Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS)
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue creado en 1993 con la Ley 100, ha sido reformado por la Ley 1122 de 2017 y la Ley 1438 de 2011,
así como por múltiples resoluciones y decretos, entre otras normas. Actualmente el Decreto Único Reglamentario del sector salud y de protección social 780 de 2016
compila las diferentes normas que regulan nuestro sistema. En este link se puede encontrar el decreto, así como las normas que lo modifican.

Una forma de acercarse y comprender el SGSSS es a través de las funciones de rectoría, financiamiento, prestación de servicios de salud y generación de recursos.
A continuación, se describen algunos aspectos generales de estas funciones:

Rectoría
La rectoría del SGSSS a nivel nacional está en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social que tiene entre otras funciones, la formulación de políticas, planes
y programas con el fin de mejorar la salud de la población; dirigir el funcionamiento del sistema y evaluar el resultado de las políticas ejecutadas.

A nivel territorial, las Secretarias Seccionales de Salud y las Secretarias Locales de Salud ejercen algunas funciones de rectoría del sistema a nivel territorial,
generan planes, programas y proyectos en armonía con las directrices nacionales y con las particularidades de cada región; garantizan la prestación adecuada de los
servicios de salud, ejercen funciones de vigilancia y control, y gestionan la salud pública en cada territorio.

La inspección, vigilancia y control del SGSSS está a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud que tiene como funciones: el seguimiento y evaluación del
sistema; orientar, asistir y advertir a los diferentes actores del sistema sobre el cumplimiento de la norma y por último ordenar los correctivos y sanciones para
mejorar las situaciones irregulares que se presenten en el sistema.

Financiamiento
Los recursos para financiar el sistema de salud provienen de dos fuentes. Recursos fiscales, que se refieren a impuestos, y recursos parafiscales que se refieren a
las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, copagos y cuotas moderadoras. El flujo de los recursos pasa por las etapas de recaudo que realizan
principalmente las entidades promotoras de salud (EPS) y las autoridades sanitarias. Posteriormente, los recursos son mancomunados por la Administradora de los
recursos del SGSSS (ADRES) para finalmente pasar a la etapa de compra o pago, en la cual se paga a las instituciones prestadoras de servicios de salud, recurso
humano en salud, proveedores entre otros, todo con el fin de convertir los recursos en salud para la población.

Aseguramiento
El sistema de salud colombiano a diferencia de algunos sistemas de salud del mundo, tiene una función o intermediario entre los recursos y la prestación de los
servicios de salud. Esta función se conoce como aseguramiento, definido en la Ley 1122 de 2007 como: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo
en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del
afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al sistema e inscribirse en una aseguradora, que conocemos con el nombre de Empresas
Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función de ofrecer el plan de beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados. Para tal fin se crearon dos tipos de
regímenes: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Las poblaciones y la forma como se afilian las personas a ambos regímenes se exponen más adelante.

Prestación de los servicios de salud

Esta es la función del sistema de salud con la cual tiene mayor contacto la población. La prestación de los servicios de salud se realiza a través de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS contratan una red de IPS para que ofrezcan a sus afiliados los servicios de salud.

Estas IPS pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas Sociales del Estado (ESE) o privadas, como las clínicas. También se diferencian según el
nivel de complejidad, en instituciones de primer, segundo o tercer nivel de complejidad.

Es deber de las EPS informar a sus afiliados la red de prestadores de servicios de salud que tiene contratada y es también deber de los ciudadanos conocer las IPS
en las cuales puede consultar, así como hacer uso adecuado de los servicios de salud, para optimizar sus funciones en pro del bien de toda la población.

Plan de Beneficios en Salud

En Colombia al plan de beneficios en salud (PBS) antes conocido como POS (Plan Obligatorio de Servicios de Salud), comprende el conjunto de servicios y
tecnologías que las EPS deben garantizar a sus afiliados. A partir de 2011 se igualó para ambos regímenes (contributivo y subsidiado). La última actualización del
plan de beneficios se realizó a través de la Resolución 5269 de 2017, en esta se puede identificar si los servicio o tecnologías requeridos por las personas, están o
no cubiertos.

En la Resolución 5267 de 2017 se encuentran los servicios que están explícitamente excluidos del Plan de Beneficios.

Generación de los recursos

Comprende los recursos humanos y físicos necesarios para llevar a cabo su objetivo, que es mejorar la salud de la población. Los recursos humanos implican a un
grupo diverso de organizaciones como las universidades, centros de investigación y otras instituciones educativas que forman talento humano en los diferentes
niveles del conocimiento. Los recursos físicos se refieren a las instalaciones y tecnologías como productos farmacéuticos, dispositivos y equipos necesarios para la
atención de la población.

Sisbén
¿Qué es?
El Sisbén (Sistema de Identificación de potenciales Beneficiarios a Programas Sociales) es un mecanismo mediante el cual, a través de una encuesta, se
seleccionan personas que por sus características pueden acceder a algunos beneficios sociales en salud, vivienda, alimentación, educación, entre otros.

¿Cómo se obtiene el Sisbén?

Debes ubicar la oficina del Sisbén según el barrio o municipio al que pertenezcas; en la ciudad de Medellín, los puntos de atención del Sisbén se encuentran en las
Casas de Gobierno, Mascerca, Unidades o Centros de Atención dispuestos en cada comuna. En los municipios la secretaria de planeación municipal debe asignar e
informar a la ciudadanía el punto de atención del Sisbén.
Una vez identifiques este sitio, de manera verbal o llenando un formato puedes solicitar ser encuestado por primera vez, informar cambio de domicilio, retiro o
inclusión de miembros del hogar, o manifestar inconformidad con el puntaje asignado.

¿Cuáles son los requisitos para obtener la encuesta del Sisbén?

•Tener documento de identidad de las personas que residen en la vivienda.
•Tener cuenta de servicios públicos de la residencia (no mayor a 3 meses y no es necesario que esté cancelada)
•Presentar documentos requeridos en cualquiera de los puntos de atención Sisbén del municipio y radicar solicitud verbalmente o por escrito.
• Tener a la mano los documentos requeridos, esperar la visita del encuestador que llegará a su residencia y proporcionarle toda la información que le solicita.

¿Cómo conozco el resultado de la encuesta del Sisbén?

Después de haber sido encuestado debes esperar un tiempo que depende de la capacidad de cada municipio (hasta 3 meses) para que se te asigne el puntaje del
Sisbén. Los resultados de la encuesta y el puntaje puedes consultarlos en la oficina en donde solicitaste la encuesta o haciendo click aquí.

¿A qué tengo derecho según el puntaje asignado?

Una vez sepas cual es el puntaje que te asignaron en el Sisbén debes identificar según el municipio en el que vives a cuáles programas sociales tienes acceso.

Para identificar si puedes afiliarte al régimen subsidiado en salud o si tienes derecho a otros programas sociales, puedes revisar la parte inferior de la encuesta o
consultar el siguiente documento, haciendo click aquí.

Recuerda:
¡Tener Sisbén no significa estar afiliado al sistema de salud!

¡La encuesta del Sisbén sirve para acceder a diferentes programas sociales, además del régimen subsidiado en salud!

Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud

La afiliación al sistema de salud tiene dos características importantes, en primer lugar, es de carácter obligatorio, lo cual quiere decir que es un deber de los
ciudadanos, empleadores o autoridad sanitaria local gestionar la afiliación al SGSSS. Por otro lado, es irrenunciable, lo que indica que, si se cumplen los criterios
para estar afiliado al régimen contributivo o subsidiado, no se puede renunciar a este derecho.

Para afiliase al sistema existen dos opciones:

1. El régimen subsidiado
2. El régimen contributivo

1. Afiliación el Régimen Subsidiado

A este grupo pertenecen las personas desempleadas, sin capacidad de pago, que fueron identificadas en la encuesta del Sisbén y cuyo puntaje los clasifican para el
Nivel 1 y 2.

Las poblaciones consideradas especiales (algunas de las cuales se identifican por listados censales), que no trabajan, no tiene capacidad económica y no pueden
ser beneficiarias en el régimen contributivo; independiente del resultado de la encuesta del Sisbén también acceden al régimen subsidiado.

Se considera población especial:

 Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)
 Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
 Habitante de calle
 Víctimas del conflicto armado (Ley 1448 de 2011)
 Población desmovilizada
 Comunidades indígenas
 Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, que se encuentran en centros de protección
 Población ROM (Gitana)
 Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF
 Personas incluidas en el programa de protección a testigos
 Población privada de la libertad
 Población migrante de la República Bolivariana de Venezuela
Las personas que cumplan con estos requisitos deben identificar las EPS que operan en su municipio y solicitar ser afiliado a ésta.
Es común encontrar personas que, aun cumpliendo con los requisitos para estar afiliados a este régimen, no han gestionado su afiliación lo que se convierte en
barreras para acceder a los servicios de salud.

Recuerde:
¡Si el puntaje del Sisbén se identifica en el nivel 1 ó 2 para salud, debes solicitar la afiliación al régimen subsidiado!

2. Afiliación al Régimen Contributivo

A este régimen deben afiliase como:

Cotizantes
 Colombianos o residentes vinculados mediante contrato laboral
 Servidores públicos
 Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por invalidez y jubilados)
 Trabajadores independientes
 Todas las personas sin vinculación laboral que tengan ingresos mensuales iguales o superiores a 1 mínimo mensual legal vigente (SMMLV)

Beneficiarios, miembros del núcleo familiar que incluyen:

 Cónyuge
 A falta de cónyuge, compañero (a) permanente incluyendo parejas del mismo sexo.
 Los hijos menores de veinticinco años de edad que dependen económicamente del cotizante.
 Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante.
 Los hijos del cónyuge o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo, que dependan del cotizante, tengan menos de 25
años o incapacidad permanente.
 Los hijos de los beneficiarios (nietos) hasta que dichos beneficiarios conserven tal condición.
 Los hijos menores veinticinco (25) años y los hijos cualquier edad con incapacidad permanente que como consecuencia del fallecimiento de los padres, la
pérdida la patria potestad o ausencia de éstos, se encuentren hasta tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan de éste.
 Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal
 A falta de cónyuge o compañero permanente y de hijos, se permite la inscripción de los padres que no estén pensionados y que sean económicamente
dependientes.
 Cuando los dos cónyuges son cotizantes, tanto éstos como sus beneficiarios deben estar en la misma EPS. Adicionalmente en este caso, uno de los
cónyuges puede afiliar a los hijos y el otro a sus padres, si dependen económicamente de él.
 Cuando los dos cónyuges son cotizantes, uno puede afiliar a los hijos y el otro a sus padres, si dependen económicamente de él.

La elección de la EPS es libre, es el empleado y no el empleador quien la escoge. Para realizar cambio de EPS el afiliado debe tener una antigüedad de 1 año en la
EPS de la cual se quiere cambiar.

Se recomienda a las personas, que aún sin requerir el uso de los servicios de salud verifiquen de forma continua si su empleador está pagando regularmente la
seguridad social, para evitar barreras de acceso a los servicios de salud, generadas por la mora en el pago de las cotizaciones.

Población pobre no asegurada

Algunas personas no cumplen con los requisitos para pertenecer el régimen subsidiado, ni contributivo. Este es el caso de las personas que han sido encuestadas
por el Sisbén, pero el puntaje asignado las clasifica en nivel 3 o mayor, sin embargo, no tienen capacidad de pago, no trabajan y no pueden ser beneficiarios en el
régimen contributivo. Este grupo de personas se denominan en el SGSSS: Pobres no asegurados.

Los recursos para la población pobre no asegurada están a cargo de las secretarias municipales para la atención en el primer nivel de complejidad, que debe
contratar la red de servicios para la atención de esta población. La atención del II y III nivel de complejidad está a cargo de las secretarias seccionales de salud.

Población pobre no asegurada no identificada

Existe una población denominada pobre no asegurada no identificada, la cual no está encuestada por el Sisbén ni afiliada e inscrita al sistema de salud. Para esta
población la normatividad indica que en caso de requerir atención médica y no tener capacidad de pago, la institución prestadora de servicios de salud a la cual
ingrese el paciente debe gestionar su afiliación urgente a la EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio. Una vez afiliado el paciente, la EPS debe realizar
el pago a la IPS y posteriormente verificar si la persona cumple con los requisitos para continuar afiliada el régimen subsidiado.

Se recomienda a los ciudadanos solicitar la encuesta del Sisbén (aún para quienes pertenecen al régimen contributivo) antes de requerir atención médica con el fin
de exponerse este tipo de situaciones.

Movilidad entre regímenes

Una de las dificultades del sistema de salud se presenta porque la afiliación depende de la situación laboral y económica, por tal razón cuando personas tienen
inestabilidad laboral o trabajan por contratos cortos, cambian frecuentemente del régimen contributivo al subsidiado, lo que dificulta la atención de forma integral de
esta población. Para tal fin se reglamentó la movilidad entre regímenes.

La movilidad entre regímenes está regulada por el Decreto 3047 de 2013 y hace referencia al derecho que tienen los afiliados al Sistema de Salud con puntajes del
Sisbén que los clasifica en los niveles I y II, que les permite cambiar del régimen subsidiado al régimen contributivo y viceversa, con todo su núcleo familiar, sin
perder la continuidad, y sin necesidad de efectuar un nuevo proceso de afiliación, pudiendo permanecer en la misma EPS. De tal manera que:
  Cuando un afiliado pasa del régimen subsidiado al contributivo dentro de la misma EPS, ésta deberá garantizar la continuidad en la prestación de los
servicios de manera integral desde el primer día.
 Cuando una persona previamente afiliada al régimen subsidiado adquiera capacidad de pago o se vincule laboralmente o tenga una relación contractual
generadora de ingresos que le imponga la obligación de estar en el régimen contributivo, pero desee mantenerse en la misma EPS del régimen subsidiado,
podrá hacerlo.
 Cuando una persona afiliada al régimen contributivo pierda la calidad de cotizante o de beneficiario de dicho régimen y se encuentre encuestado por el
Sisbén en los niveles I y II, la EPS del régimen contributivo deberá garantizarle la continuidad en el aseguramiento hasta que se realice el traslado al
régimen subsidiado.
 Cuando el afiliado deje de cotizar en el régimen contributivo e ingrese al subsidiado, lo hará con su grupo familiar.

Portabilidad
Una de las barreras para acceder a los servicios de salud se presenta cuando un afiliado, cambia temporal o permanentemente su residencia a un municipio
diferente al de afiliación. El Decreto 1683 de 2013 brinda elementos para el acceso a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional, dando
pautas de acuerdo con el tipo de emigración que realice el afiliado. Ver tabla a continuación:

Tipo de Dispersión del

Ocasional Temporal Permanente Régimen subsidiado
emigrante grupo familiar

Cuando uno de los

Cuando una Cuando una persona integrantes de la Cuando un afiliado al
Cuando la persona
persona cambia de cambia de municipio familia emigra, pero régimen subsidiado emigra
cambia de municipio por
municipio por un por un periodo mayor el resto del grupo a otro municipio diferente
un periodo mayor de 1
periodo menor de 1 de 1 mes e inferior a 1 familiar permanece al que fue encuestado por
año.
Definición mes. año. en el municipio de el Sisbén y afiliado.
afiliación.

Su EPS debe
Su EPS debe Su EPS debe asignarle Se debe afiliar a la EPS del
garantizar la
asignarle de IPS una IPS primaria en el La EPS debe régimen subsidiado que
atención de
primaria, garantizar el municipio receptor en asignarle una IPS en opere en el municipio
urgencias y
acceso a los servicios caso de que cuente con el municipio receptor, conservando el
derivados en la IPS
del Plan de red en éste, de lo receptor como en el puntaje de la encuesta del
del municipio
Beneficios y a la red contrario la persona caso del emigrante Sisbén que tenía hasta que
Derechos receptor donde
de prestadores de debe realizar cambio de temporal. se re-encueste en el
consulte el
servicios de salud. EPS. municipio receptor.
afiliado.

1. Las EPS deben disponer medios de información sobre portabilidad en su página Web.
2. Los afiliados deben informar a las EPS sobre su traslado y solicitar la portabilidad por medio escrito,
telefónico, personal o por la página Web (no tiene que ser presencial).
Proceso 3. Los afiliados pueden solicitar autorizaciones de órdenes médicas a través de la página web de la EPS.
4. La EPS debe responder en 10 días hábiles, asignando la IPS al afiliado, informando la exclusión del
afiliado de la IPS del municipio de origen y la asignación de la IPS en el municipio receptor.
5. En caso de que la EPS no conteste, el afiliado tiene derecho a consultar y la EPS debe pagar las
atenciones en el municipio receptor.

Acceso a los servicios de salud

Una vez las personas y su grupo familiar están afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden acceder a los sistemas de salud por diferentes
vías. A continuación, se describe el acceso por los servicios de promoción y prevención, consulta externa y servicio de urgencias.
Las EPS deben entregar a sus afiliados la Carta de deberes y derechos del afiliado y del paciente en el SGSSS. En este documento encontrarás entre otras cosas,
información sobre la red de servicios en la cual te corresponde consultar y los procesos que tiene la EPS para el acceso a los servicios.

En este link puedes encontrar las Cartas de algunas EPS, o puede reclamarla en las oficinas de la EPS a la cual de encuentras afiliado.

1. Servicios de promoción de la salud, prevención y detección temprana de la enfermedad

Existe una corresponsabilidad en el cuidado de la salud de las personas y de las familias, que implica tanto a los individuos, familias y comunidades, como a las
instituciones, en este sentido es deber de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) informar a sus
afiliados sobre la oferta de estos servicios y buscar activamente las personas candidatas a estos programas.

Por otra parte, es deber de las personas el cuidado de su salud y la de su familia, y consultar no solo en los momentos en los cuales se está enfermo, sino además
buscar asesoría en los servicios de salud, cuando estamos sanos. El Sistema de Salud ofrece en la actualidad diferentes programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad para cada etapa del ciclo vital:

 Primera infancia: de 0 a 5 años

 Infancia: de 6 a 11 años
 Adolescencia: 12 a 17 años
 Juventud: de 18 a 28 años
 Adultez: de 29 a 59 años
 Vejez: de 60 o más años

Estos programas ofrecen valoración por médico, enfermera, valoración de la salud visual, oral, mental, vacunación, exámenes diagnósticos y actividades de
educación.

Programas especiales
Son programas que establecen las EPS para el manejo de enfermedades crónicas de acuerdo con el perfil epidemiológico de la población, por ejemplo, hipertensión,
diabetes, asma, VIH, etc. Es necesario que las personas se informen sobre los programas especiales que ofrece su EPS y se inscriban en estos.

Gratuidad
Las consultas médicas, así como los exámenes diagnósticos y medicamentos que se derivan de estas atenciones no implican el pago de cuotas moderadoras. Esto
aplica tanto para los programas de prevención de la enfermedad, como para los programas especiales, en los cuales las personas a razón de una enfermedad
crónica requieren consultar con regularidad.

¡Usted puede ser un promotor de la salud de la salud de su grupo familiar, evalúa en qué etapa ubicas a cada miembro de tú familia y solicita cita para estos
programas en la unidad de atención primaria que te corresponde!

2. Servicios de consulta externa

La atención temprana de las enfermedades puede prevenir complicaciones e incluso secuelas, cuando se realiza un diagnóstico y tratamiento oportuno. Es necesario
que consultemos a los servicios de salud, por la consulta externa, cuando los síntomas están iniciando, cuando consideremos que las enfermedades no están
evolucionando hacia la mejoría o tengamos dudas con respecto a nuestra situación de salud.

Vía de acceso:
En estos casos se accede por el servicio de consulta externa. Cada EPS debe informar a sus afiliados la unidad de atención primaria en la cual le corresponde
consultar, de lo contrario es importante que las personas tengan esta información antes de que se presente la necesidad de consultar. Las citas pueden solicitarse
por medio telefónico, presencial y vía internet según lo dispuesto por la EPS a la cual está afiliado el paciente.

¿En cuánto tiempo me deben atender?

La atención por médico general debe realizarse en un plazo máximo de 72 horas.

¿Qué costo tiene esta atención?

Las personas afiliadas al régimen subsidiado no pagan cuotas moderadoras. Por el contrario, las personas afiliadas al régimen contributivo deben cancelar la cuota
moderadora según su salario.

El pago de cuotas moderadoras se aplica a las consultas por medicina general, odontología, consulta especializada, medicamentos, imágenes diagnósticas y
exámenes de laboratorio. Es importante saber que solo se debe cobrar una cuota moderadora por el total de los medicamentos prescritos en la misma consulta,
independiente del número de medicamentos. Esto aplica también para las ayudas diagnósticas.

Cuando las personas padecen de enfermedades catalogadas como catastróficas o de alto costo están exentas de pago de cuotas moderadoras y copago.

¿Qué es consulta prioritaria?

Cuando las personas presentan condiciones clínicas que no ponen en riesgo su vida, pero tienen síntomas que hacen difícil esperar una cita programada, tienen
derecho a que se le asigne una consulta prioritaria la cual se ofrecerá en menos de 24 horas de la solicitud. Este servicio, así como las órdenes derivadas de esta
atención implica el pago de cuotas moderadoras.

3. Servicio de Urgencias
¿Qué es una urgencia?
Las urgencias médicas están definidas como alteraciones físicas, funcionales o mentales, ocasionada por diversas causas y de diferente gravedad, que pone en
riesgo la vida de las personas y que requieren atención inmediata para evitar muertes, secuelas o complicaciones evitables.

¿Dónde se deben atender las urgencias?

Todas las instituciones habilitadas para la prestación de servicios de urgencias deben atender a quien lo requiera sin la necesidad de contratos previos entre las EPS
y las IPS, y sin necesidad de autorización previa de las EPS. Por lo tanto, si una persona cursa con una condición que amenaza la vida debe ingresar al servicio de
urgencias más cercano.

Se recomienda que si la condición clínica está estable las personas ingresen por el servicio de urgencias de la red prestadora de servicios de la EPS a la cual está
afilado el paciente, con el fin de evitar trámites administrativos que por lo general se trasladan a los pacientes y sus familias.

Las EPS deben informar a sus afiliados cual es la red de prestadores de servicios de salud a la cual pueden consultar y las personas deben tener esta información
antes de que acontezcan los eventos urgentes.

¿Cómo se determina si el motivo de consulta es realmente una urgencia?

Teniendo en cuanta el número de pacientes que ingresan por los servicios de urgencias, los diferentes grados de severidad de cada paciente y la importancia de una
atención oportuna; todos los servicios de urgencias deben contar con el TRIAGE.

El triage es un procedimiento que se debe realizar a todos los pacientes que soliciten la atención, independiente de su afiliación al sistema de salud, de su capacidad
de pago y del motivo de consulta.

Debe ser realizado por personal de salud capacitado, en un tiempo menor a los 20 minutos después del ingreso del paciente. Este procedimiento clasifica los
pacientes según la prioridad en la cual deben ser atendidos.

 Triage I: Pacientes que requiere atención inmediata, por el riesgo vital y necesidad de maniobras de reanimación.
 Triage II: Pacientes con condiciones clínicas que pueden evolucionar hacia un rápido deterior o muerte. Requiere una atención que no debe superar los
treinta (30) minutos.
 Triage III: Paciente con condición clínica que requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias.
 Triage IV: Paciente que presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida. No obstante,
existen riesgos de complicación o secuelas.
 Triage V: Paciente que presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado
general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad.

El triage debe ser realizado en:

 IPS de baja complejidad, por auxiliar de enfermería o tecnólogo en atención pre hospitalaria, bajo la supervisión médica.
 IPS de mediana o alta complejidad, por profesionales en enfermería o medicina.

Cada persona puede considerar que la condición que lo lleva a consultar debe ser resuelta de manera inmediata, sin embargo, es el profesional de salud quien tiene
la idoneidad de determinar la prontitud con la cual se requiere esta atención. El uso inadecuado de los servicios de urgencias, puede poner en riesgo la vida de las
personas, cuando consultamos innecesariamente colapsamos los servicios y afectamos la oportunidad en la atención de quienes realmente la necesitan.

¿Qué costo tiene la atención de urgencias?

La atención de pacientes clasificados como urgentes no debe implicar cuotas moderadoras. Los pacientes que son clasificados en el triage como IV y V, que son
derivados a los servicios de consulta prioritaria y externa, cancelarán la cuota moderadora si son del régimen contributivo y según su nivel salarial.

4. Servicios de medicina especializada y hospitalización

El médico general es la puerta de entrada a los servicios de salud, es este profesional quien define las necesidades en cuanto a la atención que tienen los pacientes.
La mayoría de las condiciones médicas pueden ser resueltas en la unidad de atención primaria sin la participación de especialistas. Sin embargo, algunas
enfermedades o condiciones clínicas requieren la valoración por diferentes especialidades y en ocasiones la hospitalización. Esta remisión puede realizarse de
manera urgente, cuando está en riesgo la vida, o en forma ambulatorio si los pacientes están estables.

¿Cuándo me deben remitir de manera urgente a un especialista o al servicio de hospitalización?

El médico (a) general que valora el paciente en los servicios de urgencias, consulta externa o consulta prioritaria, determina según el estado clínico del paciente la
necesidad de consultar de manera urgente con un médico especialista. La EPS a la que está afiliado el paciente y la IPS donde está recibiendo la atención son
responsables de la remisión y el traslado de manera adecuado hasta el servicio requerido.

¿Cómo se accede a las consultas médicas por especialistas de forma ambulatoria?

Cuando el médico general o familiar te remite a un médico especialista recuerda radicar la orden en la EPS y solicita que se te asigne la cita. El tiempo para esta
valoración depende de la prioridad con que haya sido solicitada y del tipo de especialidad. Las EPS deben informar en un plazo no mayor a 5 días hábiles la fecha de
la cita.

TIPS para acceder con mayor facilidad

 Infórmate con anterioridad donde te corresponde consultar por urgencias.
 Infórmate cuál es tu IPS primaria.
 Lleva siempre contigo el documento de identidad.
  Llega 20 minutos antes de la cita programada.
 Lleva a la consulta las historias clínicas, exámenes y documentos que consideres importantes para hacer más eficiente la atención.
 Si te dieron órdenes de exámenes, medicamentos, citas por especialistas, recuerda radicarlas en la EPS y solicitar su autorización.

¡Promueve y protege tu salud y la de tu familia, consulta oportunamente y haz un uso responsable de los servicios de salud!

Cómo defender nuestros derechos

La participación activa de los ciudadanos en el sistema de salud es fundamental para la transformación de éste hacia un sistema más justo. Dado la frecuente
vulneración del derecho a la salud y las múltiples barreras para acceder a los servicios de salud, se requiere que todos conozcamos las diferentes herramientas que
ofrece el sistema y la normatividad para defender y garantizar nuestros derechos. A continuación, se describirán tres mecanismos para cumplir con el propósito ya
mencionado:

1. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS)

2. Derecho de Petición
3. Acción de tutela

1. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS)

 Petición: Solicitud respetuosa de información o servicio

 Queja: Manifestación de inconformidad en la prestación de un servicio
 Reclamo: Manifestación de inconformidad por el incumplimiento de un servicio
 Sugerencia: Propuesta para el mejoramiento de los servicios

Pueden colocarse en la oficina de atención al usuario que las EPS e IPS tiene para tal fin o ante los entes de vigilancia y control.

Atención al Usuario
La legislación contempla que todas las EPS y las IPS deben contar con el servicio de Atención al Usuario. El propósito de este espacio es resolver las peticiones e
inquietudes de los ciudadanos. Para cumplir con este fin se debe:

 Tener una línea telefónica abierta las 24 horas.

 Ventanilla preferencial para la atención de las personas mayores de 62 años y discapacitados.
 Cuando las condiciones locales impidan disponer del servicio telefónico, se deberá establecer un sistema de información permanente.
 Las EPS deberán garantizar la adecuada y oportuna canalización de peticiones de los afiliados.
 Es deber y obligación del funcionario responsable de la Oficina de Atención al Usuario, atenderlo, orientarlo y gestionar su solicitud, la cual podrá presentar
de manera escrita, personalizada, telefónica, página “web” o por cualquier otro medio.

Se recomienda a los ciudadanos identificar las líneas de atención al usuario de la EPS a la cual se encuentra afiliado y de las IPS en las cuales consulta,
reconociendo los procesos que debe realizar para plantear inquietudes, quejas o reclamos.

Para realizar este procedimiento se pueden usar su página web, la vía telefónica o a través del contacto directo con un funcionario o colocar la queja de forma
escrita. Es importante que, en las quejas presentadas en forma escrita, se haga firmar una copia con la fecha de recibido y la firma del funcionario que recibió el
documento.

Las EPS e IPS están obligadas a contestar en el mismo plazo que se contestan los derechos de petición:

 Quince (15) días para contestar quejas, reclamos y manifestaciones.

 Diez (10) días para contestar peticiones de información.
 Treinta (30) días para contestar consultas

Organismos de vigilancia y control

En el SGSSS existen diferentes organismos de inspección, vigilancia y control, los cuales tienen entre otras funciones recibir las peticiones, quejas y reclamos de los
ciudadanos, para tal fin disponen de páginas web, líneas telefónicas y oficinas. Los ciudadanos tienen la posibilidad de realizar sus reclamos o peticiones usando una
o varias vías.
Identifica la entidad en la cual deseas ingresar la queja o reclamo, ingresa a la página web y llena los formatos destinados para tal fin. En caso de que desees colocar
la queja personalmente ubica la dirección de la entidad y radica la queja en forma escrita

 A nivel nacional: Superintendencia Nacional de Salud (click aquí).

 A nivel departamental: Secretaria Seccional de Salud de Antioquia (click aquí).
 A nivel local: Secretaria de Salud (click aquí) / Personería de Medellín (click aquí).

O acudiendo personalmente a:
  Sede principal La Alpujarra en la calle 44 No.52-165.
 Unidad Permanente para los Derechos Humanos ubicada en la carrera 52 No.71-74 -frente al Parque de los Deseos

2. Derecho de Petición
Es el derecho que la Constitución Política de Colombia en su artículo 23 ha concedido a los ciudadanos para que estos puedan presentar peticiones, con el fin de
que se les suministre información sobre situaciones su interés.

Usos del Derecho de Petición

 Quejas (conductas irregulares de empleados oficiales o particulares).
 Reclamos por la suspensión injustificada o de la prestación deficiente de un servicio.
 Manifestaciones de opinión.
 Peticiones de información.
 Conocer cómo han actuado en un caso concreto.
 Permitir el acceso a los documentos públicos.
 Expedir copia de documentos que reposan en una oficina pública.
 Consultas para que manifiesten su parecer sobre materias relacionadas con sus atribuciones.

¿Qué información debe contener el Derecho de Petición?

 La autoridad o entidad a la que se dirige.
 Los nombres y apellidos completos del solicitante.
 Documento de identidad y la dirección del solicitante.
 El objeto de la petición (¿Qué está solicitando?).
 Las razones en que se apoya.
 La relación de documentos que se acompañan.
 La firma del peticionario
Se debe hacer firmar una copia del derecho de petición por el funcionario que lo recibe y debe quedar registrada la fecha en que se radicó el derecho de petición. A
continuación, puedes descargar un formato para realizar el derecho de petición:

Descarga aquí un modelo de derecho de petición.

¿En cuántos días hábiles deben responder un derecho de petición?

 Quince (15) días para contestar quejas, reclamos y manifestaciones.
 Diez (10) días para contestar peticiones de información.
 Treinta (30) días para contestar consultas.

3. Acción de Tutela
Es un mecanismo constitucional para garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales. Es interpuesta por la persona que directamente se ve
afectada en sus derechos fundamentales (salvo los casos de representación o de agencia oficiosa: menores de edad o discapacidad cognitiva, por ejemplo). La
acción de tutela puede interponerse contra las autoridades públicas o contra particulares y se coloca ante cualquier juez de la república.

¿Cuándo es procedente la Acción de Tutela?

Cuando se trate de la violación de un derecho fundamental.

Cuando se trate de una violación no consumada definitivamente o de una amenaza de violación.

¿Cómo se realiza la Acción de tutela?

Descarga aquí un modelo de acción de tutela.

¿Cómo es el fallo de una acción de tutela?

 Si la vulneración al derecho fundamental proviene de una omisión, se ordenará realizar el acto correspondiente o la acción adecuada. Para lo cual el juez
podrá señalar un plazo no mayor de 48 horas.
 Si la vulneración del derecho fundamental proviene de una conducta o de una amenaza, el juez ordenará que se cese inmediatamente y que se evite toda
nueva violación, amenaza, perturbación o restricción.
 No podrán transcurrir más de diez días entre la solicitud de tutela y su resolución.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión?

Se puede impugnar el fallo de la tutela dentro de los 3 días siguientes a la notificación, para que la decisión sea revisada.

¿Qué pasos debo seguir para instaurar la Acción de Tutela?

1. Debe leer detenidamente la tutela verificando la información.
2. No olvide firmar la tutela.
3. Verifique que los documentos que relaciona en la tutela, sean anexados.
4. En el caso de tutelas en salud tome tres (3) fotocopias de la tutela y de los anexos y conserve una para usted.
5. En Medellín presente la tutela y sus anexos en original y las copias al Palacio de justicia José Félix de Restrepo, carrera 52. 42 – 73 piso 1° y entregue
la documentación en la Oficina de Reparto de tutelas.
6. En otros municipios ubique los juzgados en los cuales se deben radicar las tutelas.
7. Este atento al fallo en 10 días hábiles a partir del día siguiente en que radicó la tutela, con excepción de las tutelas con medida provisional que se
resuelven en 48 horas hábiles.
8. Revise en el fallo que le hayan concedido lo que solicitó y si es así radique una copia del fallo en la entidad demandada.
9. En caso que la tutela tenga un fallo negativo o que le hayan concedido parcialmente lo que pidió puede impugnar el fallo en los 3 días siguientes.