En 2010, el equipo de Sarah Lidstone, de la Universi­
dad de la Columbia Británica, distribuyó en varios grupos
a pacientes con párkinson moderado. Explicaron a los
participantes que tenían un 25, un 50, un 75 o un cien
por cien de posibilidades de recibir tratamiento con le­
vodopa; al resto se les trataría temporalmente con un
placebo. Sin embargo, todos los participantes recibieron Pavlov (1849-1936)», por J. M. López Piñero; Mente y
una sustancia inocua. ¿Resultado? Aquellos que creían Cerebro n.o 8, 2004].
que tenían un 75 por ciento de posibilidades de estar Fabrizio Benedetti, de la Universidad de Turín e in­
recibiendo fármacos fueron los que mostraron una me­ vestigador de los efectos del placebo, lo demostró a fina­
joría más notable; así, recuperaron en parte las capaci­ les de los años noventa. Pidió a sus probandos que
dades motoras. Los investigadores registraron, mediante apretasen un dinamómetro manual mientras reducía el
tomografía por emisión de positrones (PET), una mar­ riego sanguíneo de esa zona con un manguito que les
cada «descarga» de dopamina en los ganglios basales, había colocado en el brazo. De ese modo, se desencade­
imprescindible para el control del movimiento. En cam­ naba un dolor rápido y progresivo. Cuando Benedetti
bio, en los pacientes a los que se informó que contaban administraba una dosis de morfina a los participantes,
con pocas posibilidades de recibir tratamiento farmaco­ estos soportaban el dolor durante más tiempo. Otro día,
lógico, no se generó ninguna expectativa positiva ni se el investigador hizo creer a los probandos que les había
produjo un efecto placebo. administrado, de nuevo, morfina. Tras recibir el placebo,
Pero la supuesta garantía total (cien por cien) de reci­ los probandos también soportaron la sensación doloro­
bir un fármaco tampoco redujo los síntomas ni puso en sa durante más tiempo. Sin embargo, cuando faltaba el
marcha el metabolismo cerebral beneficioso en esos condicionamiento previo, el placebo no potenciaba la
sujetos «afortunados». ¿Cómo era posible? A partir de tolerancia al dolor en la misma medida.
las investigaciones con animales se sabe que la secreción Al administrar a los sujetos el antagonista opiáceo
de dopamina aumenta si existe la esperanza de recom­ naxolona, el efecto placebo desapareció. Benedetti sos­
pensa, pero no cuando hay la certeza. Otros científicos, pecha que el alivio que los probandos esperaban sentir
además del equipo de Lidstone, han constatado que es con la morfina aumentó la liberación de opioides endó­
más probable que la actividad dopaminérgica se incre­ genos, cuyo efecto contrarrestó la naxolona. Al parecer,
mente cuando los pacientes con párkinson esperan una cuando se produce el efecto placebo, el organismo utili­
mejoría en lugar de darla por hecho. za las mismas vías abiertas previamente por el tratamiento
«El efecto placebo es real», resume el psicólogo Winfried farmacológico.
Rief, de la Universidad de Marburgo. «En condiciones Cuando se «condicionó» a los voluntarios con un
experimentales controladas en el laboratorio, es posible medicamento que bloqueaba los receptores del sistema
provocarlo y constatarlo a través de parámetros objetivos, endocanabinoide y mitigaba el dolor, la naxolona ya no
como las reacciones fisiológicas del cerebro.» Ello no solo inhibió el efecto placebo, lo que sí produjo el antagonis­
sucede en el caso de dolor o depresión, sino también en ta endocanabinoide. «No hay un único efecto placebo;
relación con enfermedades con una base biológica clara. existen muchos y distintos», afirma Benedetti. En con­
«Incluso se ha conseguido aliviar el dolor de los pacientes clusión, por subjetivo que parezca el efecto placebo, no
en intervenciones quirúrgicas mediante un tratamiento es, en absoluto, una quimera. H
con placebo.» Por tanto, el efecto de las sustancias sin
principios activos no se limita, ni mucho menos, a los
trastornos del estado de ánimo.
PA R A S A B E R M Á S
Procesos de aprendizaje inconscientes
«La investigación actual demuestra que el efecto placebo The functional neuroanatomy of the placebo effect. H. S. Mayberg
et al. en American Journal of Psychiatry, vol. 159, p. 728-737, 2002.
ya no puede descartarse como algo meramente subjetivo»,
indica Bingel. «Asumir que los pacientes referirían la Direct evidence for spinal cord involvement in placebo analge­
eficacia de un tratamiento con placebo para complacer sia. F. Eippert et al. en Science, vol. 326, pág. 404, 2009.
al médico o al investigador responsable del estudio no Effects of expectation on placebo-induced dopamine release in
explica ni de lejos este fenómeno. Hace mucho que de­ Parkinson disease. S. C. Lidstone et al. en Archives of General
jamos atrás esa etapa.» Psychiatry, vol. 67, págs. 857-865, 2010.
Pero ¿cómo se explican los efectos neurofisiológicos? Association between placebo-activated neural systems and antide-
Por un lado, la esperanza del paciente resulta determi­ pressant responses: Neurochemistry of placebo effects in major
nante en este proceso, como revela la observación de depression. M. Peciña et al. en JAMA Psychiatry, vol. 30, p. 1-8, 2015.
secreción de dopamina en la enfermedad de Parkinson. The neuroscience of placebo effects: Connecting context,
Incluso los comentarios del médico sobre la eficacia de learning, and health. T. D. Wager y L. Y. Atlas en Nature
Reviews Neuroscience, vol. 16, págs. 403-418, 2015.
un tratamiento generan esperanza, pero también símbo­
los al parecer tan sencillos como una bata blanca. Por
EN NUESTRO ARCHIVO
otro lado, cuando se produce un efecto placebo se esta­
blecen procesos de aprendizaje inconscientes. En muchos El placebo. Alexander Mäder en MyC n.o 10, 2005.
aspectos, los pacientes que responden al placebo se pa­ El efecto placebo. Corina Hartmann y Steve Ayan
recen al famoso perro de Pávlov [véase «Ivan Petrovich en MyC n.o 88, 2018.

47
 Cómo favorecer el efecto placebo
Las circunstancias en que se lleva a cabo un tratamiento médico pueden influir en su
éxito: el ambiente de la consulta, el comportamiento del profesional y las expectativas
del paciente desempeñan un importante papel en este sentido. Veamos un resumen
de los principales factores que contribuyen a una terapia exitosa

Texto: Anna von Hopffgarten | Gráfico: Yousun Koh

Circunstancias externas
1 El lugar
Si el tratamiento acontece en una consulta médica, su efec-
to resultará mayor que si se realiza, por ejemplo, en el do-
micilio del paciente. También una bata blanca puede con-
tribuir al éxito, siempre y cuando el enfermo la asocie con
una curación que experimentó en el pasado.
Medicamentos
2 Los comprimidos de marca obtienen mejores resultados
que los genéricos. Ello es aplicable también a los place-
bos: las pastillas con un (supuesto) nombre comercial
producen mayor efecto que las tabletas anónimas.
3 Los medicamentos caros son más efectivos que los bara-
tos. Sin embargo, los primeros propician más efectos se-
cundarios (efecto nocebo).
4 Las cápsulas son más efectivas que las tabletas. Además,
las de gran tamaño funcionan mejor que las pequeñas.
6 Formas de tratamiento
Cuanto más «invasiva» sea una terapia, tanto mayor será
su efecto. Así, las inyecciones son más efectivas que las
tabletas; incluso si carecen de un principio activo.
7 Actitud del médico
Por lo general, un médico que está convencido de la efi-
cacia del tratamiento y muestra una conducta acorde
­obtiene un mayor éxito terapéutico con los pacientes.
8 Aspectos sociales
El contacto visual, el estado de ánimo y la tranquilidad
del médico pueden despertar confianza y dar la impre-
sión de mayor competencia profesional. Diversos estu-
dios demuestran que la oxitocina, «hormona de la felici-
dad», que segrega el organismo en situaciones de
confianza, refuerza el efecto placebo.

5 Las tabletas azules tienden a tranquilizar; las rojas, en

cambio, excitan.

1
noche

5
a
mediodí

2
mañana

3 4

48
 Paciente
9 Personalidad
Los individuos con un carácter equilibrado responden
mejor a los placebos contra el dolor que los pacientes
que se enfadan con rapidez. Los primeros liberan más
opioides corporales, que atenúan la sensación de dolor.
10 Dotación genética
Las personas que poseen una determinada versión del gen
que codifica la catecol-O-metiltransferasa (COMT) res-
ponden de manera favorable a un tratamiento simulado.
Esta enzima participa en el metabolismo de la dopamina.
7 quilidad, es decir, alejada del miedo.
«Seguro que esto
lo ayudará de inmediato.»
11 Experiencias previas
Del mismo modo que el perro de Pávlov aprendió a relacio-
nar el sonido de una campana con la comida, la mayoría de
los pacientes han tenido la experiencia de que un fármaco
aliviaba sus síntomas. Por ello, la mayoría de las personas
­solemos esperar que las terapias futuras nos produzcan una
mejoría. Una buena parte del efecto placebo se basa en el
condicionamiento.
12 Emociones positivas
Según un dicho popular, la risa es la mejor medicina. Los
sentimientos positivos, como la alegría y la calma, contribu-
yen a que un tratamiento resulte eficaz. Los médicos deben
procurar, en lo posible, una atmósfera de bienestar y de tran-
11
«Una inyección ya me
ayudó una vez. Estoy
convencido de que
9 ­mejoraré enseguida.»

8
10
12

«Me siento seguro y no

tengo miedo.»

FUENTES
Catechol-O-methyltransferase val58met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel
YOUSUN KOH

­syndrome. K. T. Hall et al. en PLoS One, vol. 7, e48135, 2012.

Personality trait predictors of placebo analgesia and neurobiological correlats. M. Peciña et al. en Neuropsychopharmacology,
vol. 38, págs. 639-646, 2013.
Interactions between brain and spinal medicate value effects in nocebo hyperalgesia. A. Tinnermann et al. en Science, vol. 358, págs. 105-108, 2017.

49
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