Actividad de aprendizaje 16

Evidencia 6: reporte de un accidente

Presentado por:

Hever Carabalí Amu

Tecnólogo Gestión Logística

Ficha 1565249

2019
1. Consulte qué entidades autorizadas legalmente existen constituidas como
ARL en Colombia y en la sede de una de ellas, obtenga el formato para
reporte de un accidente de trabajo o consulte uno en internet o, en su
defecto, créelo de acuerdo a los lineamientos o normas que indican estas
organizaciones.

 Organizaciones legalmente constituidas como ARL en Colombia

 LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A.

 MAPFRE SEGUROS

 POSITIVA

 SEGUROS BOLÍVAR S.A.

 SURA

2. Basado en el accidente que consultó en las evidencias Riesgos laborales y

Análisis preliminar de riesgos, pertenecientes a esta guía de aprendizaje,
 simule el reporte de dicho accidente ante la ARL y proceda al estudio de la
causa del accidente de trabajo, siguiendo la técnica propuesta en el
material complementario “Análisis causa raíz” perteneciente a esta actividad
de aprendizaje, para informar los resultados a las áreas respectivas.

Código: FGH-104
REPORTE DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
Versión: 03
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL: A LA QUE ESTÁ AFILIADO
COOMEVA SURA
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: EMPLEADOR
SEDE PRINCIPAL
ACTIVIDAD ECONOMICA FARMACEUTICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO
CORPAUL FARMACEUTICA NIT 890980136-6
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CR 48 7-151 3197900 3197985
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMEN MUNICIPIO ZONA
TO
gestionh@Corpaul.com Antioquia guarne URBANA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
SI
PRINCIPAL?
CENTRO DE TRABAJO SERVICIOS GENERALES
DIRECCIÓN autopista Medellín Bogotá TELÉFON 4480550 FAX
O 3256895
DEPARTAMETO Antioquia MUNI guarne ZONA URBANA
CIPIO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: ADMINISTRATIVO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Garzón Chávez Miguel Ángel
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚM FECHA DE GENERO
ERO NACIMIENTO
 Dí Me A
CC 103258963
a 25 s 02 ño 1980 MASCULINO
DIRECCIÓN Carr 47 # 45-32 TELÉFONO 2256985 CELULA
R 3216585965
CORREO ELECTRÓNICO Fgarzongomez@hotmail.com
DEPARTAMENTO MUNI ZO CARG
CIPI NA O
O
Antioquia guarne URBANA Aux administrativo
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN
MESE
HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAS
administrativo ACCIDENTE S
11
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U JORNADA DE TRABAJO
HONORARIOS HABITUAL
(MENSUAL)
11 11 2018 $ 2.000.000 DIURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE (0-23 ACCIDENTE
HRS)
H 0 M 3
15 02 2019 H 9 M 0
JORNADA EN QUE SUCEDE ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
EN CASO NEGATIVO,
SI
DIGA CUÁL:
TIPO DE PROPIOS LUGAR DONDE
TOTAL TIEMPO LABORADO Y 3
PREVIO AL ACCIDENTE 2 ACCIDENT DEL OCURRIO EL DENTRO DE LA EMPRESA
0 TRABAJO ACCIDENTE
E
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
¿MURIÓ EL TRABAJADOR? OCURRENCIA OCURRENCIA ZONA DE OCURRENCIA

NO Antioquia Guarne

INDIQUE EN QUÉ SITIO OCURRIÓ EL ACCIDENTE TIPO DE LESIÓN (si son varias, relacione en la línea)
( TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN
OFICINAS SIN HERIDA
OTRAS LESIONES:
AGENTE DEL ACCIDENTE
PARTE DEL CUERPO (CON QUÉ SE LESIONÓ EL FORMA DEL ACCIDENTE
APARENTEMENTE AFECTADA TRABAJADOR
 TRONCO (Incluye espalda, columna MAQUINAS Y/O EQUIPOS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
vertebral, médula espinal, pelvis) FALSO MOVIMIENTO
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE QUÉ ORIGINÓ EL ACCIDENTE (Responda a las preguntas que estaba haciendo, qué paso,
cuándo, dónde, cómo, con qué y por qué)
Estaba en mi lugar de trabajo, se me fue al piso una grapadora la cual me dispuse a recogerla y en ese momento fue cuando
sufrí el accidente laboral ocasionándome una torcedura en mi pie derecho, se procedió hacer el llamado a primeros auxilios me
atendieron y de esta manera me remitieron hacia el hospital más cercano donde me hicieron radiografías diagnosticándome un
esguince y dándome incapacidad por 15 días.

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EN CASO AFIRMATIVO, RELACIONE A CONTINUACIÓN LOS DATOS DE
ACCIDENTE? LOS TESTIGOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACION

C
Loaiza Orrego Wilmer Andrés C 102536985 coordinador
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACION
C
Cardona Velásquez Jairo Andrés C 1032658963 auxiliar administrativo
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Jefe inmediato ó quien haga sus veces)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACIÓN
C
Cardona Salazar juan Octavio C 1032596585 jefe de producción
FIRMA
TELÉFONO
4485962
Email: juano@gmail.com