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EMBARAZO DE RIESGO
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RIESGO OBSTÉTRICO
CONCEPTOS
El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de
morbilidad y mortalidad que el proceso gestacional lleva implícito, tanto para
la madre como para su hijo.
El concepto de riesgo ha sido utilizado en la atención médica hace mu-
chos años. En el campo de la Obstetricia ha adquirido especial relevancia en
los últimos decenios.
Riesgo es la probabilidad de sufrir un daño. La noción cualitativa inicial,
es decir, de ausencia o presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitati-
va: riesgo bajo y riesgo alto.
Embarazo de alto riesgo es aquél en el que la madre, el feto o el recién
nacido están o estarán expuestos a mayores peligros para la vida que en un
embarazo normal.
El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca
un hecho o daño a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medición de
esa probabilidad.
Factor de riesgo es toda característica o circunstancia observable en una
persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño
a su salud.
La importancia mayor de los factores de riesgo consiste en que son ob-
servables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen.
Queda implícita la idea de que la probabilidad de consecuencias adver-
sas aumenta con la presencia de más características o factores determinantes
de esas consecuencias.
Se habla de utilización del enfoque de riesgo con fines preventivos cuan-
do es conocida la probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la
muerte que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes
de que ocurran.
El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que según se avance en el
conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones preventivas
eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor número y consecuencia.
La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva
dependen del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del
factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo.
El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo relativo
que expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que
presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que
no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual.
El conocimiento del valor del riesgo relativo es importante para el obstetra
que se responsabiliza con la atención directa de una gestante determinada. La
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frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determi-
nación del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo del
factor de riesgo sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa el
riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy importante para
los responsables de salud de un área, municipio o provincia cuando deben
reducir la prevalencia de factores de riesgo en la población.
La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto
puede ser de tres tipos:
No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a
otros hechos no necesariamente los causan.
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La identificación temprana de estos embarazos de riesgo permite racio-
nalizar los recursos y prestar la atención en el nivel de complejidad que re-
quiere el grado de riesgo. En ningún momento debe significar una disminu-
ción de la atención de las pacientes de bajo riesgo. En rigor, la aplicación
correcta de estos conceptos es importante para un mejor control y seguimien-
to de todas las embarazadas.
DIAGNÓSTICO
La identificación de las gestantes con alto riesgo obstétrico es una parte
importante de una buena práctica obstétrica.
El diagnóstico de alto riesgo puede comenzar antes de la gestación y se
sigue haciendo hasta después del parto, inclusive.
En algunos casos la noción de alto riesgo obstétrico llega a través de los
resultados de la consulta de riesgo preconcepcional (a donde deben concu-
rrir, entre otras, las mujeres que han tenido malos resultados obstétricos en
gestaciones anteriores).
Luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo, las
pacientes se incluyen en las categorías de alto o bajo riesgo, sobre la base de
los datos obtenidos hasta ese momento. Las consultas ulteriores, en el caso
del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para mejorar el am-
biente fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar fetal.
En el caso del grupo de bajo riesgo, las consultas posteriores servirán,
entre otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de riesgo que
no hayan sido evidentes en la primera consulta o que por su carácter son de
aparición más tardía durante el embarazo. Mientras dura el embarazo se está
haciendo el diagnóstico de riesgo. Así pues, continúa la detección de éste o
su complementación diagnóstica durante toda la gestación, el trabajo de par-
to y el parto, e inclusive durante el puerperio.
BAJO RIESGO
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5. Parto previo con isoinmunización.
6. Preeclampsia-eclampsia.
7. Desprendimiento prematuro de la placenta.
8. Cesárea anterior u otra operación uterina.
ALTO RIESGO
1. Tumor de ovario.
2. Hipertensión arterial.
3. Enfermedad renal.
4. Diabetes mellitus.
5. Cardiopatía.
6. Procesos malignos.
7. Anemia por hematíes falciformes.
8. Enfermedad pulmonar.
9. Enfermedad del tiroides.
10. Enfermedad hepática.
11. Epilepsia.
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BAJO RIESGO
1. Infecciones virales.
2. Ganancia de peso inadecuada.
3. Tabaquismo y alcoholismo (a vigilar).
4. Útero grande en relación con la edad gestacional.
5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 100 g/L).
ALTO RIESGO
1. Gestación de 37 a 42 sem.
2. Progresión normal del parto.
3. Edad > 16 años.
4. Presentación cefálica.
5. Líquido amniótico claro.
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NIVEL II
NIVEL III
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4. Sobredosificación de anestesia general, ventilación u oxigenación pulmonar
inadecuada.
5. Medicamentos administrados que afectan de forma adversa al feto o al
recién nacido.
6. Traumatismos:
a) Parto en presentación pelviana.
b) arto instrumentado.
c) Distocia de hombros.
7. Intervalo prolongado entre el diagnóstico de sufrimiento fetal y el parto
por cesárea (30 min o más), si no fuese posible la reanimación uterina.
1. Hemorragias.
2. Inversión uterina.
3. Infección puerperal.
4. Convulsiones.
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nivel primario o comporte un alto riesgo para la madre, el feto o el recién
nacido. Entre otras se incluyen:
1. Cardiopatías.
2. Neumopatías.
3. Anemias con hemoglobina por debajo de 80 g/L.
4. Enfermedades de la glándula tiroides.
5. Glomerulonefritis.
6. Anemia por hematíes falciformes (drepanocitemia).
7. Lupus eritematoso sistémico.
8. Púrpura.
9. Cáncer en los últimos 5 años.
10. Cualquier otra enfermedad cuando se considere que los recursos disponi-
bles no son suficientes para brindar una adecuada atención perinatal.
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VOMITOS DEL EMBARAZO
CONCEPTOS
Clásicamente se diferencian los vómitos del embarazo en simples y graves.
Se consideran como vómitos simples del embarazo emesis gravídica) los
que aparecen una o dos veces al dia, no impiden la alimentación de la pacien-
te y no repercuten sobre su estado general.
Se denominan vómitos graves (hiperemesis gravídica) al síndrome ca-
racterizado por vómitos que en ausencia de causa médica específica ocurren
tempranamente en el embarazo y son lo suficientemente severos, como para
provocar desequilibrio líquido, electrolítico, nutricional y metabólico. Se re-
piten muchas veces al día e impiden la alimentación de la paciente por lo que
repercute sobre su estado general.
Ambas formas han sido relacionadas con la hormona gonadotropina
coriónica y con factores psicosomáticos.
Si los vómitos aparecen despúes del tercer mes o se mantienen a pesar de
un tratamiento correcto, se debe sospechar e investigar la existencia de algu-
na afección específica como:
1. Gastritis.
2. Gastroenteritis.
3. Colecistitis.
4. Hepatitis viral.
5. Pielonefritis.
6. Mola hidatiforme.
7. Psicopatía.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de vómitos simples se hará según la definición dada y se
recordará que generalmente están precedidos de náuseas, aparecen por la
mañana al levantarse y despúes de la ingestión de alimentos, se producen sin
esfuerzo y sólo contienen parte de lo ingerido.
El diagnóstico de vómitos graves (hiperemesis gravídica) se establecerá por:
1. Pérdida del 6 % o más del peso corporal (primer período clásico, de enfla-
quecimiento).
2. Oliguria y signos de hipovolemia y de deshidratación (hipotension, seque-
dad de las mucosas, pérdida de la elasticidad de la piel).
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3. Taquicardia, cerca de 100 lat/min (segundo período de taquicardia).
4. Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos; observado
raramente (tercer período, de fenómenos nerviosos).
TRATAMIENTO
1. Antihistamínicos-antieméticos.
2. Sedantes hipnóticos.
3. Vitaminas.
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- Bilirrubina.
- Fosfatasa alcalina.
- Glicemia.
- Transaminasa.
- Ultrasonografía abdominal.
HIDRATACIÓN
Nota. Para calcular las gotas por minutos a que se debe regular la venoclisis
se multiplica el numero de litros por 12 (si se ordena pasar 3 litros en 24 horas
se multiplica 3 x 12 = 36 gotas por minuto.).
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Para conocer la cantidad de mililitros por hora que recibe la paciente
se multiplican las gotas/minuto por 4, por lo que en ese mismo caso sería
(36 x 4 = 144 ml/h = 2 728 mL en las 24 h).
En la reposición debe tenerse en cuenta tanto el agua como los
electrólitosperdidos por los vómitos.
Pueden adicionarse a los frascos de soluciones los medicamentos acon-
sejados, que puedan ser empleados por via endovenosa; antihistamínicos, se-
dantes, vitaminas, u otros.
Pasadas las primeras 24 horas del tratamiento y si la paciente no ha con-
tinuado vomitando, se comenzara la administración por via oral de pequeñas
cantidades de alimentos, teniendo en cuenta su preferencia.
Se mantendrá la administración de líquidos y electrolítos por vía
parenteral durante 48 a 72 horas, si fuera necesario.
Los casos rebeldes al tratamiento o con recaídas necesitan tratamiento
siquiátrico.
En casos extremos puede estar indicados la interrupción del embarazo por:
- Albuminuria persistente.
- Polineuritis y signos neurológicos.
- Comienzo de psicosis.
- Ictericia persistente.
- Hipertermia contínua mayor de 38 ºC o con frecuencia cadíaca de
110 latidos/min.
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SANGRAMIENTOS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO. ABORTO
CONCEPTOS
Es la interrupción del embarazo antes de las 20 sem completas de gesta-
ción. Si no se conociera la fecha de la última menstruación, se tendrá en cuen-
ta el peso del producto (tradicionalmente se ha considerado que sea menor de
500 g). Es la forma de terminación espontánea del 10 al 15 % de los embara-
zos en el primer trimestre y del 2 al 4 % de los del segundo trimestre.
En la mayor parte de los abortos del primer trimestre el hecho fundamen-
tal es la muerte del embrión, que en el 50 % aproximadamente de los casos se
debe a malformaciones embriológicas asociadas o motivadas por anomalías
cromosómicas. A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en
el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragia en la
decidua basal. Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y que salga
al exterior para constituir, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo
desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas
(que se traducen como dolor) y la dilatación cervical.
Cuando el embarazo es menor de 6 sem el adosamiento decidual no es
íntimo y se expulsa, casi siempre todo el saco (aborto completo). En los em-
barazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con
facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la
legra o la cánula de aspiración, formarán los llamados pólipos placentarios.
CLASIFICACIÓN
1. Amenaza.
2. Inminente.
3. Consumado.
a) Incompleto.
b) Completo.
4. Diferido.
5. Séptico.
6. Habitual.
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FORMAS CLÍNICAS
AMENAZA DE ABORTO
Tratamiento.
ABORTO INMINENTE
Es la forma clínica en la cual al sangramiento y al dolor se suma la dilata-
ción del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular. Si el emba-
razo es deseado se puede continuar la espera, previo control ultrasonográfico
de la vitalidad. Por lo general, en estos casos, hay poco sangrado; si fuese
abundante puede ser necesario interrumpir el embarazo.
Tratamiento.
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ABORTO CONSUMADO INCOMPLETO
En éste existen dilatación cervical y salida de una parte del tejido ovular,
pero se puede tactar material a través del cuello o el útero ocupado. Por lo
general, hay sangramiento activo en mayor o menor intensidad.
Tratamiento
Tratamiento
ABORTO DIFERIDO
Es la muerte del huevo, sin que se produzca su expulsión. El diagnóstico
se establece en la evolución del embarazo por la aparición de un signo de
menos, y en ocasiones por la desaparición precoz de los síntomas subjetivos
de embarazo. La ultrasonografía confirmará la ausencia de latido cardíaco. El
diagnóstico de un aborto diferido debe llevar a la evacuación del útero me-
diante legrado u otra técnica. Cuando evoluciona por más de 6 sem pueden
producirse trastornos de la coagulación, que aparecen con más rapidez mien-
tras mayor es el embarazo.
Tratamiento
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el legrado o la aspiración con vaccum aborto, si el embarazo tiene menos de
12-14 sem. Si es mayor, deben utilizarse otras técnicas como el método de
inyección extraovular de rivanol, la oxitocina por vía endovenosa o las
prostaglandinas.
ABORTO SÉPTICO
Debemos pensar, cuando exista infección asociada a un aborto, en la po-
sibilidad de que ésta sea consecuencia de una manipulación o maniobra
abortiva, pues en estos casos se presentarán con más frecuencia los cuadros
graves. La infección toma inicialmente el útero (metritis) y puede progresar a
parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. La observación del cue-
llo uterino con un espéculo nos puede ayudar a detectar cualquier trastorno
en la circulación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiestan
por equimosis, palidez y cianosis.
Generalmente es una infección polimicrobiana, en la que predominan los
gérmenes gramnegativos aeróbicos y/o anaeróbicos, o los de la flora vaginal
e intestinal.
Tratamiento.
ABORTO HABITUAL
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y tiende a producirse en la misma época gestacional. La causa más planteada
es que existan alteraciones cromosómicas, las cuales constituyen un porcen-
taje no despreciable de los casos y están dadas fundamentalmente por la
traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de
la pareja.
Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompeten-
cia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional
que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malforma-
ciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracteriza por abortos de
mayor edad gestacional cada vez).
Se ha demostrado que la insuficiencia luteal, las infecciones por
toxoplasmas, mycoplasmas y ureaplasmas, y las alteraciones de la respuesta
inmune materna no son causas de aborto habitual.
Con la valoración clínica de las pacientes con aborto habitual y algunos
exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y
laparoscopia muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones
uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual. Entonces, ante la difi-
cultad de detectar las anomalías cromosómicas, quizás la mejor salida sea
alentar a las pacientes a la búsqueda de un nuevo embarazo y preparar las
condiciones para que, en caso de que aparezca un nuevo aborto, se realice
estudio cromosómico del producto y de los padres, y se pueda dar el consejo
genético, que incluye la recomendación de inseminación heteróloga o de la
adopción de un niño.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana. Los niveles de esta
hormona o preferiblemente de la subunidad beta caen a valores no
detectables cuando cesa la función trofoblástica, y disminuyen o no au-
mentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongado) en la amenaza
de aborto con mal pronóstico.
2. Lactógeno placentario humano. Sus niveles bajos también nos orientan
sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indica-
dor fiel. En el embarazo mayor de 15 sem es mejor indicador del óbito
fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana.
3. Progesterona. La caída de los niveles de la hormona son más bien una
causa que una consecuencia del aborto.
4. Estrógenos. Descienden en la amenaza de aborto, especialmente el estradiol.
5. Alfafetoproteína. Sus niveles elevados en suero materno sugieren un pro-
nóstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto
diferido.
6. Fosfatasa alcalina leucocitaria. La ausencia de su aumento gradual pue-
de ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que impli-
ca mal pronóstico de la amenaza de aborto.
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7. Curva de temperatura basal. Es de utilidad para el diagnóstico precoz de
la insuficiencia luteal, que en ocasiones se asocia o motiva el aborto.
8. Ultrasonografía. Nos permite diagnosticar la existencia de un huevo
anembriónico, la normalidad o irregularidad del saco y la existencia de
latido. En los embarazos de más tiempo se observará evolutivamente como
disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fe-
tal, sobre todo la cabeza y la columna.
COMPLICACIONES
La complicación fundamental del aborto es el sangramiento, que debe ser
resuelto evacuando el útero de la forma más rápida posible. Por esto el legrado
se indica en todos los casos con menos de 12 sem o cuando se entienda que
sea factible de realizar (en dependencia de la experiencia del operador, las
características del cuello y el instrumental de que se disponga). Los oxitócicos
por vía endovenosa contribuyen a lograr la hemostasia.
Cuando con la evacuación uterina no se logre la hemostasia por existir
laceraciones, desgarros o alteraciones de los mecanismos de coagulación puede
ser necesaria la histerectomía, e incluso la ligadura de las arterias hipogástricas.
Ante sangramientos muy importantes, aplique los recursos para la adminis-
tración de volumen expuestos en el capítulo 80.
La fiebre como complicación del aborto que no comenzó como séptico
no es tan frecuente y, por lo general, la infección es dominada con un trata-
miento adecuado con antimicrobianos si no quedó tejido residual en el legrado.
En estos casos, es importante revisar la vacuidad del útero con una
ultrasonografía y estar atentos a que se controle la infección y a que no se
formen colecciones de pus, que de aparecer deben ser drenadas, como los
piómetras y los abscesos del fondo de saco de Douglas, tubáricos, ováricos o
tuboováricos.
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EMBARAZO ECTÓPICO
CONCEPTOS
GRUPOS DE RIESGO
SÍNTOMAS Y SIGNOS
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FORMAS CLÍNICAS
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continuación describimos las características fundamentales de esta forma clí-
nica en comparación con la anterior:
1. El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdo-
men o al hombro.
2. El sangramiento, generalmente, no variará.
3. La palpación de la tumoración anexial es muy dolorosa.
4. Al examen, el fondo de saco de Douglas puede estar abombado o ser muy
doloroso.
5. Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse su confirmación por pun-
ción del fondo de saco de Douglas o del abdomen. La punción también
puede realizarse en pacientes sin evidencias de complicación para poder
asegurar que no existe un hemopritoneo pequeño o de poco tiempo de
evolución.
6. En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontra-
rán signos de irritación peritoneal e intestinal por la sangre libre.
7. Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico, en una
paciente estable, debe realizarse una laparoscopia confirmativa que pue-
da ser seguida de cirugía laparoscópica -si se dispone de los equipos y las
habilidades necesarias- o de una laparotomía para la operación conven-
cional.
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EMBARAZO ECTÓPICO INTRALIGAMENTARIO
EMBARAZO OVÁRICO
Diagnóstico diferencial
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6. Embarazo intrauterino asociado a otra afección.
7. Apendicitis aguda.
8. Miomas complicados.
No invasivas
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5. Legrado diagnóstico. Al legrar el útero en el momento en que practicamos
la punción, podemos conocer si existe influjo de gonadotropina coriónica
sobre el endometrio, y descartar el aborto si encontramos vellosidades. El
resultado delestudio histopatológico del endometrio puede, en algunos
casos, llevarnos a interpretaciones equivocadas.
6. Laparoscopia. Ya no es sólo el método diagnóstico por excelencia por su
seguridad, sino que también es la forma ideal de tratar la mayor parte de
los embarazos tubáricos.
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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
CONCEPTOS
El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, re-
cuerda mucho los tejidos neoplásicos y tiene cualidades similares a éstos,
entre las que se destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantación
dentro de la decidua.
Con el término enfermedad trofoblástica gestacional se han agrupado los
tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales
y funcionales, y que son: mola hidatiforme, mola invasora o corioadenoma
destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como dis-
tintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o
continuo,pues emergen imperceptiblemente cada una de ellas de la etapa an-
terior.
El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por
el de neoplasia trofoblástica gestacional para enfatizar la relación de benig-
nidad o malignidad del proceso; se le llama benigna cuando la evolución clí-
nica es hacia la curación, y maligna cuando esto no ocurre.
No metastásica
Metastásica
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional pueden ser clasifi-
cadas en 2 categorías clínicas principales: metastásicas y no metastásicas,
para sobre esta base orientar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
1. Mola hidatiforme.
2. Mola invasora.
3. Coriocarcinoma limitado al útero.
Diagnóstico
160
pueden ser diagnosticadas al efectuar una ultrasonografía de rutina o indica-
da especialmente por la aparición, después de las 12 sem, de sangramiento,
alteraciones en el ritmo de crecimiento del útero o signos de toxemia. Se ob-
servará una imagen típica en "copos de nieve".
Los síntomas y signos que más aparecen y su frecuencia aproximada se
señalan a continuación:
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1. Titulación de la gonadotropina coriónica o su subunidad ß.
2. Radiografía de tórax (evolutiva).
3. Ultrasonografía de pelvis y abdomen (evolutiva).
4. Urografía endovenosa.
5. Gammagrafía hepática.
6. Tomografía computadorizada ( para buscar tumoraciones pélvicas y me-
tástasis cerebral o hepática).
7. Biometría hemática completa y recuento de plaquetas.
8. Pruebas de funcionamiento hepático y renal.
9. Examen clínico y ginecológico (la mayor parte de las afectadas tienen el
útero aumentado de tamaño y los ovarios con quistes tecaluteínicos. Pue-
den observarse sitios de metástasis, especialmente en la parte distal del
aparato genital).
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2. De alto riesgo o mal pronóstico:
a) Con metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas.
b) Titulación de gonadotropina coriónica en orina mayor de 100 000 UI/24 h o
de la subunidad ß de gonadotropina sérica mayor que 40 000 mUI/mL.
c) Duración de la enfermedad: más de 4 meses.
d) Histológicamente siempre son coriocarcinomas.
e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia.
f) Inicio posterior a una gestación a término.
Tratamiento
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La vigilancia después del aborto molar comprende:
Tratamiento medicamentoso
1) Quimioterapia:
a) Methotrexate: 0,4 mg/kg/día, por vía intramuscular o endovenosa
(20 a 30 mg/día) en ciclos de 5 días de duración.
b) Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos.
c) Repetir ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica.
El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4.
2. Cambiar a un medicamento alternativo si:
a) La titulación se mantiene o aumenta.
b) Aparecen nuevas metástasis.
3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad
(ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas,
estomatitis, cuadro febril) y reanudarlo cuando éstos desaparezcan.
4. Se procederá del mismo modo si:
a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL.
b) La cifra de granulocitos es inferior a 1 500/mL.
c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000 m/L.
d) Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas.
Tratamiento medicoquirúrgico
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Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional metastásica
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PLACENTA PREVIA
CONCEPTOS
Se denomina placenta previa a la inserción total o parcial de la placenta
en el segmento inferior.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
SÍNTOMAS
Sangramiento
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SIGNOS
Examen físico
TRATAMIENTO
Toda gestante con sospecha de placenta previa debe remitirse para ingre-
so en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos.
EN EL HOSPITAL
1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta.
2. Valoración de la cuantía del sangramiento (determinación de la presión
arterial y del pulso, así como de los valores hematológicos).
3. Reposición de sangre, si es necesario (ver capítulo 80).
4. Evitar las contracciones uterinas (ver capítulo parto pretérmino).
5. Si no existe madurez pulmonar fetal se deben utilizar inductores para lo-
grarla. Si el sangramiento cesa, debe adoptarse una conducta expectante,
ymantener las indicaciones mencionadas anteriormente para tratar de pro-
longar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetales. De no cesar el
sangramiento, y ser abundante, se debe realizar cesárea hemostática. De
aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estará en dependencia de la
intensidad de éste, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad
gestacional y la necesidad de reposición de sangre.
6. Si la placenta es oclusiva total o el embarazo está a término y aparece
sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe
interrumpirse la gestación mediante cesárea.
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7. Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se
hará una amniotomía para que cese el tironeamiento sobre el borde
placentario, descienda la presentación y la placenta se comprima contra la
pared uterina, con lo que debe cesar el sangramiento. Se estimulará la
dinámica uterina con oxitocina y se tratará de obtener un parto
transpelviano. Si el sangramiento continúa a pesar de estas medidas y el
parto no es inmediato, está indicado realizar una cesárea.
8. Cuando se trata de una paciente gran multípara, se aconseja realizar una
esterilización quirúrgica en el acto operatorio, previa autorización de la
paciente.
9. El neonatólogo debe estar presente en el salón para la atención del recién
nacido, momento en que se tomará una muestra de sangre del cordón
umbilical para determinar la hemoglobina.
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
CONCEPTOS
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en
la cavidad uterina, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes
del tercer período del parto. Es una de las complicaciones más graves en la
práctica obstétrica, con un mal pronóstico e incremento de la mortalidad ma-
terna y fetal.
Se consideran 3 formas clínicas de severidad: leve, moderada y grave.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas varían en las distintas formas clínicas.
FORMA LEVE
FORMA MODERADA
FORMA GRAVE
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4. Altura uterina que puede estar en desproporción con la amenorrea (signo
de más).
5. Ausencia de latidos del corazón fetal.
6. Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
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2. Inducción del parto, tratando de obtener que éste se produzca por vía
transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el san-
grado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones
del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto
transpelviano, se realizará la cesárea.
3. Amniotomía, siempre que el cuello la permita.
4. Sedación de la paciente.
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ROTURA UTERINA
CONCEPTOS
Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una ro-
tura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer
otras condiciones:
Se excluyen así aquéllas que interesan sólo el cuello, que reciben el nom-
bre de desgarros, y las que son consecutivas a un curetaje u otras maniobras,
que se conocen como perforaciones uterinas.
La rotura del útero durante el embarazo o el parto constituye el accidente
más grave y dramático que puede presentarse en la práctica obstétrica. Le
acompañan altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Las roturas uterinas se clasifican según:
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz pre-
via o sin ella.
Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como:
la multiparidad, deformidades del útero, tumores uterinos, legrados, cicatri-
ces anteriores, embarazos múltiples, seguimiento inadecuado del trabajo de
parto, instrumentaciones cruentas, uso inadecuado de oxitócicos,
subvaloración del peso del feto y otros. Es necesario tener presente estos
factores, pues de ellos pueden derivarse roturas espontáneas o traumáticas
en úteros intactos y roturas del útero con cicatrices anteriores.
Mediante una buena técnica y evaluación obstétricas pueden evitarse
muchas roturas uterinas.
En el análisis de las muertes maternas por rotura uterina resaltan 2 hechos:
172
El diagnóstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensa-
bles para afrontar la rotura uterina.
DIAGNÓSTICO
173
4. En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta
que el feto muere; luego cesan del todo.
5. Aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante
y una hemorragia interna mucho mayor. Se establece una disarmonía entre
el mal estado general de la parturienta y la escasa hemorragia externa.
6. Al examen se nota un deslizamiento de la presentación en sentido ascen-
dente.
7. Si el feto sale fuera del útero, se palparán con facilidad las partes fetales a
través de la pared abdominal.
8. La intensidad del cuadro clínico varía en dependencia de que se trate de un
útero con cicatriz de incisión anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la
herida produce un cuadro clínico poco florido y a veces silencioso.
9. En las roturas traumáticas existe el antecedente de un golpe, una versión
interna, la aplicación de fórceps u otras instrumentación.
La mayoría de las roturas pueden ser evitadas; mediante una correcta aten-
ción prenatal y la aplicación cuidadosa de la Obstetricia actual; se deben
establecer criterios de riesgo de rotura:
1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del
término de la gestación a un centro que cuente con recursos adecuados.
2. Las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina
deben ser vigiladas estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del tér-
mino de la gestación.
3. Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalopélvica y de las
presentaciones viciosas.
174
4. La versión interna es una maniobra peligrosa que solamente encuentra
indicación en el segundo gemelar en situación transversa.
5. Debe prestarse atención esmerada a:
a) El seguimiento correcto del trabajo de parto.
b) La adecuada utilización y control de los oxitócicos.
c) La aplicación correcta del fórceps y de las espátulas.
d) No debe utilizarse la maniobra de Kristeller.
TRATAMIENTO
175
Se aconseja que siempre que sea posible se prefiera la histerectomía to-
tal. Sólo se hará subtotal cuando la lesión lo permita (que no existan des-
garros que lleguen al cuello del útero) y la vida de la paciente dependa de
la rapidez de la operación.
c) Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o
cervicovaginales, si el sangramiento ha sido muy cuantioso o hay trastor-
nos de la coagulación, debe valorarse la ligadura de las arterias
hipogástricas.
176
29
ESTADO DE RETENCIÓN
CONCEPTOS
Se llama estado de retención a la muerte del producto con expulsión dife-
rida por más de 48 h.
El estado de retención de un producto de menos de 20 sem se llama abor-
to diferido.
Según las estadísticas, la expulsión espontánea del producto ocurre en el
77 % de los casos con un lapso de 2 sem; en el 58 % la expulsión se produce
entre la tercera y la cuarta semanas y alrededor del 5 % permanece más de 5 sem.
Esto último es más frecuente en embarazos de poco tiempo de edad gestacional.
Con el nombre de síndrome de feto muerto se designan los trastornos de
la hemostasia que acompañan, en ocasiones, el estado de retención fetal y que
ocurren alrededor de la quinta semana de la muerte fetal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de muerte fetal se establece por los síntomas y los resulta-
dos de las exploraciones adicionales. Nunca se debe asegurar el diagnóstico
con un solo examen, aunque lo apoyen todos los signos.
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
177
3. A la palpación se puede notar la crepitación de los huesos de la cabeza
fetal (signo de Negri).
4. Cese del crecimiento o disminución del perímetro abdominal.
5. Detenimiento o disminución de la altura uterina.
6. Detenimiento o disminución del peso corporal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
1. Cuando se establece un diagnóstico de estado de retención, la paciente
debe ser ingresada en el hospital con nivel apropiado para la atención de
una posible complicación hemorrágica. Si es vista en un medio rural debe
ser remitida inmediatamente a un centro hospitalario especializado, pues
se le considera como de alto riesgo obstétrico.
2. Debe advertirse a los familiares sobre el estado de la paciente y las posi-
bles complicaciones (hemorragias, infección y trastornos psicológicos).
3. La gestante con un estado de retención, especialmente del tercer trimestre,
debe recibir atención psicológica antes y después de la expulsión fetal.
178
El tratamiento de estos casos es la evacuación del útero en cuanto se creen
las condiciones idóneas para ello. Por debajo de 3 meses (volumen uterino de
una gestación de 12 sem o menos) se realizará el legrado de la cavidad uterina
en cuanto se confirme el diagnóstico.
En las muertes fetales del segundo trimestre se aconseja aplicar el méto-
do de inyección extraovular de rivanol generalmente con oxitocina o en su
defecto el método con el que se tenga más experiencia. Puede ser necesario
repetir la inyección de rivanol si no ha progresado en 24 h (inmadurez del
cuello). En las gestaciones a término con anomalías de la situación fetal, se
realizará la cesárea.
Si el coagulograma es patológico se considerará un caso grave, se avisará
al jefe de servicios, al hematólogo, a los jefes del laboratorio clínico y del
banco de sangre y se comenzará la interrupción del embarazo. De haber
sangramiento, se utilizarán como métodos terapéuticos la transfusión de plasma
fresco, crioprecipitados y concentrados de plaquetas. Como conducta obsté-
trica se preferirá evacuar el útero por vía vaginal.
Ante una paciente en la cual persiste sangramiento después de evacuado
el útero, se recomienda legrar nuevamente la cavidad; se ha demostrado que
la mejoría es evidente al repetir el proceder.
Durante el puerperio se utilizarán oxitócicos para obtener la contracción
uterina.
Excepcionalmente, porque no se modifica un cuello muy cerrado, puede
estar indicada la cesárea.
Una situación especial se presenta cuando muere intraútero uno de los
fetos de un embarazo gemelar, puede pasar tromboplastina del feto fallecido
a la circulación de la madre y del otro feto. No existen posibilidades terapéu-
ticas para controlar el estado de la coagulación del feto vivo, ya que la heparina
no atraviesa la placenta. Si la muerte de uno de los gemelos se ha producido a
término lo aconsejable es finalizar el embarazo; si ha ocurrido antes del tér-
mino, debe controlarse periódicamente el estado hematológico de la madre, y
si aparecen evidencias de consumo de factores o coagulación intravascular
diseminada hay que interrumpir la gestación. El riesgo para el feto sobrevi-
viente es especialmente elevado, cuando se trata de gestaciones monocoriales
por la posibilidad de anastomosis vascular placentaria.
Hoy en día se considera que una vez que se producen trastornos de la
coagulación, no se corrigen hasta que se evacue el útero.
INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA
179
2. Cuando existan además signos de infección intrauterina.
3. En pacientes con útero evacuado y sangramiento que no cesa con los mé-
todos terapéuticos adecuados.
180
30
ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS
CONCEPTOS
Es un accidente obstétrico en el que se produce una solución de continui-
dad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto acompa-
ñada de la salida de líquido amniótico. Se debe señalar si se trata de un emba-
razo pretérmino o a término.
Durante la atención prenatal, las gestantes deben ser informadas sobre
los riesgos que implican la rotura prematura de las membranas y la necesidad
de la atención inmediata por el médico, si llegara a producirse.
Las complicaciones mayores que puede originar son:
1. Infección ovular.
2. Parto pretérmino.
3. Procidencia del cordón o de partes fetales.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnesis
Visualización vulvar
181
Examen con espéculo
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
PROFILAXIS
Es muy importante, en las primeras consultas prenatales, hacer las accio-
nes de salud necesarias (charlas, remisión a consultas especializadas, trata-
mientos y medicamentosos) para evitar la rotura prematura de las membranas
ovulares, que son:
182
da indicar tratamiento con metronidazol (250 mg cada 8 h por 10 días a la
pareja). Si se demostrara la existencia de una Chlamydia y mycoplasmas o
ureaplasmas el tratamiento de elección es la eritromicina: 1 tableta cada 6 h
por 7 a 10 días (también a la pareja, aunque en estos casos quizás sea preferi-
ble además, prohibir el coito por el resto del embarazo).
Las pacientes con rotura prematura de membranas y embarazo pretérmino
deben ser atendidas en hospitales que cuenten con unidades de cuidados in-
tensivos neonatales.
TRATAMIENTO
Realizado el diagnóstico, se colocará un apósito vulvar estéril y la pa-
ciente será ingresada, si no lo estuviera ya. Se tomarán los signos vitales cada
4 h (pulso y temperatura) para determinar la aparición de infección; con el
mismo fin se realizará un leucograma seriado. Será transportada en camilla a
la sala de cuidados especiales perinatales o a la de preparto y se notificará al
jefe de la guardia o de la sala, quien valorará el caso y decidirá la conducta
obstétrica apropiada, lo que dependerá fundamentalmente del tiempo de ges-
tación, del grado de madurez fetal y de la existencia de infección o no. Se
debe precisar la presentación y su grado de encajamiento.
183
5. La presencia de desaceleraciones variables en la cardiotocografía es de
valor para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo.
6. La pérdida de variabilidad puede ser expresión de infección ovular.
184
pital y de su Servicio de Neonatología; no obstante, como norma general es
recomendable lo siguiente:
185
31
POLIHIDRAMNIOS
CONCEPTOS
Se define como polihidramnios cuando el líquido amniótico alcanza ci-
fras de 2 000 mL o más.
Debe distinguirse el polihidramnios agudo del polihidramnios crónico.
POLIHIDRAMNIOS AGUDO
POLIHIDRAMNIOS CRÓNICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POSITIVO
Síntomas
186
Exploración obstétrica
1. Inspección:
a) Abdomen muy aumentado de volumen.
b) Grietas recientes de la piel de la pared abdominal anterior.
c) Edema suprapúbico y en los miembros inferiores.
2. Palpación:
a) Altura uterina mayor que la correspondiente al tiempo de amenorrea.
b) Abdomen tenso.
c) Dificultad en reconocer las partes fetales.
d) Presentación cambiante.
e) Peloteo fetal fácil.
f) Trasmisión de onda líquida.
3. Auscultación:
Ruidos cardíacos fetales apagados, dificílmente audibles o no auscultables,
aunque el feto esté vivo.
Examen complementario
Ultrasonografía. Índice de líquido amniótico (ILA) - 24 cm o 97,5 %
mayor que el correspondiente a su edad gestacional. Se debe confirmar o
descartar la posibilidad de malformaciones congénitas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con:
1. Embarazo múltiple.
2. Quiste de ovario gigante.
3. Tumoración uterina.
4. Ascitis.
5. Macrosomía fetal.
6. Error en el cálculo de la edad gestacional.
TRATAMIENTO
POLIHIDRAMNIOS AGUDO
1. Hospitalización de la paciente.
2. Si existe compromiso del estado general materno, se hará la interrupción
de la gestación.
187
3. Previamente a ésta, se realizará una amniocentesis; se extraerán 1 500 mL
de líquido amniótico a una velocidad que no exceda los 500 mL/h.
4. La inducción será realizada practicando siempre, como primer paso, la
amniotomía. Se procurará que la salida del líquido amniótico se realice
lentamente.
5. Si el embarazo está próximo al término puede mantenerse una conducta
expectante, mientras lo permita el estado de la paciente, y recurrir o no a la
amniocentesis evacuadora.
POLIHIDRAMNIOS CRÓNICO
Tratamiento medicamentoso
188
32
EMBARAZO PROLONGADO
CONCEPTOS
Se considera como prolongado el embarazo que dure 42 sem o más, es
decir, 294 días o más a partir del primer día de la última menstruación (FIGO).
La importancia del embarazo prolongado se relaciona con la morbilidad
y la mortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida en que el
embarazo avanza más allá de las 42 sem y esto constituye un riesgo, tanto
para la madre como para el feto.
RIESGOS
PARA LA MADRE
1. Parto disfuncional.
2. Mayor índice de cesáreas.
3. Desgarros del canal blando.
4. Mayor índice de instrumentaciones.
PARA EL FETO
FORMAS CLÍNICAS
189
CARACTERÍSTICAS DEL EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO
190
TRATAMIENTO
191
33
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
CONCEPTOS
La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en
percentiles, refleja la calidad del crecimiento fetal, y actualmente constituye
el criterio empleado para definir las alteraciones de éste.
Se considera que hay un retardo del crecimiento fetal (hipotrofia o dis-
trofia prenatal) cuando se produce un déficit general del crecimiento corpo-
ral durante la vida intrauterina. El peso de estos niños es inferior al normal y
se encuentra por debajo del 10mo percentil o la 2da desviación estándar para su
edad gestacional, en las curvas de peso aceptadas como normales.
CLASIFICACIÓN
En la evolución del crecimiento fetal, se presentan 2 tipos de retardo:
Alteraciones placentarias
192
c) Enfermedad hipertensiva.
d) Diabetes mellitus grave.
e) Colagenopatías.
2. Incremento de la resistencia vascular:
a) Enfermedad hipertensiva.
b) Insuficiencia placentaria.
3. Disminución de la superficie vascular de intercambio:
a) Desprendimiento parcial.
b) Insuficiencia placentaria por embarazo prolongado.
c) Anomalías de implantación (inserción baja).
Desnutrición materna
1. Herencia.
2. Cromosomopatías.
3. Infecciones TORCHS: (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes
simple y sífilis).
4. Tóxicas: (drogadicción y alcoholismo).
5. Radiaciones.
193
tasa de mortalidad de 4 a 10 veces mayor que los de peso adecuado; tienen
más riesgo de asfixia, hipoglicemia neonatal, policitemia y trastornos
neurológicos y del desarrollo.
FACTORES DE RIESGO
1. Gestantes menores de 16 y mayores de 35 años.
2. Multíparas con intervalos cortos entre las gestaciones (menos de 1 año).
3. Infertilidad de causa uterina.
4. Productos de bajo peso al nacer en partos anteriores.
5. Fumadora habitual (más 10 cigarrillos/día).
6. Estado socioeconómico bajo (trabajo duro).
7. Enfermedades maternas anteriores al embarazo o dependientes de éste.
8. Antecedente de amenaza de aborto en el embarazo actual.
9. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
10. Mal estado nutricional (grados III y IV o bajo peso por el índice de masa
corporal).
11. Infecciones TORCHS.
12. Factores genéticos (talla pequeña de la madre).
13. Malformaciones congénitas fetales.
14. Embarazo múltiple.
15. Fibroma uterino.
16. Drogadicción y alcoholismo.
17. Vivir a grandes alturas.
18. Exposición a radiaciones.
19. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo.
Es muy importante que las acciones médicas estén dirigidas a revertir los
factores modificables desde antes del embarazo -siempre que sea posible- o a
buscar el mejor momento para éste.
DIAGNÓSTICO
Se realizará teniendo en cuenta los factores preconcepcionales, el exa-
men clínico y los medios auxiliares de diagnóstico.
194
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Resulta difícil evaluar, por métodos clínicos, las alteraciones del creci-
miento fetal, que son:
195
4. Circunferencia cefálica. Puede ser de mucha utilidad en la presentación
pelviana y para establecer la relación con el diámetro abdominal, que has-
ta la semana 34 no debe tener diferencia mayor que 5 mm.
5. Cálculo del peso. Existen muchas formas para calcular el peso fetal por
ultrasonido. Las fórmulas que utilizan la circunferencia abdominal tienen
menor variabilidad. El error del estimado de peso se encuentra entre
el 5-10 % cuando el peso calculado es inferior a los 2 000 g.
6. Relación entre la circunferencia cefálica y la circunferencia abdominal
(CC/CA). Tiene valor en el diagnóstico del retardo del crecimiento simé-
trico. Cuando se aplica, es necesario conocer la edad gestacional, ya que
este cociente es dependiente de ella. Su valor es mayor que 1 hasta las
36 ó 38 sem, fecha en la que se transforma en 1 o menos hasta el parto.
7. Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA x 100). Es
independiente de la edad gestacional. Su valor normal es de 22 ± 2 %,
ayuda a identificar el tipo de retardo. Cuando es igual al 24 % se debe
sospechar retardo del crecimiento asimétrico.
8. Índice ponderal fetal. Es independiente de la edad gestacional y tiene gran
valor en el diagnóstico del retardo asimétrico.
Fórmula: estimado peso/longitud fémur 3
Si el índice ponderal es mayor que 7 sugiere retardo de crecimiento. Puede
ser utilizado en el diagnóstico neonatal de trastornos del crecimiento, es-
pecialmente en niños pretérmino.
9.Volumen de líquido amniótico. El retardo del crecimiento guarda relación
con el oligohidramnios, que puede diagnosticarse por ultrasonografía si
se determina el índice de líquido amniótico (ILA). Este índice se obtiene
sumando la medida longitudinal de los bolsones de líquido de los 4 cua-
drantes del útero, y dividiéndola entre 4. Valores menores de 5 son suges-
tivos de riesgo fetal importante.
10. Utilización de la flujometría doppler. Es una técnica en desarrollo que
puede aportar elementos de utilidad en algunos casos con CIUR sobre todo
asimétrico.
En términos generales se consideran como normales:
a) Índice de pulsatibilidad (PI) menor de 1.
b) Índice de resistencia (RI) menor de 0.5.
c) Relación S/D menor de 3.
Se consideran anormales:
a) Ausencia de la diástole.
b) Inversión de la diástole.
11. Medición de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen. Se
considera que normalmente debe ser de 6 a 10 mm.
12. Evaluación de la madurez placentaria. Debe corresponderse con la edad
gestacional. La maduración acelerada puede sugerir la existencia de un
crecimiento intrauterino retardado.
196
TRATAMIENTO
1. Ingreso hospitalario.
2. Reposo absoluto, preferentemente en decúbito lateral izquierdo.
3. Aumentar el contenido calórico de la dieta (con un estimado de 300 cal por
encima de la dieta normal establecida para cada embarazada). Si la pacien-
te está desnutrida el cálculo de la dieta se hará sobre la base de 50 cal/ kg de
peso.
4. Control de las enfermedades crónicas y sistémicas.
197
5. Puede intentarse mejorar la perfusión placentaria con el uso de ácido acetil
salicílico, en dosis de 60 a 80 mg/día.
6. La amniocentesis se realiza cuando se piensa terminar la gestación y exis-
tan dudas de la madurez pulmonar.
7. Determinación periódica del bienestar fetal:
a) Recuento de los movimientos fetales
b) Cardiotocografía simple.
c) Perfil biofísico.
d) Cardiotocografía estresada.
e) Doppler.
La vía del parto dependerá del estado del cuello y de las condiciones
fetales. Puede intentarse la inducción si se considera factible. Deben evitarse
inducciones y partos complicados.
El retardo del crecimiento asimétrico tolera mal el trabajo de parto.
Ante la asociación de crecimiento intrauterino retardado con embarazo
pretérmino, presentación pelviana y/o malas condiciones cervicales, se debe
valorar con fuerza la interrupción por cesárea.
El neonatólogo debe estar presente en todo parto de un feto con creci-
miento intrauterino retardado.
198
34
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
POR ISOINMUNIZACIÓN RH
CONCEPTOS
La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia
que afecta al feto al sensibilizarse la embarazada por distintos antígenos exis-
tentes en la sangre fetal y ausentes en la suya. Estos antígenos dan lugar a la
formación en el sistema reticuloendotelial materno de anticuerpos contra los
hematíes fetales (aglutininas), que atraviesan la barrera placentaria y provo-
can una anemia hemolítica en el feto.
La magnitud de la anemia fetal resultante dependerá del grado de des-
trucción globular y de la eritropoyesis compensadora. El cuadro clínico esta-
rá en relación con la magnitud de la anemia: querníctero, hidrops fetalis y
muerte intrauterina.
La eritropoyesis exagerada libera eritroblastos con insuficiente capaci-
dad portadora de oxígeno, lo que agrava la hipoxia producida por la anemia.
Durante el embarazo y el parto existen circunstancias en que puede ocu-
rrir la sensibilización materna, como son: abruptio placentae, placenta pre-
via, cesárea, extracción manual de la placenta y parto vaginal traumático.
Los principales antígenos responsables de esta inmunización pertene-
cen a los sistemas ABO y Rh; a este último corresponden las formas más gra-
ves de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
EN LA CONSULTA PRENATAL
199
2. Investigación del grupo sanguíneo y del factor Rh a toda mujer embaraza-
da que concurra por primera vez a la consulta prenatal. Es aconsejable
realizar también esta investigación a toda gestante a quien se efectúe la
interrupción del embarazo; si es Rh negativo se le debe explicar el riesgo
futuro.
a) Si la paciente es Rh negativa, investigar el grupo sanguíneo y el factor
Rh del esposo.
b) Si el esposo es Rh negativo, no deberá existir conflicto. Si el esposo es
Rh negativo y existe antecedente de enfermedad hemolítica relacio-
nada con la pareja, se procederá a la genotipación de ésta.
Igualmente, si la paciente es Rh positiva, pero existe algún preceden-
te de enfermedad hemolítica que no se deba a conflictos ABO, deberá
realizarse la genotipación por el posible conflicto entre los subgrupos
Rh.
c) Si existe conflicto potencial (paciente Rh negativa y esposo Rh positi-
vo), se realizará la investigación de los anticuerpos maternos (Coombs
indirecto) durante el primer trimestre. Si:
- La prueba de Coombs es negativa, se hace otra determinación en el
sexto mes.
- Continúa negativa en el sexto mes, se indicarán determinaciones en
el octavo y noveno meses.
- Continúa negativa, se ordenará otra determinación inmediatamente
después del parto.
- Continúa negativa después del parto, se hará una nueva determina-
ción de 3 a 6 meses después.
d) En el momento en que la determinación de los anticuerpos se ha hecho
positiva (Coombs indirecto), se diagnostica un conflicto real y se está
ante una isoinmunización.
e) El paso inmediato es la cuantificación de los anticuerpos en medio
salino, albuminoideo y Coombs cuantitativo:
- Los anticuerpos salinos o bivalentes, de gran peso molecular, atra-
viesan la placenta, aparecen al principio de la isoinmunización y
aglutinan los hematíes en medio salino.
- Los anticuerpos albuminoideos, tardíos, monovalentes o
bloqueadores, de bajo peso molecular, atraviesan la placenta, apare-
cen tardíamente cuando la inmunización avanza y el título alto indi-
ca agravamiento del proceso.
f) Deben realizarse valoraciones cuantitativas cada mes a partir del pri-
mer trimestre, hasta el sexto mes y continuar con determinaciones
cada 15 días hasta el noveno mes. Valores de 1 X 32 o más se conside-
ran altos.
Estas determinaciones se pueden interpretar de la forma siguiente:
- Subida de los valores: reactivación del proceso (empeora el pronósti-
200
co). En ocasiones se produce una elevación de estos valores, sobre
todo al principio de la gestación, y se detiene más tarde sin elevarse
más. Esto puede deberse a una relación inespecífica (reacción
anamnésica) que carece de significación.
- Una meseta o estabilización puede interpretarse como una reacción
inespecífica y, por lo tanto, es de buen pronóstico (posible feto ne-
gativo).
- Un descenso de la curva, si se efectuó en el último tercio de la gesta-
ción y lo hace en forma brusca, a veces es la consecuencia de una
intensa agresión hemolítica, como sucede con el hidrops fetalis, so-
bre todo en la curva de anticuerpos albuminoideos.
g) La espectrofotometría del líquido amniótico es el método más usado
actualmente para evaluar el pronóstico y la conducta ante una
isoinmunización; es la que determina el verdadero estado de afecta-
ción fetal. La amniocentesis se repite cuando sea necesario, de acuer-
do con el resultado de la espectrofotometría. La amniocentesis por sí
misma es de gran valor, pues permite observar macroscópicamente la
coloración amarillenta del líquido amniótico, que indica la presencia
de bilirrubina. En estos casos debe hacerse determinación del índice
lecitina-esfingomielina.
La interpretación y la conducta que se deben seguir de acuerdo con
los resultados de la espectrofotometría, se expondrán más adelante.
h) El ultrasonido nos ayuda en el diagnóstico y la conducta que se debe
seguir. Permite apreciar las características del feto, las de la placenta
y la cantidad de líquido amniótico. En el feto se pueden observar
ascitis, edema subcutáneo, efusión pericárdica, hepatoesplenomegalia,
aumento del diámetro de la vena umbilical y la imagen de «feto en
buda». La placenta se encuentra aumentada de tamaño, extendida, con
pérdida de la estructura (desaparición de la placa coriónica, pérdida
de la definición del cotiledón) y el líquido amniótico, en ocasiones,
aumenta.
TRATAMIENTO
Durante el embarazo el tratamiento de la isoinmunización adopta 2 formas:
201
a) Primera gestación con isoinmunización: el riesgo es bajo, y el embara-
zo generalmente puede llegar a su término.
b) Antecedentes de fetos afectados (EHP), pero no de nacidos muertos ni
hidrópicos. Esposo homocigótico: el riesgo puede considerarse in-
termedio. Puede presentarse la necesidad de interrumpir la gestación
2 ó 3 sem antes del término, de acuerdo con los valores de la
espectrofotometría. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar los
inductores de ésta.
c) Antecedentes de fetos muertos hidrópicos. Esposo homocigótico o la
evidencia de que el feto es Rh positivo: el riesgo es alto. Puede haber
necesidad de interrumpir la gestación, de acuerdo con los estudios
espectrofotométricos del líquido amniótico. Si es necesario, emplear
inductores de la madurez pulmonar.
2. Cigocidad del marido.
3. Presencia de polihidramnios.
4. Elevación progresiva del título de anticuerpos.
5. Grado de afectación fetal demostrado por el estudio espectrofotométrico
dellíquido amniótico, que en la actualidad constituye la mejor guía para la
conducta terapéutica. Consiste en medir en el líquido amniótico el incre-
mento de la densidad óptica a 450 milimicrones de longitud de onda, que
se corresponde con el aumento de la bilirrubina, que es proporcional al
grado de la enfermedad hemolítica:
a) Determinación de la afectación fetal (método de Liley). El pronóstico
de este método se determina comparando las diferencias entre la den-
sidad óptica (obtenida a 450 milimicrones) del caso en cuestión y la
que se considera normal para esa edad del embarazo. Para ello el re-
sultado se traslada a una gráfica que tiene la edad gestacional en el
eje de las abscisas. Esta gráfica se divide en 3 zonas: 1,2 y 3 (última-
mente las 2 superiores se han subdividido en 2a, 2b, 3a y 3b). Los
elementos más significativos de ellas son:
- Zona inferior. Existe buen pronóstico. El feto, sea Rh negativo o Rh
positivo, no está afectado o lo está muy ligeramente. En general,
puede esperarse hasta el término de la gestación. Debe repetirse el
estudio a las 2 sem.
- Zona media. Hay necesidad de repetir la amniocentesis dentro de 1 ó 2 sem.
Requiere una estrecha vigilancia. Los valores constantes o ascen-
dentes en esta zona se asocian a casos graves de EHP, y los
descendentes lo hacen con las formas más leves. Generalmente hay
que adelantar el parto.
- Zona superior. Antes de la semana 32 se requiere una transfusión
intrauterina. A partir de la semana 32 hay que interrumpir de inme-
diato el embarazo para evitar la muerte fetal.
202
El estudio espectofotométrico de una sola muestra de líquido amniótico a
las 28 sem permite una buena predicción, aunque con estudios seriados es
más exacta.
TRANSFUSIONES INTRAÚTERO
203
a) Comprobación del grupo sanguíneo y del factor Rh.
b) Cuantificación de la bilirrubina.
c) Extensión en lámina para determinar eritroblastemia y presencia de
reticulocitos.
d) Hematócrito y hemoglobina.
Para obtener esta sangre también puede separarse un segmento del cor-
dón de unos 20 cm de largo, colocando 3 pinzas de Kocher: la primera a 3 cm
de la inserción umbilical, la segunda a 2 cm de la primera y la tercera a 20 cm
de la segunda, y se secciona el cordón entre la primera y la segunda pinzas.
Ocurrido el alumbramiento se retiran las pinzas y se deja escurrir.
Nunca exprima el cordón pues se mezcla la sangre con la gelatina de
Wharton y se altera la prueba de Coombs.
4. Consignar en la hoja del recién nacido los antecedentes obstétricos, así
como la evolución del embarazo y las características del parto.
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNINZACIÓN
Las medidas más efectivas consisten en:
204
Si se realiza la cesárea, deben extraerse los residuos de sangre de la
cavidad peritoneal de la madre, para reducir al mínimo la cantidad de
sangre fetal que pueda pasar a ella.
b) La prevención de la formación de anticuerpos se realiza con el empleo
de la inmunoglobulina anti D. Aunque no se conoce su mecanismo de
acción, la experiencia clínica ha confirmado el éxito en la prevención
de la sensibilización Rh con la gammaglobulina Rh hiperinmune. Una
dosis de 200 a 250 ìg de gammaglobulina anti D, por vía
intramuscular,es suficiente para prevenir la isoinmunización, si el paso
trasplacentario de hematíes no sobrepasa los 10 mL. Si el paso de
hematíes fetales es mayor, se requerirán dosis superiores de
gammaglobulina. Pueden utlizarse dosis más bajas de acuerdo con el
resultado de la prueba de Kleihauer-Betke.
Se indicará lo más pronto posible dentro de las primeras 72 h poste-
riores al parto. En caso de no ser administrada en ese tiempo, se pue-
de indicar hasta los 28 días del posparto.
Otras indicaciones:
También se ha aconsejado usar la gammaglobulina anti D:
- En el aborto espontáneo o provocado del primer trimestre. Dosis: 50 µg
por vía intramuscular. En el del segundo trimestre se indican 100 µg
por igual vía.
- Si se produce un sangramiento durante la gestación. Dosis: 250 ìg y
repetircada 12 sem hasta el parto.
- Si se realiza una amniocentesis. Dosis: 250 µg y repetir cada 12 sem,
sobre todo si la placenta se encontrara inserta en la cara anterior.
- En el embarazo ectópico.
205
35
EMBARAZO MÚLTIPLE
CONCEPTOS
El embarazo múltiple es aquél en el que coexisten 2 o más fetos. Contri-
buye de manera importante a la mortalidad perinatal (es 4 veces mayor que en
los embarazos simples), debido a la frecuencia de:
CLASIFICACIÓN
Se distinguen 2 tipos de embarazos de gemelos:
206
DIAGNÓSTICO
En la actualidad, el diagnóstico de embarazo gemelar se hace por el estu-
dio ultrasonográfico del útero. La mayor parte de las veces es un hallazgo
cuando se efectúa éste por otra indicación; en otras ocasiones se indica por la
sospecha clínica sobre la base de los antecedentes, signos clínicos y datos de
laboratorio.
ANTECEDENTES
SIGNOS CLÍNICOS
DATOS DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
ATENCIÓN PRENATAL
207
cido como práctica regular entre las semanas 22 y 24 de la gestación o por
el hallazgo de valores elevados de alfafetoproteína, cuya detección cons-
tituye un procedimiento obligatorio en la consulta prenatal.
2. Hecho el diagnóstico, se debe atender a la paciente con el criterio de riesgo
obstétrico aumentado y ser vista con mayor frecuencia que si fuera un
embarazo simple. Está indicado el ingreso precoz. Debe valorarse el esta-
do del cuello uterino.
3. Dando una información adecuada -sin despertar inquietud- se debe lograr
el máximo de cooperación de la paciente y de los familiares en lo que se
refiere a las medidas profilácticas de complicaciones del embarazo gemelar.
4. Realizar tratamiento preventivo o curativo de las complicaciones que lo
acompañan (vómitos, anemia, preeclampsia y otras).
5. La madre debe hacer una vida de reposo relativo, guardando preferente-
mente el decúbito lateral izquierdo.
6. Suprimir toda labor que requiera grandes esfuerzos físicos y sugerir el
cambio de tareas en su trabajo o la separación provisional de éste, si fuera
necesario.
7. Evitar los viajes en el último trimestre.
8. Hospitalización a partir de las 20 sem, o antes de ser necesaria, la que
puede prolongarse hasta el parto. Para este fin, se deben utilizar los hoga-
res maternos cercanos a los hospitales que cuenten con servicio de prema-
turos y salón de operaciones.
9. Proscribir las relaciones sexuales.
208
mur. Se vigilarán el crecimiento fetal y la aparición de una discordan-
cia intergemelar, que es planteable si la diferencia entre ambos fetos es:
- en el DBP mayor de 5 mm
- en la CA mayor de 3 cm2
- en la LF mayor de 5 mm
- en el índice de conductancia (por flujometría) mayor de 15.
- En el estimado de peso fetal mayor de 15 %.
4. Al ingreso en el hospital, se debe realizar una evaluación integral del em-
barazo (biometría por ultrasonografía, pruebas de bienestar fetal y si es
necesario, hemoglobina).
5. Si se produce la muerte intraútero de uno de los gemelos se mantendrá
vigilancia estrecha y se dejará evolucionar el embarazo, salvo que exista
unaindicación precisa de interrupción.
6. El momento ideal para el parto es entre las 38 a 40 sem. No debe sobrepa-
sar las 41 sem (esta edad gestacional en el embarazo múltiple representa
las 43 sem del embarazo sencillo o simple).
1. Normas generales:
a) Diagnóstico correcto de la posición recíproca de los gemelos (clínico,
ultrasonográfico o radiográfico).
b) Considerar el parto como de riesgo elevado. Debe ser realizado por
personal de alta calificación.
c) Si se tratara de un parto pretérmino, cumplir todas las disposiciones
para su atención.
d) Clasificar como «candidata a sangrar».
e) Canalizar una vena y mantener venoclisis con solución electrolítica.
f) Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario.
2. Período de dilatación:
a) Asegurar una buena dinámica uterina desde el comienzo de la dilata-
ción. Sólo puede emplearse la infusión de oxitocina si se garantiza
una vigilancia mayor que para un parto simple.
b) No realizar amniotomía hasta que la dilatación esté avanzada (com-
pleta o casi completa), dado el riesgo de que ocurra procidencia del
cordón.
c) De ser posible, realizar un registro electrónico de la frecuencia cardía-
ca fetal (de ambos gemelos) y de las contracciones uterina.
209
b) Primero en cefálica y segundo en pelviana: parto vaginal
c) Primero en cefálica y segundo en transversa:
- Con 36 semanas o más: parto vaginal del primero y versión externa
acefálica del segundo; si falla ésta, versión interna con gran extrac-
ción en pelviana.
- Si menos de 36 sem: cesárea.
d) Primer feto podálica y segundo feto cefálica:
- con 36 sem o más, sin riesgo de enganche: parto vaginal.
Con riesgo de enganche: cesárea.
- Con menos de 36 sem, cesárea.
Si primer feto en transversa: cesárea.
Algunos casos dependen del criterio individual.
210
- Sufrimiento fetal.
- Prolapso del cordón.
El embarazo doble por sí mismo no es indicación de cesárea, sí lo es el
de triples o más.
m) El neonatólogo o el pediatra y el anestesiólogo deben estar presentes
en todo parto múltiple.
DURANTE EL PUERPERIO
211
36
DROGAS TERATOGÉNICAS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
La teratología es la ciencia que estudia los aspectos relacionados con el
desarrollo estructural o funcional del ser humano, y las causas, los mecanis-
mos, las manifestaciones y la prevención de sus alteraciones.
Un agente teratogénico es una droga, una sustancia química, un virus, un
elemento físico o un estado deficitario que si actúa sobre el embrión o el feto,
altera su morfología o su fisiología en el período posnatal.
Dada la diversidad de los medicamentos existentes y la elaboración siem-
pre creciente de nuevas drogas, no se puede tener sobre todas ellas un criterio
definido de su inocuidad. Se han realizado muchas investigaciones en anima-
les de experimentación, pero no ha sido posible trasladar sus resultados al ser
humano.
Los efectos teratogénicos o de otro tipo de las drogas tienen relación con
algunas de las condiciones siguientes:
1. Ninguna de las drogas puede considerarse segura al ciento por ciento para
el feto en desarrollo (evitar la prescripción de drogas innecesarias).
2. Debe estar presente una verdadera indicación para la administración de
cualquier droga, y prescribirse con la dosificación correcta y por el tiem-
po adecuado.
3. El beneficio potencial será siempre sopesado frente a posibles efectos da-
ñinos de la droga en la madre y en el feto.
4. El efecto de una droga en el feto puede no ser necesariamente el mismo
que el producido en la madre.
5. Algunas drogas pueden tener una acción retardada en el feto, y sus sínto-
mas y signos no desarrollarse sino tardíamente, en el transcurso de la vida
extrauterina.
212
6. El metabolismo de las drogas durante el embarazo es mucho más lento que
en el estado no gestacional. Se harán las debidas consideraciones respecto
a la dosificación y a la vía de administración.
7. No se aplicarán drogas de efectos dismorfogénicos en las mujeres en edad
concepcional, a menos que estén usando una forma de anticoncepción se-
gura.
8. Durante el primer trimestre del embarazo sólo se utilizarán aquellas dro-
gas sobre las que se tenga información y plena seguridad de su inocuidad.
9. Los efectos de algunas drogas duran más tiempo en el feto que en la madre.
10. Debe hacerse llegar a la gestante información sobre los peligros que pue-
den derivarse de la automedicación y de la prescripción no profesional de
un medicamento.
213
14. Azatioprina (imurán). Costillas supernumerarias, esternón supernume-
rario, riñón en herradura, alteraciones del timo e hidrops fetalis.
15. Carbutamida. Anencefalia, espina bífida, anoftalmía, paladar hendido,
riñón en «herradura» e hidrocefalia.
CATEGORÍAS
214
D. Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal
humano, pero los beneficios de su uso en las gestantes podrían ser
aceptables a pesar de los riesgos fetales.
E. Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales, o
hay evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia clínica huma-
na, o bien en ambas situaciones; por tanto, el riesgo al usar este fár-
maco en la gestante pesa más que sus posibles beneficios. Los
fármacos de este grupo se consideran contraindicados en aquellas
mujeres que están o puedan estar embarazadas en un plazo medio de
tiempo.
215
24. Sulfato de magnesio. CIUR, apgar bajo, hipotonía e hiporreflexia.
25. Isoxuprina. Hipotensión, hipocaliemia, íleo paralítico, isquemia miocárdica
y muerte.
26. Medroxiprogesterona. Genitales ambiguos.
27. Metildopa. Obstrucción nasal con dificultad respiratoria y CIUR.
28. Naproxeno. Hipertensión pulmonar primaria con hipoxemia severa.
29. Nifedipina. Hiperbilirrubinemia.
30. Prednisona. Inmunosupresión.
31. Propranolol. Bradicardia, CIUR, hipoglicemia, depresión respiratoria,
hiperbilirrubinemia, policitemia y trombocitopenia.
32. Propiltiuracilo. Hipotiroidismo.
33. Piridoxina. Convulsiones.
34. Fenobarbital. Enfermedad hemorrágica.
35. Reserpina. Desórdenes nasales, cianosis, letargia y pobre succión.
36. Rifampicina. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
37. Ritodrine. Taquicardia, isquemia cardíaca e hiperbilirrubinemia.
38. Estreptomicina. Ototoxicidad coclear y vestibular.
39. Sulfaminados. Hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica severa.
40. Terbutalina. Hipoglicemia, bradicardia, descompensación cardiovascular
y necrosis miocárdica.
41. Teofilina. Taquicardia transitoria, irritabilidad y vómitos.
42. Trifluoperazina. Síndrome extrapiramidal.
43. Vancomicina. Bradicardia fetal.
ANTIMICROBIANOS EN LA GESTACIÓN
AGENTES ANTIBACTERIANOS
Betalactámicos
Penicilinas B
Penicilinas + inhibidores
de la betalactamasa B
Cefalosporinas B
Monolactámicos C
Imipenem C
216
Drogas Categorías en el embarazo (FDA)
Aztreonam B
Aminoglucósidos
Amikacina D
Gentamicina C
Netilmicina D
Tobramicina D
Macrólidos
Eritromicina B
Azitromicina B
Claritromicina C
Cloranfenicol -
Clindamicina -
Fluoroquinolonas C
Metronidazol B
Nitrofurantoína -
Sulfonamidas C
Tetraciclinas D
Trimetropín C
Vancomicina B
Antimicóticos
Anfotericín B B
Fluconazol C
Itraconazol C
Ketoconazol C
Agentes antiparasitarios
Cloroquina -
Mebendazol C
Pentamidina C
Ivermectín B
Pentamidina C
Primaquina -
Pirimetamina C
Quinina X
Agentes antimicobacterias
Isoniazada C
Rifampicín C
Piramicina -
Etambutona -
Estreptomicina
Dapsone C
Agentes antivirales
Acyclovir C
Amantadina C
217
Drogas Categorías en el embarazo (FDA)
Famcyclovir B
Foscarnet C
Ganciclovir C
Rimantadina C
Estavudine C
Zidovudine C
Zalcitavine C
218
37
PRESENTACIÓN PELVIANA
CONCEPTOS
Presentación pelviana es aquélla en la que el polo caudal del feto se ofre-
ce al estrecho superior de la pelvis materna. Constituye el 3 % de todos los
partos. Según la actitud de sus componentes, se admiten 2 modalidades:
DIAGNÓSTICO
DURANTE EL EMBARAZO
219
Anamnesis
Palpación
Auscultación
Tacto vaginal
Medios auxiliares
220
TRATAMIENTO
DURANTE EL EMBARAZO
DURANTE EL PARTO
221
5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatación de 3 cm o más.
6. Presentación fija (de II plano en adelante, al inicio).
7. Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y de los miembros
superiores.
8. Inicio espontáneo del trabajo de parto.
9. Bolsa de las aguas íntegra.
10. Posibilidad de efectuar la vigilancia electrónica de la frecuencia cardíaca
fetal (FCF) y de la contractilidad uterina.
11. Personal médico entrenado y trabajo en equipo.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
222
conducta adecuada sería realizar el parto transpelviano, mejor que hacer una
cesárea difícil y apresurada.
1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal calificado, con el objetivo
de detectar cualquier alteración de la frecuencia cardíaca fetal y actuar
consecuentemente. La vigilancia electrónica debe continuarse durante todo
el trabajo de parto; de no ser posible, la auscultación del corazón fetal se
hará cada 30 min en la etapa inicial del parto y después de cada contrac-
ción en la segunda etapa.
2. La inducción del parto está contraindicada en la presentación podálica
completa y en las incompletas de rodillas y pies.
En la variedad de nalgas pura puede inducirse por indicación médica u
obstétrica, siempre que estén presentes todos los requisitos para la induc-
ción y sean muy favorables las condiciones para un parto vaginal.
3. Tener en cuenta que la dificultad en el encajamiento y en el descenso de la
presentación, al igual que las alteraciones en el proceso de la dilatación en
presencia de una dinámica uterina adecuada (con normalidad de los otros
factores), es un signo de mal pronóstico para el parto vaginal y debe valo-
rarse la vía alta. Si ocurre inercia uterina, recurrir a la cesárea.
Contrariamente, la progresión de la dilatación y el descenso constituyen
buenos índices para continuar con la vía transpelviana.
4. Respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa, si es posible.
Si espontáneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente
un tacto vaginal para descartar un prolapso del cordón umbilical.
5. No se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello,
ni se forzará la dilatación.
223
5. Auscultación casi continua del foco fetal.
6. Control de la actividad uterina: instalación de venoclisis de oxitocina, si
fuera necesario.
7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enérgicos, sincrónicos con la
contracción uterina y bien dirigidos.
8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia infiltrativa del perineo.
9. Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral.
10. Esperar la evolución espontánea. No manipular el feto hasta la salida de
las escápulas. Toda tracción sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de
elevar los brazos y de flexionar la cabeza. Al exteriorizarse el ombligo
fetal, hacer un asa del cordón.
11. Si se produce la detención de la salida de los hombros o de la cabeza, se
empleará la maniobra de Bracht.
12. Si fracasara esta se anestesiará a la paciente antes de realizar otras. En el
desprendimiento de los hombros, se recurrirá a las maniobras indicadas
para ese fin: la de Deventer-Muller (extracción del hombro posterior pri-
mero, levantando el cuerpo fetal); o la de Rojas (conversión del hombro
posterior en anterior por rotación de 180o, y después a la inversa, ex-
tracción del brazo anterior).
13. Ante el fracaso de la extracción de la cabeza por el método de Bracht, se
utilizará la maniobra de Mauriceau. También puede recurrirse al fórceps o
a las espátulas, si no se obtiene el desprendimiento de la cabeza.
Para decidir esta indicación en los casos con presentación pelviana de-
ben tenerse en cuenta los elementos siguientes.
Edad gestacional
224
Con 37 sem o más
En este grupo deben valorarse los aspectos generales a tener en cuenta
para la indicación de la cesárea:
225
38
PRESENTACIÓN DE FRENTE
CONCEPTOS
Constituye una deflexión moderada de la cabeza, en la que se ofrece al
estrecho superior la porción cefálica situada entre las crestas orbitarias y la
fontanela mayor.
Con frecuencia es sólo de naturaleza transitoria y puede transformarse
espontáneamente por flexión en una presentación de vértice o por extensión
en una de cara.
Es frecuente el diagnóstico tardío.
DIAGNÓSTICO
Palpación
Auscultación
Tacto vaginal
Permite apreciar:
1. Presentación alta.
2. La frente constituye el punto de referencia de la presentación; la nariz, el
punto de reparo para el diagnóstico de la posición y de su variedad. Se
utiliza la nomenclatura nasoilíaca izquierda anterior (NIIA) y así
suscesivamente para las otras variedades (NIIT, NIIP, NIDA, NIDT y NIDP).
226
3. No se alcanza ni la fontanela posterior (lo que excluye la presentación de
vértice) ni el mentón (lo que excluye la presentación de cara).
TRATAMIENTO
En la presentación de frente se opone a la pelvis el mayor diámetro de la
cabeza fetal (occipitomentoniano de 13,5 cm), por lo que no es posible el
encajamiento de la presentación ni el parto vaginal. Éste, sólo se lograría con
un intenso modelaje y compresión de la cabeza fetal que produciría daños
importantes al feto y una muy alta morbilidad y mortalidad perinatal, razones
por la cual está indicada la cesárea. Esta conducta se reafirma aún más cuan-
do se trata de una pelvis estrecha, feto grande o sufrimiento fetal.
227
39
PRESENTACIÓN DE CARA
CONCEPTOS
Constituye el grado de deflexión extrema de la cabeza fetal; en ella, el
mentón se ha alejado al máximo del esternón y el occipital entra en contacto
con la columna dorsal.
La deflexión no se refiere sólo a la cabeza, sino que es generalizada a
todo el cuerpo y se acompaña siempre de una lordosis pronunciada de la co-
lumna cervicodorsal.
DIAGNÓSTICO
Palpación
Auscultación
Tacto vaginal
228
5. El mentón constituye el punto de referencia de la posición: mentoilíaca
izquierda anterior (MIIA), MIIT, MIIP, MIDA, MIDT, MIDP.
6. En la presentación de cara los dedos no alcanzan la gran fontanela (bregma),
pero sí alcanzan el mentón (en la presentación de frente los dedos alcan-
zan la gran fontanela, pero no el mentón).
TRATAMIENTO
En la presentación de cara hay una elevada morbilidad y mortalidad
perinatal y materna, dadas por un trabajo de parto muy largo con frecuentes
desgarros del canal del parto (por la mayor circunferencia de encajamiento) y
un gran modelaje y compresión del polo cefálico (que origina una alta inci-
dencia de hemorragias cerebrales).
Sólo si la pelvis presenta diámetros amplios y el feto es normal se puede
permitir el parto transpelviano, siempre que sea una variedad anterior, evolu-
cione favorablemente y pueda ser bien controlado el estado fetal.
En el parto vaginal está indicado realizar una episiotomía amplia.
En la actualidad, se tiende a extender la indicación de la cesárea en aten-
ción a la morbilidad y a la mortalidad aumentadas en la presentación de cara.
Si existen una pelvis estrecha, un feto grande, una variedad de presentación
posterior, elementos que sugieran sufrimiento fetal, evolución lenta del parto
o enfermedades maternas asociadas, debe realizarse de inmediato.
229
40
.
CONCEPTOS
En la situación transversa, el eje fetal cefalopodálico corta casi perpendi-
cularmente el eje máximo uterino.
La situación transversa tiene 2 posiciones que se denominan izquierda o
derecha, según el lado del abdomen materno en que se encuentre la cabeza
fetal, y 2 variedades de posición de acuerdo con la ubicación del dorso fetal:
anterior (DA) si está hacia adelante -la más frecuente - y posterior (DP), si se
encuentra hacia atrás.
Igualmente, se denominará dorso superior («feto en paracaídas») o dorso
inferior («feto en hamaca»), si el dorso se dispone hacia el fondo uterino o
hacia la pelvis, respectivamente.
La situación transversa puede ser accidental o persistente y en esta últi-
ma debe sospecharse la existencia de una condición que la determine.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Es generalmente fácil.
Inspección
Palpación
Auscultación
230
Tacto vaginal
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
TRATAMIENTO
DURANTE EL EMBARAZO
231
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
232
41
DISTOCIA DE HOMBROS
CONCEPTOS
La distocia de hombros consiste en el enganche de los salientes
acromioclaviculares sobre el contorno del estrecho superior, debido casi siem-
pre al tamaño excesivo de los hombros del feto, cuyo diámetro biacromial
puede ser de 18 cm o más. También puede deberse a alteraciones en el meca-
nismo de rotación de los hombros, que no se produce por algunas caracterís-
ticas particulares de la pelvis (largas e infundibuliformes). Debe diferenciar-
se de las distocias por anomalías del tronco, y de los casos con cordón muy
corto y rígido.
Más concretamente, puede decirse que es resultado del impacto del hom-
bro anterior sobre la sínfisis del pubis, después de la salida de la cabeza. Es
una verdadera urgencia obstétrica, rara pero grave. Su frecuencia oscila entre
el 1 y 2 x 1 000 de todos los nacimientos y el 17 x 1 000 de los nacimientos de
peso mayor que 4 000 g.
La mortalidad fetal, cuando ocurre una distocia de hombros, puede lle-
gar al 30 %. Frecuentemente ocurren lesiones del plexo braquial y fracturas
del húmero, de la clavícula o de ambos.
FACTORES DE RIESGO
1. Anteparto:
a) Macrosomía fetal (> 4 200 g).
- Diabetes mellitus mal controlada.
- Embarazo prolongado con feto hipertrófico.
- Obesidad materna.
- Aumento excesivo de peso.
- Fetos macrosómicos anteriores con distocia o sin ella.
2.Intraparto:
a) Parto disfuncional.
- Demora en la fijación de la cabeza.
- Dilatación lenta después de los 6 cm.
- Período expulsivo demorado.
b) Parto difícil con fórceps.
233
Cuando ocurre una distocia de hombros se podría decir que la aprecia-
ción clínica del volumen fetal y de las dimensiones de la pelvis fue inadecua-
da, pero no siempre es posible predecirla. Se ha sugerido que esto puede
lograrse si se realiza la medición ultrasónica de la cabeza y del diámetro
torácico fetal, pues sólo debe ocurrir cuando el diámetro de los hombros su-
pera en más de 6 cm el de la cabeza (biparietal). Aunque el peso fetal puede
ser apreciado con precisión, por la ultrasonografía, ésta no es suficiente para
sugerir cuándo puede ocurrir dicha distocia. Todos estos elementos, bien eva-
luados, podrían indicar una cesárea al final del trabajo de parto. Al inicio de
él sólo se justifica cuando entre los antecedentes de la madre figura un feto
grande, víctima de lesiones traumáticas o se diagnostica una macrosomía muy
importante.
DIAGNÓSTICO
La distocia de hombros ocurre en el momento de la expulsión por el im-
pacto del hombro anterior sobre la sínfisis del pubis. La cabeza, una vez sali-
da, queda pegada sobre la vulva como un tapón de champaña. El cráneo y la
cara han sido extraídos o incluso expulsados espontáneamente de manera muy
simple, y cuando se quiere asir la cabeza para ayudar y acabar el desprendi-
miento se experimenta una resistencia; parece anclada en la profundidad y
queda estrechamente aplicada sobre el orificio vulvar desde el occipucio has-
ta el mentón, retraída sobre los tejidos blandos maternos.
Este síndrome, de la cabeza pegada a la vulva, se ve únicamente en la
distocia de hombros y en algunas malformaciones congénitas raras que au-
mentan considerablemente el volumen del tórax y del abdomen del feto.
El diagnóstico de la distocia de hombros es, por lo general, muy simple,
pero es preciso hacerlo de inmediato, pues cada minuto perdido compromete
la vida del feto. Además, hay que recordar que toda tracción lo traumatiza y
agrava la distocia.
TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO
234
grande que continúa creciendo- en el que la inducción oportuna evita el ta-
maño excesivo.
ESPECÍFICO
235
f) Mantener la acción del ayudante y desplazar el dedo de la axila al
hombro, para moverlo de la línea media y llevarlo hacia un diámetro
oblicuo de la pelvis y buscar su descenso; si esto falla.
g) Maniobra de Jacquemier: consiste en introducir la mano apropiada
por la espalda del feto para tomar el antebrazo y extraer el brazo pos-
terior; entonces el hombro y el brazo anterior descienden. Es una
maniobra con mucho riesgo de provocar rotura uterina, por lo que
no debe efectuarse si el feto ha muerto, en cuyo caso se recomienda:
h) Cleidotomía o sección de la clavícula con una tijera fuerte de
embriotomía a través de un corte en la piel del feto muerto.
236
42
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DURANTE EL EMBARAZO
CONCEPTOS
Bajo la denominación de trastornos hipertensivos en la gestación se une
una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de
hipertensión arterial durante el embarazo, que puede referirse a la tensión
arterial sistólica, a la diastólica o a ambas.
El término hipertensión se aplica, según la edad, cuando se compruebe:
237
6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg, a partir del mo-
mento en que se deje de percibir el latido.
7. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg.
8. La TA sistólica corresponde con el primer ruido débil que se ausculte (pri-
mer ruido de Korocof).
9.La TA diastólica corresponde con el cambio de tono (cuarto ruido de
Korocof).
CLASIFICACIÓN
1. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo:
a) Preeclampsia.
b) Eclampsia.
2. Hipertensión crónica, sea cual fuere la causa.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia o eclampsia sobreañadida.
4. Hipertensión transitoria o tardía.
238
Preeclampsia-eclampsia
Profilaxis
Elementos de riesgo
239
4. Antecedentes de hipertensión arterial en embarazo previo.
5. Pielonefritis crónica y diabetes mellitus.
6. Edad avanzada 35 años.
7. Presión arterial media, mayor o igual que 90 mmHg en la primera mitad del
embarazo o una TA de 120/80 en ese momento.
Riesgo de preeclampsia-eclampsia
240
4. Vigilancia del peso. Aunque se considere ideal un aumento de 11 ó 12 kg
durante todo el embarazo, las restricciones en la dieta no han demostrado
su capacidad para disminuir la preeclampsia y pueda ser peligroso para el
feto.
5. El uso de diuréticos no es beneficioso y en ocasiones puede ser peligroso.
PREECLAMPSIA LEVE
Diagnóstico
Tratamiento
241
d) Proteinuria de 24 h.
e) Coagulograma (lo más completo posible).
f) Hepatograma.
g) Urocultivo al ingreso.
h) Proteínas totales.
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento obstétrico
PREECLAMPSIA GRAVE
Diagnóstico
242
Signos y síntomas
Tratamiento
243
Exámenes de laboratorio
Aclaramiento de creatinina
ó Valor aproximado
80 - 120
140 - edad por debajo de 100 alarma
x 0,85
creat en mg
Hipervolemia 15
Tratamiento medicamentoso
244
La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que no debe repetirse ni
asociarse otro medicamento antes de este período (evitar la
polimedicación).
2. Nifedipina: 10-20 mg triturados por vía sublingual u oral, y repetir cada
30 min a 1 hora por 3 dosis, si es necesario.
Otros hipotensores, igual que en la preeclampsia leve.
3. Diuréticos: se emplean sólo en el edema pulmonar aguddo o cuando hay
compromiso cardiovascular. Furosemida: 20-40 mg por la vía endovenosa.
4. Sulfato de magnesio: debe emplearse en las formas más severas ante la
inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No se debe aso-
ciar con nifedipina porque potencializa su acción. Debe prevenirse al
anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la
succinilcolina.
Tratamiento obstétrico
Síndrome HELLP
245
discretas y escasa proteinuria. Estas pacientes presentan una hemólisis
(hematíes deformados y fragmentados, esquistocitosis en el frotis de sangre
periférica), una enfermedad hepática grave con aumento de las transaminasas
glutámicas (oxalacética y pirúvica), y de la bilirrubina (con predominio de la
indirecta) y también una trombocitopenia constante (frecuentemente inferior
a 100 000 plaquetas) que corresponde a una anemia hemolítica angiopática.
En el síndrome HELLP el tratamiento obstétrico es la terminación del embara-
zo, dado que está en peligro la vida de la enferma. Se debe valorar como una
urgencia. El tratamiento médico con transfusiones de plaquetas y con medi-
cación hipotensora es ilusorio. El modo del parto es, generalmente, por una
cesárea. Debido al riesgo hemorrágico, es preciso transfundir plasma y
plaquetas, si éstas estuvieran por debajo de 50 000. La vía transpelviana pue-
de ser encarada, si las condiciones obstétricas son favorables.
ECLAMPSIA
Diagnóstico
Tratamiento
246
4. Catéter para determinar PVC, si existen las condiciones apropiadas para
ello.
5. Trocar o catéter para la administración de medicamentos por la vía
endovenosa.
6. Oxigenación.
7. Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueostomía.
8. Sonda vesical permanente.
9. No será utilizada la vía oral, la hidratación se efectuará por la vía
endovenosa, y se llevará una hoja de balance hidromineral.
10. Fondo de ojo cada 12 h.
11. Auscultación de los aparatos respiratorio y cardiovascular (buscar signos
de insuficiencia cardíaca y focos bronconeumónicos):
a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible vigilar la diuresis y la
densidad, medir la tensión arterial y la frecuencia del pulso, así como
la frecuencia respiratoria y la temperatura.
b) Realizar exámenes de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis
o ictericia.
c) Indicar exámenes de hematócrito, ácido úrico, creatinina, ionograma,
gasometría, glicemia, proteínas totales, coagulograma, transaminasas
y orina. La secuencia de las indicaciones dependerá de la evolución
de la paciente.
Tratamiento medicamentoso
247
c) Si siguen las convulsiones se puede añadir succinilcolina (60-80 mg),
pero sólo si está presente el anestesiólogo y hay ventiladores mecáni-
cos.
2. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuan-
do la presión arterial mínima llega a 110 mmHg o más podemos indicar
hidralazina por la vía endovenosa (5 mg a repetir hasta 20 mg o venoclisis
de 80 mg en 500 mL de solución salina).
3. Digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardíaca).
4. Diuréticos: furosemida por la vía endovenosa (20-80 mg) si existe edema
pulmonar o insuficiencia cardíaca.
5. Antimicrobianos en dosis profiláctica.
Tratamiento obstétrico
Diagnóstico
248
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
Diagnóstico
249
Aumento cardíaco ge- Los del anterior Función renal
neral y a veces hemo- disminuida
ECG:evidencia hiper- rragias y exudados
trofia ventricular (KW III)
izquierda e isquemia
Algunos síntomas:ce-
falea y palpitaciones
Tratamiento
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento obstétrico
250
do fetal (ultrasonido, líquido amniótico y cardiotocografía) que de los esque-
mas establecidos por las cifras tensionales.
No se hace necesaria la interrupción de la gestación, salvo que existan las
condiciones siguientes:
Diagnóstico
Tratamiento
251
En cuanto a su atención se remite a lo que se establece para el tratamiento
de la preeclampsia leve. El reposo puede hacer ceder y hasta desaparecer el
síntoma que constituía el único hallazgo. Esta paciente puede seguirse por el
área de salud, aunque hay que buscar siempre el diagnóstico de preeclampsia,
con un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio, toma de tensión
arterial y peso, y examen de orina para buscar proteinuria.
252
43
ANEMIA Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Se considera como anemia la existencia de un nivel de hemoglobina por
debajo de 110 g/L de sangre y un hematócrito del 33 % o menos durante el
tercer trimestre de la gestación, aunque desde el punto de vista práctico sólo
deben estudiarse las pacientes con cifras inferiores a 100 g/L.
La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir
con el embarazo o ser producida por éste, pues ocurren cambios fisiológicos
en la volemia durante la gestación y aumenta el consumo de hierro elemental
por las necesidades del feto en desarrollo y de la placenta.
La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a compli-
caciones, algunas graves, que los sitúan en la categoría de alto riesgo.
253
6. Recuento de leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3. Durante el parto pueden
llegar a 20 000 ó 30 000/mm3.
7. Recuento de plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
CLASIFICACIÓN
A continuación se tratan 2 categorías en las que se incluyen los 4 tipos de
anemias más importantes:
254
b) Megaloblásticas.
c) Hipoplásicas.
2. Que no guardan relación directa con la gestación:
a) Anemia por hematíes falciformes.
ANEMIA FERROPÉNICA
Diagnóstico
Tratamiento
255
Tratamiento profiláctico
Tratamiento patogénico
Tratamiento específico
Ferroterapia
Siempre que sea posible, por la vía oral, en dosis de 600 a 1 200 mg/día
que equivaldrían a 120 ó 180 mg de Fe elemental. Puede existir intolerancia
a la ingestión de hierro. La sal ferrosa mejor tolerada es el gluconato. Su
administración durante las comidas presenta una mejor tolerancia, aunque es
menor su absorción.
El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses después de
normalizado el hematócrito y la hemoglobina.
Una forma práctica de calcular la dosis total de hierro en miligramos sería:
Estos cálculos nos permiten valorar el tiempo que se requiere para resol-
ver la anemia, teniendo en cuenta una absorción máxima diaria de 5 mg de Fe
elemental, aunque en el último trimestre puede llegar a triplicarse.
Las sales orales de hierro no deben administrarse acompañadas de leche,
té, café o huevo, ya que éstos interfieren en su absorción o incluso, algunos
como el té extraen el Fe almacenado. Pueden acompañarse con jugos de frutas.
Circunstancias que hacen necesario el uso del hierro parenteral (por la vía
intramuscular)
1. Intolerancia gastrointestinal.
2. Síndrome de malabsorción intestinal.
256
3. Plazo corto con respecto a la fecha del parto (a 6 semanas de éste y hemo-
globina de 85 g/L).
4. Si no hay respuesta al tratamiento oral.
Productos disponibles
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Diagnóstico
257
La deficiencia de ácido fólico y de ácido ascórbico determinan un au-
mento de las complicaciones infecciosas de la madre, abortos, partos prema-
turos, rotura prematura de las membranas y otras.
Tratamiento
Profiláctico
Específico
ANEMIA HIPOPLÁSICA
Diagnóstico
258
Exámenes de laboratorio
Tratamiento
259
El cuadro clínico de esta anemia hemolítica se puede agravar con crisis
periódicas de distintos tipos: dolorosas, trombóticas, hemolíticas, aplásicas,
megaloblásticas y secuestros.
Diagnóstico
Tratamiento
260
44
DIABETES Y EMBARAZO
DEFINICIÓN
Diabetes gestacional (DG) es la alteración del metabolismo de los hidratos
de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera
vez durante el embarazo.
El término se aplica independientemente de que se requiera insulina o
que la alteración persista después del embarazo. No se excluye que la altera-
ción metabólica, no reconocida, haya estado presente antes de la gestación.
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL
DIAGNÓSTICO
261
Valores límites en plasma venoso (criterios de la OMS)
Ayunas 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
2 horas 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
262
TRATAMIENTO
1. Educación.
2. Plan de alimentación.
3. Actividad física.
Se agrega insulinoterapia cuando hay hiperglicemias reiteradas en ayu-
nas y/o posprandial.
Es sustancial el apoyo psicológico.
EDUCACIÓN
PLAN DE ALIMENTACIÓN
263
1. Prevenir hiperglicemias posprandiales e hipoglicemias.
2. Evitar cetosis de ayuno.
3. Favorecer la lactancia.
IMC = peso/talla²
ENERGÍA
Carbohidratos 40 - 50 %
Proteínas + 30 g
Grasas 30 - 35 %
264
Fibras
Suplemento: 25 g/ 1 000 cal
Hierro + 30 mg/día.
Calcio + 2 g/día.
Acido fólico + 300 - 800 mg/día.
EJERCICIO FÍSICO
INSULINOTERAPIA
265
INGRESOS
SEGUIMIENTO
Diabetológico
La gestante será consultada cada 15 días hasta las 32 sem, siempre que no
haya intercurrencias que hagan necesarios controles más frecuentes.
En la primera consulta se realizará anamnesis y examen clínico comple-
to, y se solicitará los análisis de rutina; es importante estudiar la orina y reali-
zar un recuento de leucocitos en cámara; si están aumentados se debe realizar
un urocultivo.
En cada visita se efectuará el control del estado nutricional y metabólico, y
examen físico completo. Es importante la confección de una historia clínica en
la cual, aparte de los datos obstétricos, se incluye el automonitoreo y la coopera-
ción de la paciente en cuanto a la frecuencia de concurrencia al diabetólogo,
cumplimiento de la dieta, actividad física, insulinoterapia y monitoreo glicémico.
Consignar si presenta cetosis de ayuno, hiperemesis gravídica, preeclampsia,
hipertensión arterial, nefropatía o infecciones urinarias.
Obstétrico
266
Si el monitoreo electrónico no es normal realizar perfil biofísico y actuar
en consecuencia. Cuando esto no sea posible, se realizará una cardiotocografía
con estrés o prueba de tolerancia a la oxitocina.
267
Cesárea
Reclasificación
268
DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL
Definición
269
PROGRAMA DE CUIDADOS PRECONCEPCIONALES
Consta de 3 partes:
1. Asesoramiento preembarazo:
a) Debe comenzar con la pubertad y durar hasta la menopausia.
b) Educar a la paciente y a su pareja acerca de la importancia del embara-
zo programado, y en especial de la normoglicemia.
c) Elección del método anticonceptivo.
d) Información acerca de los riesgos maternos, obstétricos, fetales y
neonatales.
e) Consejo genético.
2. Evaluación de los parámetros siguientes:
a) Metabólicos.
b) AAI(cuando se posee laboratorio de alta complejidad).
c) Estado cliniconutricional.
d) Cardiovascular.
e) Oftalmológico.
f) Nefrológico.
g) Ginecológico.
h) Presencia de neuropatía autonómica (en especial CV y GI).
i) En las diabéticas insulinodependientes se realizará la evaluación
tiroidea.
j) Hábitos.
3. Conducta para la programación del embarazo:
a) Insulinoterapia optimizada en todas las pacientes.
b) Dietoterapia.
c) Suplemento de folato.
f) Modificar hábitos perjudiciales para el feto:
- Automedicación.
- Cigarrillo.
- Alcohol.
270
1. Retinopatía proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mácula;
aunque no sea una contraindicación absoluta, la paciente debe conocer la
posibilidad del avance de las lesiones, y si la pareja insiste en programar
el embarazo se deberá estabilizar la retinopatía (fotocoagulación) y pedir
la opinión de un oftalmólogo experimentado.
2. Nefropatía con insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dL o aclaramiento de
creatinina < 50 mL/min.
3. Cardiopatía isquémica comprobada.
4. Hipertensión arterial > 140-90 que no responda con el tratamiento.
5. Gastroenteropatía severa: nauseas, vómitos y diarrea.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
1. Obstetra.
2. Diabetólogo.
3. Neonatólogo (a partir de las 32-33 sem).
4. Nutricionista.
5. Asistente social y psicólogo.
6. Laboratorio competente.
Consulta
271
c) Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glicemia mayor que
200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Tratamiento
1. Educación.
2. Dieta.
3. Ejercicio físico.
4. Insulinoterapia optimizada.
Educación
272
2. Automonitoreo: técnica y ajuste de la dosis de insulina de acuerdo con los
valores de la glicemia.
3. Prevención y tratamiento de las hipoglicemias.
4. Técnicas de aplicación de insulina en pacientes que previamente no la
recibían.
5. Importancia de los controles frecuentes. Oír al equipo multidisciplinario.
Tratamiento de la hipoglicemia
Dieta
Ejercicio físico
273
3. Antecedentes de infartos o arritmias.
4. Retinopatía proliferativa.
5. Embarazo múltiple.
6. Hipoglicemia Anawaress.
7. Nefropatía.
Insulinoterapia
Seguimiento
Los controles se harán cada 15 días hasta la semana 28 y luego cada 7 días.
En cada visita se evaluará:
1. Estado nutricional.
2. Control metabólico.
3. Tensión arterial.
4. Anotar perfil glicémico, dosis de insulina y presencia de hipoglicemias.
274
Es de vital importancia una historia clínica donde consten los datos sobre
su diabetes previa al embarazo, la edad de comienzo, tipo de tratamiento que
lleva, complicaciones, si presentó cetoacidosis en los embarazos anteriores.
Sobre su embarazo actual, además de los datos obstétricos y al igual que en
las diabéticas gestacionales, las características del equipo multidisciplinario,
la concurrencia de la paciente, así como el cumplimiento del tratamiento (die-
ta, insulina). Se agregará si hubo complicaciones durante el embarazo (cetosis
de ayuno, hipoglicemias o su grado), hipertensión arterial, retinopatía,
nefropatía, entre otras).
Si hay deterioro persistente del control metabólico, se indicará la hospi-
talización.
Ingresos:
Primero: al diagnóstico.
Segundo: A las 24 sem.
Tercero: A las 32 sem.
Puede esperarse a las 34 sem, si no se inyecta insulina.
RETINOPATÍA Y EMBARAZO
Tratamiento
1. Insulinoterapia intensificada.
2. Panfotocoagulación, si es necesaria, luego del segundo trimestre.
275
Terminación del embarazo
276
Control del bienestar fetal
Parámetros de evaluación:
Objetivos
277
- Volumen normal: mensual.
- Volumen aumentado: valorar el grado de control metabólico
- Volumen disminuido: descartar rotura prematura de membranas y
malformaciones digestivas o renales.
3. Flujometría doppler: flujo arterial uterinoumbilical. Se realizará a partir de
las 24 sem en pacientes que presenten:
a) Hipertensión arterial.
b) Nefropatía.
c) Retinopatía.
d) Crecimiento intrauterino retardado.
e) Antecedentes de mortinato.
f) Oligohidramnios.
Medidas preventivas
Tratamiento
278
2. Betasimpaticomiméticos antes de la semana 32.
3. Indicación de corticoides para la madurez pulmonar fetal entre las sema-
nas 28 y 34; es útil luego de la semana 34.
279
Momento de terminación del embarazo
En una paciente diabética controlada y sin complicaciones, con una es-
tricta vigilancia fetal, no es necesario poner fin al embarazo antes del térmi-
no. Más allá de la semana 40 de amenorrea confirmada, no hay indicación
para que el embarazo continúe.
Si hay un mal control metabólico, complicaciones vasculares u otros fac-
tores que puedan alterar el pronóstico fetal, la interrupción del embarazo se
planificará de acuerdo con la gravedad del cuadro según se planteó en el pun-
to anterior. Si la terminación del embarazo es inevitable y no hay madurez
pulmonar fetal, ésta podrá acelerarse con corticoides, y se debe utilizar insulina
específicamente insulina en infusión intravenosa para evitar descompensación
metabólica.
280
b) Insulina cristalina: 1 a 3 U/h (depende de si había recibido o no insulina
lenta y del valor de la glicemia previa).
4. Monitoreo horario de la glicemia para ajuste de la dosis.
5. Suspender infusión de insulina después que nace el niño.
6. En caso de no contar con infusión de insulina, ésta puede administrarse
según glicemias de acuerdo con los esquemas normados.
7. Continuar durante el puerperio inmediato (12 h) con suero glucosado al 5 %
de 125 a 200 mL/h (o al 10 % si el HGT es < de 60 mg/dL), pasar luego a
régimen blando con 50 ó 60 g de carbohidratos cada 6 h. Se administrará
insulina rápida únicamente si los valores del HGT realizado cada 6 h
son > de 180 mg/dL durante la venoclisis de glucosa > a 140 mg/dL preprandial.
Cesárea electiva
281
En el caso de diabéticas no insulinodependientes previo al embarazo y
que se controlaban con dieta solamente, podrán continuar con ella sólo si
obtiene un buen control metabólico. Los hipoglicemiantes no se utilizan du-
rante la lactancia por el riesgo de ocasionar hipoglicemia en el recién nacido.
1. Anomalías congénitas.
2. Alteraciones metabólicas.
3. Menor edad gestacional.
282
Si persiste se pasará un bolo de 2 a 3 mL/kg de suero glucosado al 10 %,
aumentando luego la infusión e iniciando posteriormente la alimentación precoz.
Si con lo anterior no se pudo obtener la respuesta adecuada se puede
utilizar hidrocortisona, 10 mg/kg/día por la vía intravenosa durante 3 días
(luego se suspenderá en 48 h en forma gradual), así como glucagón, 300 µg/kg
por vía intramuscular en dosis única, la cual puede repetirse a las 24 h.
2. Hipocalcemia. Definición: Calcemia < a 7 mg/dL.
Es más tardía que la hipoglicemia y puede mantenerse durante 3 días (pico
de aparición: 24-48 h). Cuando es asintomática, se tratará en forma oral con
calcio,300 mg/kg, y si fuese sintomática (irritabilidad, convulsiones) se dará
gluconato de calcio al 10 % 1 mL/min, con monitoreo cardíaco; la infusión se
continuará hasta la normalización a razón de 5 a 10 mg/kg/día.
Se asocia con asfixia y prematuridad.
3. Hipomagnesemia.
Definición: magnesio plasmático < 1,6 mg/dL. Habitualmente se presen-
ta con la hipocalcemia, y al tratar esta última, se corrige el nivel de magnesio.
Por el contrario, algunas hipocalcemias no se corrigen si no se trata la
hipomagnesemia, en este caso se aportará sulfato de magnesio al 50 % a ra-
zón de 0,1 a 0,2 mL/kg en forma intravenosa.
4. Otras. Policitemia: hematócrito mayor de 65 %; hiperbilirrubinemia:
bilirrubina mayor de 12 mg/dL; síndrome de distrés respiratorio e insufi-
ciencia cardíaca.
283
45
AFECCIONES TIROIDEAS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Las enfermedades de la tiroides son más frecuentes en la mujer que en el
hombre y no son raras en las embarazadas, pues está señalado que el embara-
zo puede poner de manifiesto la disfunción tiroidea.
Durante la gestación se producen cambios fisiológicos que pueden simu-
lar el hipertiroidismo por referir la gestante nerviosismo, palpitaciones aso-
ciadas a taquicardia, piel caliente y sudorosa, pérdida de peso -con poco ape-
tito, lo cual lo diferencia del hipertiroidismo- y a veces se constata aumento
de volumen de la tiroides.
Otras veces están presentes síntomas que obligan a pensar en el
hipotiroidismo: intolerancia al frío, constipación, sequedad de la piel y au-
mento de peso más allá de lo habitual. Es necesario tener presente que duran-
te la gestación tienen lugar cambios en la función tiroidea que -en los casos
en que la glándula por algún motivo no es capaz de responder satisfactoria-
mente- pueden conducir a la aparición de bocio simple y a veces asociarse a
hipotiroidismo. Si tenemos en cuenta que una parte importante de la hormona
tiroidea circula combinada con la globulina transportadora (TBG) y que esta
proteína aumenta durante la gestación por la acción de los estrógenos, es fácil
comprender que tanto la tiroxina (T4) como la triiodotironina (T3) unidas a
ella se encuentran aumentadas. Por esto, cuando se determinan T4 y T3 tota-
les sus valores estarán elevados -como sucede cuando se determina el iodo
unido a proteína (PBI)- lo que dificulta el diagnóstico de hipertiroidismo e
hipotiroidismo.
Para obviar dicho problema es necesario:
284
HIPERTIROIDISMO
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Exámenes complentarios
T4 libre = T4 ó PBI
cap T3 de la proteína transportadora
TRATAMIENTO
Medidas generales
285
2. Dietas hipercalórica e hiperproteínica, suplementadas con vitaminas del
complejo B y los antianémicos orales indicados a toda gestante.
3. Sedación. De ser necesaria, sobre todo antes de lograr el control del
hipertiroidismo. Se prefiere el fenobarbital en dosis de 200 mg/día. Se
debe tener presente que, en ocasiones, el hipertiroidismo evoluciona con
depresión y los ansiolíticos -diazepam- pueden agravarla.
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento quirúrgico
286
segundo trimestre. Posterior a la cirugía es necesario tener presente la posibi-
lidad de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo.
La preparación para la cirugía puede ser con propranolol y lugol, 6-9 g/día,
por 7 a 10 días.
Si tomó iodo radioactivo antes del embarazo, hay que hacer la interrup-
ción. No debe producirse un embarazo hasta 6 meses después de la prueba.
Con antitiroideos, se evita la lactancia.
Valoración obstetricoendocrinológica
HIPOTIROIDISMO
Se denomina así al cuadro clínico determinado por síntesis y liberación defi-
ciente de hormona tiroidea.
287
Aunque se describen varias formas de hipotiroidismo, la más frecuente
es la primaria, es decir, cuando la lesión asienta en la tiroides. No está estable-
cida su frecuencia en la gestación, pero no parece ser rara, al menos en nues-
tro medio.
La gestación puede presentarse durante el hipotiroidismo ya conocido y
tratado o puede hacerse manifiesto en la evolución de ésta. Esta última situa-
ción resulta la más complicada pues, como se expresó al inicio, la gestante
normal puede presentar manifestaciones clínicas que recuerdan el
hipotiroidismo.
La hipotiroidea no controlada, una vez embarazada, puede presentar com-
plicaciones del embarazo, del parto y del producto de la concepción (PC),
tales como: amenaza de aborto, aborto, preeclampsia, amenaza de parto
pretérmino, parto pretérmino, no dilatación en el parto, muerte intraútero de
causa no precisada, macrofeto y anomalías congénitas.
Es importante que la hipotiroidea conocida inicie la gestación cuando
esté eutiroidea, por lo cual se aconseja el control preconcepcional de estas
pacientes.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Exámenes complementarios
TRATAMIENTO
Medidas generales
288
Medidas específicas
Valoración obstetricoendocrinológica
289
chas complicaciones. La determinación de alfafetoproteína puede dar alte-
rada por el déficit de hormona tiroidea; no obstante, es necesario descartar
la presencia de malformaciones del tubo neural tal como está establecido.
2.Es necesario valorar la posibilidad de que el feto presente bocio,
hipotiroidismo o hipertiroidismo.
3. La gestante hipotiroidea controlada no requiere tratamiento especial en el
momento del parto, el cual estará determinado por las condiciones que se
presenten en dicho momento. Lo mismo puede decirse de la no controlada,
aunque las probabilidades de complicaciones son mayores en ésta.
4. Hay que tener presente que en el posparto es posible que el hipotiroidismo
se exacerbe, lo cual obligaría a reajustar la dosis.
5. Es permitida la lactancia en aquellas mujeres que toman dosis sustitutivas
de hormona tiroidea.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Exámenes complementarios
290
TRATAMIENTO
Medidas generales
Medidas específicas
Valoración obstetricoendocrinológica
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
291
3. No se desarrollan con hipotiroidismo y sólo muy raramente puede com-
portarse como un adenoma tóxico, en cuyo caso presenta manifestaciones
clínicas de hipertiroidismo. El eutiroidismo es lo habitual.
Exámenes complementarios
TRATAMIENTO
Medidas generales
Medidas específicas
Valoración obstetricoendocrinológica
1. Las pacientes con nódulo único de la glándula tiroides pueden ser tratadas
en el área, pero deben ser remitidas a la consulta de tiroides y embarazo en
caso de presentar crecimiento del nódulo, sospecha de malignidad o
hipertiroidismo.
2. El control de la gestación y del PC se harán como en cualquier gestante.
3. No se requieren cuidados especiales durante el parto ni en el posparto.
292
ÍNDICE DE TIROTOXICOSIS
Astenia +2
Disnea al esfuerzo +1
Palpitaciones +2
Prefiere calor -5
Prefiere frío +5
Sudoresis +2
Nerviosismo +2
Apetito aumentado +3
Apetito disminuido -3
Pérdida de peso +3
Aumento de peso -3
Bocio +3 -3
Soplo torácico +2 -2
Hiperquinesia +4 -2
Tumor +1
Manos calientes +2 -2
Manos húmedas +1 -1
Pulso > 90 +3
Pulso de 80 a 90 0
Pulso < 80 -3
Fibrilación auricular +4
Ausencia de parpadeos +1
Retracción parpebral +2
Exoftalmo +2
293
46
CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
DURANTE LA GESTACIÓN
294
4. Aumento de la frecuencia cardíaca. Alcanza el máximo en la semana 32 y
después disminuye.
5. Aumento del trabajo cardíaco.
6. Soplos sistólicos menores de III/VI.
7. Aumento de la excitabilidad cardíaca.
8. El miocardio tiende a la desglicogenización con disminución de la poten-
cia contráctil.
9. Disminución de la resistencia vascular periférica (mayor en el primer tri-
mestre).
10. No varía la presión venosa central.
11. El corazón se eleva por el diafragma, y rota sobre su eje. Protusión del
arco pulmonar en el telecardiograma.
12. Cambio del eje cardíaco en el electrocardiograma (ECG).
13. El lecho circulatorio aumenta. La placenta se comporta como un aneuris-
ma arteriovenoso.
14. Aumento de la viscosidad sanguínea. Aumentan los factores I, II, VII,
VIII, IX, y X de la coagulación, y disminuyen el XI y el XIII. Disminución
discreta de las plaquetas. El tiempo de coagulación no varía.
15. Aumento de la permeabilidad capilar.
16. Aumento de la presión venosa del ventrículo derecho y de la arteria
pulmonar, sobre todo hacia la semana 28.
17. Aumento del consumo de oxígeno y de la ventilación pulmonar durante el
embarazo.
18. La tensión arterial sistémica disminuye hasta la semana 18 y después co-
mienza a alcanzar valores pregravídicos en la semana 36.
DURANTE EL POSPARTO
295
1. Incremento del flujo de sangre al corazón.
2. Aumento del trabajo del corazón derecho.
1. Parto pretérmino.
2. Retardo del crecimiento fetal.
3. Muerte fetal.
4. Aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatales.
5. Aumento del riesgo de cardiopatía congénita en sus hijos de 4,5 a 6,0 % .
DIAGNÓSTICO
Los cambios hemodinámicos señalados determinan manifestaciones clí-
nicas del aparato cardiovascular de la embarazada, aun en estado normal, ta-
les como: soplos sistólicos funcionales, modificaciones de los ruidos cardía-
cos, extrasístoles, modificaciones electrocardiográficas (aparición de Q3 e
inversión de T3) y cambios de tamaño y de posición cardíacas, lo que exige
reunir signos de seguridad para poder afirmar la existencia de una cardiopatía.
296
SIGNOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE CARDIOPATÍA
1. Taquicardia.
2. Disnea.
3. Ortopnea.
4. Estridor.
1. Hepatomegalia dolorosa.
2. Oliguria.
3. Edemas.
4. Ingurgitación yugular.
297
PRONÓSTICO MATERNO
El criterio exclusivamente anatómico ha sido sustituido casi universal-
mente por el funcional, que divide a las embarazadas tanto de origen reumáti-
co como congénito en cuatro clases según la Asociación Cardiológica de Nue-
va York (New York Heart Association):
TRATAMIENTO
DURANTE EL EMBARAZO
298
2. El obstetra programará consultas frecuentes, en las que vigilará el creci-
miento y el desarrollo fetales, al realizar estudios ultrasonográficos seriados
y pruebas de bienestar fetal semanal a partir de que aparezcan signos de
compromiso del feto y que éste tenga condiciones de viabilidad. Se indi-
cará ecocardiograma fetal a las 22 sem si la madre padece una cardiopatía
congénita.
3. La preparación psicoprofiláctica encuentra aquí una indicación especial,
pues el miedo y la tensión emocional aumentan las alteracione
hemodinámicas.
4. Las pacientes con cardiopatía reumática deben recibir antimicrobianos
profilácticos durante el embarazo. Pueden utilizarse 1 200 000 UI de peni-
cilina benzatínica, por vía intramuscular cada 4 sem.
299
3. Pesarlas y medir la diuresis diariamente.
4. Diuréticos.
5. Digitálicos.
1. Pacientes clases III y IV, si son vistas antes del tercer mes y no puede
reducirse con el tratamiento a una clase funcional I y II.
2. Aquéllas en que la insuficiencia cardíaca se presente antes del quinto mes
y no respondan a la terapéutica correcta, previa autorización de la paciente.
3. Pacientes en las que el embarazo está formalmente contraindicado.
300
6. Parto en posición semisentada o lateral. Buscar el parto espontáneo sin
inducir pujos. Episiotomía. Si en cardiópatas clases III y IV -que puedan
agravarse con el esfuerzo del pujo- fuera necesario aplicar fórceps, ha-
cerlo con sumo cuidado para evitar desgarros y sangrado que puedan
descompensarlas.
7. Oxigenación por máscara o tenedor (si es necesario).
8. La anestesia de elección será el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y
síntomas de insuficiencia cardíaca, se impondrá el tratamiento usual: diu-
réticos por vía endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/día) y digitálicos de
acción rápida (lanatósido C: 0,4 mg, dosis que puede repetirse). En el tra-
bajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua.
9. Medir diuresis horaria.
10. Control en la adminstración de líquidos (no más de 75 mL/h).
11. Prevención en el posparto del edema agudo del pulmón.
Hidratación posoperatoria:
a) Primer día: 20 mL x m2 de superficie corporal.
b) Segundo día: 30 mL x m2 de superficie corporal.
c) Tercer día: 40 mL x m2 de superficie corporal.
Raramente necesario.
Parto espontáneo
Preferiblemente.
Cesárea
1. Causa obstétrica.
2. Asociación de cuello desfavorable con:
a) Estenosis aórtica.
b) Coartación de la aorta con hipertensión arterial.
c) Hipertensión pulmonar secundaria al complejo Eisenmenger.
301
d) Hipertensión pulmonar primaria.
e) Estenosis mitral severa.
f) Insuficiencia cardíaca congestiva.
DURANTE EL PUERPERIO
1. Observación estrecha.
2. Reposo en posición semisentada.
3. Administración de oxigeno si es necesario.
302
3. El embarazo en pacientes con prótesis del corazón supone un mayor riesgo
para la madre y para el feto por:
a) Complicaciones tromboembólicas.
b) El empleo de los anticoagulantes orales.
c) Trastornos hemodinámicos.
El pronóstico es peor en las pacientes con lesiones mitrales que en las que
presenten afecciones aórticas. El embarazo no es aconsejable en estas pa-
cientes y es correcto proponer el aborto terapéutico en las primeras sema-
nas. En estoscasos es difícil el control de los anticoagulantes durante el
embarazo.
Hay que evitar el uso de dicumarínicos en los 3 primeros meses y debe
interrumpirse su uso empleo del término de la gestación (riesgo
teratogénico de alrededor del 28 %).
El tratamiento de elección es la heparina en pequeñas dosis (subcutánea)
durante el embarazo y el puerperio. La heparina ideal es la cálcica.
4. Respecto a la cirugía cardiovascular durante el embarazo debemos señalar:
a) El embarazo no es el momento adecuado para la ejecución de la ciru-
gía cardiovascular.
b) Puede tener una indicación obligada en la coartación de la aorta com-
plicada.
c) La comisurotomía mitral puede realizarse en las primeras semanas (al-
rededor de la 16) con un pronóstico semejante a la efectuada fuera de
la gestación, aunque de ser necesario puede hacerse en cualquier
momento de ésta.
303
El tratamiento del infarto del miocardio, que aparece durante el embara-
zo, es el mismo que el de la mujer no embarazada.
El parto no supone peligros especiales si se desarrolla normalmente. En
el período expulsivo se recomendará evitar esfuerzos, hipotensión arterial e
hipoxia.
La cesárea y otros procedimientos son riesgosos, pero se indicarán cuan-
do sea necesario por razones obstétricas.
304
47
INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO
CONCEPTOS
La infección urinaria engloba una gran variedad de entidades clínicas,
cuyo denominador común es la invasión y la proliferación de diversos agen-
tes microbianos en cualesquiera de los tejidos del tracto urinario.
Las vías urinarias son muy susceptibles a la invasión microbiana en el
período gravidopuerperal, debido al éstasis que se produce por la dilatación o
la obstrucción parcial que les causa el útero grávido, los traumatismos del
parto y las ocasionales cateterizaciones vesicales.
En este tema incluimos, por su frecuencia e importancia, la bacteriuria
asintomática y las infecciones urinarias sintomáticas.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Es una forma de infección del aparato urinario que ocurre en el 2 al 7 % y
se define como la presencia en la orina recogida por micción estéril (chorro
medio) de más de 105 colonias de bacterias/mL (Escherichia coli en el 85 %
de los casos) sin que exista respuesta inflamatoria en estos órganos (ausencia
de leucocituria) ni síntomas urinarios. Esta bacteriuria ha sido asociada con
severas complicaciones del embarazo, como bajo peso al nacer, pérdida fetal
o preeclampsia, pero estudios recientes no parecen soportar esa relación.
Lo más importante de la bacteriuria asintomática es que puede evolucio-
nar hacia la infección sintomática en más del 40 % de las embarazadas, por lo
que todas las que la presenten deben ser tratadas independientemente de la
ausencia de síntomas, y es necesario el seguimiento y control bacteriológicos
de la orina hasta el final de la gestación para detectar y tratar cualquier
recurrencia de la infeción.
DIAGNÓSTICO
Dado que éste es por definición un proceso asintomático, debe realizarse
su pesquisa a través de la metodología siguiente:
305
1. Interrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes que orienten hacia el
diagnóstico de esta enfermedad (síntomas urinarios en la infancia,
síndromes febriles sin diagnóstico, antecedentes de prematuridad y otros).
2. Se les indicarán en su primera consulta:
a) Examen microscópico directo de orina para comprobar bacteriuria y
leucocituria.
b) Urocultivo. De una muestra recogida del chorro medio. Es el único
factor que define la bacteriuria asintomática.
TRATAMIENTO
Se realizará cuando se logre el cultivo de bacterias patógenas en dos
muestras consecutivas.
306
3. Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g al día.
4. Nitrofurantoína (tabletas de 100 mg): 400 a 600 mg/día.
Cistitis aguda
Pielonefritis aguda
Diagnóstico
307
3. Exámenes complementarios:
a) Parcial de orina: presencia de piocitos, leucocitos (por encima de 10 a
12 por campo), bacterias y cilindros leucocitarios.
b) Urocultivo: con presencia de bacterias (más de 105 col/mL).
c) El antibiograma (no siempre necesario), demostrará la sensibilidad
del germen en cuestión.
d) Cituria (20 000 leuco/mL).
e) Hemograma: orientará hacia una anemia o una leucocitosis.
f) Ultrasonografía: para descartar afecciones renales previas.
Tratamiento
1. Hospitalización.
2. Reposo, preferiblemente en decúbito lateral.
3. Determinación de signos vitales cada 8 horas; medir la diuresis.
4. Alimentación adecuada.
5. Administrar líquidos en abundancia.
6. Eliminación de focos infecciosos:
a) Orofaríngeos (caries, piorrea y amigdalitis).
b) Digestivos (colitis y constipación).
c) Ginecológicos (cervicitis y colpitis).
7. Antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos por la vía oral o parenteral.
8. Medicación antimicrobiana: se utilizará, de ser posible, después de haber
realizado el cultivo de orina. Se deben administrar por la vía parenteral:
a) Ampicilina (bulbos de 250 y 500 mg): 2 a 4 g al día.
b) Nitrofurantoína (bulbos de 180 mg): 1 bulbo cada 8 a 12 h, en
venoclisis.
c) Ceporán (bulbos de 500 mg y de 1 g): 1 g cada 6 a 8 h.
308
En la bacteriuria asintomática y en la cistitis aguda los antibióticos se
utilizan durante 7 días. En la pielonefritis aguda el tratamiento debe
durar 2 sem. En todos los casos es importante realizar de forma periódica el
control bacteriológico y el microscópico de la orina.
Por la gravedad que puede alcanzar en la embarzada la pielonefritis agu-
da es aconsejable la hospitalización, la administración de antimicrobianos
(por la vía parenteral durante las primeras horas), así como las medidas gene-
rales y las de cuidado.
Inmediatamente después de terminada la terapéutica deberá obtenerse
otra muestra de orina para cultivo que compruebe que se ha eliminado la
bacteriuria. Si ésta persiste, se efectuará antibiograma y la paciente volverá a
tratarse con el fármaco adecuado, y se repetirá el estudio de la orina al termi-
nar la nueva serie. En caso de evolución desfavorable sin curación o compli-
caciones graves, debe plantearse la posibilidad de la interrupción de la gesta-
ción en beneficio materno (en dependencia del tiempo de embarazo) e
interconsulta con los especialistas en Nefrología.
Cuando persisten los síntomas a pesar del tratamiento, debe pensarse en
un factor predisponente (orina residual, mala técnica de aseo, práctica sexual
inadecuada, malformaciones, litiasis, obstrucción o reflujo de las vías urina-
rias). Son necesarios tres cultivos de orina sucesivos negativos, tomados con
una semana de diferencia, antes de que la paciente pueda considerarse cura-
da.
Después se le vigilará durante todo el embarazo y el puerperio mediante
cituria y cultivos mensuales, por lo menos hasta 3 meses después de su
negativización.
309
48
HEPATOPATÍAS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Durante el embarazo el hígado no altera su forma ni su tamaño. No hay
modificaciones importantes en sus células ni en su ultraestructura, y realiza
sus funciones con algunos cambios, lo que hizo pensar hace años en la exis-
tencia de cierto grado de insuficiencia. A esto se une lo frecuente que es ob-
servar que en ausencia de enfermedades del hígado o de las vías biliares,
algunas pruebas de la función hepática dan cifras que superan los límites acep-
tados como normales.
La mayoría de estos cambios se atribuye a los elevados niveles de
estrógenos que existen durante el embarazo y a la variable sensibilidad de la
mujer a sus hormonas sexuales.
Deben conocerse las principales modificaciones de los resultados de los
exámenes complementarios durante el embarazo, para su mejor interpreta-
ción:
310
6. Bromosulftaleína. La capacidad de depósito de la bromosulftaleína au-
menta más del ciento por ciento. La tasa máxima de excreción de la bilis
disminuye alrededor del 40 % (sólo tiene valor su realización, si no hay
íctero).
7. Colesterol. Ligero aumento al igual que las lipoproteínas y los triglicéridos.
8. Amilasa. Normal.
9. Eritrosedimentación. Se eleva sobre todo a partir del sexto mes. No sobre-
pasa habitualmente los 50 mm.
311
Diagnóstico
Cuadro clínico
Exámenes complementarios
Pronóstico
Favorable para la madre, pero no tan bueno para el feto, pues aumentan
los partos pretérminos, la mortalidad perinatal y el sufrimiento fetal intraparto.
Tratamiento
312
HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (ATROFIA AMARILLA AGUDA
OBSTÉTRICA) (SHEEHAN HEPÁTICO).
Diagnóstico
Cuadro clínico
Exámenes complementarios
313
Otras investigaciones
Pronóstico
Anteparto
1. Falla hepática.
2. Coagulopatía.
3. Encefalopatía.
4. Coagulación intravascular diseminada.
5. Hemorragia gastrointestinal.
6. Insuficiencia renal.
Posparto
1. Hemorragia.
2. Hipovolemia.
3. Desequilibrio hidroelectrolítico.
4. Shock.
Tratamiento
314
1. Falla renal.
2. Coagulopatía.
3. Anemia hemolítica microangiopática.
4. Necrosis isquémica en partes de diferentes tejidos.
SÍNDROME DE HELLP
315
Diagnóstico de laboratorio
Pronóstico
Tratamiento
Diagnóstico
Tratamiento
1. Soporte hemodinámico.
316
2. Cirugía. La técnica quirúrgica es controversial, frecuentemente se realiza
resección parcial, o en ocaciones, lobectomía.
HEPATITIS VIRAL
317
La hepatitis D, virus delta, es poco frecuente en la mujer embarazada.
Este virus es incapaz de codificar la síntesis del antígeno capsular, por lo que
es absolutamente imprescindible que exista al mismo tiempo una infección
por el virus B que permita la síntesis del antígeno de superficie (Ags HB).
Esta condición de virus parásito -pues depende de otro virus para
replicarse e infectar- es inédita en el ser humano y confiere a la enfermedad
producida por el virus D características peculiares difíciles de entender, si no
se le examinaa la luz de esta especial relación entre los virus B y D.
La hepatitis E es de trasmisión fecal-oral. Produce una alta mortalidad en
mujeres embarazadas.
El virus de la hepatitis F no ha sido aceptado y es probablemente un
mutante del virus C.
El virus de la hepatitis G se comporta de forma semejante al virus Delta
con respecto a la hepatitis B, pero en relación con la hepatitis C, ya que
coinfecta o superinfecta a pacientes con hepatitis C.
El haber padecido hepatitis confiere inmunidad para toda la vida con res-
pecto al virus causal, pero no para las otras.
Diagnóstico
318
- Esplenomegalia.
- Rash cutáneo.
- Artralgia.
b) Fase ictérica:
- Íctero.
- Hipocolia - acolia.
- Coluria.
- Hepatoesplenomegalia.
No se deben olvidar las formas anictéricas de la hepatitis.
3. Exámenes complementarios:
a) Hemograma con diferencial.
b) Coagulograma.
c) Bilirrubina total, directa e indirecta.
d) Aminotransferrasas.
e) Fosfatasa alcalina.
f) Pruebas serológicas o marcadores virales.
319
HB. Por lo general, el anticuerpo no aparece sino hasta pasados varios meses
del inicio de la enfermedad aguda, después de desaparecer el Ags HB, por lo
que existe un período en que no se encuentran en sangre ni el Ags HB, ni el
anti HBs; este es el llamado "período de ventana". En algunos pacientes el
anti HBs nunca se llega a detectar.
El antígeno B(Ags HB) es un marcador de replicación viral y, por tanto,
un indicador de infecciosidad. Su persistencia es de mal pronóstico y si éste
se extiende por más de 6 sem debemos sospechar el establecimiento del esta-
do de portador crónico. El antígeno C (Agc HB) se detecta en el tejido hepáti-
co. Su anticuerpo, el anti HBc, es uno de los marcadores serológicos más im-
portante en la práctica clínica y en la epidemiológica.
El anti HBc aparece en las afeciones agudas y crónicas originadas por el
virus de la hepatitis B, aun en aquellos casos en que el Ags HB no es detectable
(período de ventana). Su fracción IgM es diagnóstico de certeza de infección
aguda.
En la hepatitis C, primeramente, se utilizó un test de radioinmunoensayo
para detectar anticuerpos circulantes en humanos y en chimpancés infecta-
dos por el virus de la hepatitis C. Posteriormente, se desarrolló un ensayo más
depurado tipo ELISA para detectar anticuerpos obtenidos en levadura. Aun-
que todavía se utilizan, estas técnicas tienen problemas de sensibilidad (fal-
sos negativos), además de los positivos que dejan de diagnosticar.
Muy recientemente se han obtenido nuevas pruebas para la detección del
anti VHC que mejoran notablemente las propiedades de sensibilidad y de es-
pecificidad.
La presencia de anticuerpos en sangre no indica viremia o infección viral
activa en el hígado.
La detección del virus es requisito para el diagnóstico de certeza de la
infección activa por VHC, pero esto por razones económicas no es posible
lograrlo en cada uno de los casos.
Se disponen además de técnicas de inmuno Blot y PCR (reacción en cade-
na de la polimerasa) que permiten la confirmación de los resultados obteni-
dos con las técnicas de ELISA.
Utilizando estas técnicas se ha demostrado que el VHC es el responsable
de la mayor parte de la hepatitis postransfusionales No A, No B, así como de
una parte importante de las hepatitis No A, No B no trasmitidas por la sangre
y los hemoderivados.
El virus de la hepatitis daña el hepatocito directamente; el de la hepatitis
B es diferente, pues produce daño celular en dependencia de la respuesta in-
mune del sujeto.
Dada la naturaleza defectiva del VHD la infección por este agente se aso-
cia siempre a la infección por VHB; por esto, los marcadores serológicos de
infección por el VHD se detectaron, exclusivamente, en presencia de marca-
dores del VHB. En la inmensa mayoría de las hepatitis Delta el antígeno de
superficie HB es positivo.
El antígeno Delta (AgHD) se detecta en las fases iniciales de la infección
y desaparece a las pocas semanas del inicio de los síntomas. En la infección
320
crónica el antígeno de superficie delta, no se detecta casi nunca en el suero, a
pesar de continuar sintetizándose en el hígado anticuerpos anti Delta.
La infección por VHD puede expresarse de 2 formas: como coinfección
(cuando ocurre una infección simultánea de VHD con el VHB) y como
superinfección (cuando la infección del virus Delta tiene lugar en un porta-
dor del VHB). El diagnóstico puede hacerse en suero o en tejido hepático. El
antígeno desaparece rápidamente del suero, por lo que no puede ser detecta-
do en las etapas iniciales de la enfermedad. Puede detectarse este antígeno en
tejido, pero el método diagnósticomás utilizado es la detección de anticuerpos
en el suero, el cual puede encontrarse tanto en la infección aguda como en la
crónica donde alcanza altos títulos.
VIRUS DE LA HEPATITIS E
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Medidas preventivas
321
2. Procedimientos técnicos correctos para prevenir la trasmisión de la hepati-
tis por la utilización de sangre y de sus derivados.
3. Preconizar el uso de material desechable.
4. Profilaxis de la hepatitis mediante la administración de las respectivas
inmunoglobulinas para evitar la enfermedad en la embarazada expuesta al
contagio (especialmente las esposas de individuos con hepatitis B y
gestantes con pruebas positivas de antígeno de superficie para la hepatitis B).
1. Medidas de soporte
2. Hospitalización, excepto si existen condiciones especiales en el hogar
(médico de la familia).
3. Reposo como factor importante,relativo o absoluto según el estado de la
paciente. Estará condicionado por la evolución clínica y los exámenes
complementarios.
4. Dieta normal, de acuerdo con la tolerancia de la enferma. Deben adminis-
trarse suplementos vitamínicos.
5. Resina de colestiramina. Se indican 4 g, 3 veces al día.
Tratamiento específico
Hepatitis A y E
Hepatitis B y C
1. Aislamiento de la paciente.
2. El personal médico, de enfermería y otras personas usarán guantes de goma
cuando manipulen productos hemáticos.
3. Las mujeres expuestas a la hepatitis B durante el embarazo deben recibir
gammaglobulinas contra la hepatitis B (HBIg), en dosis de 0,06 mL/kg tan
pronto como sea posible, después de la exposición al virus, y debe
repetírseles la dosis al mes.
4. Sólo el compañero sexual debe ser inmunizado (después de haberse de-
mostrado que es HBsAg y anti HBs negativo) con inmunoglobulina de
la hepatitis B: 0,06 mL/kg inmediatamente y un mes después.
322
5. Si la madre es aún HBsAg positiva en el tercer trimestre, el recién nacido
tiene riesgo considerable de adquirir una infección HBV.
6. Los virus de las hepatitis B y C pueden trasmitirse al niño si la madre tiene
una hepatitis activa durante el embarazo, también es posible si es una por-
tadora crónica. El riesgo está en relación con la edad de la gestación en el
momento en que ocurre la infección, es mayor cerca del término.
7. Aunque el feto puede adquirir el virus en el útero, lo más frecuente es que
la infección tenga lugar en el momento del parto (por contacto con las
secreciones de la vagina).
CRITERIOS DE ALTA
323
49
MIOMA Y EMBARAZO
CONCEPTOS
La asociación de mioma y embarazo es relativamente frecuente (de1 1 al
3 %). A menudo coexisten sin que aparezcan complicaciones ni interferirse
mutuamente. En ocasiones, el mioma es un hallazgo casual, pero puede in-
fluir sobre el embarazo, el parto y el puerperio, o sufrir la acción del proceso
gestacional con modificaciones de su evolución natural.
1. Infertilidad.
2. Aumento de las posibilidades de aborto y de parto prematuro.
3. Manifestaciones de compresión por crecimiento rápido (sobre uréte-
res,vejiga, recto, nervios y otros).
4. Incarceración uterina.
5. Disminución de la eficiencia de las contracciones uterinas, que puede lle-
gar a ocasionar atonía con hemorragias posparto.
6. Distocia de egreso o de tránsito (tumor previo), si el mioma está ubicado
en el segmento inferior o en el cuello.
7. Presentaciones y situaciones fetales viciosas (pelviana y transversa).
8. Hipoxia fetal.
9. Abruptio placentae.
10. Acretismo placentario.
11. Inserción baja de la placenta.
12. Rotura prematura de las membranas ovulares.
13. Malnutrición o muerte fetal.
14. Alteraciones del desprendimiento de la placenta o hemorragias del alum-
bramiento y el posalumbramiento.
15. Obstrucción del flujo loquial durante el puerperio.
16. Retraso de la involución uterina, y predisponer a la flebotrombosis y a la
infección.
324
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE EL MIOMA
El embarazo puede ocasionar:
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de mioma y embarazo se establece por los antecedentes y
la exploración clínica, y se confirma por el examen ultrasonográfico. Debe
realizarse en etapas tempranas y hacer estudios evolutivos para detectar el
crecimiento y las complicaciones del mioma, su relación con el sitio de inser-
ción placentaria y el crecimiento fetal.
El diagnóstico diferencial se hará con el embarazo gemelar, los tumores
ováricos y las malformaciones uterinas.
TRATAMIENTO
Para hacerlo se deben tener en cuenta los factores siguientes:
325
3. Mantener una conducta conservadora. La intervención quirúrgica durante
la gestación sólo está indicada cuando existe interferencia con el desarro-
llo del embarazo o aparece una complicación del fibroma (torsión o
necrosis) que no ceda al tratamiento médico; se deben valorar el tiempo de
gestación, la paridad de la paciente, y el tamaño y la localización del o de
los miomas.
4. Vigilancia estricta del alumbramiento y del período posalumbramiento,
donde pueden ocurrir complicaciones.
5. En las pacientes en las que se ha realizado miomectomía, la conducta en el
trabajo de parto dependerá de la información recibida sobre la operación
realizada (informe operatorio).
6. En los casos de mioma y embarazo en que sea necesario la cesárea, ésta
será practicada por un especialista con buen entrenamiento quirúrgico, ya
que en ocasiones es preciso realizar una histerectomía. No deberá reali-
zarse miomectomía, salvo que sea imprescindible, como cuando el tumor
interfiere con la sutura de la histerotomía o se trata de un tumor pediculado.
CONTROL POSPARTO
El control de las puérperas con miomas se realizará en la consulta de
Riesgo reproductivo y no en la de ginecología. De acuerdo con las caracterís-
ticas del mioma y los antecedentes obstétricos, se valorará la oportunidad de
un nuevo embarazo.
326
50
TUMORES DE OVARIO Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Durante la gestación los tumores de ovario constituyen una afección poco
frecuente. La mayor parte de los autores los sitúan con una incidencia menor
que 0,1 %. Ocupan el segundo lugar (precedido de la apendicitis) de todos los
padecimientos abdominopélvicos que se presentan en la gestación.
Los tumores sólidos de ovario son de excepcional aparición durante el
embarazo, con una frecuencia de 1 por 10 000 a 20 000 partos. Casi todos los
tumores de ovario en mujeres embarazadas son lesiones quísticas funciona-
les benignas que, por lo general, tienen un tamaño menor que 6 cm y más del
90 % desaparece durante el embarazo. Sólo del 2 al 5 % son malignos. Los
tumores no funcionales más frecuentes son los quistes dermoides y los
citoadenomas serosos o seudomucinosos.
El cuerpo lúteo gravídico puede alcanzar un diámetro de 5 a 6 cm durante
el primer trimestre, pero luego el tamaño gradualmente regresa, por lo que a
veces puede ser confundido con una verdadera neoplasia ovárica en su fase
de crecimiento inicial.
El quiste dermoide constituye el tumor que con mayor frecuencia vemos
asociado a la gestación; puede crecer durante ésta y ser bilateral.
DIAGNÓSTICO
Las tumoraciones ováricas suelen ser generalmente asintomáticas y el
diagnóstico se realiza, en la mayoría de los casos, durante la vigilancia prena-
tal, por ecografía o como hallazgo de una laparotomía.
El estudio fundamental para el diagnóstico de una tumoración ovárica
durante la gestación lo constituye la ecografía pélvica. Ésta nos informa so-
bre el tamaño y las características de la tumoración. Los estudios radiográficos
no son recomendables.
327
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnóstico de tumor de ovario, es de capital importan-
cia precisar los elementos siguientes:
1. Consistencia.
2. Tamaño.
3. Bilateralidad.
4. Síntomas que produce.
5. Características a la ultrasonografía.
328
51
VIROPATÍAS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Diversos agentes infecciosos, dentro de ellos los virus, pueden afectar el de-
sarrollo y el crecimiento del feto mediante dos mecanismos distintos:
329
Enfermedad Época de mayor riesgo Embriopatías-Fetopatías
onfalocele, hipospadia,
ictericia, retardo psico-
motor, meningoen-
cefalitis calcificaciones intra-
craneales, miocarditis, neumonía.
Forma vesicular
Varicela Forma neurológica
y forma sistémica
Entre las infeciones virales las más comunes e importantes son la rubéola,
las producidas por el citomegalovirus (CMV) y el herpes virus; debe señalar-
se que mientras el problema de la rubéola declina, las otras infecciones virales
adquieren importancia creciente y muy en especial las provocadas por el CMV.
330
RUBÉOLA
CONCEPTOS
La rubéola (sarampión alemán) generalmente es una enfermedad leve y
breve para la madre, pero en extremo teratogénica para el feto, en el que pue-
de producir el síndrome de rubéola congénita y/o la muerte.Se considera que
el 80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido la enfermedad en su
infancia y, por lo tanto, tiene inmunidad.
La mujer embarazada no es más susceptible a la rubéola que la no gestante.
El agente es trasmitido de persona a persona por la vía respiratoria, mediante
las secreciones nasofaríngeas. Puede no tener síntomas en absoluto (30 %) o
presentar un leve exantema de 3 días de duración (en la cara primero y en el
resto del cuerpo después) con adenopatías preauriculares y posauriculares; a
veces se observa artritis después de la erupción. La encefalitis es rara. La
viremia, primer paso de la cadena de trasmisión materno-placento-fetal está
presente en ambas formas clínicas. Es detectable entre 7 y 10 días antes del
comienzo de la erupción y desaperece después del brote.
El riesgo fetal es inversamente proporcional a la edad de la gestación, es
decir, máximo en el primer trimestre (de 50 a 90 %) y desciende después del
cuarto y quinto meses. Existe un amplio espectro de presentación clínica, que
comprende desde manifestaciones sutiles de aparición tardía hasta el cuadro
clínico del síndrome de rubéola congénita. Las principales alteraciones se
resumen en la relación descrita en este capítulo.
DIAGNÓSTICO
Aunque puede llegarse al diagnóstico de la infección activa por rubéola
por medio de la historia clínica o del examen clínico, lo importante sería evi-
denciar la huella que la enfermedad haya dejado: la existencia de anticuerpos
antirrubeólicos en el suero materno. Entre las pruebas para este fin están:
1. Neutralización de anticuerpos.
2. Pruebas de fijación del complemento.
3. Pruebas de inhibición de la hemadsorción.
4. Pruebas de inhibición de la hemaglutinación.
TRATAMIENTO
Prevención
331
ves en el recién nacido. La decisión de la interrupción está sujeta a la
voluntad de la pareja.
2. Inmunización. Constituye el principal tratamiento.
CITOMEGALOVIRUS
CONCEPTOS
332
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
HERPES SIMPLE
CONCEPTOS
333
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
1. Es extremadamente difícil.
2. No existe una vacunación eficaz.
3. La inmunización activa o pasiva no es confiable ni efectiva.
4. No hay antivirásicos adecuados.
Se realizará cesárea:
334
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Es el causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con-
siderado como uno de los grandes problemas del presente siglo.
La enfermedad se trasmite por contacto directo con los líquidos orgáni-
cos (sobre todo la sangre) de pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV). Se reporta la mayor incidencia de la enfer-
medad en homosexuales, drogadictos y parejas heterosexuales promiscuas.
Una cuestión de sumo interés es la infección por el HIV en la mujer em-
barazada, por la posibilidad de trasmisión del virus al feto y al recién nacido,
y la posible agravación de la infección materna. El hijo puede contaminarse a
través de la placenta, en el momento del parto o en el período neonatal precoz
probablemente a través de la leche materna. También se han publicado casos
de contagio a través de una inseminación artificial.
No se conoce con exactitud la tasa de trasmisión de la infección por HIV
de una enferma al feto o al recién nacido. Varios estudios reportan una
media de 50 % de posibilidades de trasmisión. Esta eventualidad, junto a la
posibilidad de una agravación de la infección materna, hacen que no se acon-
seje el embarazo a todas las mujeres HIV seropositivas, en espera de un trata-
miento eficaz o de un mejor conocimiento de las posibles eventualidades.
Las manifestaciones clínicas del SIDA en el niño son similares a las del
adulto. Las pruebas serológicas o virológicas de infección por el HIV suelen
ser positivas. La inmunidad del enfermo está igualmente alterada (aunque no
es frecuente la linfopenia) y se presentan asimismo infecciones oportunistas
o neoplasias.
El niño en el momento del nacimiento y en las primeras semanas suele
estar asintomático o presentar enfermedades no relacionadas directamente
con la infección por HIV. El período medio en que aparecen las manifestacio-
nes del SIDA infantil secundario a la infección de la madre es alrededor del
cuarto mes.
335
3. Siempre que haya el peligro de contacto con sangre se usarán guantes, que
se cambiarán ante la sospecha de rotura, y se lavarán las manos inmediata-
mente después de realizar cualquier tarea potencialmente contaminante.
4. Se tomarán estas mismas medidas al contactar con cualquier muestra de
líquidos orgánicos, especialmente la sangre, secreciones vaginales u otras.
5. Se mantendrá el nivel adecuado de esterilización y desinfección que sea
eficaz para estos casos.
336
52
CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO
CONCEPTOS
Todo especialista se ha encontrado alguna vez delante de una de estas
preguntas: ¿conozco realmente el pronóstico que me solicita una embarazada
con cáncer sobre ella y su futuro hijo?, ¿está indicado interrumpir la gesta-
ción?, y en caso de que la respuesta sea afirmativa ¿por qué?, ¿en qué casos?,
¿se verá modificado el desarrollo del embarazo?, ¿será diferente el comporta-
miento de la enfermedad?
La respuesta concreta a estas interrogantes no es fácil y, para darla, el
equipo de especialistas deberá conocer los múltiples factores que influirán en
la valoración global de cada caso.
337
Si la zona de transformación no es completamente visualizada
colposcópicamente y la citología sugiere lesión de bajo grado, es suficiente
con el seguimiento con citología y colposcopia. Cuando la citología sugiere
lesión de alto grado se debe repetir el examen 3 a 4 sem más tarde, cuando ya
habrá ocurrido una mayor invasión cervical; si el examen continúa siendo
negativo, estará indicada la conización antes del tercer trimestre. Descartado
el cáncer invasor, la paciente puede ser seguida con cuidado para asegurar
que no haya una lesión de evolución progresiva rápida, y permitir el parto
transpelviano.
Pasadas 6 sem del parto, se hará una reevaluación completa de la situa-
ción, con biopsias.
Debemos recordar que el tamaño del cono a obtener para estudio
histopatológico dependerá del tamaño del cuello, pero generalmente medirá
1 cm de diámetro por 1,5 cm de profundidad. En el momento actual los equi-
pos de radiocirugía permiten obtener muestras para biopsia de este tamaño
sin grandes dificultades, sin sangrado y de forma ambulatoria, inclusive.
338
ocurren en 1 por cada 3 000 embarazos. Sólo el 3 % de las mujeres con cáncer
mamario sale embarazada.
La supervivencia es semejante a la de las mujeres no embarazadas, pero
existe la impresión clínica de que el embarazo acelera la enfermedad. Esto ha
pretendido explicarse por el gran aumento de los corticoides durante el em-
barazo, que por su efecto inmunosupresor reducen la resistencia biológica
del hospedero al cáncer.
El efecto que produce el embarazo sobre la mama al aumentar su ingurgi-
tación y volumen, determina que durante el embarazo y la lactancia el descubri-
miento de pequeños nódulos pueda ser difícil y que en la enferma con cáncer
de mama no diagnosticada antes del embarazo se detecte el tumor cuando ha
alcanzado gran tamaño.
DIAGNÓSTICO
339
TRATAMIENTO
340
CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO
341
53
TRASTORNOS BENIGNOS DEL CUELLO UTERI-
NO EN LA EMBARAZADA
CONCEPTOS
Entre los procesos patológicos de carácter benigno del cuello uterino de
la embarazada, vamos a tratar las entidades clínicas que con mayor frecuen-
cia se asocian a la gestación. Estas son:
1. Cervicitis.
2. Ectopia del embarazo (ectropión).
3. Pólipos mucosos.
4. Condilomas acuminados.
5. Desgarros.
6. Sinequias y estrecheces.
7. Elongación hipertrófica.
8. Aglutinación.
9. Leucoplasia.
10. Incompetensia cervical.
DIAGNÓSTICO
Se realizará por medio de los procedimientos siguientes:
1. Anamesis.
2. Examen físico: según lo establecido por la conducta prenatal. Prestar espe-
cial atención a:
a) Examen del cuello con espéculo.
b) Prueba de Schiller.
c) Tacto vaginal.
3. Exámenes complementarios indispensables:
a) Citología orgánica.
b) Exudado vaginal.
c) Cultivo cervicovaginal (cuando sea necesario).
4. Colposcopia (en casos seleccionados donde existan condiciones).
5. Estudios histológicos (cuando sean necesarios):
a) Biopsia dirigida, por ponchamiento.
b) Conización: excepcionalmente necesaria (realizarla en el segundo tri-
mestre).
342
c) Torsión (en tumores pediculados).
d) Resección de un fragmento con bisturí.
TRATAMIENTO
Reglas generales:
1. Las gestantes con algunas de las afecciones antes relacionadas, deben ser
atendidas en consultas de alto riesgo, del policlínico u hospital, y en casos
necesarios se enviarán a la consulta de afecciones de cuello uterino del
hospital ginecoobstétrico, con el fin de precisar el diagnóstico y la con-
ducta.
2. Se contraindican las duchas vaginales.
3. Se prohibirá el coito cuando exista una lesión sangrante y en el posopera-
torio de intervenciones sobre el cuello.
4. Los resultados de la citología orgánica durante el embarazo se interpreta-
rán siguiendo las orientaciones establecidas en el Programa de Detección
Precoz del Cáncer Cervicouterino.
5. En relación con los tratamientos quirúrgicos sobre el cuello, se tendrán en
cuenta los aspectos siguientes:
a) Puede producirse un sangramiento mayor que en la no gestante, y en
algunos casos puede requerirse transfusión sanguínea.
b) Las intervenciones serán realizadas por el jefe de grupo básico de
trabajo o por un especialista.
c) La gestante permanecerá ingresada no menos de 72 h para vigilar un
posible sangramiento posoperatorio.
d) La resección de tumoraciones se realizará durante las primeras 34 sema-
nas de gestación y sólo excepcionalmente en las últimas.
e) Si se produce un sangramiento mayor del esperado se podrán aplicar
para la hemostasia las medidas siguientes:
- Colocación de gasa vaselinada compresiva por 4 a 12 h.
- Electrocoagulación si el sangramiento es en el exocérvix o en la unión
escamocolumnar.
- Excepcionalmente sería necesaria la transfixión del vaso sangrante o
de las arterias cervicovaginales.
CERVICITIS
Proceso inflamatorio del cuello uterino, que puede ser agudo o crónico, y
que con frecuencia se acompaña de ectopia cervical.
343
La conducta terapéutica será la misma que en la no grávida, en cuales-
quiera de sus formas clínicas, con excepción de la electrocoagulación, que no
se realizará durante el embarazo, ni en los primeros 3 meses del puerperio.
Igual prohibición regirá para otros procedimientos terapéuticos, como la
crioterapia, la aplicación de ácido netacresol sulfónico (Albothyl) y de ci-
tostáticos locales.
La citología orgánica constituye un requisito indispensable para el tratamiento.
PÓLIPOS MUCOSOS
El diagnóstico de pólipos mucosos se hará por la inspección y por la pal-
pación del cuello uterino. La citología orgánica orientará sobre la naturaleza
benigna o maligna del proceso. En casos dudosos se deberá aclarar el diag-
nóstico por la colposcopia y la biopsia.
Los pólipos del exocérvix y de las porciones bajas del endocervix (los
primeros 2 cm del canal) pueden extirparse por torsión del pedículo, si el
procedimiento resulta sencillo, y especialmente si han producido o producen
sangramiento, aunque la citología sea negativa. Cuando se diagnostican al
final del embarazo, si son asintomáticos y con citología negativa, se preferirá
no extirparlos hasta el momento del parto.
En raras ocasiones un pólipo puede ocasionar distocia como tumor pre-
vio, o un sangramiento abundante en el momento del parto, por lo que deberá
valorarse la conveniencia de resolver la situación por la vía vaginal.
Un pólipo en cualquier localización debe estudiarse histológicamente.
CONDILOMAS ACUMINADOS
El diagnóstico de condiloma acuminado se realiza en la consulta prenatal
por el examen físico, y la paciente será remitida al hospital ginecoobstétrico
para su tratamiento. Debe recordarse que estas lesiones tienden a crecer du-
rante el embarazo. Igualmente se tendrá en cuenta la posibilidad de que exis-
tan lesiones similares en el cónyuge. Se tratará la infección sobreañadida, y
se extirparán durante el embarazo las tumoraciones fácilmente asequibles.
Para su tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes:
344
1. Aplicación local de ácido tricloroacético al 85 %, preferiblemente bajo
visión colposcópica, cada 7 a 10 días.
2. En algunos casos es posible utilizar la electrocoagulación de las lesiones,
así como la crioterapia. Recordar que la cirugía y el láser son los indicados
cuando existen zonas amplias de condilomatosis.
3. En el trabajo de parto se podrá realizar la resección con bisturí de las
tumoraciones que por su volumen sean capaces de originar una distocia.
4. Se realizará la cesárea cuando los condilomas ocupen una gran extención
vaginoperineal.
5. La podofilina está contraindicada en la embarazada.
DESGARROS
Se diagnostican al inspeccionar el cuello uterino. Se resolverán, de ser
posible, en el posparto inmediato.
ELONGACIÓN HIPERTRÓFICA
La mayoría es del labio anterior del cuello y no requiere tratamiento du-
rante el embarazo. Durante el período expulsivo, se rechazará el labio elongado
para evitar su compresión entre la presentación y la sínfisis del pubis. Su tra-
tamiento definitivo se hará pasado el puerperio.
AGLUTINACIÓN
También llamada por algunos conglutinación. Su diagnóstico se realiza
durante el trabajo de parto al producirse el borramiento del cuello sin que
ocurra dilatación. En ocasiones, es difícil localizar el orificio cervical.
Con el dedo o con pinzas portagasas se intentará la dilatación y, de lo-
grarla, se vigilará cuidadosamente su progreso por la posibilidad de desga-
rros y sangramientos. La indicación de la cesárea puede surgir por un
sangramiento profuso ocurrido después del intento de dilatación, que no fue
posible controlar por la vía vaginal; también en los casos en que no se haya
podido resolver la aglutinación del cuello por medio de la dilatación.
LEUCOPLASIA
Se denomina así la presencia de una zona blanca en el cuello. Puede ser
diagnosticada por el colposcopio.
La lesión por sí misma no requiere tratamiento durante el embarazo, aun-
que la conducta dependerá del resultado de la citología orgánica realizada.
Su tratamiento definitivo en la gran mayoría de los casos se hará pasado
el puerperio.
345
54
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
CONCEPTOS
La toxoplasmosis es una infección sistémica causada por el protozoario
Toxoplasma gondii, que puede producir un gran daño fetal como consecuen-
cia de su dispersión a través de la placenta.
Una de cada 3 a 6 mujeres adultas (variable en cada país o región, y en
relación con el lugar de residencia, hábitos alimentarios y costumbres) ha
sufrido la infección y tienen positiva la prueba para la toxoplasmosis, lo que
demuestra que posee anticuerpos contra el parásito y que, por lo tanto, no
sufrirá la forma aguda de la enfermedad durante el embarazo.
Sólo las mujeres que comienzan la infección (activa) por toxoplasma du-
rante el embarazo pueden trasmitirla al feto. Este protozoario se adquiere al
ingerir carne cruda o poco cocida, que contiene los quistes (vaca, oveja, pollo
o cerdo). Las heces de animales infectados (gato) constituyen una fuente de
transmisión muy importante. Los insectos, particularmente las moscas y cu-
carachas, diseminan la materia fecal y contribuyen a extender los focos con-
taminantes.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos de la toxoplasmosis pueden parecerse a los de otros
estados infecciosos causados por virus. Algunas veces se asemeja a una
mononucleosis infecciosa; puede haber linfadenopatías (del 10 al 20 %) en
las madres infectadas. La presencia de anticuerpos contra el toxoplasma en el
huésped sospechoso o la identificación histológica del microorganismo posi-
bilita hacer el diagnóstico, estas pruebas negativas excluyen el diagnóstico
de forma concluyente. Los títulos en aumento sugieren una toxoplasmosis
adquirida recientemente.
La identificación del Toxoplasma gondii en la placenta confirma el desa-
rrollo de la infección aguda. Para ello, debe fijarse en formol un fragmento
placentario inmediatamente después del parto, antes de congelar la placenta,
pues este proceso impide identificar el toxoplasma.
TRATAMIENTO
346
a) No ingerir carnes insuficientemente cocidas o que no hayan sido con-
geladas antes de su preparación.
b) Evitar el contacto con gatos infectados.
c) Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros insectos.
2. Medicamentoso (no se recomienda durante las primeras 20 sem):
a) Pirimetamina (Daraprín). Es la droga de elección (2 tabletas de 25 mg
durante 4 días y 1 tableta diaria por 16 días. Es necesario practicar
hemograma seriado y administrar ácido fólico. Durante el primer tri-
mestre puede ser teratogénico.
b) Sulfadiazina. Es efectiva. No se recomienda su utilización al final del
embarazo, pues puede producir kerníctero. Se emplea cada vez me-
nos.
Dadas en combinación ambas drogas, actúan de modo sinérgico.
3. Terminación de la gestación. Se consideraba hasta hace algún tiempo que
toda embarazada con infección aguda durante las primeras 20 sem tenía
una alta probabilidad de daño fetal y debía considerarse la práctica del
aborto. Sin embargo, en la actualidad se sugiere valorar los datos que ofre-
cemos a continaución:
TOXOPLASMOSIS EN EL FETO
Como esta infección aguda produce una inmunidad bastante duradera, es
difícil que una mujer que ha padecido toxoplasmosis con anterioridad pueda
contaminar a su feto. Los parásitos atraviesan la placenta sólo durante la fase
de parasitemia, que es relativamente corta y es la expresión de la etapa aguda
de la infección. El diagnóstico en un recién nacido puede hacerse si existe
elevación de la IgM sérica en la sangre del cordón umbilical.
El cuadro clínico de la toxoplasmosis en el feto puede variar desde el
nacimiento de un producto muerto hasta el de un niño aparentemente sano. La
mayoría de los fetos infectados no muestran al nacer signos de infección. Algu-
nos escapan a las secuelas tardías, otros las evidencian meses o años más tarde.
347
55
ASMA BRONQUIAL Y EMBARAZO
CONCEPTOS
El asma es un padecimiento multifactorial con una condición de
hiperreactividad bronquial caracterizada por una obstrución reversible de los
bronquios de mediano y pequeño tamaños, con contracción de los músculos
de Reissensen e hipersecreción y edema de la mucosa (que ocasionan una
marcada reducción de su luz y disnea de grado variable). Recientemente se ha
puesto de manifiesto la importancia de la inflamación de las vías aéreas en la
patogenia del asma. La inflamación es la responsable del desarrollo y man-
tenimiento de la obstrucción y/o de la hiperreactividad bronquial.
En marzo de 1993 la National Heart, Lung and Blood Institute nombró
una comisión internacional que definió el asma bronquial como una altera-
ción inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células desem-
peñan un papel, incluidos los mastocitos y los eosinófilos. En individuos sus-
ceptibles esta inflamación causa síntomas que usualmente se asocian con una
obstrucción generalizada, aunque variable, al flujo aéreo. Con frecuencia re-
vierte, bien sea espontáneamente o con tratamiento; se acompaña de una ma-
yor respuesta de las vías aéreas a diversos estímulos.
No se puede predecir el efecto del embarazo sobre el asma. Los síntomas
pueden mejorar, quedar sin cambios o empeorar, a pesar de existir durante el
embarazo factores que podrían considerarse como favorables. Parece existir
alguna relación con la severidad inicial; generalmente mejoran los casos le-
ves y empeoran los graves (estos últimos casi nunca mejoran).
La influencia del asma sobre el embarazo podría resumirse al decir que el
asma leve y el moderado no aumentan la morbilidad ni la mortalidad
perinatales.
El asma grave puede relacionarse con un incremento del crecimiento in-
trauterino retardado (CIUR) y un aumento de la morbilidad y la mortalidad
perinatales.
La paciente embarazada y con asma grave puede presentar problemas
muy serios si tiene alteraciones notables de la función respiratoria (hipoxia e
hipercapnia progresivas) o complicaciones (infecciones respiratorias, princi-
palmente).
Durante el embarazo el tratamiento de las pacientes asmáticas es igual
que fuera de la gestación, aunque los corticoides sólo deben usarse con indi-
cación muy precisa, y si es posible deben emplearse por la vía inhalatoria,
pues hay menos riesgo de que afecten al feto.
Para las pacientes asmáticas es mejor el parto vaginal, a menos que las
indicaciones obstétricas demanden la cesárea.
348
Es preferible, igualmente, el bloqueo pudendo o la anestesia epidural an-
tes que la anestesia general por inhalación. Como en otras circunstancias
médicas es importante la colaboración del internista, el anestesiólogo y el
obstetra.
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista clínico las pacientes asmáticas se dividen en tres grupos:
DIAGNÓSTICO
Puede llegarse al diagnóstico positivo de la crisis de asma por el cuadro
clínico y las investigaciones complementarias.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO
1. Hemograma.
2. Esputo (exámenes bacteriológico y citológico).
3. Radiografía de tórax.
349
4. Electrocardiograma.
5. Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y gasometría. La mayor
parte de las pacientes asmáticas presenta hipoxemia (pO2 menor que 65 a
70 mm Hg) e hipocapnia (pCO2 menor que 35 a 40 mm Hg).
6. Investigación inmunológica.
7. Recuento de eosinófilos.
TRATAMIENTO
Existen tres formas fundamentales de intentar tratar el asma:
OTRAS MEDIDAS
CUIDADOS OBSTÉTRICOS
350
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA Y DETERMINACIÓN DE SU GRAVEDAD
351
4. Antibioticoterapia ante la sospecha de infección.
5. Radiografía de tórax.
1. Cianosis.
2. Ansiedad.
3. Cefalea.
4. Frecuencia respiratoria mayor que 40 por minuto.
5. Frecuencia cardíaca mayor que 120 por minuto.
6. Agotamiento de la enferma.
7. Paciente con silencio respiratorio (bloqueo).
8. Disminución del nivel de conciencia.
352
56
INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL
CONCEPTOS
La incompetencia ístmicocervical no es más que la dilatación indolora
del cuello uterino en el segundo trimestre de la gestación o a comienzos del
tercero, que permite el descenso de las membranas con formación de una bol-
sa en «reloj de arena» que se rompe y continúa con la expulsión de un feto
inmaduro, casi siempre condenado a no sobrevivir.
Su factor etiológico fundamental es el traumatismo del cuello uterino por
partos instrumentados difíciles, operaciones o dilataciones forzadas. Otras
veces es secundaria al poco desarrollo de la cavidad uterina o al aumento de
tamano excesivo del útero.
Consideramos que es una entidad real y no infrecuente, ante la cual debe-
mos analizar tres detalles básicos:
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La incompetencia cervical debe plantearse en las mujeres que tengan an-
tecedentes de varios abortos (dos como mínimo) sin dolor, con rotura prema-
tura de las membranas ovularesy dilatación cervical durante embarazos ma-
yores de la semana 16. Es típico que la duración sea menor en cada nuevo
embarazo, como muestra de que el cuello aumenta su dilatación e incompe-
tencia, y que el feto nazca vivo. Cuando se trate de una cavidad uterina insu-
ficiente por hipoplasia o malformación uterina el embarazo siguiente se pro-
longará más tiempo.
353
Clínicamente se demostrará la falta de tono del canal cervical, que se deja
atravesar por una bujía de Hegar No. 8, lo cual equivale a decir que el conduc-
to tiene más de 8 mm de diámetro (algunos obstetras aceptan 7 mm). En la
mujer normal no debe sobrepasar los 4 mm.
Cuando en la evolución de un aborto del segundo trimestre se sospeche
que sea causado por una incompetencia cervical, debe introducirse el dedo en
el canal cervical y palpar en todas direcciones. Si se encuentra una zona dé-
bil, estará confirmado el diagnóstico de laceración del itsmo y podrá
procederse a la reparación inmediata. Es necesario descartar la existencia de
infecciones (debe realizarse esta maniobra durante el aborto).
Para que la lesión cervical cause una incompetencia, debe ser en la unión
cervicouterina, y se puede diagnosticar en la radiografía contrastada por la
aparición de un conducto cervical en forma de embudo.
DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO
Protusión de las
membranas en el No Sí
canal cervical
TRATAMIENTO
1. Si por los antecedentes de la paciente o por el examen físico se plantea la
incompetencia desde la primera consulta, realizar medición
ultrasonográfica de la longitud y la amplitud del canal cervical y del orifi-
cio cervical interno, entre las 14 y las 20 sem, para confirmar el diagnóstico.
354
2. Establecido el diagnóstico de incompetencia cervical durante el embarazo,
está indicado el cerclaje entre las 14 y 20 sem.
3. De diagnosticarse la incompetencia cervical después de las 20 sem, se debe
indicar reposo absoluto. No se recomienda efectuar el cerclaje.
1. Operación de Shirodkar.
2. Operación de Baden-Baden.
355
3. Operación de Benson-Durfee (cerclaje por vía abdominal).
4. Operación de McDonald.
Operación de McDonald
356
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
357