ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
CURSO DE IMAGENOLOGÍA

MEDICINA NUCLEAR

PERIODO: marzo (2019) – agosto (2019)

 MEDICINA NUCLEAR

La medicina nuclear es un servicio englobado en Diagnóstico por la Imagen

que utiliza dosis bajas de material radiactivo (o radiofármacos) para tratar o
diagnosticar el cáncer. Se ha venido realizando durante más de 50 años en
adultos y puede desempeñar un papel importante en el estadiaje precoz.(1)
La medicina nuclear es una especialidad médica que utiliza radiotrazadores
(radiofármacos) para evaluar las funciones corporales y para diagnosticar y
tratar enfermedades. Cámaras especialmente diseñadas permiten a los
doctores rastrear la ruta de estos radiotrazadores. La Tomografía
Computarizada por Emisión de Fotón Único (TCEFU) y la Tomografía por
Emisión de Positrones (TEP) son las dos modalidades más comunes en
medicina nuclear.(2)

¿En qué consiste la medicina nuclear general?

La medicina nuclear constituye una subespecialidad del campo de las
imágenes médicas que utiliza cantidades muy pequeñas de material radioactivo
para diagnosticar y determinar la gravedad, o para tratar, una variedad de
enfermedades, incluyendo varios tipos de cánceres, enfermedades cardíacas,
gastrointestinales, endocrinas, desórdenes neurológicos, y otras anomalías
dentro del cuerpo. Debido a que los procedimientos de medicina nuclear
pueden detectar actividades moleculares dentro del cuerpo, ofrecen la
posibilidad de identificar enfermedades en sus etapas tempranas, como así
tambiém las respuestas inmediatas de los pacientes a las intervenciones
terapéuticas. (2)
Diagnóstico
Los procedimientos por imágenes de medicina nuclear, son no invasivos y, con
la excepción de las inyecciones intravenosas, generalmente constituyen
exámenes médicos indoloros que ayudan a los médicos a diagnosticar y
evaluar problemas de salud. Estas exploraciones por imágenes utilizan
materiales radioactivos denominados radiofármacos o radiosondas.(1)
Las radiosondas son moléculas unidas, o "marcadas" con, una pequeña
cantidad de material radioactivo que se pueden detectar en una exploración por
PET. Están diseñadas para acumularse en los tumores cancerosos o en
regiones con inflamación. (3)También se las puede acoplar a proteínas
específicas del cuerpo. La radiosonda más comunmente utilizada es la
fluorodesoxiglucosa F-18, o FDG, una molécula similar a la glucosa. Las
células cancerosas pueden absorber la glucosa a una tasa más alta, ya que
son metabólicamente más activas. Esta tasa más alta puede ser observada en
las exploraciones por PET, y esto le permite a su médico identificar a la
enfermedad antes de que pueda ser observada en otros estudios por
imágenes. La FDG es una de los muchas radiosondas, en uso o en desarrollo,
para una variedad de condiciones que se pueden presentar otras partes del
cuerpo. (2)
Según el tipo de examen de medicina nuclear, la radiosonda se puede inyectar
dentro del cuerpo, ingerir por vía oral o inhalar como gas, y finalmente se
acumula en el órgano o área del cuerpo a examinar. Emisiones radioactivas de
la radiosonda son detectadas por una cámara especial o aparato para tomar
imágenes que produce fotografías y proporciona información molecular
detallada. (1)
En varios centros, las imágenes de medicina nuclear se pueden superponer
con tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para
producir diversas vistas, una práctica conocida como fusión de imágenes o co-
registro.(3) Estas vistas permiten que la información correspondiente a dos
exámenes diferentes se correlacione y se interprete en una sola imagen,
proporcionando información más precisa y diagnósticos más exactos. Además,
los fabricantes ahora fabrican unidades de emisión única de fotones de
tomografía computarizada/tomografía computarizada (SPECT/TC) y
tomografía/tomografía computarizada por emisión de positrones (PET/TC) con
capacidad de realizar ambos exámenes por imágenes al mismo tiempo. Una
tecnología de toma de imágenes emergente, pero que aún no está disponible
actualmente, es el PET/MRI. (2)
Terapia
La medicina nuclear asimismo proporciona procedimientos terapéuticos, tales
como la terapia de yodo radioactivo (I-131), que utiliza pequeñas cantidades de
material radioactivo para tratar cáncer y otros problemas de salud que afectan
la glándula tiroides, como así también otros cánceres y condiciones
médicas.(3)
Los pacientes con linfoma No-Hodgkin que no responden a la quimioterapia
podrían ser sometidos a una radioinmunoterapia (RIT).
La radioinmunoterapia es un tratamiento personalizado del cáncer que combina
la radioterapia con la capacidad de hacer blanco de la inmunoterapia (un
tratamiento que imita la actividad celular del sistema inmune del cuerpo). Vea la
página de Radioinmunoterapia (RIT) para más información.
Actividad Asistencial

 La actividad del Servicio de Medicina Nuclear se subdivide en 5 grandes

áreas:
 Laboratorio de Medicina Nuclear y Unidad de Radiofarmacia.
 Densitometría ósea.
 Gammagrafías y SPECT.
 Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Computadorizada
(PET- TC).
 Terapia Metabólica.
 Como luego veremos esta estructura es la que determina el plan
formativo del residente.

Laboratorio de Medicina Nuclear y Unidad de Radiofarmacia.

La Radiofarmacia comprende los aspectos relativos a todos los radiofármacos
usados en Medicina Nuclear, tanto para diagnóstico como para terapia, desde
su preparación hasta la dispensación, el control de calidad y el control de su
trazabilidad. De particular interés son los llamados radiofármacos autólogos,
que son aquellos que se basan el marcaje de células sanguíneas autólogas
(leucocitos, hematíes y plaquetas) con isótopos como el 99mTc, el 51Cr o el
111In. Son también aspectos relevantes los relativos a la garantía de la asepsia
y la radioprotección durante su manejo, el mantenimiento de los
locales/equipos y el control de las condiciones de trabajo.(1)
En el laboratorio de Medicina Nuclear se realizan pruebas funcionales a los
pacientes, basadas en la administración oral o endovenosa de un trazador en
muy baja dosis y en la medida posterior de la radiactividad en muestras
biológicas (plasma, sangra, heces, orina). Como ejemplos, podemos citar la
determinación del filtrado glomerular, del flujo plasmático renal o del volumen
globular y la cuantificación de sangre en heces. En otros estudios se realiza
también la captación externa en diferentes órganos (plaquetocinética,
eritrocinética) como método de cuantificación indirecta.(2)

Densitometría ósea.
Es el área que cuantifica la masa ósea o densidad mineral ósea (g/cm2),
en las diferentes estructuras óseas del organismo, para establecer el
diagnóstico de osteoporosis o baja masa ósea, según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Para ello, se utiliza un equipo
que emite una radiación que atraviesa al paciente y es detectada en
mayor o menor medida, dependiendo de la atenuación que provoca la
densidad del hueso del paciente. En un principio se utilizaba radiación
gamma pero actualmente se utiliza una fuente dual de Rayos X
(DEXA).(3)

Medicina Nuclear Convencional.

Es el área de diagnóstico por la imagen de la Medicina Nuclear
“convencional”, no PET (Tomografía por emisión de positrones). Este tipo
de diagnóstico por la imagen requiere de la administración de un trazador
radiactivo, marcado con un radioisótopo emisor de rayos gamma, previo
a la obtención de las imágenes. El trazador, que será distinto según el
órgano o sistema a estudiar, se distribuirá por el organismo y se
acumulará en la zona o tejidos que queremos analizar. Dependiendo de
cómo se obtengan las imágenes podemos tener: los estudios
gammagráficos planares (estudios estáticos o rastreos corporales), los
estudios dinámicos o los estudios tomográficos (SPECT, Single Photon
Emission Computed Tomography).(3)
Una nueva aplicación de la Medicina Nuclear dentro de esta área es la
detección externa peroperatoria, mediante sondas portátiles, para la
localización del tejido tumoral y de los ganglios linfáticos infiltrados. Esta
técnica se conoce como detección del ganglio centinela y se ha
incorporado al conjunto de pruebas diagnósticas rutinarias de Medicina
Nuclear.(2)

Tomografía por emisión de positrones-Tomografía Computadorizada

(PET-TC).
Es el área que para realizar un diagnóstico por la imagen requiere de la
administración de un trazador radiactivo, marcado con un radioisótopo emisor
de positrones, que se distribuirá por los tejidos y órganos a estudio. En la
actualidad, el único trazador que podemos utilizar en nuestro servicio, debido a
su vida media más larga, es la deoxiglucosa marcada con fluor-18 (18F -FDG).
La PET se emplea especialmente en oncología y, en mucho menor porcentaje,
en neurología (demencias, epilepsia, trastornos del movimiento), en
inflamación/infección o en cardiología (enfermedad coronaria).(3)

Terapia Metabólica.
Es el área que se encarga del tratamiento de determinadas
enfermedades mediante la administración de fuentes radiactivas no
encapsuladas. En ocasiones, y en concreto para el tratamiento de ciertas
neoplasias, la dosis administrada es tan elevada que se requiere un
ingreso hospitalario en una habitación acondicionada, para evitar que el
paciente tratado pueda irradiar o contaminar. Posteriormente, al paciente
se le enseñan las medidas de radioprotección necesarias para que
pueda incorporarse a su vida habitual.(1)
¿Qué son los radiotrazadores?
Los radiotrazadores están formados por moléculas portadoras unidas
fuertemente a un átomo radiactivo. Estas moléculas portadoras varían
enormemente dependiendo del propósito del escaneo. Algunos trazadores
emplean moléculas que interactúan con una proteína específica o azúcar en el
cuerpo y además pueden emplear las propias células del paciente. Por
ejemplo, en los casos donde los doctores necesitan saber la fuente exacta del
sangrado intestinal, ellos pueden radiomarcar (añadir átomos radioactivos) a
una muestra de glóbulos rojos tomada del paciente. Luego reinyectan la sangre
y utilizan una tomografía TCEFU para seguir la ruta de la sangre en el paciente.
Cualquier acumulación de radioactividad en los intestinos informa a los
doctores dónde yace el problema. Para la mayoría de los estudios de
diagnóstico en medicina nuclear, el radiotrazador es administrado a un paciente
por vía intravenosa. Sin embargo, un radiotrazador también puede ser
administrado por inhalación, por ingestión oral o por inyección directa en un
órgano. La manera de administrar el trazador dependerá del proceso de la
enfermedad bajo estudio. Los trazadores aprobados se denominan
radiofármacos ya que deben cumplir con las normas estrictas, de seguridad y
desempeño apropiado, de la FDA para el uso clínico aprobado. El médico de
medicina nuclear seleccionará el trazador que suministrará la información más
específica y confiable para el problema específico de un paciente. El trazador
que se use determinará si el paciente recibe una tomografía TCEFU o una
TEP. (2)
¿Qué es la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único
(TCEFU)?
Los instrumentos para imágenes por medio de tomografía TCEFU proveen
imágenes tridimensionales (tomográficas) de la distribución de las moléculas
radiotrazadoras que han sido introducidas en el cuerpo del paciente. Las
imágenes en 3D son generadas por una computadora a partir de un gran
número de imágenes de proyección del cuerpo, registradas en diferentes
ángulos. Los escáneres TCEFU tienen detectores de cámaras gamma que
pueden detectar las emisiones de rayos gamma de los trazadores que han sido
inyectados en el paciente. Los rayos gamma son una forma de luz que se
mueve en una longitud de onda diferente a la luz visible. Las cámaras están
montadas en una estructura giratoria llamada gantry, que permite que los
detectores se muevan en un círculo cerrado alrededor de un paciente que está
recostado sin moverse en una camilla. (2)
¿Qué es la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP)?
Los escaneos TEP también usan radiofármacos para crear imágenes
tridimensionales. La principal diferencia entre los escaneos TCEFU y TEP es el
tipo de radiotrazadores utilizados. Mientras que los escaneos TCEFU miden los
rayos gamma, la descomposición de los radiotrazadores usados con escaneos
TEP produce pequeñas partículas llamadas positrones. Un positrón es una
partícula con aproximadamente la misma masa que un electrón, pero con carga
opuesta. Estas reaccionan con los electrones en el cuerpo y cuando estas dos
partículas se combinan se aniquilan entre sí. Esta aniquilación produce una
pequeña cantidad de energía en la forma de dos fotones que se disparan en
direcciones opuestas. Los detectores del escáner TEP miden estos fotones y
usan esta información para crear imágenes de los órganos internos. ¿Para qué
se usan los escaneos de medicina nuclear? Los escaneos TCEFU se usan
principalmente para diagnosticar y rastrear el avance de una enfermedad del
corazón, como arterias coronarias bloqueadas. También consta de
radiotrazadores para detectar trastornos óseos, enfermedad de la vesícula
biliar y sangrado intestinal. Los agentes TCEFU están recientemente
disponibles para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson en el
cerebro y para distinguir este padecimiento de otros trastornos del movimiento
y demencias anatómicamente relacionados.(2)

¿Cuáles son algunos de los usos comunes de este procedimiento?

Los médicos utilizan procedimientos de diagnóstico por imágenes de medicina
nuclear para visualizar la estructura y función de un órgano, tejido, hueso o
sistema dentro del cuerpo.
En los adultos, la medicina nuclear se usa para:
Corazón
 visualizar el flujo sanguíneo y el funcionamiento del corazón (como la
exploración de perfusión miocárdica)
 detectar enfermedades de las arterias coronarias y la extensión de la
estenosis coronaria evaluar el daño en el corazón luego de un ataque
cardíaco
 evaluar opciones de tratamiento, tales como la cirugía de bypass del
corazón y la angioplastia evaluar los resultados de los procedimientos de
revascularización (restauración del flujo sanguíneo) detectar rechazo del
corazón transplantado
 evaluar la función del corazón antes y después de la quimioterapia
(MUGA)
Pulmones
 explorar los pulmones por posibles problemas respiratorios o de
circulación sanguínea
 evaluar la función pulmonar diferencial para la reducción de pulmón o la
cirugía de trasplante detectar el rechazo del trasplante de pulmón
Huesos
 examinar los huesos por fracturas, infecciones, y artritis evaluar la
presencia de metástasis en los huesos
  evaluar las articulaciones prostéticas dolorosas evaluar tumores de
huesos
 identificar sitios para biopsias

Cerebro
 evaluar anomalías en el cerebro en pacientes con ciertos síntomas y
trastornos tales como convulsiones, pérdida de la memoria y la
sospecha de anomalías en el flujo sanguíneo
 detectar la aparición temprana de desórdenes neurológicos tales como
la enfermedad de Alzheimer ayudar a planear una cirugía identificar las
áreas del cerebro que podrían estar causando las convulsiones
 evaluar la presencia de anormalidades en un substancia química del
cerebro involucrada en el control del movimiento, en pacientes que se
sospecha podrían padecer la enfermedad de Parkinson o desórdenes
similares del movimiento
 evaluación de la sospecha de recurrencia de tumores del cerebro,
planeamiento de la radioterapia o cirugía, o localización para la biopsia
Otros sistemas
 identificar la inflamación o la función anormal de la vesícula biliar
identificar sangrado en el intestino
 evaluar las complicaciones postoperatorias de la cirugía de vesícula
biliar evaluar el linfaedema
 evaluar la fiebre de origen desconocido localizar la presencia de
infecciones
 medir la función de la glándula tiroides para detectar la presencia de
hipertiroidismo o hipotiroidismo
 ayudar a diagnosticar el hipertiroidismo y los desórdenes de las células
sanguíneas
 evaluar el hiperparatiroidismo (glándula paratiroides sobreactiva) evaluar
el vaciado del estómago
 evaluar el flujo del líquido cefalorraquídeo y posibles pérdidas de líquido
cefalorraquídeo

En los adultos y en los niños, la medicina nuclear se usa para:

Cáncer
 clasificar el estadio del cáncer mediante la determinación de la presencia
de cáncer diseminado en varias partes del cuerpo
 localizar ganglios linfáticos centinelas, antes de la cirugía, en pacientes
con cáncer de seno, de la piel, o de los tejidos blandos
 planear el tratamiento
 evaluar la respuesta a la terapia detectar la recurrencia del cáncer
 detectar tumores raros del páncreas y las glándulas adrenales
Renal
 analizar el funcionamiento y flujo sanguíneo de los riñones originales o
trasplantados detectar obstrucciones del tracto urinario
 evaluar la presencia de hipertensión (presión sanguínea elevada)
relacionada con las arterias de los riñones
 evaluar los riñones para determinar si es una infección o una cicatriz
detectar y hacer el seguimiento de reflujo urinario en pacientes
pediátricos

En los niños la medina nuclear también se usa para:

 investigar anormalidades en el esófago tales como el reflujo de

esófago o los trastornos de la motilidad
 evaluar la apertura de los conductos lacrimales
 evaluar la apertura de las válvulas ventriculares en el cerebro
 evaluar las válvulas y el flujo sanguíneo pulmonar en la enfermedad
congénita del corazón

Las terapias de medicina nuclear incluyen:

 Terapia de yodo radioactivo (I-131) utilizada para tratar algunas de las
causas del hipertiroidismo, (glándula tiroides que trabaja más de lo
normal, por ejemplo, enfermedad de Graves) y cáncer de tiroides
 Anticuerpos radioactivos utilizados para tratar determinadas formas de
linfoma (cáncer del sistema linfático)
 Fósforo radioactivo (P-32) utilizado para tratar determinadas
enfermedades de la sangre Materiales radioactivos utilizados para tratar
metástasis de tumor dolorosas a los huesos
 La I-131 MIBG (yodo radioactivo marcado con metaiodobenzilguanidina)
usado para tratar los tumores de la glándula adrenal en adultos y los
tumores del tejido del sistema nervioso y de la glándula adrenal en niños

¿Existen riesgos?
La dosis total de radiación administrada a pacientes por la mayoría de los
radiofármacos, usados en los estudios de diagnóstico en medicina nuclear, no
es mayor que la administrada durante las radiografías de tórax o los exámenes
TC de rutina. Existen preocupaciones legítimas acerca de la posible inducción
del cáncer aún por bajos niveles de exposición a radiación durante exámenes
médicos por imágenes, pero se acepta que el riesgo es bastante pequeño en
comparación con el beneficio esperado de un estudio de diagnóstico por
imágenes médicamente necesario.(3)
Tal como los radiólogos, los doctores de medicina nuclear están fuertemente
comprometidos a mantener la exposición a la radiación tan baja como sea
posible, dando la mínima cantidad de radiotrazador necesaria para
proporcionar un examen diagnósticamente útil.
Bibliografía:
1. Instituto Nacional de Bioingeniería e Imágenes Biomédicas. Medicina
Nuclear. 2013; Disponible en:
https://www.nibib.nih.gov/sites/default/files/Medicina Nuclear.pdf
2. Society EH and N. MEDICINA NUCLEAR. 2018; Disponible en:
https://makesensecampaign.eu/files/cancer-
resources/leaflets_es/Medicina-Nuclear.pdf
3. Radiologyinfo. Medicina nuclear general. 2018; Disponible en:
https://www.radiologyinfo.org/sp/pdf/gennuclear.pdf