PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 900/087/SPP-LS/IV.04/IX/2017

SPP Langsung (LS)

Kode

1. SKPD : DINAS KESEHATAN ( 1.02.01 )

2. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN ( 1.02.01.01 )

3. Alamat : Jl. Z.A. Pagar Alam Kampung Brabasan Kecamatan Tanjung Raya Kode Pos
34699
4. No. DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 1.02.1.02.01.26.28.5.2

Tanggal DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 5 Januari 2017

5. Tahun Anggaran : 2017

6. Bulan : September

7. Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan ( 1.02 )

8. Nama Program : Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit/ rumah ( 26 )
sakit jiwa/ rumah sakit paru-paru/ rumah sakit mata
9. Nama Kegiatan : Pembangunan Sarana Rumah Sakit ( 28 )

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD DINAS KESEHATAN

Dengan memperhatikan Penjabaran APBD Kab. Mesuji Nomor 61, tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat
Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 260.513.388,00

Dua ratus enam puluh juta lima ratus tiga belas ribu tiga ratus delapan puluh
delapan rupiah
b. Untuk Keperluan : Pengadaan alat-alat kedokteran umum

c. Nama Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga : PT. Genta Buana Astadeca

d. Alamat : Komplek perkantoran Kartini Blok C No 35-36 Jl. Ci

e. No. Rekening Bank : 0538-01-001117-30-2

Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia

Mengetahui, Mesuji, 7 September 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BENDAHARA PENGELUARAN

JHONSON PARLINDUNGAN,S.Amd.Far MUSTIKA SARI, AMd. Kep

NIP. 19790525 200902 1 006 NIP. 19910511 201503 2 004

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-1