Fístula enterocutánea

D R . A M I L C A R A L FA R O ( M R 3 C I R U G Í A G R A L )

DR. IGNACIO MOLINA (TUTOR)

 Lo operé e
hizo una
fístula
• Agregue la primera viñeta aquí
• Agregue la segunda viñeta aquí
• Agregue la tercera viñeta aquí
 Reseña histórica
• 1822 Alexis St Martin. Fístula Gastrocutánea después
de un tiro por mosquete
• 1931 Bohrer & Miller recomiendan manejo conservador
en casos agudos
• 1965 Chapman describe 4 claves en el manejo de las
fístulas: reanimación, drenaje de colecciones, control de
la fístula y protección de la piel
• 1969 Dudrick et al Nutrición parenteral total

Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

 Definiciones
• FEC: comunicación anormal entre la luz intestinal y la piel, a
menudo asociado a sepsis, DHE y malnutrición

• Fístula enteroatmosférica: Fistulas que se desarrollan en un

abdomen abierto. Pueden ser:
– Superficiales: Con tejido de granulación
– Profundas: Drena directo a cavidad peritoneal

Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

 Fístulas enterocutáneas
• Riesgo significativo de mortalidad. 5- 20 %

• Morbilidad asociada es alta

• Estadía hospitalaria y rehabilitación posoperatoria prolongada

• Costo de las fístulas en promedio U$500,000 por unidad de

atención en U. S
 Clasificación

Anatómica Etiológica Fisiológica

•Gastrocutánea •Iatrogénica •Bajo Gasto

•Enterocutánea •Trauma (<200ml/d)
•Colocutánea •Cuerpo
•Moderado
extraño
(200-500)
•Enf. Crohn
•Alto
•Infecciosa (>500ml/d)
•Maligna

Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

Etiología
• Las fístulas espontáneas aparecen en el 15 – 25% de los casos se
asocian a procesos inflamatorios, cáncer y radioterapia.

• El 75 – 85% de las mismas son posoperatorias, por lo general

tras cirugía de cáncer, cirugía urgente, con una liberación
extensa de adherencias y una lesión de espesor parcial del
intestino
Condiciones que se requieren para
crear una anastomosis
• Exposición adecuada
• Anastomosis libre de tensión
• Adecuado suplemento sanguíneo
• Paciente bien nutrido
• Paciente no debe estar inmunocomprometido
• Mínima contaminación del campo operatorio
• Paciente hemodinámicamente estable

Curr Probl Surg 2009;46:384-430

 I: Abdominal,
esofágica,
gastroduodenal
M: 17%

FEC
II: Intestino
IV: FEA
delgado
M:60%
M: 33%

III: Intestino
grueso
M:20%
 Fisiopatología

Inanición Catabolismo
Pérdida de
Coma ↑ Bal. Nitrogenado líquidos y
Fuga por fístula Negativo electrolitos
Aspiración gástrica

Mecanismos
compensadores:
Redist. Flujo
Hipovolemia
ACTH
ADH
Aldosterona

↑ Ácido carbónico
y H-

↓pH
Curr Probl Surg 2009;46:384-430
Composición de fluidos corporales
Causas de FEC persistente
• Foreign body (Cuerpo extraño)
• Radiation enteritis ( Enteritis por radiación)
• Inflammation bowel disease ( EII)
• Epithelialized fistula tract (Tracto fistuloso epitelizado)
• Neoplasia
• Distal obstruction
• Sepsis
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Factores pronósticos de cierre espontáneo
Manejo
 SNAP
• S: Estabilización/ Sepsis control/ Cuidados
locales
• N: Nutrición
• A: Anatomía de la fístula
• P: Plan definitivo de manejo
 Estabilización
• Restaurar volumen circulante normal y desequilibrios
electrolíticos/ ácido base
• Supervisión cuidadosa para asegurar el beneficio de la terapia
• Monitoreo invasivo
• Débito urinario como meta a: 30 mL/h
• Catéter Swan- Ganz útil en pacientes con alteraciones
cardiovasculares o shock

Shackelford. Cirugia del aparato Digestivo. 5ª ed. Vol. 5.

pp:500
 Control de la sepsis
• Manejo según guías actuales (JAMA 2016)
• Identificar de forma temprana (qSOFA)
• Objetivos en las primeras 6 h:
– PVC 8 -12 mmHg
– PAM ≥ 65 mmHg
– Diuresis ≥ 0,5ml/kg/h
– SO2 venoso central 70-65%

• Antibióticos de amplio espectro

• Drenaje de colecciones
 Cuidados locales
• Previenen la irritación continua de la piel .

• Fístulas de bajo gasto se manejan adecuadamente con apósitos

secos

• La protección de la piel alrededor de la fístula se puede realizar

con diferentes preparados.

• Fístulas de alto grado requieren bolsas colectoras o drenaje con

sonda
Control del drenaje de la fístula
• Abdomen abierto

– Drenaje tipo vacuum con aislamiento de la fístula y protección

de otros segmentos de intestino

– No aplicar esponja directamente sobre intestino o sitios de

anastomosis
SIVACO
Vacuum
Control del drenaje de la fístula
• Análogos de la Somatostatina

Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of

enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis
Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of
enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis
Uso de análogos de somatostatina
• Este metaanálisis demuestra un cierre más temprano de las
fístulas y una disminución de la estancia hospitalaria; sin
embargo, la mortalidad es similar entre los grupos.

• Su alto costo limita su utilización.

• En general, mientras no haya evidencia sustancial, su uso debe

realizarse de forma muy selectiva

Comentario personal
Antidiarréicos, Antiácidos?
• Loperamida y codeína en altas dosis pueden ser útiles en
disminuir el gasto de una FEC

• La secreción del volumen gástrico puede disminuir por inhibición

del ácido gástrico con IBP

Clin Colon Rectal Surg. 2004 May; 17(2): 89–98.

Nutrición
• Causas de malnutrición en un paciente con FEC:
– Ingesta inadecuada de calorías

– Catabolismo relacionado con la sepsis

– Pérdidas del tracto gastrointestinal (75g proteínas por secreciones

intestinales/día)

• Paciente con FEC requiere de 1 a 2.5 veces la energía basal de

un adulto normal
Nutrición
• Enteral vrs NPT?
– En general se prefiere la vía enteral, preserva barrera mucosa intestinal,
función hormonal e inmunológica, y evita las complicaciones de CVC

– En ocasiones la vía enteral no es posible por: Intolerancia, incapacidad de

acceder al tracto gastrointestinal o fístulas de gasto alto

– La mayoría de pacientes con gasto moderado o alto requerirán de NPT

– El soporte nutricional debe avanzar lentamente por muchos días hasta

alcanzar los objetivos óptimos de alimentación en pacientes con
malnutrición severa (previene sd de realimentación)

Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

Nutrición
• Fistuloclisis puede ser utilizado en algunos pacientes.
- Criterios:
- Hemodinámicamente estable
- Sin evidencia de infección activa.
- Radiología de contraste que confirme un mínimo de 75 cm de intestino
delgado disponible para absorción
Anatomía de la fístula
• Fistulograma: Mejor medio para definir trayecto y su apertura
interna
• Trago de Bario: Útil en determinar el sitio de fístula y su relación
con el resto del intestino
• Trago de Bario vrs US?
• Trago de Bario vrs TAC?
• Trago de Bario vrs Contraste soluble en agua?
• MRI

Clin Colon Rectal Surg. 2004 May; 17(2): 89–98.

Procedimiento definitivo
• El tratamiento quirúrgico es necesario en las FEC que no pueden
recibir tratamiento conservador o tienen una evolución
prolongada (4-6 semanas)

• Indicaciones de cirugía temprana

– Incapacidad de controlar la fístula sin drenaje quirúrgico.
– Sepsis o abscesificación
– Obstrucción intestinal distal
– Hemorragia
– Persistencia del flujo fistuloso a pesar de manejo conservador

Sleisenger. Enfermedades digestivas y hepáticas. 8ª ed

 • Duración 7-8 h
• Se debe esperar un cierre complejo
de la pared abdominal
• Incisión distal a cualquier sitio
potencial de inflamación o infección
• Disección para liberar el intestino
desde el Treitz hasta el recto
Cirugía • Resección de todas las áreas
definitiva abscedadas y fuentes de obstrucción
Aspectos técnicos • Se prefiere la resección sobre el
bypass Roux en Y o parche simple
de serosa

Maingot’s. Abdominal Operations. 11th ed

 • Anastomosis intestinal en 2 capas,
interrumpida, terminoterminal, sutura
no absorbible
• Colocación de un flap de omento entre
la nueva anastomosis y la pared
abdominal
• Uso de seprafilm (hialuronato sódico)
Cirugía • Gastrostomía de descompresión o
definitiva yeyunostomía de alimentación
• Si se anticipa cierre difícil de la pared
Aspectos técnicos se puede requerir un flap miocutáneo
• Se ha descrito el abordaje
laparoscópico

Maingot’s. Abdominal Operations. 11th ed

 A L G O R I T M O PA R A E L
T R ATA M I E N T O D E L A S F I S T U L A S
D I G E S T I VA S
Conclusiones
• Las FEC representan complicaciones por cáncer, EII y
operaciones quirúrgicas
• El entendimiento de la fisiopatología y los factores de
riesgo para su desarrollo pueden minimizar su
aparición.
• Reconocimiento temprano, reanimación inicial, el
control de la sepsis y el soporte nutricional pueden
limitar las complicaciones asociadas
Conclusiones
• La investigación de las características anatómicas y etiológicas
puede proveer información sobre el potencial cierre espontáneo o
sugerir manejo operatorio temprano
• Planeación y técnica meticulosa durante la terapia quirúrgica
definitiva y un equipo multidisciplinario proveerá la mejor
posibilidad de resolución de la fístula