ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rut: Fecha de nacimiento:

Edad: Curso: Teléfono:

Nombre cuidador: Rut: Fecha entrevista:

Motivo de consulta:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Parentesco Edad Ocupación Escolaridad

Con quien vive el menor:

Dinámica familiar (relación con el niño , horarios en la casa , quien lo cuida)

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Psiquiátrico: Alcoholismo: Drogadicción: Déficit auditivo:

Deficiencia mental: Dificultad de Trastorno motor: Trastorno de lenguaje:

aprendizaje:

Autismo: Déficit atencional: Tartamudez: Epilepsia:

IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES:

Embarazo controlado: N° de embarazos: Hijos deseados: Tiempo gestacional*:

Síntomas de pérdida: Consumo de Estado emocional Diabetes:

medicamentos, droga, durante el parto:
alcohol:
Anemia: Caídas: Hipertensión: Intoxicación:
*Prematurez extrema: <1.500 grs o 32 semanas de gestación/ prematuro: 36 semanas o
menos/ normal: 37 a 41 semanas / post-maduro: 42 semanas o más)

Complicaciones durante el embarazo:

 Tipo de parto: (vaginal Peso: Talla:
espontaneo, vaginal inducido,
uso de fórceps, cesaría):

Dificultades:

Apgar: Incubadora: Prueba auditiva: (EOA)

Alguna hospitalización al nacer importante:

Tipo de alimentación (materna, exclusiva, mixta o rellano):

Presentó alguna dificultad al amamantar ¿cuál?:

Alguna hospitalización importante, cirugía, traumatismo, enfermedad respiratoria, desnutrición:

 V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL MENOR

Hospitalizaciones: Cirugías: Control sano al día: Peso: Alergias:

Problemas cardiacos: Medicamentos: Vacunas al día: Dificultades de Horas de sueño:

audición:

Con quien duerme: Se despierta en la Duerme siesta: Especialista que lo Terapias previas:
noche: ve:

VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Desarrollo Psicomotriz: edad en que el menor……

Control cefálico: Se sentó solo: (sedestación) Gateo:

Caminó solo: (bipedestación) Control de esfínter diurno: Control de esfínter nocturno:

Actualmente como encuentra su hijo a nivel motricidad gruesa:

Actualmente como encuentra a su hijo a nivel motricidad fina (dibujos , rayas , etc.)

Desarrollo del Lenguaje:

Como se comunica Balbuceo: Primeras palabras: Primeras frases:

Oral, gestual, mixto:
 Vocabulario comprensivo si No Vocabulario expresivo si no

Identifica objeto cotidianos Balbucea/ emite sonido

Identifica personas Emite palabras/ produce señas

Comprende órdenes simples Emite frases

Comprende órdenes complejas Relata expresiones

Sigue instrucciones responde preguntas personales

Comprende interrogativos Responde a preguntas abiertas

Responde a preguntas cerradas (si y

no)

Se da a entender con los demás, quien lo entiende:

Social:
Agresivo/peleador/cariñoso: Se frustra fácilmente: Respeta normas sociales

Exhibe dificultades para adaptarse Se relaciona de buena manera con Se relaciona con otros niños:
con otras personas: otras personas:

Como se relaciona con adultos y pares que conoce

Como se relaciona con adultos y pares que no conoce

 VII. ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN

Forma de alimentación: Tipo de alimentos que prefiere: Dificultad en el proceso:

Consistencias: (sólido, líquido, semi Malos hábitos: (chupete, Come solo:

sólido) mamadera, dedos)

VIII. JUEGO

Describa el tipo de juego que le gusta a su hijo:

Tiempo que permanece jugando:

Le gusta jugar solo o acompañado:

Tipos de juguetes que usa:

Juega con su hijo, lo disfruta o es conflictivo:

IX. HABILIDADES DE LA VIDA DIARIA

Su hijo realiza solo las actividades de Como lo ayudan en caso de requerir Como lo ayudan para que él vaya
la vida diaria (comer, bañarse, ayuda adquiriendo autonomía acorde a su
peinarse, etc) edad

Horas de sueño:
Describa la rutina diaria de su hijo:
 X. CONDUCTAS DISRUPTIVAS
Presenta conductas disruptivas difíciles de manejar:

Afectan en su vida diaria:

Como las manejan:

XI. ESCOLARIDAD
Trayectoria desde primer jardín o sala cuna, cursos y tipo educación ( regular con o sin apoyo , especial) y motivos
de cambios de establecimiento educacional si hay , rendimiento y/o comentarios en cada uno.

¿Rendimiento y desempeño actual, comentarios de educadora o profesora?

XII. OBSERVACIONES RELACIÓN MADRE-HIJO DURANTE ANAMNESIS:

XIII. FUTURA TERAPIA, EXPECTATIVAS, DUDAS

_______________________________
Firma evaluador