Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional MER-SySO-E13-F1

Versión: v.02
Permiso de Trabajo en Altura
Pagina: 1 de 1

Fecha: Hora Inicio:

Lugar de Trabajo: Hora Termino:
Propósito del trabajo: Proyecto:

RIESGOS POTENCIALES
TIPO SI NO N/A OBSERVACIONES

Caida de personas
Caida de objetos
Riesgo Electrico
Riesgo Mecanico
Otros (indicar):

SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

TIPO SI NO N/A OBSERVACIONES

Arnes
Linea de enganche
Linea de vida
Freno de cuerda
Anclajes
Otros (indicar):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

TIPO SI NO N/A OBSERVACIONES

El personal cuenta con Aptitud medica para realizar dicha actividad
El personal cuenta con cobertura de SCTR
Capacitacion y/o entrenamiento en trabajos en altura
Aseguramiento de herramientas y equipos a utilizar
Señalizacion en nivel inferior a los trabajos en altura
Equipos de comunicación
Plan de emergencia

Relacion de clinicas para atencion medica

NOMBRES y APELLIDOS DNI FIRMA

Firma: Firma Firma

Lider del Trabajo Supervisor de Area Supervisor SSO