PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.TU.02.02/B.31.1/269/VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Andri,dr., atas nama tim dokter pada SMF Ilmu Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR PADALARANG, tanggal
dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas, yang ditandatangani oleh Irwah H, pangkat Aiptu,
NRP 710100817, maka pada hari senin tanggal enam bulan Juli tahun dua ribu lima belas, mulai pukul
lima belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Barat,di ruang bedah jenazah SMF Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan
pemeriksaan dalam terhadapa jenazah yang menurut surat tersebut:
Nama : ASEP WAHYU
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 32 tahun
Warganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Maribaya RT 02 RW 06 Desa Langensari Kecamatan Lembang Kbb.
------------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN DALAM
2.1.
 Jaringan lemak di bawah kulit daerah dada dan perut warna merah, tebal lemak di bawah kulit
daerah dua sentimeter, tidak terdapat kelainan. Tebal lemak di bawah kulit di daerah perut
tebalnya dua sentimeter, tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------
 Jaringan otot dada dan perut berwarna coklat kehitaman, tebal otot dada dua sentimeter, tidak
terdapat kelainan, --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput dinding perut warna kuning, tirai usus menutupi sebagian usus,tidak terdapat kelainan ---
 Dalam rongga perut terdapat cairan berwarna merah kecoklatan sebanyak Sembilan puluh
milliliter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang dada tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------
 Tulang selangka kanan tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------
 Tulang selangka kiri tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------------
 Tulang belikat kanan tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------
 Tulang belikat kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------
 Tulang iga kanan tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------
 Tulang iga kanan tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------
 Tulang iga kiri depan / belakang tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------
 Ruas–ruas tulang belakang tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------
 Sekat rongga badan tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------
2.2
 Jaringan kulit leher bagian dalam tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------
 Otot-otot leher tidak tampak kelaianan. ----------------------------------------------------------------------------
 Pembuluh nadi leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
 Pembuluh balik leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
 Lidah warna kemerahan, tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------
 Kelenjar amandel kanan dan kiri tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------
 Katup pangkal tenggorok tidak tampak kelaianan. --------------------------------------------------------------
 Pita suara tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang lidah tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
 Tulang rawan gondok tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------
 Tulang rawan cincin batang tenggorok tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------
 Ruas–ruas tulang leher tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua
 ------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR NO. TU.02.02/B.31.1/269/VIII/2013
 Kerongkongan kosong. Selaput lendir berwarna coklat kemerahan. Tidak terdapat kelainan. -------
 Batang tenggorok kosong. Selaput lendir berwarna merah kecoklatan. -----------------------------------
2.3.
 Dalam rongga dada kanan tidak tampak kelainan, rongga dada kiri tidak tampak kelainan-----------
 Kandung jantung tampak delapan sentimeter di antara kedua tepi paru – paru terdapat cairan
jernih sebanyak 90 mililiter. --------------------------------------------------------------------------------------------
 Jantung berwarna kehitaman berat dua ratus lima puluh gram, tidak tampak kelainan. ---------------
 Ukuran katup serambi bilik kanan dua belas koma lima sentimeter, kiri tujuh sentimeter, katup
nadi paru –paru nol koma Sembilan sentimeter, katup batang nadi satu koma satu sentimeter,
tebal otot bilik kanan nol koma delapan sentimeter, yang kiri satu koma tiga sentimeter, sekat
jantung tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------
 Batang nadi (Aorta) diameter tiga koma tiga sentimeter, tidak tampak kelainan. ------------------------
 Selaput paru – paru kanan tidak tampak kelianan. Selaput paru kiri terdapat perlekatan. ------------
 Paru – paru kanan terdiri dari tiga baga, warna merah kehitaman berat delapan gram, pada irisan
penampang berwarna merah kehitaman tidak rata. -------------------------------------------------------------
 Paru – paru kiri terdiri dari dua baga, warna merah kehitaman, berat delapan gram. Pada irisan
penampang, berwarna merah kehitaman. -------------------------------------------------------------------------
2.4.
 Lambung berisi cairan kehitaman sebanyak Sembilan puluh milliliter, selaput lendirnya warna
kehitaman. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Usus halus panjang tiga ratus delapan sentimeter. -------------------------------------------------------------
 Usus buntu panjang lima sentimeter dengan diameter satu koma lima sentimeter, selaput lendir
warna coklat, licin. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Usus besar panjang delapan puluh empat sentimeter. ---------------------------------------------------------
 Limpa berwarna merah kehitaman dengan berat empat puluh gram, tidak ditemukan kelainan.
Pada irisan penampang tampak warna merah kehitaman -----------------------------------------------------
 Hati berwarna merah kehitaman. Berat Sembilan ratus enam puluh gram, pada irisan penampang
tampak warna merah kehitaman. Tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------
 Kandung empedu tidak berisi cairan berwarna kuning kehijauan. Saluran empedu tidak ada
sumbatan. Tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan berwarna coklat kehitaman dengan berat seratus enam puluh gram. ---------------------
 Ginjal kiri berwarna coklat kehitaman dengan berat seratus gram.------------------------------------------
2.5
 Kulit kepala bagian dalam warna kemerahan tidak tampak kelainan. --------------------------------------
 Tulang atap tengkorak, warna merah kecoklatan tidak tampak kelainan. ---------------------------------
 Tulang dasar tengkorak warna merah kecoklatan tidak tampak kelainan. ---------------------------------
 Selaput tebal otak warna coklat kehitaman tidak tampak kelainan. -----------------------------------------
 Otak besar berat seribu seratus enam puluh gram, tidak tampak kelainan. -------------------------------
 Otak kecil berat seratus lima puluh gram, tidak tampak kelainan. -------------------------------------------
 Batang otak tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran pembuluh nadi di bawah otak tidak tampak kelainan. --------------------------------------------
IV. KESIMPULAN
---------- Telah dilakukan pemeriksaan dalam terhadap mayat seorang laki – laki, dengan panjang badan
seratus enam puluh empat sentimeter, berat badan empat puluh delapan kilogram, gizi kurang, berumur
sekitar tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang dengan zakar disunat. -------------------------------------------
---------- Dari hasil pemeriksaan ditemukan perlekatan pada selaput paru kiri, yang dapat diduga sebagai
sebab kematian korban. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dilanjutkan ke halaman tiga
------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR NO. TU.02.02/B.31.1/269/VIII/2013
Mengetahui,
Ketua Tim Dokter Dokter tersebut diatas,

H. Noorman Herryadi, dr.,Sp. F., SH. Muhammad Galih Irianto Sujud, dr

NIP.195209061984031002