DOCUMENTO DE PRUEBA DEL EMBARAZO

NORTH DAKOTA DEPARTAMENTO DE SALUD

PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
SFN 51862 (7-2009) Clínica Hospital San Fernando

LOS DATOS SUBJETIVOS (completa la sección principal)

Primer Día del Último Período Menstrual ¿Fue normal? Los Métodos Anticonceptivos que Utilizaron más Recientemente
20-04-16 Sí ✘ No Pastillas y Condón
Síntomas:
✘ Náusea ✘ Fatiga ✘ Ternura de Senos ✘ Dolor Pélvico
✘ Vómito ✘ Frecuencia Urinaria Cambios de Tez ✘ Otro Bipolaridad
✘ Hinchado Cambios de Apetito ✘ Sangre Vaginal Anormal
Número de Embarazos Número de Abortos (o voluntarios o involuntarios) Número de Partos Número de Niños Vivos
1 0 0 0
¿Utiliza los siguientes? ¿Desea un embarazo ahora? Los Planes si Se queda Embarazada
Tabaco Sí ✘ No ✘ Sí No Segura ✘ Criando Adopción Terminación No Sé
Alcohol Sí ✘ No Los Planes si No está Embarazada
Drogasilecitas Sí ✘ No ---------------------------------------------
Las Medicinas o medicamentos (recetas, sin recetas, complementos de dieta, hierbas/vitaminas)

Ningún medicamento, se necesita que el padre responda por el bebe.

Suplementos Vitamínicos
¿Tiene alergias? ¿ Cuáles son? Explica, por favor:
✘ Sí No La barba de Ovin

LOS DATOS OBJETIVOS (El Uso del Clinico)

Los Resultados de la Prueba del Muestra de Orina EDC
Embarazo Negativo Positivo Primero por la Mañana Vació en Visita Padre Biológico: Ruben D. Cubilla G.
Si la pruebu está positiva, la clienta está aconsejada que una confirmación pélvica sea
realizada tan pronto como posible, preferiblemente dento de 15 días. (Siglas)
PLANES
Resultados Positivos: (Información proveyó en) ✘ Nutrición y Ejerciclo Asistencia Adoptiva
✘ Confirmación de Prueba del Embarazo ✘ Evitar de Drogas/Alcohol/Tabaco Terminación de Embarazo
Cuidado Prenatal ✘ Evitar de Exposición de Radiografia ✘ Otro
✘ Vitaminas Prenatales Adopción
Resultados Negativos de Prueba del Embarazo: (Información proveyó en)
Servicios de FP (Métodos de control de natalidad, ECP’s) ✘ Métodos del Sexo más Seguro Servicios de Esterilidad

Recomendada Para:
✘ Confirmación de Embarazo Servicios de Consejos de Adopción Cesación de Uso de Alcohol/Drogas Ilicitas/Tabaco
✘ Cuidado Prenatal Servicios de Consejos de Asistencia Adoptiva ✘ Prueba de Enfermedades de Transmisión Sexual
OPOP/Bebé Da un Paso Servicios de Consejos de ✘ Servicios de Esterilidad
WIC Terminación de Embarazo Otro
✘ Servicios Sociales

Consejo Necesario de Adolescente (participación paternal y la evitación de coerción sexual):

(Inicial)
Comentarios:
Necesita buena alimentación, comer y beber sano, los suplementos vitamínicos recomendados
Realice ejercicio durante el embarazo, Acudir a visitas medicas con el padre biológico, use ropa adecuada, la pareja debe mimar la mente

durante embarazo, cuide su piel, buen descanso

Firma de Funcionario Fecha

23 de Abril de 2016
Nombre Fecha de Nacimiento Número de Registro
Fiorella Ortiz 766765-575