Ciclo de Conferencias

Alto Riesgo Obstetrico

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Dr. José Rafael Olmedo

Médico Residente de Ginecología y Obstetricia

Complejo Hospitalario
Dr. Manuel Amador Guerrero
 INTRODUCCIÓN
 El embarazo tiene un impacto profundo sobre
la glándula tirodes

Estos cambios fisiológicos

pueden resultar en
hipotiroidismo para el final del
50%
embarazo en una mujer con
deficiencia de yodo que fuera
eutiroidea en el primer
trimestre.

10%
20-40%
2
INTRODUCCIÓN

TSH
1º Trimestre
2.5 mIU/L

HCG
Limite superior normal
De TSH en el 1º Trimestre

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 OBJETIVOS
 Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la
Tiroides
 Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el
embarazo
 Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la
salud materna y fetal
 Revisar la relación existente entre aborto y parto
pretermino con los anticuerpos antitiroideos
 Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la
madre

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CONTENIDOS

 Metabolismo del Yodo  Aborto espontaneo, parto

pretermino y anticuerpos
 Fisiología de la Tiroides tiroideos

 Pruebas de Función  Nodulo Tiroideo y

Tiroidea y Embarazo embarazo

 Hipotiroidismo y Embarazo  Tiroidistis Postparto

 Tirotoxicosis y Embarazo  Recomendaciones

nutricionales de yodo en
 Hipotiroidismo Subclínico embarazo

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 FISIOLOGÍA
Nucleos Paraventriculares
Asa Larga

Asa Corta
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis

Alfa: LH/FSH

Beta: GCH
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METABOLISMO
Tiroperoxidasa

Oxidación I-

Yoduro Pendrina

7
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO
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 ¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
 Para afrontar el aumento del
matabolismo ocurrido en el
embarazo las tiroides se
adapta a partir de cambios en
EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO-
TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE
HORMONAS TIROIDEAS

 Los cambios ocurren por

trimestres y van a diferir de
acuerdo a las reservas de
yodo de cada embarazada

9
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?

• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las

6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto

• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen

disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante
el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L

• Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es

complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay
disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En
general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza

10
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?

11
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?

El intervalo normal en una mujer no embarazada

0.4 – 4.0 mIU/L
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 ¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?

 Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores

normales por trimiestre de embarazo debemos
considerar los siguientes rangos como validos:
 1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
 2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L
 3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L

EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum 13
 ¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?

 Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a

proteinas y es la fracción libre disponible para captación en
los tejidos.

 Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo

al trimestre del embarazo.

 El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles

altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas
concentraciones de Albumina.

Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl

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 ¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el
embarazo es la medición de la T4 en el dializado o
ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:
 Espectrometría de masas de extracción en línea
 Cromatografía líquida

 Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe

emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin
antes analizar las limitantes de ese metodo.

 Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el

estado tiroideo de una embarazada
EBM – Level A
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During Pregnancy and Postpartum
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HIPOTIROIDISMO
Y EMBARAZO
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 HIPOTIROIDISMO

 Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia

de niveles elevados de TSH durante la gestación.

 Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por

trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son
diagnosticas

 Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para

diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo
franco

DDx Tumores pituitaria secretadores de TSH

Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas
Hipotiroidismo central
17
 18

HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO

19
HIPOTIROIDISMO
¿Qué tan frecuente es?

20
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIONES

 Hipotiroidismo
 Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones bajas de T4 Libre
 Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L
independientemente del valor de la T4 Libre

 Hiportiroidismo Subclínico
 Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de
T4 libre.

21
 HIPOTIROIDISMO FRANCO

 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
 Menor desarrollo motor y del habla
 Deficit de atención
 Parto pretermino
 Bajo peso al nacer
 Aborto
 Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no
fue detectado y tratado
 Leung et al – 22% de riesgo de THE
 Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal

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 HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO

 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Biologicamente posible pero aun no demostrado
 Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos
peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos
 5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden
estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)
 Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar
levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción
de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos

23
 HIPOTIROIDISMO

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
 Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con levotiroxina (Level A)
 Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente
evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con
HSC y Tab Negativos (Level I)
 Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con
levotiroxina (Level B)

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 HIPOTIROIDISMO

 ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?

 La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen
preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada
(Level A)

 ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?

 Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su
trimestre del embarazo (level A)

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During Pregnancy and Postpartum
25
 HIPOTIROIDISMO

CONSIDERACIONES
 Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser
monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4
semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada
semana hasta la semana 32 (level I)

 La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los

requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad
gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van
a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo
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 HIPOTIROIDISMO

CONSIDERACIONES
 Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se
debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el
hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su
valor según trimestre del embarazo (Level B)
 Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser
preparadas preconcepcionalmente para que inicien un
embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A)

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 HIPOTIROIDISMO

PUERPERIO
 La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado
antes de la concepción en mujeres conocidas
hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas
post parto (Level B)
 Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de
Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el
puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea
autoinmune post parto

28
 HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO
 Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del
percentil 5 -10 del rango de referencia
 Problablemente de etiología autoimune
 Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del
puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los
3 años de edad.
 No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que
no esta justificado el tratamiento de esta patologia con
reemplazo hormonal

EBM – Level C
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HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS

Y EMBARAZO
30
 HIPERTIROIDISMO

 Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e

hiperactividad que resulta cuando las concentraciones
sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.

 La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más

frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.

 Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o

presentarse como un episodio recurrente en una mujer
conocida hipertiroidea

31
 32

HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO

33
 HIPERTIROIDISMO

 Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume

 Bocio toxico multinodular
 Adenoma Toxico
 Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)

 Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo

 Struma Ovarii
 Tiroiditis silente

34
 HIPERTIROIDISMO

 Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis

es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”

 Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la

primera mitad del embarazo caracterizado por valores
elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero,
en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.

 Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo,

asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas
frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme,
coriocarcinoma.

35
 HIPERTIROIDISMO

Ante una TSH suprimida en el

1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L)
hay que realizar historia
clínica y examen físico –
Medir niveles de T4 Libre – T3
Total- Anticuerpos contra el
receptor de TSH (TRAb)

Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de
De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre
36
 HIPERTIROIDISMO

¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?

Terapia Ablativa
Al momento de
lograr un control de Drogas Antitiroideas
Cirugía de
la enfermedad y un
remoción de tejido
estado eutiroideo Propiltiouracilo
tiroideo seguído de
TSH(0.03-2.5 mIU/L) una dosis de I131 (50-300mg/día)
Metimazol (*PP)
(5-15 mg/día)
Carbimazole
(10-15 mg/día)
Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
37
 HIPERTIROIDISMO

TSH y T4 Libre
Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl

Bocio
4-6 Fetal
2-4 Sem Hipotiroidismo
Fetal
Sem
EBM – Level B
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During Pregnancy and Postpartum 38
HIPERTIROIDISMO

 TIROIDECTOMÍA
 Indicada solo en
pacientes alergicas a
las drogas AT, poca
adherencia, altas dosis
de medicamentos
 El 2º Trimestre es el
momento ideal para
realizar la cirugía

EBM – Level A
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During Pregnancy and Postpartum 39
 HIPERTIROIDISMO

Seguimiento a la paciente con

Enfermedad de Graves

Medir niveles de TRab 20-24 Sem

Debe disminuir luego de las 20 sem

Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo

Fetal y Neonatal EBM – Level B
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During Pregnancy and Postpartum 40
HIPERTIROIDISMO

 Mujeres con pobre control

del hipertiroidismo y/o
niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento
seriado de usg fetal
 FCF
 Crecimiento Fetal
 ILA
 Bocio Fetal

EBM – Level I
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During Pregnancy and Postpartum 41
TIROIDITIS POSTPARTO

10-20%
EUTIROIDEAS

1º Trimestre

33-50%
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad
de Hashimoto coexistente
que fueron eutorideas
antes del embarazo
42
TIROIDITIS POSTPARTO

Propanolol
Metimazol

43
TIROIDITIS POSTPARTO

44
TIROIDITIS POSTPARTO

45
SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO
46
 RECOMENDACIONES
 Se recomienda una ingesta diaria
de 250μg/día para todas las
mujeres que planeen
embarazarse, esten embarazadas
o lactando.

 Para lograr esta meta se deben

suplementar 150 μg/día a parte
de la dieta y se recomienda que
sea en forma de yodo potasico
que presenta una mejor absorción

 Suplementos con valores de 500-

1100 μg/día deben evitarse por el
riesgo de hipotiroidismo fetal.

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NODULO TIROIDEO
Y EMBARAZO
48
NODULO TIROIDEO

49
 BIBLIOGRAFIA

 WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic

Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE •
TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED
LARSEN

 Guidelines of the American Thyroid Association

for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume
21, Number 10, 2011

 HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID

GLAND. Capitulo 4.

 ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto

2002. Reafirmado 2013
50